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Dietoterapia nas cardiopatias congênitas

  1. 1. Dietoterapia nas cardiopatias congênitas GISLAINE A. N. MENDES O aumento na incidência de cardiopatias congênitas na infância INCIDÊNCIA, ETIOLOGIA Enos centros especializados chama a atenção de profissionais não- CARACTERIZAÇÃO NUTRICIONALmédicos, à medida que suas repercussões no desenvolvimento físi-co, psíquico e nutricional encontram-se muitas vezes alteradas, o A cardiopatia congênita é definida como uma ano-que tem motivado pesquisadores de várias áreas da saúde a contri- malia estrutural do coração, presente desde o nasci-buir para o tratamento dessas crianças. Do ponto de vista nutricional, mento, podendo as mais graves ser incompatíveis comacredita-se, pelos resultados de diversos estudos, que a intervenção a sobrevida intra-uterina; quando permite o nascimentoprecoce pode favorecer a recuperação pós-operatória e melhorar a vivo, pode produzir manifestações logo em seguida,sobrevida, especialmente em situações clínicas de prognóstico mais devido à mudança dos padrões circulatórios fetais paracomplicado. Por outro lado, o entendimento mínimo por parte do pós-natais.(1, 2)profissional acerca da fisiopatologia dessa complicada modalidade É difícil estimar a verdadeira incidência das mal-de cardiopatia torna-se primordial à adequação da conduta formações congênitas, devido à variação conforme osdietoterápica. pacientes considerados. (2-4) Nas estatísticas que inclu- Descritores: cardiopatia congênita, avaliação nutricional, cres- em apenas recém-nascidos vivos ou que faleceram nocimento, desenvolvimento, desnutrição. período neonatal, a freqüência de cardiopatias congê- nitas oscila entre 0,2% e 0,8% (1/20.000 nascimen- (Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo 1997;4:515-22) tos), aumentando na idade escolar para 4/1.000 crian-RSCESP (72594)-625 ças. (3) Em mais de 90% dos casos, a etiologia da cardi- opatia congênita é desconhecida, suspeitando-se de herança multifatorial com estímulos genéticos e am- bientais.(2-4) Cerca de 3% a 5% dos casos estão associ- ados a anomalias cromossômicas, ocorrendo então a combinação com outras malformações congênitas do desenvolvimento, que resultam em quadro clínico ca- racterístico.(3) Das anomalias cromossômicas associa- das à cardiopatia congênita, as mais incidentes são as três síndromes autossômicas da trissomia (trissomias do 13, 18 e 21). (3, 4) Nas trissomias do 13 e 18, as ano- malias mais freqüentemente encontradas são a comu- nicação interventricular, a persistência do canal arte-UNIFESP—EPMEndereço para correspondência: rial, a comunicação interatrial, e comunicação inter- Rua Bento de Andrade, 496 ventricular e persistência do canal arterial, respectiva- CEP 04503-010 — São Paulo — SP mente. Na síndrome de Down (trissomia do 21), ocor- Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo Vol 7 N o 4 Jul/Ago 1997 515
  2. 2. MENDES GAN rem defeitos cardíacos em metade dos pacientes (Tab. cardiopatias congênitas em cianóticas e acianóticas, éDietoterapia e 1). Numa análise de 272 autópsias, realizada em 1966, possível classificá-las ainda de acordo com ascardiopatiacongênita Warkany e colaboradores (5) encontraram defeito car- características exibidas, baseadas nas condições de díaco anatômico em 140 casos (52%). A alta porcen- circulação pulmonar, ou seja: volemia, fluxo, pressão tagem de casos normais (48%) na síndrome de Down venocapilar e resistência. (9-11) contra as trissomias do 13 (16%) e do 18 (1,2%) tal- Destacam-se, entre as cardiopatias congênitas vez seja explicada pela maior expectativa de vida nes- acianóticas, aquelas com: sa doença. (3) A Tabela 2 apresenta dados compilados da — hipervolemia e hiperfluxo pulmonar: comunicação freqüência de ocorrência de malformações cardíacas interatrial, drenagem anômala periférica das veias congênitas (dados baseados em 2.310 casos).(6-8) pulmonares, comunicação interventricular, persis- Tabela 1. Defeitos cardíacos congênitos mais incidentes nas trissomias do 13, 18 e 21. (5) Trissomia do 13 (32 autópsias) Trissomia do 18 (84 autópsias) Trissomia do 21 (272 autópsias) CIV 15 CIV 62 CIV 68 PCA 12 PCA 47 CIA 61 CIA 8 Forame oval aberto 19 PCA 35 Dextrocardia 7 Estenose pulmonar 18 CIA “ostium primum” 24 Estenose pulmonar 4 Valva aórtica bicúspide 15 Tetralogia de Fallot 7 Transposição 2 CIA 9 Estenose pulmonar 2 Freqüência total 48% Freqüência total 98% Freqüência total 52% CIV = comunicação interventricular; PCA = persistência do canal arterial; CIA = comunicação interatrial. Tabela 2. Freqüência relativa de ocorrência de tência do canal arterial, comunicação malformações cardíacas.(9) interatrioventricular e fístulas coronárias; — normovolemia pulmonar: estenose aórtica, Doença % coarctação da aorta; — cardiopatia congênita acianótica com hipovolemia Comunicação interventricular 30,5 pulmonar: estenose pulmonar, estenose da via de Comunicação interatrial 9,8 entrada do ventrículo direito; Persistência do canal arterial 9,7 — hipervolemia e hipofluxo pulmonar: estenose mitral, Estenose pulmonar 6,9 insuficiência mitral e anomalias tipo “hiper-resis- Coarctação da aorta 6,8 tência pulmonar”. Estenose aórtica 6,1 Destacam-se, entre as cardiopatias congênitas Tetralogia de Fallot 5,8 cianóticas, aquelas com: Transposição das grandes artérias 4,2 — hipovolemia pulmonar: tri, tetra e pentalogia de Persistência de tronco arterial 2,2 Fallot (T3F, T4F e T5F), transposição dos vasos Atresia tricúspide 1,3 da base com estenose pumonar, atresia da valva Outras 16,5 tricúspide, anomalia de Ebstein e tronco arterioso comum; — hipervolemia e hiperfluxo pulmonar: transposição A cianose é uma manifestação importante de muitas dos vasos da base sem estenose pulmonar, trans- formas de cardiopatia congênita. Aparece quando o posição corrigida dos vasos da base, tronco sangue contém mais de 3 g/dl a 5 g/dl de hemoglobina arterioso comum tipos I e III, dupla via de saída do reduzida, que pode ser periférica ou central. De modo ventrículo direito, ventrículo único; geral, a cianose periférica ocorre nas cardiopatias — normovolemia pulmonar: drenagem de veias congênitas ou adquiridas que diminuem o débito sistêmicas em átrio esquerdo e drenagem do seio cardíaco, como estenose mitral extensa e estenose coronário em átrio esquerdo (ambas muito raras). pulmonar e insuficiência cardíaca de qualquer causa. É importante o entendimento básico das alterações A cianose central surge por inadequada oxigenação hemodinâmicas dos diferentes tipos das cardiopatias do sangue nos pulmões ou em qualquer anomalia referidas, para que se possa compreender as repercus- cardíaca que induza derivação da direita para a sões nutricionais dessas manifestações ao crescimen- esquerda, podendo manifestar-se desde o nascimento to e desenvolvimento: ou tardiamente. (1) A partir da clássica divisão de 1) Fluxo pumonar: considera-se fluxo pulmonar efeti-516 Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo Vol 7 N o 4 Jul/Ago 1997
  3. 3. MENDES GAN vo a quantidade de sangue que realmante é oxige- Hansen e Dorup (18) estimaram a ingestão de energia,Dietoterapia e nada nos pulmões e que atinge a circulação proteínas e micronutrientes, especialmente Zn, de umcardiopatiacongênita sistêmica; de acordo com sua magnitude, distin- grupo de 22 crianças com idade entre 39 e 126 meses, guem-se três modalidades: hiper, hipo e com cardiopatia congênita antes da correção cirúrgi- normofluxo. ca. Os resultados demonstraram que a ingestão de pro- 2) Pressão venocapilar pulmonar: o aumento da pres- teínas, para a maioria das crianças, atingia as reco- são hidrostática nos capilares e veias pulmonares mendações da “Food Alimentary Organization”(FAO) pode determinar edema intersticial e alveolar, de- e do “Recommended Dietary Allowances” (RDA). A corrente da maior transudação dos componentes ingestão de Ca, vitaminas C, B1, B6, D e E, Zn e Fe plasmáticos — daí os fenômenos dispnéicos, qua- foi muito menor que as recomendações, indicando, dros bronquíticos repetidos e, nos casos mais avan- portanto, que, apesar da adequada ingesta protéica, a çados, edema agudo. diminuição da oferta de energia e micronutrientes pa- 3) Resistência pulmonar: quando ocorre “shunt” entre rece não ser suficiente para o adequado “catch-up” de as circulações sistêmica e pulmonar, a resistência crescimento, principalmente quando for considerado pulmonar encontra-se aumentada, podendo perma- o aumento na excreção intestinal de micronutrientes, necer elevada, circunstância denominada hiper-re- proporcionalmente à absorção. (19) sistência primária; quando se estabelece por hiper- Granzotti e colaboradores (20) , ao estudar 200 cri- tensão venosa pulmonar, tem-se a hiper-resistên- anças cardiopatas, verificaram que 6% das crianças cia secundária. apresentavam-se abaixo do percentil 5 do “National Center for Health Statistics” para estatura. Embora a DÉFICIT DE CRESCIMENTO incidência não tenha sido elevada, chama atenção a E DESNUTRIÇÃO EM faixa etária de lactentes, que estão mais sujeitos a qua- CARDIOPATIA CONGÊNITA dros de desnutrição primária ou secundária e a doen- ças crônicas e infecciosas.(18,21) As dificuldades alimentares e a deficiência de cres- cimento e desenvolvimento são comuns em muitos CONSEQÜÊNCIAS CARDÍACAS distúrbios cianóticos e, em menor grau, acianóticos, DA DESNUTRIÇÃO estando freqüentemente associada à insuficiência car- díaca congestiva, conseqüência final de todos os de- O padrão circulatório de pacientes com desnutri- feitos não corrigidos incidentes sobre a função cardí- ção severa e desequilíbrio eletrolítico em qualquer faixa aca. (1, 2) O hipodesenvolvimento pondoestatural costu- etária é precário, e a pressão sistólica é anormalmente ma estar relacionado à diminuição do débito sistêmico baixa, com maior suscetibilidade a edema generaliza- determinado por “shunt” de grande magnitude em do. O porcentual de gordura corporal e subcutânea é cardiopatias do tipo comunicação interventricular ou baixo. Classicamente, os níveis séricos de albumina e comunicação interatrial amplas.(9) A maturidade aminoácidos encontram-se baixos, além dos níveis de esqueletal sofre maior retardo em crianças cianóticas, Na, Mg e P, estando os volumes de água extracelular e quanto maior a hipoxemia encontrada. (2,12) No primei- corpórea aumentados. (2) ro ano de vida, 40% das calorias fornecidas à criança são consumidas no processo de crescimento. Se a O APARELHO DIGESTIVO EM ingesta não fornecer quantidade adequada de calorias CARDIOPATIAS CONGÊNITAS e nutrientes essenciais, o déficit de crescimento será mais aparente. (13,14) A avaliação da “velocidade de cres- O organismo dessas crianças em geral está com- cimento” é de maior valor, pois detecta mais precoce- prometido em situações de desequilíbrio hemodinâ- mente alterações importantes de crescimento (obtida mico e diminuição da saturação de O2, sendo o tubo a patir de duas tomadas de altura com intervalo de tem- digestivo grandemente afetado. Alguns autores apon- po relativo de 1 ano ou no mínimo 4 meses.(15) Quan- tam como uma das principais causas de caquexia a do se avalia a correlação entre dieta e déficit de cresci- redução de ingestão alimentar, embora sejam eviden- mento em cardiopatia congênita, maior atenção tem tes as interferências de fatores extradigestivos, como sido reportada às ofertas de energia e proteínas, em- dispnéia e fraqueza, além dos propriamente digesti- bora pouco se considere com relação a micronutrientes. vos, como hipomotilidade e diminuição do volume Durante a insuficiência cardíaca congestiva e o trata- gástrico. A hipomotilidade gástrica induzida pela hi- mento com diuréticos, a excreção renal pode estar au- poxemia e hipopotassemia resulta em retardo de esva- mentada, particularmente de K e Mg. (13) Estudos ex- ziamento gástrico, que dá ao paciente a sensação pre- perimentais têm demonstrado que a carência de K, Mg coce de saciedade. As funções absortivas parecem es- e Zn induz à diminuição do crescimento (síntese tar comprometidas também em conseqüência de hi- protéica), estando associada a diminuição das concen- poxemia e congestão, que levam a diversas alterações trações séricas de insulina e fator I de crescimento.(16,17) funcionais, mas as opiniões de vários autores são di- Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo Vol 7 N o 4 Jul/Ago 1997 517
  4. 4. MENDES GAN vergentes, embora já tenha sido devidamente investi- aminoácidos para síntese protéica muscular, com me-Dietoterapia e gado e traduzido para a clínica o tubo digestivo como nor disponibilidade para síntese protéica hepática, oucardiopatiacongênita órgão perdedor de proteínas, conseqüente à hiperpres- como conseqüência da retenção hídrica. Quando a são no sistema linfático. Devido à congestão passiva, albuminemia for de 2,5 mg/dl, a albumina corpórea há aumento na produção de linfa na mucosa intesti- total pode já estar inferior à metade do considerado nal. O excesso de linfa sobrecarrega a rede linfática normal.(22) Hipoalbuminemia reduz a recuperação do ducto torácico, que passa a ter drenagem muito len- tissular, a resposta imunológica, a capacidade absortiva ta, acumulando-se nos linfáticos e dificultando o pro- e a motilidade intestinais, além do importante papel cesso absortivo, especialmente de proteínas, gorduras exercido na distribuição da água corpórea. e cálcio. (13) Transferrina AVALIAÇÃO NUTRICIONAL EM Sua concentração é normalmente elevada na pre- CARDIOPATIAS CONGÊNITAS sença de anemia ferropriva; sofre sérias interferências na ocorrência de transfusões, sendo comumente acha- É difícil a avaliação precisa do estado nutricional da em desnutridos e em cardiopatias congênitas, res- em cardiopatias congênitas, devido às diversas altera- pectivamente, além de os valores de normalidade en- ções orgânicas, próprias da situação clínica, especial- globarem grandes intervalos entre os limites de nor- mente em faixas etárias mais precoces; portanto, é di- malidade. fícil haver alguma recomendação de método de avali- ação do estado nutricional como verdade absoluta, Pré-albumina cabendo ao profissional que acompanha o caso avali- Sua pequena meia-vida (dois dias) é decisiva para a ar qual método é mais adequado a cada situação e/ou escolha de pesquisadores; mas, assim como as demais, momento clínico. a pré-albumina é afetada por várias condições, como Sabe-se que a avaliação do metabolismo protéico resposta inflamatória, hepatopatias e doença renal. constitui importante aspecto na avaliação nutricional, por não ser armazenada para utilização posterior, ao Proteína ligada ao retinol contrário do que ocorre com gorduras e carboidratos. Produzida pelo fígado e com meia-vida ainda me- O “pool” protéico é constituído principalmente pela nor que as demais (doze horas), é responsável pelo proteína muscular, fonte de aminoácidos durante pe- transporte de vitamina A. Valores inferiores a 30 mg/ ríodos de privação de ingesta. A determinação das pro- dl indicam déficit de vitamina A e de Zn, doença he- teínas plasmáticas tem sido recomendada na avalia- pática e diminuição da resposta inflamatória na fase ção nutricional de crianças e adultos; mas, além do aguda, podendo ser considerada, portanto, um índice alto custo para a realidade dos grandes centros de bastante promissor de AEN. Cardiologia, há que se alertar para as diversas contra- Entre outros métodos de avaliação do estado indicações de cada uma dessas dosagens.(22) nutricional, de relativa importância, está a avaliação da competência imunológica, mas de baixa Albumina aplicabilidade clínica em cardiopatas, devido à cons- A albumina sérica sofre várias interferências, como tante situação de estresse imunológico e ao prolonga- estado de hidratação, variação circadiana e mudança do período de recuperação pós-operatória. Outros da postura, além da meia-vida longa, que torna difícil métodos têm sido demonstrados como inovadores para a determinação de estados mais recentes de depleção a avaliação nutricional, como ultra-sonografia, resso- nutricional, a exemplo da hipoalbuminemia tardia na nância magnética, tomografia computadorizada e desnutrição protéico-calórica. Muitas vezes, mesmo impedância bioelétrica. No entanto, todos requerem com a melhora clínica, os níveis de albumina man- alto custo, sendo a tomografia talvez o mais factível, têm-se baixos, provavelmente pelo desvio dos dependendo do interesse, do objetivo e das condições Tabela 3. Utilização das dosagens de proteínas plasmáticas. Estado Albumina Pré-albumina Transferrina nutricional (mg/dl) (mg/dl) (mg/dl) Eutrofia 3,5 > 15 250-350 Desnutrição protéico-calórica leve 2,8-3,5 10-15 150-250 Desnutrição protéico-calórica moderada 2,1-2,7 5-10 100-150 Desnutrição protéico-calórica grave < 2,1 <5 < 100518 Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo Vol 7 N o 4 Jul/Ago 1997
  5. 5. MENDES GAN de realização; o último referido tem ainda como fator CONDUTA DIETOTERÁPICADietoterapia e limitante a inexistência de padrões de referência paracardiopatiacongênita crianças, o que nos impulsiona à adoção de índices A adequação da oferta calórica e da proporção de ainda de menor exatidão, no entanto mais factíveis e nutrientes dependerá do momento clínico, devendo ser de menores custos, como é o caso da antropometria. avaliado individualmente. Há evidências de que, na Linfocitometria = insuficiência cardíaca, grande parte do consumo de % linfócitos X contagem leucocitária/100 O2 do organismo seja utilizada pela musculatura res- Estado nutricional: piratória, supondo que nessa situação associada à Desnutrição protéico-calórica moderada: 800-1.200 cardiopatia congênita de base a necessidade protéico- Desnutrição protéico-calórica leve: < 800 calórica deva ser aumentada. O miocárdio obtém ener- gia pela metabolização preferencialmente da glicose e Antropometria ácidos graxos livres, e, posteriormente, triglicerídeos, A antropometria, desde que bem utilizada, por pro- lactato, piruvato, corpos cetônicos e aminoácidos; fissional experiente e bem intensionado, pode ser quando em sobrecarga cardíaca, há aumento conside- importante coadjuvante à avaliação clínica subjetiva. rável na utilização de glicose como fonte de energia. Em portadores de cardiopatias congênitas, a avalia- As reservas cardíacas de glicogênio, embora peque- ção da adequação de peso torna-se de difícil interpre- nas, representam importante suprimento energético em tação, podendo ser contra-indicada pelas inúmeras condições de hipoxia, onde pequena quantidade de interferências sofridas, como retenção hídrica e energia pode ser liberada pela glicólise, de forma superestimação da porcentagem de gordura corporal anaeróbia. Os ácidos graxos de cadeia longa são trans- total. Alterações de peso em crianças cardiopatas po- portados para o interior da mitocôndria para serem dem ocorrer muito precocemente, devido ao oxidados, num processo dependente de carnitina, o que hipermetabolismo e à dificuldade de ingesta alimen- pode representar fator limitante em situações de so- tar, facilmente observados na avaliação clínica e no brecarga cardíaca e estresse metabólico. (22) A utiliza- inquérito alimentar realizado com o responsável. Me- ção de triglicerídeos de cadeia média, embora repre- didas de circunferência braquial e de circunferência sente boa alternativa nessas situações, principalmente ou área muscular braquial, apesar de criticadas pela em terapia nutricional enteral, apresenta limitações de falta de precisão e necessidade de referências locais, sabor, se usado por via oral, além da necesidade de podem ser utilizadas por serem menos dispendiosas e suplementação com ácidos graxos essenciais, depen- de fácil aplicabilidade (desde que realizadas nas con- dendo da fonte e da forma utilizada; é importante lem- dições recomendadas). brar do diferente valor calórico em relação aos ácidos Circunferência muscular braquial (cm) = circunferên- graxos de cadeia longa e de sua diferente cia braquial (cm) - p . PCT (cm) metabolização, não devendo ser utilizado como fonte Área muscular braquial (cm²) = (circunferência mus- de energia. cular braquial) 2 / 4 . p. A indicação de terapia nutricional apropriada, con- Para a utilização em populações jovens e infantis, sideradas as indicações clássicas (enteral e/ou paren- pesquisadores têm procurado propor equações que teral), merece maior atenção nessas crianças, princi- estimem o porcentual de gordura corporal e de massa palmente devido às alterações metabólicas dos perío- magra, a partir da somatória dos valores de espessuras dos de jejum, agravadas pelas situações próprias das das dobras cutâneas medidas nas regiões triciptal e cardiopatias, conforme anteriomente discutidas, co- subescapular, com erro padrão baixo, para idades de 7 muns nos pós-operatórios imediatos, onde em geral a 18 anos, conforme a Tabela 4. (23) há relutância por parte das equipes clínicas com rela- Tabela 4. Equações para avaliação do porcentual de gordura e massa magra para jovens de 7 a 18 anos,* quando E2 (triciptal e subescapular) > 35 mm. (23) Sexo feminino Sexo masculino %de gordura = 0,546 (E2) + 9,7 %de gordura = 0,0783 (E2) + 1,6 (E2 = somatória dos valores de dobra cutânea triciptal e subescapular) Ambos os sexos Gordura absoluta (kg) = peso corporal (% de gordura/100) Massa magra (kg) = peso corporal - gordura absoluta * Quando E2 < 35, as equações deverão considerar raça, sexo e nível maturacional (pré-púbere, púbere e pós-púbere).(23) Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo Vol 7 N o 4 Jul/Ago 1997 519
  6. 6. MENDES GAN ção à prescrição de terapia nutricional precoce. Du- de ganho de peso, que, embora difícil, requer persis-Dietoterapia e rante o jejum de 1 a 7 dias, ocorre aceleração da lipó- tência por parte do profissional (Tabs. 8 e 9). (25, 26)cardiopatiacongênita lise, cetogênese e neoglicogênese, aumentando a ten- dência à hipoglicemia. (22) DISCUSSÃO Nessa fase, 100% da glicose provêm da neoglico- gênese, que caracteriza a aceleração consumptiva de As disposições deste artigo têm por objetivo alertar proteínas musculares, o que por si só confere maior sobre as peculiaridades da terapia nutricional a ser segurança a essa discussão e indicação. adotada no tratamento de crianças com cardiopatias Esses esclarecimentos nos levam a perguntar: congênitas, de modo que haja a garantia da melhor Como então deve ser a adequada distribuição e pro- escolha. Quando nos referimos à necessidade de porcionalidade de nutrientes para essas crianças? adquação de calorias, macro e mironutrientes, princi- As Tabelas 5 e 6, apresentadas a seguir, demons- palmente em relação ao RDA para essa faixa etária, é tram a adequada proporção de nutrientes, que pode importante lembrar que as mesmas foram definidas ser adotada com segurança para o adequado aporte de para indivíduos sadios; portanto, mais um motivo para nutrientes à criança cardiopata, consideradas algumas estarmos atentos à adequação nutricional quanto mais das peculiaridades referidas. precoce possível, a fim de favorecer recuperação me- Tabela 5. Necessidades calóricas basais de acordo com o peso.(22) Peso Calorias 0-10 kg 100 kcal/kg/dia 10-20 kg 1.000 kcal/kg/dia + 50 kcal/kg/dia para cada kg acima de 10 > 20 kg 1.500 kcal/kg/dia + 20 kcal/kg/dia para cada kg acima de 20 Tabela 6. Proporção de macronutrientes. Carboidratos Gorduras Proteínas Necessidade calórica (%) 40-60 30-40 15-30 A oferta hídrica deve ser calculada para faixas lhor e mais rápida, sempre visando ao menor tempo etárias menores, considerando-se a soma das perdas de hospitalização. Em contrapartida, outro importante previstas ou insensíveis — evaporação de água pela fator relacionado à manutenção da recuperação des- pele e respiração + urina (Tab. 7), respeitando-se a sas crianças é a orientação dos pais quanto aos aspec- adequação dos limites de osmolaridade, quando da tos nutricionais e de alimentos a serem oferecidos, de escolha da fórmula láctea a ser adotada. (21,24) forma clara e objetiva, refletindo outra importante atu- ação do profissional nutricionista — educação nutricional não apenas hospitalar, mas também Tabela 7. Oferta hídrica. ambulatorial, mediante o acompanhamento posterior à alta hospitalar. Nesse momento, torna-se então evi- Perdas insensíveis 10 a 60 ml/kg/dia dente a importância do elo de ligação entre a equipe Urina 60 a 125 ml/kg/dia multidisciplinar, sempre com metas comuns. Total 70 a 185 ml/kg/dia Cabe ao profissional, mediante análise criteriosa das condições nutricionais do paciente, a escolha da conduta mais apropriada à manutenção e/ou recupe- A adequação de micronutrientes, como discutido, ração nutricional (peso, crescimento e velocidade de é de extrema relevância para a apropriada recupera- crescimento), sempre de forma individualizada, sen- ção de ganho de peso e estatura, devendo estar do acor- do por vezes a modulação da dieta uma boa opção, do com as recomendações do RDA, de 1989, para essa caso haja indicação para suplementação de um ou mais faixa etária, sendo importante a adequada observação nutrientes, seja por via oral, enteral, ou parenteral.520 Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo Vol 7 N o 4 Jul/Ago 1997
  7. 7. MENDES GAN Tabela 8. Ganho de peso esperado em crianças.Dietoterapia ecardiopatiacongênita Idade Idade (meses) g/dia (anos) g/dia 0-3 25-39 2-7 38 3-6 20 7-9 56-62 6-12 15 9-11 67-77 12-18 8 11-13 85-110 18-24 6 Tabela 9. Ganho de peso de acordo com a oferta. Ganho de peso Prot Prot Tempo previsto g/kg/dia kcal/kg/dia g/kg/dia g/100 kcal (semanas) 1 90 0,83 0,92 50 2 94 1,04 1,11 25 5 108 1,67 1,55 10 10 130 2,72 2,09 5 20 174 4,82 2,77 2,5 Dietotherapy in congenital heart disease GISLAINE A. N. MENDES The increase of congenital heart disease in childhood call attention of the health professionals in the special hospital centers, because the physical, psychic and nutritional development is many changed. This fact have encouraged and estimulated researchers to contribute for the treatment of these children. We believe that a precoucious nutritional intervention before the surgery can be favourable to the recuperation and the improve- ment of the survival, specially in clinical situations with difficult prognosis. However, the minimum understand- ing from the professionals about the physiopathology of this complicated type of heart disease is very important to adequate diet treatment. Key words: congenital heart disease, nutritional valuation, growth, development, malnutrition. (Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo 1997;4:515-22) RSCESP (72594)-625 REFERÊNCIAS 1. Robbins SL. In: Robbins SL, Cotran RS, Kumar V, eds. 7. Fontana RS, Edwards JE. Congenital cardiac disease — a Patologia Estrutural e Funcional. Rio de Janeiro: Ed. review of 357 cases studied pathologically. Philadelphia: Guanabara, 1986;(13):564-71. W.B. Saunders Company, 1962. 2. Friedman WF. In: Braunwald E. Heart Disease — A 8. Bankl H. Congenital malformations of the heart and great Textbook of Cardiovascular Medicine. USA: Saunders vessels: synopsis of pathology, embryology and natural Co., 1997;(29):878-994. history. Baltimore-Munich: Urban and Schwarzenberg, 3. Antman EM. In: Braunwald E. Heart Disease — A 1977. Textbook of Cardiovascular Medicine. USA: Saunders 9. Gerlis LM. Covert congenital cardiovascular Co., 1997;(52):1715. malformations discovered in an autopsy series of nearly 4. Gordon HW, Lilly SL, Seely EW. In: Braunwald E. Heart 5,000 cases. Cardiovasc Pathol 1996;5:11. Disease — A Textbook of Cardiovascular Medicine. 10. Menon G, Poskitt EME. Why does congenital heart USA: Saunders Co., 1997;(61):1907. disease cause failure to thrive? Arch Dis Child 5. Warkany J, Pssarge E, Smith LB. Congenital 1985;60:1134-9. malformations in autosomal trisomy syndromes. Am J 11. Leite HP, Carvalho AC, Fisberg M. O estado nutricional Dis Child 1966;112(6):502-17. de crianças portadoras de cardiopatia congênita com 6. Keck EW. In: Keck EW. Cardiologia Pediátrica. São Pau- “shunt” esquerda-direita. Importância da presença de hi- lo: Ed. USP, 1978;(1-3):261-3. pertensão pulmonar. Arq Bras Cardiol 1995;65(5):403-7. Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo Vol 7 N o 4 Jul/Ago 1997 521
  8. 8. MENDES GAN 12. Poskitt EME. Food, growth and congenital heart disease. 1991;66:505-21.Dietoterapia e Nutr Health 1987;5:153-61. 20. Granzotti JA, Falha SL, Nunes MD. Índice nutricionalcardiopatia 13. Ebaid M, Kedor HH, Moffa PJ, et al. In: Serro-Azul LG, em cardiopatias na infância. Arq Bras Cardiolcongênita Pileggi FJ, Moffa PJ. Propedêutica Cardiológica — Ba- 1990;55(6):371-3. ses Fisiopatológicas. São Paulo: Guanabara (31):332- 21. Dorup I, Skajaa K, Clausen T, et al. Decreased 86. concentration of K, Mg and Na, K pumps in skeletal 14. Dyckner T, Wester PO. Plasma and skeletal muscle muscle during diuretic treatment. Br Med J electrolytes in patients on long-term diuretic therapy for 1988;296:455-8. arterial hypertension and/or congestive heart failure. Acta 22. Holliday MA, Segall WE. The maintenance need for Med Scand 1987;222:231-6. water in parenteral fluid therapy. Pediatrics 1957;19:823. 15. Barbieri D. In: Ribeiro R. Pediatria Cardiológica. São 23. Guedes DP. In: Guedes DP. Composição Corporal: Prin- Paulo: Ed. Sarvier, 1982;(3):231-4. cípios, Técnicas e Aplicações. São Paulo: Ed. Sarvier, 16. Mehrizi A, Drash A. Growth disturbance heart disease. J 1994;(5):100-4. Pediatr 1962;61:418-29. 24. Dorup I, Clausen T. Effects of Mg and Zn deficiency on 17. Dorup I, Clausen T. Effects of potassium deficiency on growth and protein synthesis in skeletal muscle and the growth and protein synthesis in skeletal muscle and the heart. Br J Nutr 1991;66:493-504. heart. Br J Nutr 1989;62:269-84. 25. Guyton AC, Hall JE. In: Guyton & Hall. Tratado de Fisi- 18. Hansen SR, Dorup I. Energy and nutrient intakes in ologia Médica. Rio de Janeiro: Ed. Guanabara, congenital heart disease. Acta Pediatr 1993;82:166-72. 1996;62:716-23. 19. Dorup I, Flyvbjerg A, Everts ME, et al. Role of insulin- 26. Narins DMC. In: Krause L, Kathleen M. Alimentos, like growth factor I and growth hormone in growth Nutrição e Dietoterapia. São Paulo: Ed. Rocca, inhibition induced by Mg and Zn deficiency. Br J Nutr 1995;17:309-30.522 Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo Vol 7 N o 4 Jul/Ago 1997

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