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MANUAL DE
TERAPIA
NUTRICIONAL
EM PEDIATRIA
2 3
COORDENAÇÃO
HUGO DA COSTA RIBEIRO JÚNIOR
Professor Adjunto - Doutor do Departamento
de Pediatria da Faculdade de Medic...
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COORDENAÇÃO
HUGO DA COSTA RIBEIRO JÚNIOR
Professor Adjunto - Doutor do Departamento
de Pediatria da Faculdade de Medic...
4 5
COLABORADORES
ÂNGELA PEIXOTO DE MATTOS
Professora Assistente do Departamento de Pediatria.
Faculdade de Medicina - UFB...
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COLABORADORES
ÂNGELA PEIXOTO DE MATTOS
Professora Assistente do Departamento de Pediatria.
Faculdade de Medicina - UFB...
6 7
a nutrição
na prática…
Este manual consiste de uma ampla revisão da literatura
sobre Terapia Nutricional em Pediatria,...
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na prática…
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sobre Terapia Nutricional em Pediatria,...
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S U M Á R I O
Considerações iniciais ............................................................................
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10 11
Avaliação nutricional
Necessidades nutricionais
Anexos
Terapia nutricional
Nos últimos 20 anos, várias publicações c...
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avaliação
nutricional
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A avaliação e a intervenção nutricional sistemáticas
são uma parte essencial do tratamento para todos os pacientes
h...
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16 17
Anamnese nutricional
O perfil de alimentos consumidos deve ser investigado,
contemplando tanto um inquérito alimenta...
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contemplando tanto um inquérito alimenta...
18 19
c) Perímetro Cefálico ¦ deve ser medido até os 36
meses. A partir desta idade não é considerado um bom
parâmetro par...
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20 21
A literatura mostra dados sobre a VC de lactentes em
intervalos de 3 meses ou mais. Se desejamos detectar
precocemen...
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22 23
Z-SCORE
Os z-scores indicam o afastamento que uma determinada
medida apresenta em relação à média ou mediana, em ter...
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24 25
Idade cronológica (em meses) – meses de prematuridade
= Idade corrigida
Ex.: Admitindo-se que a Idade Gestacional é ...
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= Idade corrigida
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26 27
a) Proteínas Plasmáticas:
• ALBUMINA – vida média 14 - 20 dias
Necessária para a manutenção da pressão osmótica,
fun...
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• ALBUMINA – vida média 14 - 20 dias
Necessária para a manutenção da pressão osmótica,
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28 29
b) Compostos Nitrogenados da Urina
• Nitrogênio total e balanço nitrogenado
A urina contém diversos resíduos de prot...
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• Nitrogênio total e balanço nitrogenado
A urina contém diversos resíduos de prot...
30 31
Bioimpedância Elétrica (BIA)
Técnica baseada em princípios físicos como a diferente
capacidade de condução e de resi...
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32 33
necessidades
nutricionais
2
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3534
“A criança já é por si mesma hipermetabólica, sobretudo
quando comparamos o seu metabolismo ao do adulto,
independent...
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3736
Os fatores que interferem na TMB são: estado
nutricional – em pacientes desnutridos o metabolismo
está mais baixo cer...
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3938
Sexo Masculino Sexo Feminino
10 a 11anos – TMB x 1,76 10 a 11 anos – TMB x 1,65
11 a 12 anos – TMB x 1,73 11 a 12 ano...
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4140
Carboidratos
Os carboidratos desempenham funções importantes no
organismo como combustível energético, como fonte de
...
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4342
Os TCC e TCM são muito solúveis para constituírem as
membranas celulares e muito curtos para formação de
prostaglandi...
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4544
Vitaminas e minerais
As vitaminas são compostos orgânicos presentes
naturalmente em diminutas e diferentes quantidade...
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4746
A oferta de fibras não deve exceder a recomendação
diária de 25g/dia, uma vez que o excesso pode diminuir o
aporte en...
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4948
Para desidratação isotônica e hipotônica, repor 1/2 do
déficit em 8 horas, e os outros 1/2 nas próximas 16 horas.
Par...
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5150
terapia
nutricional
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5352
A terapia nutricional é parte essencial do tratamento de
qualquer paciente pediátrico, em especial daqueles gravement...
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Otimização da alimentação infantil
É importante considerar que o conceito moderno e
mais amplo de Terapia Nutricional...
Manual de_terapia_nutricional_em_pediatria
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  1. 1. 1 MANUAL DE TERAPIA NUTRICIONAL EM PEDIATRIA
  2. 2. 2 3 COORDENAÇÃO HUGO DA COSTA RIBEIRO JÚNIOR Professor Adjunto - Doutor do Departamento de Pediatria da Faculdade de Medicina - UFBA. Coordenador Científico da Unidade Metabólica Fima Lifshitz. Chefe do Setor de Nutrição e Metabolismo do Departamento de Pediatria da Faculdade de Medicina - UFBA. Coordenador de Pesquisa - Pró-reitoria de Pós-graduação e Pesquisa - UFBA MANUAL DE TERAPIA NUTRICIONAL EM PEDIATRIA
  3. 3. 2 3 COORDENAÇÃO HUGO DA COSTA RIBEIRO JÚNIOR Professor Adjunto - Doutor do Departamento de Pediatria da Faculdade de Medicina - UFBA. Coordenador Científico da Unidade Metabólica Fima Lifshitz. Chefe do Setor de Nutrição e Metabolismo do Departamento de Pediatria da Faculdade de Medicina - UFBA. Coordenador de Pesquisa - Pró-reitoria de Pós-graduação e Pesquisa - UFBA MANUAL DE TERAPIA NUTRICIONAL EM PEDIATRIA
  4. 4. 4 5 COLABORADORES ÂNGELA PEIXOTO DE MATTOS Professora Assistente do Departamento de Pediatria. Faculdade de Medicina - UFBA. Especialista em Gastroenterologia e Nutrição Infantil pela UNIFESP-EPM e especialista em Terapia Nutricional pela SBNPE. Mestre e Doutoranda em Pediatria pela Escola Paulista de Medicina UNIFESP-EPM. Coordenadora do Serviço de Terapia Nutricional da Unidade Metabólica Fima Lifshitz. DANIELA ALMEIDA NERI Mestre em Nutrição pela Escola de Nutrição - UFBA Especialista em Nutrição Pediátrica pela INTA - Chile. Nutricionista, membro do Serviço de Terapia Nutricional da Unidade Metabólica Fima Lifshitz. EDILENA MARIA VAZ DA SILVA Professora Substituta do Departamento de Ciências da Nutrição da Escola de Nutrição - UFBA. Nutricionista, membro do Serviço de Terapia Nutricional da Unidade Metabólica Fima Lifshitz. PATRÍCIA SILVA DE ALMEIDA Especialista em Gastroenterologia e Nutrição Infantil pela UFMG. Mestranda em Gastroenterologia e Nutrição Infantil pela Universidade Internacional de Andalucia - Espanha. Médica, membro do Serviço de Terapia Nutricional da Unidade Metabólica Fima Lifshitz. SANDRA SANTOS VALOIS Research Fellow in Pediatric Nutrition do Miami Children’s Hospital. Miami - USA. Mestranda em Epidemiologia pela FAMED - UFBA Nutricionista-chefe da Unidade Metabólica Fima Lifshitz. Membro do Serviço de Terapia Nutricional da Unidade Metabólica Fima Lifshitz. TEREZA CRISTINA MEDRADO RIBEIRO Coordenadora Médica da Unidade Metabólica Fima Lifshitz. Membro do Serviço de Terapia Nutricional da Unidade Metabólica Fima Lifshitz. Pediatra do Serviço Médico da Universidade Federal da Bahia.
  5. 5. 4 5 COLABORADORES ÂNGELA PEIXOTO DE MATTOS Professora Assistente do Departamento de Pediatria. Faculdade de Medicina - UFBA. Especialista em Gastroenterologia e Nutrição Infantil pela UNIFESP-EPM e especialista em Terapia Nutricional pela SBNPE. Mestre e Doutoranda em Pediatria pela Escola Paulista de Medicina UNIFESP-EPM. Coordenadora do Serviço de Terapia Nutricional da Unidade Metabólica Fima Lifshitz. DANIELA ALMEIDA NERI Mestre em Nutrição pela Escola de Nutrição - UFBA Especialista em Nutrição Pediátrica pela INTA - Chile. Nutricionista, membro do Serviço de Terapia Nutricional da Unidade Metabólica Fima Lifshitz. EDILENA MARIA VAZ DA SILVA Professora Substituta do Departamento de Ciências da Nutrição da Escola de Nutrição - UFBA. Nutricionista, membro do Serviço de Terapia Nutricional da Unidade Metabólica Fima Lifshitz. PATRÍCIA SILVA DE ALMEIDA Especialista em Gastroenterologia e Nutrição Infantil pela UFMG. Mestranda em Gastroenterologia e Nutrição Infantil pela Universidade Internacional de Andalucia - Espanha. Médica, membro do Serviço de Terapia Nutricional da Unidade Metabólica Fima Lifshitz. SANDRA SANTOS VALOIS Research Fellow in Pediatric Nutrition do Miami Children’s Hospital. Miami - USA. Mestranda em Epidemiologia pela FAMED - UFBA Nutricionista-chefe da Unidade Metabólica Fima Lifshitz. Membro do Serviço de Terapia Nutricional da Unidade Metabólica Fima Lifshitz. TEREZA CRISTINA MEDRADO RIBEIRO Coordenadora Médica da Unidade Metabólica Fima Lifshitz. Membro do Serviço de Terapia Nutricional da Unidade Metabólica Fima Lifshitz. Pediatra do Serviço Médico da Universidade Federal da Bahia.
  6. 6. 6 7 a nutrição na prática… Este manual consiste de uma ampla revisão da literatura sobre Terapia Nutricional em Pediatria, procurando reunir as recomendações atuais e seus fundamentos científicos. Nosso objetivo é democratizar as informações sobre o tema, por entendermos que este conjunto de conhecimentos deva estar acessível não somente à Equipe Multiprofissional de Terapia Nutricional mas também a todos os médicos e nutricionistas que assistem a criança. Num país onde o índice elevado dos diversos níveis de desnutrição contribui de forma substancial para a manutenção e o aumento da morbi-mortalidade de tantas e diversas doenças é fundamental que continuemos a desmistificar o uso da Terapia Nutricional apenas nos pacientes críticos. A incorporação da avaliação e intervenção nutricionais na assistência rotineira e sistemática do paciente pediátrico será um grande avanço na direção da conquista de um estado de saúde mais “permanente” das nossas crianças. Esperamos que esse Manual possa ser mais um tijolo na construção desse sonho...
  7. 7. 6 7 a nutrição na prática… Este manual consiste de uma ampla revisão da literatura sobre Terapia Nutricional em Pediatria, procurando reunir as recomendações atuais e seus fundamentos científicos. Nosso objetivo é democratizar as informações sobre o tema, por entendermos que este conjunto de conhecimentos deva estar acessível não somente à Equipe Multiprofissional de Terapia Nutricional mas também a todos os médicos e nutricionistas que assistem a criança. Num país onde o índice elevado dos diversos níveis de desnutrição contribui de forma substancial para a manutenção e o aumento da morbi-mortalidade de tantas e diversas doenças é fundamental que continuemos a desmistificar o uso da Terapia Nutricional apenas nos pacientes críticos. A incorporação da avaliação e intervenção nutricionais na assistência rotineira e sistemática do paciente pediátrico será um grande avanço na direção da conquista de um estado de saúde mais “permanente” das nossas crianças. Esperamos que esse Manual possa ser mais um tijolo na construção desse sonho...
  8. 8. 8 9 4 1 2 3 S U M Á R I O Considerações iniciais ...................................................................................... 10 Avaliação nutricional Anamnese Nutricional ....................................................................... 16 Anamnese Clínica ............................................................................. 16 Avaliação Antropométrica ................................................................. 17 • Medidas Antropométricas .......................................................... 17 • Gráficos de Crescimento ........................................................... 19 • Indicadores Antropométricos ..................................................... 19 • Classificação do Estado Nutricional ........................................... 21 • Avaliação Antropométrica em Situações Especiais .................... 23 Avaliação Laboratorial....................................................................... 26 • Proteínas Plasmáticas ................................................................ 26 • Compostos Nitrogenados da Urina ............................................ 28 • Índice Creatinina/Altura .............................................................. 29 Avaliação Subjetiva Global ................................................................ 30 Avaliação da Composição Corporal .................................................. 30 • Bioimpedância Elétrica............................................................... 31 Necessidades nutricionais Calorias ............................................................................................ 35 Proteínas .......................................................................................... 38 Carboidratos .................................................................................... 40 Lipídeos ............................................................................................ 41 Vitaminas e Minerais ......................................................................... 44 Fibras ............................................................................................... 45 Necessidades Hídricas ..................................................................... 47 Terapia nutricional Otimização da Alimentação Infantil ................................................... 55 Fórmulas Infantis para Lactentes ...................................................... 55 • Características Físicas ............................................................... 58 Terapia Nutricional Enteral................................................................. 60 • Indicações ................................................................................. 60 • Vias de Acesso .......................................................................... 61 • Nutrição Enteral por Sonda ........................................................ 62 • Nutrição Enteral por Estomias .................................................... 62 Fórmulas Enterais ............................................................................. 63 • Classificação ............................................................................. 63 • Orientações Práticas para a Seleção da Fórmula ....................... 66 • Esquema Prático para Seleção da Via de Acesso ...................... 67 • Diretrizes para Monitorização da Nutrição Enteral ...................... 69 Terapia Nutricional Parenteral ............................................................ 71 • Indicações ................................................................................. 71 • Vias de acesso .......................................................................... 72 • Necessidades Hídricas .............................................................. 73 • Necessidades de Kcal e Proteínas ............................................. 73 • Composição das Soluções ........................................................ 74 • Nutrição Parenteral Periférica ................................................. 75 • Nutrição Parenteral Central .................................................... 75 • Emulsão Lipídica Intravenosa ..................................................... 77 • Oferta dos nutrientes ................................................................. 77 • Carboidrato ........................................................................... 77 • Proteína ................................................................................. 79 • Lipídeo .................................................................................. 81 • Vitaminas ............................................................................... 83 • Oligoelementos, minerais e eletrólitos ........................................ 84 • Monitorização Laboratorial durante NPT .................................... 90 • Complicações da Nutrição Parenteral Total ................................ 92 Princípios para Terapia Nutricional em Prematuros............................ 98 Anexos 1. Formulário para avaliação subjetiva global ............................. 107 2. Curvas de Crescimento ......................................................... 108 3. Conversão de miligramas/miliequivalentes ............................ 116 4. Taxa de infusão de glicose (TIG) ............................................ 116 5. Administração de líquidos - gotejamento ............................... 117 6. Balanço nitrogenado ............................................................. 117 7. Valores normais para excreção de creatinina de 24 horas ..... 118 8. Cálculo de osmolaridade ....................................................... 119 9. Cálculo de concentração final de soluções parenterais ......... 120 10. Calorias por ml de solução de nutrição parenteral total ......... 121 11. Necessidades nutricionais para o estabelecimento/ crescimento de prematuros até 1 ano de idade .................... 122 12. Principais fontes alimentares de vitaminas e sinais e sintomas de deficiência e toxicidade .................................. 123 13. Principais fontes alimentares de minerais e sinais e sintomas de deficiência e toxicidade .................................. 128 Referências bibliográficas ..................................................................... 137
  9. 9. 8 9 4 1 2 3 S U M Á R I O Considerações iniciais ...................................................................................... 10 Avaliação nutricional Anamnese Nutricional ....................................................................... 16 Anamnese Clínica ............................................................................. 16 Avaliação Antropométrica ................................................................. 17 • Medidas Antropométricas .......................................................... 17 • Gráficos de Crescimento ........................................................... 19 • Indicadores Antropométricos ..................................................... 19 • Classificação do Estado Nutricional ........................................... 21 • Avaliação Antropométrica em Situações Especiais .................... 23 Avaliação Laboratorial....................................................................... 26 • Proteínas Plasmáticas ................................................................ 26 • Compostos Nitrogenados da Urina ............................................ 28 • Índice Creatinina/Altura .............................................................. 29 Avaliação Subjetiva Global ................................................................ 30 Avaliação da Composição Corporal .................................................. 30 • Bioimpedância Elétrica............................................................... 31 Necessidades nutricionais Calorias ............................................................................................ 35 Proteínas .......................................................................................... 38 Carboidratos .................................................................................... 40 Lipídeos ............................................................................................ 41 Vitaminas e Minerais ......................................................................... 44 Fibras ............................................................................................... 45 Necessidades Hídricas ..................................................................... 47 Terapia nutricional Otimização da Alimentação Infantil ................................................... 55 Fórmulas Infantis para Lactentes ...................................................... 55 • Características Físicas ............................................................... 58 Terapia Nutricional Enteral................................................................. 60 • Indicações ................................................................................. 60 • Vias de Acesso .......................................................................... 61 • Nutrição Enteral por Sonda ........................................................ 62 • Nutrição Enteral por Estomias .................................................... 62 Fórmulas Enterais ............................................................................. 63 • Classificação ............................................................................. 63 • Orientações Práticas para a Seleção da Fórmula ....................... 66 • Esquema Prático para Seleção da Via de Acesso ...................... 67 • Diretrizes para Monitorização da Nutrição Enteral ...................... 69 Terapia Nutricional Parenteral ............................................................ 71 • Indicações ................................................................................. 71 • Vias de acesso .......................................................................... 72 • Necessidades Hídricas .............................................................. 73 • Necessidades de Kcal e Proteínas ............................................. 73 • Composição das Soluções ........................................................ 74 • Nutrição Parenteral Periférica ................................................. 75 • Nutrição Parenteral Central .................................................... 75 • Emulsão Lipídica Intravenosa ..................................................... 77 • Oferta dos nutrientes ................................................................. 77 • Carboidrato ........................................................................... 77 • Proteína ................................................................................. 79 • Lipídeo .................................................................................. 81 • Vitaminas ............................................................................... 83 • Oligoelementos, minerais e eletrólitos ........................................ 84 • Monitorização Laboratorial durante NPT .................................... 90 • Complicações da Nutrição Parenteral Total ................................ 92 Princípios para Terapia Nutricional em Prematuros............................ 98 Anexos 1. Formulário para avaliação subjetiva global ............................. 107 2. Curvas de Crescimento ......................................................... 108 3. Conversão de miligramas/miliequivalentes ............................ 116 4. Taxa de infusão de glicose (TIG) ............................................ 116 5. Administração de líquidos - gotejamento ............................... 117 6. Balanço nitrogenado ............................................................. 117 7. Valores normais para excreção de creatinina de 24 horas ..... 118 8. Cálculo de osmolaridade ....................................................... 119 9. Cálculo de concentração final de soluções parenterais ......... 120 10. Calorias por ml de solução de nutrição parenteral total ......... 121 11. Necessidades nutricionais para o estabelecimento/ crescimento de prematuros até 1 ano de idade .................... 122 12. Principais fontes alimentares de vitaminas e sinais e sintomas de deficiência e toxicidade .................................. 123 13. Principais fontes alimentares de minerais e sinais e sintomas de deficiência e toxicidade .................................. 128 Referências bibliográficas ..................................................................... 137
  10. 10. 10 11 Avaliação nutricional Necessidades nutricionais Anexos Terapia nutricional Nos últimos 20 anos, várias publicações científicas apontaram a desnutrição como responsável direta por maiores índices de morbidade em pacientes hospitalizados: cicatrização mais lenta de feridas; taxa de infecção hospitalar aumentada; maior tempo de internação, principalmente em pacientes de UTIs; índices de reinternação e mortalidade superiores. Em um país com número insuficiente de leitos, a desnutrição dos doentes internados diminui a rotatividade dentro dos hospitais e reduz ainda mais as vagas disponíveis para novos pacientes. Quanto mais tempo o paciente fica no hospital, maior a chance de ficar desnutrido e quanto mais desnutrido, maior o tempo que precisará ficar internado. O diagnóstico precoce da desnutrição e início da terapia nutricional pode modificar favoravelmente a evolução clínica. Apesar de não haver informações sobre a população pediátrica hospitalizada, um estudo realizado pela SBNPE (Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral) com adultos doentes de hospitais da rede pública no Brasil mostrou que quase a metade (48,1%) destes pacientes encontravam-se desnutridos. Foi observado também que a desnutrição hospitalar progride à medida em que aumenta o período de internação: 31,8% dos pacientes já estão desnutridos nas primeiras 48 horas de internação. Esse número aumenta para 44,5% em três a sete dias de internação, 51,2% em oito dias e salta para 61% nos doentes internados há mais de 15 dias. O estudo revelou ainda que só 6,1% dos doentes internados receberam tratamento com nutrição enteral e 1,2% receberam terapia parenteral. Considerando-se apenas o grupo dos pacientes desnutridos, apenas 10,1% receberam nutrição enteral. Observa-se a reduzida consciência das equipes de saúde quanto à importância do estado nutricional do paciente, o que se reflete na baixa frequência de intervenções nutricionais. Considerações iniciais 2 3 4 1
  11. 11. 10 11 Avaliação nutricional Necessidades nutricionais Anexos Terapia nutricional Nos últimos 20 anos, várias publicações científicas apontaram a desnutrição como responsável direta por maiores índices de morbidade em pacientes hospitalizados: cicatrização mais lenta de feridas; taxa de infecção hospitalar aumentada; maior tempo de internação, principalmente em pacientes de UTIs; índices de reinternação e mortalidade superiores. Em um país com número insuficiente de leitos, a desnutrição dos doentes internados diminui a rotatividade dentro dos hospitais e reduz ainda mais as vagas disponíveis para novos pacientes. Quanto mais tempo o paciente fica no hospital, maior a chance de ficar desnutrido e quanto mais desnutrido, maior o tempo que precisará ficar internado. O diagnóstico precoce da desnutrição e início da terapia nutricional pode modificar favoravelmente a evolução clínica. Apesar de não haver informações sobre a população pediátrica hospitalizada, um estudo realizado pela SBNPE (Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral) com adultos doentes de hospitais da rede pública no Brasil mostrou que quase a metade (48,1%) destes pacientes encontravam-se desnutridos. Foi observado também que a desnutrição hospitalar progride à medida em que aumenta o período de internação: 31,8% dos pacientes já estão desnutridos nas primeiras 48 horas de internação. Esse número aumenta para 44,5% em três a sete dias de internação, 51,2% em oito dias e salta para 61% nos doentes internados há mais de 15 dias. O estudo revelou ainda que só 6,1% dos doentes internados receberam tratamento com nutrição enteral e 1,2% receberam terapia parenteral. Considerando-se apenas o grupo dos pacientes desnutridos, apenas 10,1% receberam nutrição enteral. Observa-se a reduzida consciência das equipes de saúde quanto à importância do estado nutricional do paciente, o que se reflete na baixa frequência de intervenções nutricionais. Considerações iniciais 2 3 4 1
  12. 12. 12 13 avaliação nutricional 1
  13. 13. 12 13 avaliação nutricional 1
  14. 14. 14 15 A avaliação e a intervenção nutricional sistemáticas são uma parte essencial do tratamento para todos os pacientes hospitalizados, especialmente aqueles que estão gravemente doentes, nutricionalmente depletados ou não. Uma avaliação nutricional completa abrange a anamnese nutricional e clínica, o exame físico e a composição corporal do paciente, além das análises laboratoriais. Os objetivos dessa avaliação são: Identificar lactentes e crianças com desnutrição ou em risco de desenvolver desnutrição; Determinar os requerimentos nutricionais individuais; Determinar a via de terapia nutricional.
  15. 15. 14 15 A avaliação e a intervenção nutricional sistemáticas são uma parte essencial do tratamento para todos os pacientes hospitalizados, especialmente aqueles que estão gravemente doentes, nutricionalmente depletados ou não. Uma avaliação nutricional completa abrange a anamnese nutricional e clínica, o exame físico e a composição corporal do paciente, além das análises laboratoriais. Os objetivos dessa avaliação são: Identificar lactentes e crianças com desnutrição ou em risco de desenvolver desnutrição; Determinar os requerimentos nutricionais individuais; Determinar a via de terapia nutricional.
  16. 16. 16 17 Anamnese nutricional O perfil de alimentos consumidos deve ser investigado, contemplando tanto um inquérito alimentar, através de um recordatório de 24 horas, como também a frequência habitual de consumo. Dados a serem observados: • Qualidade, quantidade e frequência dos alimentos/fórmula • Introdução, progressão e variedade dos alimentos • Dentição e mastigação • Alergias e/ou intolerâncias • Aversões e preferências • Outros: • Método de alimentação • Fórmula/tipo/indicação • Características das fezes e ritmo intestinal • História de vômitos/diarréia Anamnese Clínica • Informações da história clínica: • Alterações de peso e ingestão de dieta • Sinais e sintomas gastrointestinais • Capacidade funcional • Relação entre doenças e necessidades nutricionais • Fatores provenientes do exame físico: • distúrbios na boca, dentes e gengivas; na mastigação e deglutição • alterações ósseas e cutâneas • modificações no tecido gorduroso subcutâneo e muscular, edemas e ascite. Avaliação Antropométrica O indicador mais acessível da composição corporal é a antropometria. Peso corpóreo, comprimento, altura, pregas cutâneas, circunferência do braço e perímetro cefálico são as medidas mais comumente utilizadas, sendo que o peso e a estatura são as medidas imprescindíveis na avaliação do crescimento. As vantagens da antropometria são o baixo custo, a facilidade de execução e principalmente, sua utilização universal. Medidas Antropométricas a) Peso ¦ é o parâmetro que tem maior velocidade de mudança, variando mais em função da idade do que do comprimento do lactente, o que o torna mais sensível aos agravos nutricionais, sendo o primeiro a modificar-se nestas circunstâncias. b) Comprimento (≤ 24 meses) ou Altura (> 24 meses) ¦ é afetada apenas frente aos agravos mais prolongados, crônicos, mas até os 2 anos de idade permanece possível a recuperação se o problema nutricional for corrigido. O catch-up de estatura é mais difícil de ocorrer após esta idade (OMS, 1990).
  17. 17. 16 17 Anamnese nutricional O perfil de alimentos consumidos deve ser investigado, contemplando tanto um inquérito alimentar, através de um recordatório de 24 horas, como também a frequência habitual de consumo. Dados a serem observados: • Qualidade, quantidade e frequência dos alimentos/fórmula • Introdução, progressão e variedade dos alimentos • Dentição e mastigação • Alergias e/ou intolerâncias • Aversões e preferências • Outros: • Método de alimentação • Fórmula/tipo/indicação • Características das fezes e ritmo intestinal • História de vômitos/diarréia Anamnese Clínica • Informações da história clínica: • Alterações de peso e ingestão de dieta • Sinais e sintomas gastrointestinais • Capacidade funcional • Relação entre doenças e necessidades nutricionais • Fatores provenientes do exame físico: • distúrbios na boca, dentes e gengivas; na mastigação e deglutição • alterações ósseas e cutâneas • modificações no tecido gorduroso subcutâneo e muscular, edemas e ascite. Avaliação Antropométrica O indicador mais acessível da composição corporal é a antropometria. Peso corpóreo, comprimento, altura, pregas cutâneas, circunferência do braço e perímetro cefálico são as medidas mais comumente utilizadas, sendo que o peso e a estatura são as medidas imprescindíveis na avaliação do crescimento. As vantagens da antropometria são o baixo custo, a facilidade de execução e principalmente, sua utilização universal. Medidas Antropométricas a) Peso ¦ é o parâmetro que tem maior velocidade de mudança, variando mais em função da idade do que do comprimento do lactente, o que o torna mais sensível aos agravos nutricionais, sendo o primeiro a modificar-se nestas circunstâncias. b) Comprimento (≤ 24 meses) ou Altura (> 24 meses) ¦ é afetada apenas frente aos agravos mais prolongados, crônicos, mas até os 2 anos de idade permanece possível a recuperação se o problema nutricional for corrigido. O catch-up de estatura é mais difícil de ocorrer após esta idade (OMS, 1990).
  18. 18. 18 19 c) Perímetro Cefálico ¦ deve ser medido até os 36 meses. A partir desta idade não é considerado um bom parâmetro para avaliação nutricional. De um modo geral, não é uma medida rotineiramente usada na avaliação do estado nutricional por ser a última a ser comprometida em situações de déficit. Até os 6 meses de idade, essa medida tem relação direta com o tamanho do encéfalo, e o seu aumento proporcional indica um crescimento adequado. Em situações excepcionais, quando a altura não puder ser obtida, o perímetro cefálico pode ser utilizado como parâmetro. d) Pregas cutâneas e circunferência do braço ¦ são medidas que informam as alterações nas massas magra e gorda do organismo. Considera-se que podem ser representativas de alterações que ocorrem globalmente no organismo. A partir da medida da circunferência do ponto médio do braço e dos valores da Prega Cutânea Tricipital (PCT) pode-se estimar a circunferência muscular do braço (CMB). e) Circunferência muscular do braço ¦ em pacientes submetidos à terapia nutricional é um importante indicador de ganho de massa muscular. Em situações excepcionais, quando o peso não puder ser obtido, pode ser utilizado como um parâmetro para relacionar com a evolução nutricional. É calculada através da equação: CMB = CB – (PCT x 0,314) Gráficos de Crescimento Curvas pondero-estaturais são instrumentos utilizados para estabelecer referências de crescimento (ver anexos). As curvas de crescimento utilizadas neste manual foram baseadas no padrão do National Center for Health Statistics (NCHS) e adotadas pelo Ministério da Saúde do Brasil. A utilização das curvas de crescimento permite uma avaliação seriada do peso e da estatura através do tempo, proporcionando uma visão mais fidedigna do estado nutricional do paciente do que as medidas isoladas. Indicadores Antropométricos P/I ¦ reflete a situação global, não diferenciando os comprometimentos nutricionais atuais ou agudos dos pregressos ou crônicos. A/I ¦ examina o crescimento linear, sendo afetado por agravos ao crescimento de caráter crônico, de longa duração. P/A ¦ identifica a harmonia do crescimento, sendo comprometido por agravos agudos. Indica o peso apropriado para a altura atual, mesmo em pacientes com desnutrição crônica. Velocidade de Crescimento ¦ Nos últimos anos tem surgido um progressivo interesse pela Velocidade de Crescimento (VC), como um indicador mais sensível do “retardo” do que das deficiências do peso ou da altura.
  19. 19. 18 19 c) Perímetro Cefálico ¦ deve ser medido até os 36 meses. A partir desta idade não é considerado um bom parâmetro para avaliação nutricional. De um modo geral, não é uma medida rotineiramente usada na avaliação do estado nutricional por ser a última a ser comprometida em situações de déficit. Até os 6 meses de idade, essa medida tem relação direta com o tamanho do encéfalo, e o seu aumento proporcional indica um crescimento adequado. Em situações excepcionais, quando a altura não puder ser obtida, o perímetro cefálico pode ser utilizado como parâmetro. d) Pregas cutâneas e circunferência do braço ¦ são medidas que informam as alterações nas massas magra e gorda do organismo. Considera-se que podem ser representativas de alterações que ocorrem globalmente no organismo. A partir da medida da circunferência do ponto médio do braço e dos valores da Prega Cutânea Tricipital (PCT) pode-se estimar a circunferência muscular do braço (CMB). e) Circunferência muscular do braço ¦ em pacientes submetidos à terapia nutricional é um importante indicador de ganho de massa muscular. Em situações excepcionais, quando o peso não puder ser obtido, pode ser utilizado como um parâmetro para relacionar com a evolução nutricional. É calculada através da equação: CMB = CB – (PCT x 0,314) Gráficos de Crescimento Curvas pondero-estaturais são instrumentos utilizados para estabelecer referências de crescimento (ver anexos). As curvas de crescimento utilizadas neste manual foram baseadas no padrão do National Center for Health Statistics (NCHS) e adotadas pelo Ministério da Saúde do Brasil. A utilização das curvas de crescimento permite uma avaliação seriada do peso e da estatura através do tempo, proporcionando uma visão mais fidedigna do estado nutricional do paciente do que as medidas isoladas. Indicadores Antropométricos P/I ¦ reflete a situação global, não diferenciando os comprometimentos nutricionais atuais ou agudos dos pregressos ou crônicos. A/I ¦ examina o crescimento linear, sendo afetado por agravos ao crescimento de caráter crônico, de longa duração. P/A ¦ identifica a harmonia do crescimento, sendo comprometido por agravos agudos. Indica o peso apropriado para a altura atual, mesmo em pacientes com desnutrição crônica. Velocidade de Crescimento ¦ Nos últimos anos tem surgido um progressivo interesse pela Velocidade de Crescimento (VC), como um indicador mais sensível do “retardo” do que das deficiências do peso ou da altura.
  20. 20. 20 21 A literatura mostra dados sobre a VC de lactentes em intervalos de 3 meses ou mais. Se desejamos detectar precocemente uma diminuição da velocidade de crescimento esperada em um mês determinado pode obter-se por extrapolação, mas o desvio-padrão do ganho ponderal ou estatural de 3 meses não pode aplicar-se ao ganho de 1 mês (Tabela 1). Quanto mais curto o intervalo utilizado maior será o desvio-padrão. Tabela 1 Ganho pôndero-estatural em lactentes MASCULINO FEMININO Idade Comprimento Peso Idade Comprimento Peso (meses) (mm/dia) (g/dia) (meses) (mm/dia) (g/dia) 0 – 3 1.07 31 0 – 3 0.99 26 1 – 4 1.00 27 1 – 4 0.95 24 2 – 5 0.84 21 2 – 5 0.80 20 3 – 6 0.69 28 3 – 6 0.67 17 4 – 7 0.62 16 4 – 7 0.60 15 5 – 8 0.56 14 5 – 8 0.56 14 6 – 9 0.52 13 6 – 9 0.52 13 7 – 10 0.48 12 7 – 10 0.48 12 8 – 11 0.45 11 8 – 11 0.46 11 9 – 12 0.43 11 9 – 12 0.44 11 10 – 13 0.41 10 10 – 13 0.42 10 11 – 14 0.39 10 11 – 14 0.40 10 12 – 15 0.37 09 12 – 15 0.38 09 13 – 16 0.36 09 13 – 16 0.37 09 14 – 17 0.35 08 14 – 17 0.36 09 15 – 18 0.33 08 15 – 18 0.34 08 16 – 19 0.32 08 16 – 19 0.33 08 17 – 20 0.31 08 17 – 20 0.32 08 18 – 21 0.30 07 18 – 21 0.32 08 19 – 22 0.30 07 19 – 22 0.31 07 20 – 23 0.29 07 20 – 23 0.30 07 21 – 24 0.28 07 21 – 24 0.29 07 Guo S, Roche AF, Fomon SJ, Nelson SE, Chumlea WC, Rogers RR, Baumgarter RN, Ziegler EE, siervogel RM. Reference data on gains in weigth and length during the first two years of life. The Journal of pediatrics. 119: 355-362, 1991. Existem algumas informações, já consagradas na literatura, que devem ser levadas em consideração no momento do diagnóstico nutricional: • Existe uma perda de peso normal na 1ª semana de vida de aproximadamente 7 – 10% do peso de nascimento de crianças nascidas à termo. • O peso geralmente dobra até o 5 – 6º mês, triplica até 1 ano e quadruplica até o 3º ano. • O comprimento normalmente aumenta em torno de 50% no 1º ano de vida. • O perímetro cefálico dobra de tamanho até 12 meses e aumenta mais 5cm dos 12 aos 24 meses. • O crescimento somático mostra um padrão bimodal, com picos nos 2 primeiros anos de vida e no período da puberdade. • Levar em consideração a altura dos pais quando fizer a avaliação do crescimento. Classificação do Estado Nutricional As medidas antropométricas podem ser relacionadas com os valores de referência de 3 maneiras diferentes: adequação percentual, percentis e z-scores. Em nosso meio, as adequações percentuais e o o z-score são os critérios mais utilizados.
  21. 21. 20 21 A literatura mostra dados sobre a VC de lactentes em intervalos de 3 meses ou mais. Se desejamos detectar precocemente uma diminuição da velocidade de crescimento esperada em um mês determinado pode obter-se por extrapolação, mas o desvio-padrão do ganho ponderal ou estatural de 3 meses não pode aplicar-se ao ganho de 1 mês (Tabela 1). Quanto mais curto o intervalo utilizado maior será o desvio-padrão. Tabela 1 Ganho pôndero-estatural em lactentes MASCULINO FEMININO Idade Comprimento Peso Idade Comprimento Peso (meses) (mm/dia) (g/dia) (meses) (mm/dia) (g/dia) 0 – 3 1.07 31 0 – 3 0.99 26 1 – 4 1.00 27 1 – 4 0.95 24 2 – 5 0.84 21 2 – 5 0.80 20 3 – 6 0.69 28 3 – 6 0.67 17 4 – 7 0.62 16 4 – 7 0.60 15 5 – 8 0.56 14 5 – 8 0.56 14 6 – 9 0.52 13 6 – 9 0.52 13 7 – 10 0.48 12 7 – 10 0.48 12 8 – 11 0.45 11 8 – 11 0.46 11 9 – 12 0.43 11 9 – 12 0.44 11 10 – 13 0.41 10 10 – 13 0.42 10 11 – 14 0.39 10 11 – 14 0.40 10 12 – 15 0.37 09 12 – 15 0.38 09 13 – 16 0.36 09 13 – 16 0.37 09 14 – 17 0.35 08 14 – 17 0.36 09 15 – 18 0.33 08 15 – 18 0.34 08 16 – 19 0.32 08 16 – 19 0.33 08 17 – 20 0.31 08 17 – 20 0.32 08 18 – 21 0.30 07 18 – 21 0.32 08 19 – 22 0.30 07 19 – 22 0.31 07 20 – 23 0.29 07 20 – 23 0.30 07 21 – 24 0.28 07 21 – 24 0.29 07 Guo S, Roche AF, Fomon SJ, Nelson SE, Chumlea WC, Rogers RR, Baumgarter RN, Ziegler EE, siervogel RM. Reference data on gains in weigth and length during the first two years of life. The Journal of pediatrics. 119: 355-362, 1991. Existem algumas informações, já consagradas na literatura, que devem ser levadas em consideração no momento do diagnóstico nutricional: • Existe uma perda de peso normal na 1ª semana de vida de aproximadamente 7 – 10% do peso de nascimento de crianças nascidas à termo. • O peso geralmente dobra até o 5 – 6º mês, triplica até 1 ano e quadruplica até o 3º ano. • O comprimento normalmente aumenta em torno de 50% no 1º ano de vida. • O perímetro cefálico dobra de tamanho até 12 meses e aumenta mais 5cm dos 12 aos 24 meses. • O crescimento somático mostra um padrão bimodal, com picos nos 2 primeiros anos de vida e no período da puberdade. • Levar em consideração a altura dos pais quando fizer a avaliação do crescimento. Classificação do Estado Nutricional As medidas antropométricas podem ser relacionadas com os valores de referência de 3 maneiras diferentes: adequação percentual, percentis e z-scores. Em nosso meio, as adequações percentuais e o o z-score são os critérios mais utilizados.
  22. 22. 22 23 Z-SCORE Os z-scores indicam o afastamento que uma determinada medida apresenta em relação à média ou mediana, em termos de números de desvios padrão. Apresentam a vantagem de permitir que o mesmo ponto de corte seja utilizado para todos os índices antropométricos calculados. Se utilizam os seguintes pontos de corte para populações a partir dos valores de referência da OMS para peso/idade, altura/idade e peso/altura (em crianças até 9 – 10 anos de idade): Pontos de corte para a classificação por Z0-SCORE Peso/Idade e Altura/Idade Peso/Altura Grau Déficit Excesso Déficit Excesso Zona Crítica ≤ P10 > P3 > P90 ≤ P97 > P10 ≤ –1 DP > 1 DP ≤ P90 Leve ≤ P3 > –3 DP > P97 ≤ 3 DP > P3 ≤ P10 > P90 ≤ P97 Moderado ≤ –3DP > –4 DP > 3 DP ≤ 4 DP > –3 DP ≤ P3 > P97 ≤ 3DP Grave ≤ –4 DP > 4 DP ≤ –3 DP > 3 DP Normal > P10 < P90 P = Percentil DP = Desvio Padrão Os percentis 10-90 e 3-97 equivalem aproximadamente a ±1,3 e 1,9 Desvios Padrões respectivamente na referência da OMS. Fonte: OPS/OMS. Nutrición y Alimentación del niños en los primeros años de vida. Washington, D.C. EUA, 1997. Porcentagem da adequação Classificação do estado do peso normal por idade nutricional Mais de 110% Sobrepeso ou obesidade Entre 110 a 91% Normal ou eutrofia Entre 90 a 76% Desnutrição I grau - DI (leve) Entre 75 a 61% Desnutrição II grau - DII (moderada) Menos de 60% Desnutrição III grau - DIII (grave) Classificação de GOMEZ Baseia-se exclusivamente na adequação percentual do peso para idade para crianças de 0 a 6 anos, classificando o estado nutricional em 5 categorias: Classificação de WATERLOW Essa classificação fundamenta-se nas adequações percentuais de P/A e A/I em relação aos valores medianos da curva de referência, classificando o estado nutricional em 4 categorias: P/A ≥ 90% P/A < 90% A/I ≥ 95% Normal Desnutrição aguda A/I < 95% Desnutrição pregressa Desnutrição crônica Segundo Waterlow, desnutrição pregressa é definida como condição em que uma criança é anormalmente pequena para sua idade e para sua linhagem genética, mas que não apresenta sintomas e sinais clínicos específicos de doença carenciais, além do retardo do crescimento (nanismo nutricional). Avaliação Antropométrica em Situações Especiais Correção para prematuridade (até 2 anos) A idade cronológica deve ser corrigida para prematuridade se a criança tiver menos de 2 anos e se nasceu com menos de 37 semanas de gestação.*
  23. 23. 22 23 Z-SCORE Os z-scores indicam o afastamento que uma determinada medida apresenta em relação à média ou mediana, em termos de números de desvios padrão. Apresentam a vantagem de permitir que o mesmo ponto de corte seja utilizado para todos os índices antropométricos calculados. Se utilizam os seguintes pontos de corte para populações a partir dos valores de referência da OMS para peso/idade, altura/idade e peso/altura (em crianças até 9 – 10 anos de idade): Pontos de corte para a classificação por Z0-SCORE Peso/Idade e Altura/Idade Peso/Altura Grau Déficit Excesso Déficit Excesso Zona Crítica ≤ P10 > P3 > P90 ≤ P97 > P10 ≤ –1 DP > 1 DP ≤ P90 Leve ≤ P3 > –3 DP > P97 ≤ 3 DP > P3 ≤ P10 > P90 ≤ P97 Moderado ≤ –3DP > –4 DP > 3 DP ≤ 4 DP > –3 DP ≤ P3 > P97 ≤ 3DP Grave ≤ –4 DP > 4 DP ≤ –3 DP > 3 DP Normal > P10 < P90 P = Percentil DP = Desvio Padrão Os percentis 10-90 e 3-97 equivalem aproximadamente a ±1,3 e 1,9 Desvios Padrões respectivamente na referência da OMS. Fonte: OPS/OMS. Nutrición y Alimentación del niños en los primeros años de vida. Washington, D.C. EUA, 1997. Porcentagem da adequação Classificação do estado do peso normal por idade nutricional Mais de 110% Sobrepeso ou obesidade Entre 110 a 91% Normal ou eutrofia Entre 90 a 76% Desnutrição I grau - DI (leve) Entre 75 a 61% Desnutrição II grau - DII (moderada) Menos de 60% Desnutrição III grau - DIII (grave) Classificação de GOMEZ Baseia-se exclusivamente na adequação percentual do peso para idade para crianças de 0 a 6 anos, classificando o estado nutricional em 5 categorias: Classificação de WATERLOW Essa classificação fundamenta-se nas adequações percentuais de P/A e A/I em relação aos valores medianos da curva de referência, classificando o estado nutricional em 4 categorias: P/A ≥ 90% P/A < 90% A/I ≥ 95% Normal Desnutrição aguda A/I < 95% Desnutrição pregressa Desnutrição crônica Segundo Waterlow, desnutrição pregressa é definida como condição em que uma criança é anormalmente pequena para sua idade e para sua linhagem genética, mas que não apresenta sintomas e sinais clínicos específicos de doença carenciais, além do retardo do crescimento (nanismo nutricional). Avaliação Antropométrica em Situações Especiais Correção para prematuridade (até 2 anos) A idade cronológica deve ser corrigida para prematuridade se a criança tiver menos de 2 anos e se nasceu com menos de 37 semanas de gestação.*
  24. 24. 24 25 Idade cronológica (em meses) – meses de prematuridade = Idade corrigida Ex.: Admitindo-se que a Idade Gestacional é de 40 semanas, uma criança de 11 meses que nasceu com 28 semanas de gestação, ou seja, 12 semanas de prematuridade, seria registrada no gráfico subtraindo-se 3 meses. Sua idade corrigida seria então, 8 meses. * A Organização Mundial da Saúde (OMS) define pretermo como criança nascida antes de 37 semanas de gestação. Síndrome de Down Para pacientes com Síndrome de Down, deve- se utilizar um gráfico específico, com curvas apropriadas, de 2 a 18 anos, corrigidas para crianças com tamanhos menores e taxas de crescimento mais lentas (em anexo). Neuropatas Crianças com desordens neurológicas, particularmente paralisia cerebral (PC), frequentemente apresentam deformações ósseo-esqueléticas, espasmos musculares involuntários e deficiência cognitiva, impossibilitando a avaliação da estatura ou comprimento. Estimativas do comprimento de ossos longos podem prover uma base para mensuração fidedigna da estatura de crianças com PC até 12 anos de idade. O comprimento da parte superior do braço (do acrômio até a ponta do rádio), o comprimento da tíbia (do limite superior medial da tíbia até a borda inferior medial do maleolo) e a altura do joelho (com auxílio de um calibrador) são medidas seguras, frequentemente utilizadas nesta população. Alternativamente, pregas cutâneas - tríceps, bíceps, sub-escapular e suprailíaca - podem ser usadas para estimar reservas nutricionais. Fórmulas para conversão das medidas obtidas são utilizadas para estimar a estatura, podendo ser utilizadas nas curvas de crescimento do NCHS. Fórmulas para Estimativa da Estatura em Crianças com Paralisia Cerebral Medida Estimativa da estatura (cm) Comprimento da parte superior do corpo (B) E = (4,35 x B) + 21,8 Comprimento da tíbia (T) E = (3,26 x T) + 30,8 Altura do joelho (J) E = (2,69 x J) + 24,2
  25. 25. 24 25 Idade cronológica (em meses) – meses de prematuridade = Idade corrigida Ex.: Admitindo-se que a Idade Gestacional é de 40 semanas, uma criança de 11 meses que nasceu com 28 semanas de gestação, ou seja, 12 semanas de prematuridade, seria registrada no gráfico subtraindo-se 3 meses. Sua idade corrigida seria então, 8 meses. * A Organização Mundial da Saúde (OMS) define pretermo como criança nascida antes de 37 semanas de gestação. Síndrome de Down Para pacientes com Síndrome de Down, deve- se utilizar um gráfico específico, com curvas apropriadas, de 2 a 18 anos, corrigidas para crianças com tamanhos menores e taxas de crescimento mais lentas (em anexo). Neuropatas Crianças com desordens neurológicas, particularmente paralisia cerebral (PC), frequentemente apresentam deformações ósseo-esqueléticas, espasmos musculares involuntários e deficiência cognitiva, impossibilitando a avaliação da estatura ou comprimento. Estimativas do comprimento de ossos longos podem prover uma base para mensuração fidedigna da estatura de crianças com PC até 12 anos de idade. O comprimento da parte superior do braço (do acrômio até a ponta do rádio), o comprimento da tíbia (do limite superior medial da tíbia até a borda inferior medial do maleolo) e a altura do joelho (com auxílio de um calibrador) são medidas seguras, frequentemente utilizadas nesta população. Alternativamente, pregas cutâneas - tríceps, bíceps, sub-escapular e suprailíaca - podem ser usadas para estimar reservas nutricionais. Fórmulas para conversão das medidas obtidas são utilizadas para estimar a estatura, podendo ser utilizadas nas curvas de crescimento do NCHS. Fórmulas para Estimativa da Estatura em Crianças com Paralisia Cerebral Medida Estimativa da estatura (cm) Comprimento da parte superior do corpo (B) E = (4,35 x B) + 21,8 Comprimento da tíbia (T) E = (3,26 x T) + 30,8 Altura do joelho (J) E = (2,69 x J) + 24,2
  26. 26. 26 27 a) Proteínas Plasmáticas: • ALBUMINA – vida média 14 - 20 dias Necessária para a manutenção da pressão osmótica, funciona como proteína transportadora de Zinco, Magnésio, Cálcio, Ácidos Graxos, enzimas e hormônios. É a melhor medida do estado nutricional em relação à proteína, porque sua vida média biológica é menor do que a das globulinas. Seus níveis refletem o estado de depleção protéica crônica. Possui baixa sensibilidade e especificidade para diagnosticar desnutrição aguda. Valores Normais: 4,0 – 6,0 g/dl Depleção Leve 2,8 – 3,5 Depleção Moderada 2,1 – 2,7 Depleção Grave < 2,1 • PRÉ-ALBUMINA – vida média 2 dias Sua síntese depende de uma função hepática íntegra. Funciona como carreadora da proteína ligada ao retinol e transportadora da tiroxina. Apresenta maior sensibilidade para a avaliação do estado nutricional atual, contudo não está esclarecida a especificidade da resposta desta proteína em relação a casos crônicos de desnutrição energético-protéica (DEP). É mais sensível às mudanças dietéticas do que a Albumina e a Transferrina séricas. Está aumentada na desidratação. Não é afetada pela deficiência de Ferro. Valores Normais: 19 – 43 mg/dl Depleção Leve 10 – 15 Depleção Moderada 5 – 10 Depleção Grave < 5 Avaliação laboratorial As avaliações laboratoriais iniciais do estado nutricional incluem basicamente o status energético-protéico, através de proteínas séricas, que estimam de maneira indireta a reserva protéica visceral. A avaliação quanto aos eletrólitos, vitaminas, oligoelementos e hemoglobina faz parte de uma monitorização mais completa. • TRANSFERRINA – vida média 6 – 8 dias Proteína transportadora do ferro, após absorção pela mucosa intestinal. Indicador mais sensível do que a Albumina do estado nutricional, principalmente nas doenças hepáticas. Reflete mais as mudanças agudas. Tem limitações semelhantes às da albumina, com o agravante de se elevar nos casos de anemia ferropriva. Apresenta equilíbrio mais rápido com as fontes extravasculares. Está diminuída na presença de infecção ou infestações parasitárias. Valores Normais: 250 – 300 mg/dl Depleção Leve 150 – 200 Depleção Moderada 100 – 150 Depleção Grave < 100
  27. 27. 26 27 a) Proteínas Plasmáticas: • ALBUMINA – vida média 14 - 20 dias Necessária para a manutenção da pressão osmótica, funciona como proteína transportadora de Zinco, Magnésio, Cálcio, Ácidos Graxos, enzimas e hormônios. É a melhor medida do estado nutricional em relação à proteína, porque sua vida média biológica é menor do que a das globulinas. Seus níveis refletem o estado de depleção protéica crônica. Possui baixa sensibilidade e especificidade para diagnosticar desnutrição aguda. Valores Normais: 4,0 – 6,0 g/dl Depleção Leve 2,8 – 3,5 Depleção Moderada 2,1 – 2,7 Depleção Grave < 2,1 • PRÉ-ALBUMINA – vida média 2 dias Sua síntese depende de uma função hepática íntegra. Funciona como carreadora da proteína ligada ao retinol e transportadora da tiroxina. Apresenta maior sensibilidade para a avaliação do estado nutricional atual, contudo não está esclarecida a especificidade da resposta desta proteína em relação a casos crônicos de desnutrição energético-protéica (DEP). É mais sensível às mudanças dietéticas do que a Albumina e a Transferrina séricas. Está aumentada na desidratação. Não é afetada pela deficiência de Ferro. Valores Normais: 19 – 43 mg/dl Depleção Leve 10 – 15 Depleção Moderada 5 – 10 Depleção Grave < 5 Avaliação laboratorial As avaliações laboratoriais iniciais do estado nutricional incluem basicamente o status energético-protéico, através de proteínas séricas, que estimam de maneira indireta a reserva protéica visceral. A avaliação quanto aos eletrólitos, vitaminas, oligoelementos e hemoglobina faz parte de uma monitorização mais completa. • TRANSFERRINA – vida média 6 – 8 dias Proteína transportadora do ferro, após absorção pela mucosa intestinal. Indicador mais sensível do que a Albumina do estado nutricional, principalmente nas doenças hepáticas. Reflete mais as mudanças agudas. Tem limitações semelhantes às da albumina, com o agravante de se elevar nos casos de anemia ferropriva. Apresenta equilíbrio mais rápido com as fontes extravasculares. Está diminuída na presença de infecção ou infestações parasitárias. Valores Normais: 250 – 300 mg/dl Depleção Leve 150 – 200 Depleção Moderada 100 – 150 Depleção Grave < 100
  28. 28. 28 29 b) Compostos Nitrogenados da Urina • Nitrogênio total e balanço nitrogenado A urina contém diversos resíduos de proteínas tais como uréia, ácido úrico, creatinina, amônia e outros. Parte deles provém efetivamente dos alimentos, e outra parte deriva do catabolismo dos tecidos corporais (músculos, vísceras, etc). Trata-se de um indicador útil para se estabelecer se a tendência predominante é para o anabolismo ou para o catabolismo dos tecidos corporais e qual o seu valor numérico. Ver cálculo do balanço nitrogenado em anexo. • PROTEÍNA CARREADORA DO RETINOL – vida média 12 horas É uma proteína ligada a pré-albumina que transporta a forma alcoólica da vitamina A. De todas as proteínas viscerais é a mais sensível em estado de jejum principalmente protéico e/ou hipercatabolismo, pela sua vida média curta e suas reservas muito diminuídas. Seus níveis séricos estão em torno de 3-6 mg% e qualquer taxa inferior a essa pode indicar depleção protéica. Entretanto, devido a essa extrema labilidade e pelo fato de ser metabolizada no rim, encontrando-se em níveis elevados nas doenças renais em que há aumento sérico de creatinina, é de pouca aplicação prática na avaliação nutricional. c) Índice Creatinina/Altura - ICA A concentração de creatinina na urina guarda relação com a massa muscular do paciente, e, portanto, a estimativa de suas perdas de 24 horas, em valor absoluto ou preferencialmente relacionadas à altura do indivíduo, traduzem bem a maior ou menor abundância de tecido muscular (proteína) no organismo. Naturalmente este é um parâmetro somente aplicável na ausência de enfermidade renal. Interpreta-se o ICA como aceitável quando atingindo pelo menos 80% do padrão. Resultados na faixa de 60-80% são compatíveis com desnutrição moderada e menos de 60% significam grave perda da massa muscular. Ver tabela em anexo
  29. 29. 28 29 b) Compostos Nitrogenados da Urina • Nitrogênio total e balanço nitrogenado A urina contém diversos resíduos de proteínas tais como uréia, ácido úrico, creatinina, amônia e outros. Parte deles provém efetivamente dos alimentos, e outra parte deriva do catabolismo dos tecidos corporais (músculos, vísceras, etc). Trata-se de um indicador útil para se estabelecer se a tendência predominante é para o anabolismo ou para o catabolismo dos tecidos corporais e qual o seu valor numérico. Ver cálculo do balanço nitrogenado em anexo. • PROTEÍNA CARREADORA DO RETINOL – vida média 12 horas É uma proteína ligada a pré-albumina que transporta a forma alcoólica da vitamina A. De todas as proteínas viscerais é a mais sensível em estado de jejum principalmente protéico e/ou hipercatabolismo, pela sua vida média curta e suas reservas muito diminuídas. Seus níveis séricos estão em torno de 3-6 mg% e qualquer taxa inferior a essa pode indicar depleção protéica. Entretanto, devido a essa extrema labilidade e pelo fato de ser metabolizada no rim, encontrando-se em níveis elevados nas doenças renais em que há aumento sérico de creatinina, é de pouca aplicação prática na avaliação nutricional. c) Índice Creatinina/Altura - ICA A concentração de creatinina na urina guarda relação com a massa muscular do paciente, e, portanto, a estimativa de suas perdas de 24 horas, em valor absoluto ou preferencialmente relacionadas à altura do indivíduo, traduzem bem a maior ou menor abundância de tecido muscular (proteína) no organismo. Naturalmente este é um parâmetro somente aplicável na ausência de enfermidade renal. Interpreta-se o ICA como aceitável quando atingindo pelo menos 80% do padrão. Resultados na faixa de 60-80% são compatíveis com desnutrição moderada e menos de 60% significam grave perda da massa muscular. Ver tabela em anexo
  30. 30. 30 31 Bioimpedância Elétrica (BIA) Técnica baseada em princípios físicos como a diferente capacidade de condução e de resistência da corrente elétrica oferecida pelas massas magra e gorda e pelos líquidos extracelulares do corpo. A massa magra do organismo contém água e eletrólitos, sendo estes condutores de corrente elétrica. A massa gorda praticamente não contém água e o seu conteúdo de eletrólitos por unidade de volume é muito inferior ao da massa magra. Os líquidos extracelulares contêm água e eletrólitos. A resistência à corrente elétrica ou impedância é maior na massa gorda do que na massa magra e nos líquidos. A melhor definição de desnutrição em termos de composição corporal seria o aumento da razão da massa extracelular/massa celular corporal (MEC/MCC). A BIA seria bastante útil no rastreamento de desnutrição hospitalar, pela possibilidade de detecção precoce das alterações da composição corporal. Avaliação Subjetiva Global (ASG) A ASG, inicialmente descrita por Detsky em 1987, é um método de simples aplicação que já foi consagrado pela literatura nacional e internacional como de grande importância na avaliação nutricional de pacientes. Compreende a aplicação de um questionário (anexo), que contempla informações específicas da história clínica e do exame físico. Essas informações são avaliadas por um sistema de pontos que em última instância determinarão o diagnóstico nutricional do paciente. Avaliação da Composição Corporal A composição corporal de um indivíduo está diretamente relacionada ao seu balanço energético. O metabolismo basal, a atividade física e o stress metabólico associado à doença são os fatores determinantes das necessidades energéticas de um paciente. Déficits energéticos podem levar à desnutrição, enquanto aporte energético excessivo pode resultar em obesidade. Ambas as condições necessitam ser identificadas pois estão associadas a resultados clínicos insatisfatórios. Para avaliação da composição corporal podem ser utilizados métodos diretos e indiretos.
  31. 31. 30 31 Bioimpedância Elétrica (BIA) Técnica baseada em princípios físicos como a diferente capacidade de condução e de resistência da corrente elétrica oferecida pelas massas magra e gorda e pelos líquidos extracelulares do corpo. A massa magra do organismo contém água e eletrólitos, sendo estes condutores de corrente elétrica. A massa gorda praticamente não contém água e o seu conteúdo de eletrólitos por unidade de volume é muito inferior ao da massa magra. Os líquidos extracelulares contêm água e eletrólitos. A resistência à corrente elétrica ou impedância é maior na massa gorda do que na massa magra e nos líquidos. A melhor definição de desnutrição em termos de composição corporal seria o aumento da razão da massa extracelular/massa celular corporal (MEC/MCC). A BIA seria bastante útil no rastreamento de desnutrição hospitalar, pela possibilidade de detecção precoce das alterações da composição corporal. Avaliação Subjetiva Global (ASG) A ASG, inicialmente descrita por Detsky em 1987, é um método de simples aplicação que já foi consagrado pela literatura nacional e internacional como de grande importância na avaliação nutricional de pacientes. Compreende a aplicação de um questionário (anexo), que contempla informações específicas da história clínica e do exame físico. Essas informações são avaliadas por um sistema de pontos que em última instância determinarão o diagnóstico nutricional do paciente. Avaliação da Composição Corporal A composição corporal de um indivíduo está diretamente relacionada ao seu balanço energético. O metabolismo basal, a atividade física e o stress metabólico associado à doença são os fatores determinantes das necessidades energéticas de um paciente. Déficits energéticos podem levar à desnutrição, enquanto aporte energético excessivo pode resultar em obesidade. Ambas as condições necessitam ser identificadas pois estão associadas a resultados clínicos insatisfatórios. Para avaliação da composição corporal podem ser utilizados métodos diretos e indiretos.
  32. 32. 32 33 necessidades nutricionais 2
  33. 33. 32 33 necessidades nutricionais 2
  34. 34. 3534 “A criança já é por si mesma hipermetabólica, sobretudo quando comparamos o seu metabolismo ao do adulto, independente da situação em que se encontre, uma vez que, além de manter-se, ela precisa crescer.” Calorias As necessidades calóricas são estimadas a partir da Taxa Metabólica Basal (TMB). A TMB é a quantidade mínima de energia que o corpo necessita, em repouso, para manter os processos vitais. As necessidades anabólicas específicas da faixa etária pediátrica determinam uma TMB cerca de 50% mais elevada que a TMB de indivíduos adultos que é de 25 Kcal/Kg. As taxas de metabolismo basal estimadas para crianças são de 55 Kcal/Kg para menores de 3 anos, 45 Kcal/Kg de 4 a 6 anos e 40 Kcal/Kg de 7 a 10 anos. Na adolescência, a TMB cai para 30 Kcal/Kg sendo que, no sexo feminino, a partir dos 15 anos, a TMB já é igual a de um indivíduo adulto.
  35. 35. 3534 “A criança já é por si mesma hipermetabólica, sobretudo quando comparamos o seu metabolismo ao do adulto, independente da situação em que se encontre, uma vez que, além de manter-se, ela precisa crescer.” Calorias As necessidades calóricas são estimadas a partir da Taxa Metabólica Basal (TMB). A TMB é a quantidade mínima de energia que o corpo necessita, em repouso, para manter os processos vitais. As necessidades anabólicas específicas da faixa etária pediátrica determinam uma TMB cerca de 50% mais elevada que a TMB de indivíduos adultos que é de 25 Kcal/Kg. As taxas de metabolismo basal estimadas para crianças são de 55 Kcal/Kg para menores de 3 anos, 45 Kcal/Kg de 4 a 6 anos e 40 Kcal/Kg de 7 a 10 anos. Na adolescência, a TMB cai para 30 Kcal/Kg sendo que, no sexo feminino, a partir dos 15 anos, a TMB já é igual a de um indivíduo adulto.
  36. 36. 3736 Os fatores que interferem na TMB são: estado nutricional – em pacientes desnutridos o metabolismo está mais baixo cerca de 50% do normal; sono – durante o sono, a taxa metabólica cai cerca de 10%; febre – aumenta a TMB em cerca de 13% para cada grau acima de 37º; tônus muscular – quanto menos relaxado o músculo, maior será a TMB. As recomendações disponíveis na literatura acerca das necessidades calóricas diárias para crianças, são baseadas na ingestão calórica de crianças saudáveis de diversos países (Tabela 1 – FAO/OMS/ONU - 1985 ). Em crianças leve e moderadamente doentes recomenda-se a utilização da seguinte fórmula para a estimativa das necessidades energéticas diárias: 1. Determinar a idade corrigida para o peso atual: peso atual no percentil 50 - indicador peso/idade; 2. Determinar as calorias recomendadas para a idade corrigida; 3. Determinar peso ideal (percentil 50) para a idade atual da criança; 4. Multiplicar o valor obtido no item 2 pelo valor obtido no item 3; 5. Dividir o valor obtido no item 4 pelo peso atual. Fonte: Adaptado de Peterson K, Washington JS, Rathbun J. Team management of failure-to-thrive, in Journal of The American Dietetic Association (1984; 84:810-815). Peso Atual (Kg) Necessidades para o Catch-up = Kcal/Kg/dia Necessidades calóricas para idade (Kcal/Kg/dia) Peso ideal para idade (Kg) X Essa fórmula pretende proporcionar uma velocidade de crescimento maior do que a esperada, para sexo e idade, como resposta a uma reabilitação nutricional. Essa resposta é comumente chamada de Catch-up Growth. Para os pacientes com desnutrição grave, podemos seguir o seguinte esquema: • iniciar com 75 Kcal/Kg*/dia • gradativamente chegar a 100/150 Kcal/Kg/dia até o final da primeira semana • aumentar progressivamente, quando necessário, evitando ultrapassar 200 Kcal/Kg/dia *O peso utilizado para cálculo será o peso atual. Crianças Anos Sexo Masculino Sexo Feminino (Kcal/Kg/dia) (Kcal/Kg/dia) 1 – 2 104 108 2 – 3 104 102 3 – 4 99 95 4 – 5 95 92 5 – 6 92 88 6 – 7 88 83 7 – 8 83 76 8 – 9 77 69 9 – 10 72 62 Tabela 1 Taxas calóricas (em Kcal/Kg/dia) preconizadas pela FAO/OMS - 1985 Lactentes Meses Kcal/Kg/dia 0–3 116 3–6 99 6–9 95 9–12 101
  37. 37. 3736 Os fatores que interferem na TMB são: estado nutricional – em pacientes desnutridos o metabolismo está mais baixo cerca de 50% do normal; sono – durante o sono, a taxa metabólica cai cerca de 10%; febre – aumenta a TMB em cerca de 13% para cada grau acima de 37º; tônus muscular – quanto menos relaxado o músculo, maior será a TMB. As recomendações disponíveis na literatura acerca das necessidades calóricas diárias para crianças, são baseadas na ingestão calórica de crianças saudáveis de diversos países (Tabela 1 – FAO/OMS/ONU - 1985 ). Em crianças leve e moderadamente doentes recomenda-se a utilização da seguinte fórmula para a estimativa das necessidades energéticas diárias: 1. Determinar a idade corrigida para o peso atual: peso atual no percentil 50 - indicador peso/idade; 2. Determinar as calorias recomendadas para a idade corrigida; 3. Determinar peso ideal (percentil 50) para a idade atual da criança; 4. Multiplicar o valor obtido no item 2 pelo valor obtido no item 3; 5. Dividir o valor obtido no item 4 pelo peso atual. Fonte: Adaptado de Peterson K, Washington JS, Rathbun J. Team management of failure-to-thrive, in Journal of The American Dietetic Association (1984; 84:810-815). Peso Atual (Kg) Necessidades para o Catch-up = Kcal/Kg/dia Necessidades calóricas para idade (Kcal/Kg/dia) Peso ideal para idade (Kg) X Essa fórmula pretende proporcionar uma velocidade de crescimento maior do que a esperada, para sexo e idade, como resposta a uma reabilitação nutricional. Essa resposta é comumente chamada de Catch-up Growth. Para os pacientes com desnutrição grave, podemos seguir o seguinte esquema: • iniciar com 75 Kcal/Kg*/dia • gradativamente chegar a 100/150 Kcal/Kg/dia até o final da primeira semana • aumentar progressivamente, quando necessário, evitando ultrapassar 200 Kcal/Kg/dia *O peso utilizado para cálculo será o peso atual. Crianças Anos Sexo Masculino Sexo Feminino (Kcal/Kg/dia) (Kcal/Kg/dia) 1 – 2 104 108 2 – 3 104 102 3 – 4 99 95 4 – 5 95 92 5 – 6 92 88 6 – 7 88 83 7 – 8 83 76 8 – 9 77 69 9 – 10 72 62 Tabela 1 Taxas calóricas (em Kcal/Kg/dia) preconizadas pela FAO/OMS - 1985 Lactentes Meses Kcal/Kg/dia 0–3 116 3–6 99 6–9 95 9–12 101
  38. 38. 3938 Sexo Masculino Sexo Feminino 10 a 11anos – TMB x 1,76 10 a 11 anos – TMB x 1,65 11 a 12 anos – TMB x 1,73 11 a 12 anos – TMB x 1,63 12 a 13 anos – TMB x 1,69 12 a 13 anos – TMB x 1,60 13 a 14 anos – TMB x 1,67 13 a 14 anos – TMB x 1,67 14 a 15 anos – TMB x 1,65 14 a 15 anos – TMB x 1,57 15 a 16 anos – TMB x 1,62 15 a 16 anos – TMB x 1,54 16 a 17 anos – TMB x 1,60 16 a 17 anos – TMB x1,53 17 a 18 anos – TMB x 1,60 17 a 18 anos – TMB x1,52 Proteínas Para uma síntese protéica adequada, todos os aminoácidos presentes nas proteínas humanas devem estar disponíveis em concentrações adequadas. Vinte aminoácidos foram identificados como constituintes da maioria das proteínas. Existem três tipos de aminoácidos: não essenciais, essenciais e condicionalmente essenciais. Os aminoácidos não-essenciais são aqueles produzidos pelo organismo humano a partir do carbono e do nitrogênio. São eles: alanina, tirosina, ácido aspártico, taurina, ácido glutâmico, cisteína, glutamina, glicina, prolina e serina. Os aminoácidos essenciais são aqueles que o nosso organismo não pode produzir. São eles: histidina, isoleucina, leucina, lisina, metionina, fenilalanina, treonina, triptofano, e valina. Alguns aminoácidos (AAs) como a arginina, tirosina, cistina-cisteína, taurina, serina/glicina e glutamina têm sido considerados como “condicionalmente essenciais” devido ao aumento dos seus requerimentos durante determinadas condições clínicas. Contudo, qualquer aminoácido, essencial ou não essencial, pode limitar o processo de síntese protéica se não estiver presente na concentração mínima necessária. As necessidades protéicas dos lactentes foram estimadas em cerca de 1,5 a 2,5 g/Kg/dia. Durante períodos de “catch-up” os requerimentos de proteínas estão aumentados em torno de 3,5 g/Kg/dia. Para crianças desnutridas podemos chegar até 6,0 g/Kg/dia, lembrando que devemos iniciar com valores em torno de 0,7-1,0 g/Kg em desnutridos graves. Para prematuros, ingestão protéica entre 2,0 a 5,0 g/Kg/dia é adequada. A recomendação da ingestão de proteína na dieta deve ser na proporção de 10-15% do valor energético total. A seguinte fórmula pode ser utilizada para calcular as necessidades de proteínas durante períodos de catch-up: Peso Atual (Kg) Necessidades Protéicas g/Kg/dia Recomendação Protéica para idade (g/Kg/dia) Peso ideal para idade (Kg) X= Fonte: Adaptado de Peterson K, Washington JS, Rathbun J. Team management of failure-to-thrive, in Journal of The American Dietetic Association (1984; 84:810-815).
  39. 39. 3938 Sexo Masculino Sexo Feminino 10 a 11anos – TMB x 1,76 10 a 11 anos – TMB x 1,65 11 a 12 anos – TMB x 1,73 11 a 12 anos – TMB x 1,63 12 a 13 anos – TMB x 1,69 12 a 13 anos – TMB x 1,60 13 a 14 anos – TMB x 1,67 13 a 14 anos – TMB x 1,67 14 a 15 anos – TMB x 1,65 14 a 15 anos – TMB x 1,57 15 a 16 anos – TMB x 1,62 15 a 16 anos – TMB x 1,54 16 a 17 anos – TMB x 1,60 16 a 17 anos – TMB x1,53 17 a 18 anos – TMB x 1,60 17 a 18 anos – TMB x1,52 Proteínas Para uma síntese protéica adequada, todos os aminoácidos presentes nas proteínas humanas devem estar disponíveis em concentrações adequadas. Vinte aminoácidos foram identificados como constituintes da maioria das proteínas. Existem três tipos de aminoácidos: não essenciais, essenciais e condicionalmente essenciais. Os aminoácidos não-essenciais são aqueles produzidos pelo organismo humano a partir do carbono e do nitrogênio. São eles: alanina, tirosina, ácido aspártico, taurina, ácido glutâmico, cisteína, glutamina, glicina, prolina e serina. Os aminoácidos essenciais são aqueles que o nosso organismo não pode produzir. São eles: histidina, isoleucina, leucina, lisina, metionina, fenilalanina, treonina, triptofano, e valina. Alguns aminoácidos (AAs) como a arginina, tirosina, cistina-cisteína, taurina, serina/glicina e glutamina têm sido considerados como “condicionalmente essenciais” devido ao aumento dos seus requerimentos durante determinadas condições clínicas. Contudo, qualquer aminoácido, essencial ou não essencial, pode limitar o processo de síntese protéica se não estiver presente na concentração mínima necessária. As necessidades protéicas dos lactentes foram estimadas em cerca de 1,5 a 2,5 g/Kg/dia. Durante períodos de “catch-up” os requerimentos de proteínas estão aumentados em torno de 3,5 g/Kg/dia. Para crianças desnutridas podemos chegar até 6,0 g/Kg/dia, lembrando que devemos iniciar com valores em torno de 0,7-1,0 g/Kg em desnutridos graves. Para prematuros, ingestão protéica entre 2,0 a 5,0 g/Kg/dia é adequada. A recomendação da ingestão de proteína na dieta deve ser na proporção de 10-15% do valor energético total. A seguinte fórmula pode ser utilizada para calcular as necessidades de proteínas durante períodos de catch-up: Peso Atual (Kg) Necessidades Protéicas g/Kg/dia Recomendação Protéica para idade (g/Kg/dia) Peso ideal para idade (Kg) X= Fonte: Adaptado de Peterson K, Washington JS, Rathbun J. Team management of failure-to-thrive, in Journal of The American Dietetic Association (1984; 84:810-815).
  40. 40. 4140 Carboidratos Os carboidratos desempenham funções importantes no organismo como combustível energético, como fonte de carbono para síntese de componentes celulares e como depósito de energia química e elementos estruturais das células e tecidos. Atuam nas funções orgânicas primárias na forma de glicose. São classificados em três grupos principais: monossacarídeos, dissacarídeos, e polissacarídeos. Os monossacarídeos são os carboidratos mais simples. Os principais monossacarídeos são: glicose, galactose e frutose. Os dissacarídeos são representados pela sacarose, maltose e lactose. A lactose é encontrada somente no leite e é formada por uma molécula de glicose e uma molécula de galactose. Os polissacarídeos são polímeros complexos que contêm múltiplos monossacarídeos do mesmo tipo ou de tipos diferentes. O mais comum dos polissacarídeos digeríveis é o amido, um polímero de glicose. Está presente nas células dos cereais, tubérculos e leguminosas. Outro polissacarídeo de fundamental importância é o glicogênio, forma de armazenamento primária do carboidrato no organismo. É encontrado no fígado e no músculo esquelético. As dextrinas são produtos intermediários da hidrólise do amido em maltose e, depois da lactose, representam a fonte de carboidrato mais utilizada nas fórmulas infantis. As recomendações de carboidratos são em torno de 45-60% do valor calórico total da dieta ou 10-12 g/Kg/dia. Lipídeos Os lipídeos são as principais fontes de depósito energético do organismo, participam da formação estrutural das membranas e do transporte de vitaminas lipossolúveis, sendo também os principais substratos na formação da retina e do sistema nervoso até o 3º ano de vida. A oxidação lipídica e produção de energia são essenciais para as funções do organismo. A maioria das gorduras naturais consiste de 98% a 99% de triglicerídios, que são constituídos primariamente de ácidos graxos. Os 1% a 2% restante incluem os fosfolipídeos e esteróides.
  41. 41. 4140 Carboidratos Os carboidratos desempenham funções importantes no organismo como combustível energético, como fonte de carbono para síntese de componentes celulares e como depósito de energia química e elementos estruturais das células e tecidos. Atuam nas funções orgânicas primárias na forma de glicose. São classificados em três grupos principais: monossacarídeos, dissacarídeos, e polissacarídeos. Os monossacarídeos são os carboidratos mais simples. Os principais monossacarídeos são: glicose, galactose e frutose. Os dissacarídeos são representados pela sacarose, maltose e lactose. A lactose é encontrada somente no leite e é formada por uma molécula de glicose e uma molécula de galactose. Os polissacarídeos são polímeros complexos que contêm múltiplos monossacarídeos do mesmo tipo ou de tipos diferentes. O mais comum dos polissacarídeos digeríveis é o amido, um polímero de glicose. Está presente nas células dos cereais, tubérculos e leguminosas. Outro polissacarídeo de fundamental importância é o glicogênio, forma de armazenamento primária do carboidrato no organismo. É encontrado no fígado e no músculo esquelético. As dextrinas são produtos intermediários da hidrólise do amido em maltose e, depois da lactose, representam a fonte de carboidrato mais utilizada nas fórmulas infantis. As recomendações de carboidratos são em torno de 45-60% do valor calórico total da dieta ou 10-12 g/Kg/dia. Lipídeos Os lipídeos são as principais fontes de depósito energético do organismo, participam da formação estrutural das membranas e do transporte de vitaminas lipossolúveis, sendo também os principais substratos na formação da retina e do sistema nervoso até o 3º ano de vida. A oxidação lipídica e produção de energia são essenciais para as funções do organismo. A maioria das gorduras naturais consiste de 98% a 99% de triglicerídios, que são constituídos primariamente de ácidos graxos. Os 1% a 2% restante incluem os fosfolipídeos e esteróides.
  42. 42. 4342 Os TCC e TCM são muito solúveis para constituírem as membranas celulares e muito curtos para formação de prostaglandinas, atuando basicamente como fontes de energia. Os TCL atuam na estruturação das membranas e em menor parte como fonte energética. Os triglicerídios de cadeia média (TCM ) podem ser prontamente absorvidos sem necessitar da atuação dos sais biliares ou da lipase pancreática, se difundindo através da mucosa intestinal e passando diretamente para circulação portal. Dessa forma, a adição de TCM à dieta, em algumas situações clínicas, poderá ser benéfica. Contudo, a proporção desses triglicerídios como fonte lipídica não poderá ultrapassar 50% do total de gordura da dieta. Os TCM podem ser inibidores da motilidade gastro- intestinal e sua sobrecarga poderá ocasionar flatulência, vômitos e diarréia, além do não fornecimento de ácidos graxos essenciais (AGE) apenas encontrados nos TCL. Em nutrição por sonda, deve-se levar em consideração a maior aderência que os TCM têm ao frasco e equipo da dieta. Esse grupo de lipídeos pode ainda ser dividido em 2 grupos: ácidos graxos saturados e insaturados. Um ácido graxo saturado é uma molécula onde não há locais onde o hidrogênio possa se ligar. Gorduras insaturadas contêm uma ou mais duplas ligações onde se ligam átomos de hidrogênio. Há dois tipos principais de ácidos graxos insaturados: monoinsaturados e poliinsaturados. Recomendações de lipídeos estão entre 30-45% da oferta total de calorias, podendo ser de 40-55% em lactentes até o 6º mês de vida, percentual encontrado no leite materno. Em crianças são recomendados 4-6 g/Kg/dia. Em crianças que consomem uma dieta com teor de gordura menor que 30% do valor calórico total, pode haver diminuição da absorção de vitaminas lipossolúveis, levando ao comprometimento do crescimento e desmineralização óssea. Tabela 2 Kilocalorias/grama de macronutrientes Macronutrientes Kilocalorias Carboidratos alimentar 4,0 Kcal/g Glicose monoidratada 3,4 Proteína/aminoácido 4,0 Triglicerídeo de cadeia longa 9,0 Triglicerídeo de cadeia média 8,3 Triglicerídeo de cadeia curta 5,3 Emulsões TCL 10% (IV) 1,1 Emulsões TCL 20% (IV) 2,0 (↓glicerol) De acordo com o número de carbonos dos ácidos graxos que compõem os triglicerídios, podemos classificá-los em 3 grupos: TCC ¦ ácidos graxos de cadeia curta – 6 carbonos ou menos TCM ¦ ácidos graxos de cadeia média – 7 a 12 cabonos TCL ¦ ácidos graxos de cadeia longa – 13 até 27 carbonos O requerimento de AGE deve ser 4-5% do total de calorias, com um limite máximo de 12% e uma proporção de ômega-6 (ϖ6) na ordem de 0,5 a 0,7 g/Kg/dia e de ômega-3 (ϖ3) de 0,07-0,15 g/Kg/dia. A proporção ideal entre ϖ6:ϖ3 é de 5:1 a 15:1.
  43. 43. 4342 Os TCC e TCM são muito solúveis para constituírem as membranas celulares e muito curtos para formação de prostaglandinas, atuando basicamente como fontes de energia. Os TCL atuam na estruturação das membranas e em menor parte como fonte energética. Os triglicerídios de cadeia média (TCM ) podem ser prontamente absorvidos sem necessitar da atuação dos sais biliares ou da lipase pancreática, se difundindo através da mucosa intestinal e passando diretamente para circulação portal. Dessa forma, a adição de TCM à dieta, em algumas situações clínicas, poderá ser benéfica. Contudo, a proporção desses triglicerídios como fonte lipídica não poderá ultrapassar 50% do total de gordura da dieta. Os TCM podem ser inibidores da motilidade gastro- intestinal e sua sobrecarga poderá ocasionar flatulência, vômitos e diarréia, além do não fornecimento de ácidos graxos essenciais (AGE) apenas encontrados nos TCL. Em nutrição por sonda, deve-se levar em consideração a maior aderência que os TCM têm ao frasco e equipo da dieta. Esse grupo de lipídeos pode ainda ser dividido em 2 grupos: ácidos graxos saturados e insaturados. Um ácido graxo saturado é uma molécula onde não há locais onde o hidrogênio possa se ligar. Gorduras insaturadas contêm uma ou mais duplas ligações onde se ligam átomos de hidrogênio. Há dois tipos principais de ácidos graxos insaturados: monoinsaturados e poliinsaturados. Recomendações de lipídeos estão entre 30-45% da oferta total de calorias, podendo ser de 40-55% em lactentes até o 6º mês de vida, percentual encontrado no leite materno. Em crianças são recomendados 4-6 g/Kg/dia. Em crianças que consomem uma dieta com teor de gordura menor que 30% do valor calórico total, pode haver diminuição da absorção de vitaminas lipossolúveis, levando ao comprometimento do crescimento e desmineralização óssea. Tabela 2 Kilocalorias/grama de macronutrientes Macronutrientes Kilocalorias Carboidratos alimentar 4,0 Kcal/g Glicose monoidratada 3,4 Proteína/aminoácido 4,0 Triglicerídeo de cadeia longa 9,0 Triglicerídeo de cadeia média 8,3 Triglicerídeo de cadeia curta 5,3 Emulsões TCL 10% (IV) 1,1 Emulsões TCL 20% (IV) 2,0 (↓glicerol) De acordo com o número de carbonos dos ácidos graxos que compõem os triglicerídios, podemos classificá-los em 3 grupos: TCC ¦ ácidos graxos de cadeia curta – 6 carbonos ou menos TCM ¦ ácidos graxos de cadeia média – 7 a 12 cabonos TCL ¦ ácidos graxos de cadeia longa – 13 até 27 carbonos O requerimento de AGE deve ser 4-5% do total de calorias, com um limite máximo de 12% e uma proporção de ômega-6 (ϖ6) na ordem de 0,5 a 0,7 g/Kg/dia e de ômega-3 (ϖ3) de 0,07-0,15 g/Kg/dia. A proporção ideal entre ϖ6:ϖ3 é de 5:1 a 15:1.
  44. 44. 4544 Vitaminas e minerais As vitaminas são compostos orgânicos presentes naturalmente em diminutas e diferentes quantidades nos alimentos. Essenciais para manutenção do metabolismo normal, desempenham funções fisiológicas específicas. A deficiência destes micronutrientes no organismo pode levar a doenças carenciais, assim como seu excesso pode produzir efeitos tóxicos. São divididas em dois grupos: lipossolúveis - vitaminas A, D, E e K hidrossolúveis - vitaminas do complexo B: tiamina, riboflavina, piridoxina, cianocobalamina, biotina, ácido fólico, ácido pantotênico, niacina e vitamina C. Existem outros compostos com atividade vitamínica, mas cuja função metabólica orgânica não está totalmente elucidada como a colina, o inositol, o ácido pangânico, o ácido orótico e as vitaminas U e F. Os minerais são elementos com funções orgânicas essenciais, atuando tanto como íons quanto como constituintes de compostos enzimáticos, hormônios, secreções e proteínas do tecido orgânico. Atuam regulando o metabolismo enzimático, mantendo o equilíbrio ácido-básico, a excitabilidade nervosa e muscular e a pressão osmótica. Facilitam o transporte de compostos pelas membranas celulares e têm funções sinérgicas entre si, visto que o excesso ou deficiência de um interfere no metabolismo do outro. A oferta de micronutrientes deve seguir as recomendações diárias já estabelecidas (RDA), buscando os minerais e as vitaminas nas fontes alimentares disponíveis (em anexo). Fibras As fibras são polissacarídeos não digeríveis e são classificadas em solúveis e insolúveis. As fibras insolúveis aumentam a velocidade do trânsito intestinal, retêm água, aumentam o volume fecal e reduzem o tempo de trânsito. As fibras solúveis têm efeito no retardo do esvaziamento gástrico e diminuem a velocidade do trânsito intestinal. Estas fibras, assim como os carboidratos não absorvidos no duodeno, servem de substrato para hidrólise microbiana e fermentação, sendo convertidas em ácidos graxos de cadeia curta (AGCC). Uma grama de fibra produz aproximadamente 3 calorias. A proporção dos AGCC formados é de 60-65% de acetato, que é metabolizado pelos tecidos periféricos especialmente os músculos, 20-25% de propionato, que é utilizado pelo fígado como potencial moderador na síntese de colesterol e 15-20% de butirato, fonte de energia para os colonócitos, que atua como promotor da diferenciação celular.
  45. 45. 4544 Vitaminas e minerais As vitaminas são compostos orgânicos presentes naturalmente em diminutas e diferentes quantidades nos alimentos. Essenciais para manutenção do metabolismo normal, desempenham funções fisiológicas específicas. A deficiência destes micronutrientes no organismo pode levar a doenças carenciais, assim como seu excesso pode produzir efeitos tóxicos. São divididas em dois grupos: lipossolúveis - vitaminas A, D, E e K hidrossolúveis - vitaminas do complexo B: tiamina, riboflavina, piridoxina, cianocobalamina, biotina, ácido fólico, ácido pantotênico, niacina e vitamina C. Existem outros compostos com atividade vitamínica, mas cuja função metabólica orgânica não está totalmente elucidada como a colina, o inositol, o ácido pangânico, o ácido orótico e as vitaminas U e F. Os minerais são elementos com funções orgânicas essenciais, atuando tanto como íons quanto como constituintes de compostos enzimáticos, hormônios, secreções e proteínas do tecido orgânico. Atuam regulando o metabolismo enzimático, mantendo o equilíbrio ácido-básico, a excitabilidade nervosa e muscular e a pressão osmótica. Facilitam o transporte de compostos pelas membranas celulares e têm funções sinérgicas entre si, visto que o excesso ou deficiência de um interfere no metabolismo do outro. A oferta de micronutrientes deve seguir as recomendações diárias já estabelecidas (RDA), buscando os minerais e as vitaminas nas fontes alimentares disponíveis (em anexo). Fibras As fibras são polissacarídeos não digeríveis e são classificadas em solúveis e insolúveis. As fibras insolúveis aumentam a velocidade do trânsito intestinal, retêm água, aumentam o volume fecal e reduzem o tempo de trânsito. As fibras solúveis têm efeito no retardo do esvaziamento gástrico e diminuem a velocidade do trânsito intestinal. Estas fibras, assim como os carboidratos não absorvidos no duodeno, servem de substrato para hidrólise microbiana e fermentação, sendo convertidas em ácidos graxos de cadeia curta (AGCC). Uma grama de fibra produz aproximadamente 3 calorias. A proporção dos AGCC formados é de 60-65% de acetato, que é metabolizado pelos tecidos periféricos especialmente os músculos, 20-25% de propionato, que é utilizado pelo fígado como potencial moderador na síntese de colesterol e 15-20% de butirato, fonte de energia para os colonócitos, que atua como promotor da diferenciação celular.
  46. 46. 4746 A oferta de fibras não deve exceder a recomendação diária de 25g/dia, uma vez que o excesso pode diminuir o aporte energético total da dieta. Além disso, quelantes como os fitatos e o ácido oxálico, presentes em alguns tipos de fibras, formam compostos insolúveis com o cálcio, o ferro e o zinco, reduzindo a biodisponibilidade desses minerais. No cólon, o excesso de fibras pode provocar flatulência pela produção excessiva de gases. A inibição enzimática promovida pela oferta excessiva de fibras insolúveis pode comprometer a digestão dos alimentos, já tendo sido relatada a inibição de amilase no fluido duodenal e pancreático humano, na presença de farelo de trigo e celulose. Também já foi observada a inibição de proteases, tripsina e/ou quimiotripsina, por fibras alimentares insolúveis como a celulose. Recomendação de ingestão diária: Fibras (g) = Idade (anos) + 5 (g) Ex: 8 anos + 5 = 13 g de fibras/dia A dose máxima deve ser de 25 g/dia. Necessidades Hídricas Fluidos são normalmente perdidos através do Trato Gastrointestinal (TGI), rins, pulmões e pele. As perdas insensíveis aumentam quando existe um aumento da taxa respiratória, febre, ambiente quente e seco, e danos na pele ou tecidos (queimaduras, etc.). Diarréia, vômito, cetoacidose e desidratação hiperglicêmica hiperosmolar também podem aumentar as perdas. Prematuros e RN a termo podem ficar desidratados facilmente, pois eles requerem mais água por Kg de peso devido ao seu maior conteúdo de água corpórea, maior aumento da superfície corporal por Kg de peso, hipermetabolismo e função renal imatura. A diminuição da ingestão de líquidos é indicada em condições como: doenças cardíacas e insuficiência hepática ou renal. Fatores que modificam as necessidades hídricas 1. Febre ¦ 12% para cada grau centígrado acima de 38,3ºC 2. Estados hipermetabólicos ¦ queimados, hiperventilação, hipertireoidismo 3. Perdas anormais ¦ através de estomas, aspiração nasogástrica, diarréia e vômitos, necessitam reposição de volume por volume.
  47. 47. 4746 A oferta de fibras não deve exceder a recomendação diária de 25g/dia, uma vez que o excesso pode diminuir o aporte energético total da dieta. Além disso, quelantes como os fitatos e o ácido oxálico, presentes em alguns tipos de fibras, formam compostos insolúveis com o cálcio, o ferro e o zinco, reduzindo a biodisponibilidade desses minerais. No cólon, o excesso de fibras pode provocar flatulência pela produção excessiva de gases. A inibição enzimática promovida pela oferta excessiva de fibras insolúveis pode comprometer a digestão dos alimentos, já tendo sido relatada a inibição de amilase no fluido duodenal e pancreático humano, na presença de farelo de trigo e celulose. Também já foi observada a inibição de proteases, tripsina e/ou quimiotripsina, por fibras alimentares insolúveis como a celulose. Recomendação de ingestão diária: Fibras (g) = Idade (anos) + 5 (g) Ex: 8 anos + 5 = 13 g de fibras/dia A dose máxima deve ser de 25 g/dia. Necessidades Hídricas Fluidos são normalmente perdidos através do Trato Gastrointestinal (TGI), rins, pulmões e pele. As perdas insensíveis aumentam quando existe um aumento da taxa respiratória, febre, ambiente quente e seco, e danos na pele ou tecidos (queimaduras, etc.). Diarréia, vômito, cetoacidose e desidratação hiperglicêmica hiperosmolar também podem aumentar as perdas. Prematuros e RN a termo podem ficar desidratados facilmente, pois eles requerem mais água por Kg de peso devido ao seu maior conteúdo de água corpórea, maior aumento da superfície corporal por Kg de peso, hipermetabolismo e função renal imatura. A diminuição da ingestão de líquidos é indicada em condições como: doenças cardíacas e insuficiência hepática ou renal. Fatores que modificam as necessidades hídricas 1. Febre ¦ 12% para cada grau centígrado acima de 38,3ºC 2. Estados hipermetabólicos ¦ queimados, hiperventilação, hipertireoidismo 3. Perdas anormais ¦ através de estomas, aspiração nasogástrica, diarréia e vômitos, necessitam reposição de volume por volume.
  48. 48. 4948 Para desidratação isotônica e hipotônica, repor 1/2 do déficit em 8 horas, e os outros 1/2 nas próximas 16 horas. Para desidratação hipertônica, repor déficit por um período de 48 horas ou mais, para prevenir edema cerebral, convulsões e herniação cerebral. b) Avaliação da desidratação 1 - Observe 2 - Explore 3 - Decida 4 - Trate 1. OBSERVE Condição Bem, alerta Irritado, intranquilo Comatoso, hipotônico Olhos Normais Fundos Muito fundos Sede Bebe Sedento, bebe Bebe mal ou normalmente rápido e avidamente não é capaz 2. EXPLORE Sinal da prega Desaparece Desaparece Muito rapidamente lentamente lentamente Pulso Cheio Rápido, débil Muito débil ou ausente Enchimento Normal (Até 3 Seg) Prejudicado Muito prejudicado capilar (3-5 seg) (Mais de 5 seg) 3. DECIDA Não tem sinais Se apresentar 2 Se apresentar 2 ou de desidratação ou mais sinais acima, mais sinais acima, tem desidratação tem desidratação grave 4. TRATE Manter hidratação Reposição com SRO Reposição com soluções parenterais Como avaliar o estado de hidratação do seu pacientea) Classificação da desidratação • Isotônica: perda de água e eletrólitos ocorrem na mesma proporção • Hipotônica: perda de sais maior do que o de água: Na+ sérico < 130 mEq/l • Hipertônica: perda de água excede a de sais: Na+ sérico > 150 mEq/l
  49. 49. 4948 Para desidratação isotônica e hipotônica, repor 1/2 do déficit em 8 horas, e os outros 1/2 nas próximas 16 horas. Para desidratação hipertônica, repor déficit por um período de 48 horas ou mais, para prevenir edema cerebral, convulsões e herniação cerebral. b) Avaliação da desidratação 1 - Observe 2 - Explore 3 - Decida 4 - Trate 1. OBSERVE Condição Bem, alerta Irritado, intranquilo Comatoso, hipotônico Olhos Normais Fundos Muito fundos Sede Bebe Sedento, bebe Bebe mal ou normalmente rápido e avidamente não é capaz 2. EXPLORE Sinal da prega Desaparece Desaparece Muito rapidamente lentamente lentamente Pulso Cheio Rápido, débil Muito débil ou ausente Enchimento Normal (Até 3 Seg) Prejudicado Muito prejudicado capilar (3-5 seg) (Mais de 5 seg) 3. DECIDA Não tem sinais Se apresentar 2 Se apresentar 2 ou de desidratação ou mais sinais acima, mais sinais acima, tem desidratação tem desidratação grave 4. TRATE Manter hidratação Reposição com SRO Reposição com soluções parenterais Como avaliar o estado de hidratação do seu pacientea) Classificação da desidratação • Isotônica: perda de água e eletrólitos ocorrem na mesma proporção • Hipotônica: perda de sais maior do que o de água: Na+ sérico < 130 mEq/l • Hipertônica: perda de água excede a de sais: Na+ sérico > 150 mEq/l
  50. 50. 5150 terapia nutricional 3
  51. 51. 5150 terapia nutricional 3
  52. 52. 5352 A terapia nutricional é parte essencial do tratamento de qualquer paciente pediátrico, em especial daqueles gravemente doentes ou depletados nutricionalmente. Muitas crianças já apresentam algum grau de desnutrição no momento da internação, mas a desnutrição pode também se instalar durante o período de hospitalização, agravando o quadro clínico e retardando a recuperação do paciente. Contudo, o potencial para o desenvolvimento de desnutrição pode ser reconhecido se os profissionais que assistem a criança tiverem como rotina o rastreamento do risco nutricional, através da avaliação e intervenção nutricional em todos os pacientes. Em todo e qualquer paciente, o estado nutricional deve ser avaliado, as necessidades nutricionais estimadas, a terapia adequadamente ministrada, e os resultados avaliados.
  53. 53. 5352 A terapia nutricional é parte essencial do tratamento de qualquer paciente pediátrico, em especial daqueles gravemente doentes ou depletados nutricionalmente. Muitas crianças já apresentam algum grau de desnutrição no momento da internação, mas a desnutrição pode também se instalar durante o período de hospitalização, agravando o quadro clínico e retardando a recuperação do paciente. Contudo, o potencial para o desenvolvimento de desnutrição pode ser reconhecido se os profissionais que assistem a criança tiverem como rotina o rastreamento do risco nutricional, através da avaliação e intervenção nutricional em todos os pacientes. Em todo e qualquer paciente, o estado nutricional deve ser avaliado, as necessidades nutricionais estimadas, a terapia adequadamente ministrada, e os resultados avaliados.
  54. 54. 5554 Otimização da alimentação infantil É importante considerar que o conceito moderno e mais amplo de Terapia Nutricional abrange, além do uso de dietas especiais e das vias artificiais de alimentação, a utilização dos alimentos habituais e de fácil aceitação de uma forma otimizada. Essa otimização pode ser alcançada através do enriquecimento da dieta em uso, com nutrientes específicos ou através de uma administração sistematizada e rigorosa das refeições com o objetivo de suprir integralmente as necessidades calóricas diárias. Sempre que possível, pelas inquestionáveis vantagens nutricionais, o aleitamento materno deve se mantido, ainda que de forma complementar quando não puder ser feito de forma exclusiva. Por serem o grupo alimentar, isoladamente, mais consumido na faixa etária pediátrica e especialmente pela imensa variedade de opções disponíveis no mercado, as fórmulas lácteas merecem uma discussão mais ampla e detalhada. Fórmulas infantis para lactentes Os fatores que devem ser considerados para seleção de uma fórmula incluem: requerimentos nutricionais e de fluidos, idade, condição clínica, função gastrointestinal, via de administração, osmolaridade, carga de soluto renal, densidade calórica, viscosidade, custo, intolerância e alergia alimentar e estilo de vida da família. Por conveniência existe uma distinção entre as fórmulas destinadas a lactentes, denominadas fórmulas infantis para lactentes, podendo ser utilizadas nos 6 primeiros meses de vida ou ainda ao longo do 1º ano de vida, e as fórmulas Os principais objetivos de uma terapia nutricional são: Estabilização do estado metabólico; Manutenção da massa corpórea; Manutenção do crescimento normal em situações de doença. Todo paciente é um potencial candidato à terapia nutricional, contudo nas condições clínicas onde há aumento dos requerimentos nutricionais e/ou diminuição importante da aceitação ou absorção dos nutrientes, a terapia nutricional é imperativa. Alguns exemplos dessas condições são: a. muito baixo peso ao nascer (<1500g) b. pequeno para a idade gestacional c. doença respiratória grave d. anomalias congênitas do trato gastrointestinal (TGI) e. pré e pós-operatório f. anomalias congênitas cardíacas g. enterocolite necrotizante h. síndromes disabsortivas i. insuficiência renal j. queimados (> 20% da área corporal) k. disfunção oro-motora l. erros inatos do metabolismo m. pseudo-obstrução intestinal n. failure to thrive (crescimento insuficiente)
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