Manual de_terapia_nutricional_em_pediatria
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Manual de_terapia_nutricional_em_pediatria Manual de_terapia_nutricional_em_pediatria Presentation Transcript

  • 1 MANUAL DE TERAPIA NUTRICIONAL EM PEDIATRIA
  • 2 3 COORDENAÇÃO HUGO DA COSTA RIBEIRO JÚNIOR Professor Adjunto - Doutor do Departamento de Pediatria da Faculdade de Medicina - UFBA. Coordenador Científico da Unidade Metabólica Fima Lifshitz. Chefe do Setor de Nutrição e Metabolismo do Departamento de Pediatria da Faculdade de Medicina - UFBA. Coordenador de Pesquisa - Pró-reitoria de Pós-graduação e Pesquisa - UFBA MANUAL DE TERAPIA NUTRICIONAL EM PEDIATRIA
  • 2 3 COORDENAÇÃO HUGO DA COSTA RIBEIRO JÚNIOR Professor Adjunto - Doutor do Departamento de Pediatria da Faculdade de Medicina - UFBA. Coordenador Científico da Unidade Metabólica Fima Lifshitz. Chefe do Setor de Nutrição e Metabolismo do Departamento de Pediatria da Faculdade de Medicina - UFBA. Coordenador de Pesquisa - Pró-reitoria de Pós-graduação e Pesquisa - UFBA MANUAL DE TERAPIA NUTRICIONAL EM PEDIATRIA
  • 4 5 COLABORADORES ÂNGELA PEIXOTO DE MATTOS Professora Assistente do Departamento de Pediatria. Faculdade de Medicina - UFBA. Especialista em Gastroenterologia e Nutrição Infantil pela UNIFESP-EPM e especialista em Terapia Nutricional pela SBNPE. Mestre e Doutoranda em Pediatria pela Escola Paulista de Medicina UNIFESP-EPM. Coordenadora do Serviço de Terapia Nutricional da Unidade Metabólica Fima Lifshitz. DANIELA ALMEIDA NERI Mestre em Nutrição pela Escola de Nutrição - UFBA Especialista em Nutrição Pediátrica pela INTA - Chile. Nutricionista, membro do Serviço de Terapia Nutricional da Unidade Metabólica Fima Lifshitz. EDILENA MARIA VAZ DA SILVA Professora Substituta do Departamento de Ciências da Nutrição da Escola de Nutrição - UFBA. Nutricionista, membro do Serviço de Terapia Nutricional da Unidade Metabólica Fima Lifshitz. PATRÍCIA SILVA DE ALMEIDA Especialista em Gastroenterologia e Nutrição Infantil pela UFMG. Mestranda em Gastroenterologia e Nutrição Infantil pela Universidade Internacional de Andalucia - Espanha. Médica, membro do Serviço de Terapia Nutricional da Unidade Metabólica Fima Lifshitz. SANDRA SANTOS VALOIS Research Fellow in Pediatric Nutrition do Miami Children’s Hospital. Miami - USA. Mestranda em Epidemiologia pela FAMED - UFBA Nutricionista-chefe da Unidade Metabólica Fima Lifshitz. Membro do Serviço de Terapia Nutricional da Unidade Metabólica Fima Lifshitz. TEREZA CRISTINA MEDRADO RIBEIRO Coordenadora Médica da Unidade Metabólica Fima Lifshitz. Membro do Serviço de Terapia Nutricional da Unidade Metabólica Fima Lifshitz. Pediatra do Serviço Médico da Universidade Federal da Bahia.
  • 4 5 COLABORADORES ÂNGELA PEIXOTO DE MATTOS Professora Assistente do Departamento de Pediatria. Faculdade de Medicina - UFBA. Especialista em Gastroenterologia e Nutrição Infantil pela UNIFESP-EPM e especialista em Terapia Nutricional pela SBNPE. Mestre e Doutoranda em Pediatria pela Escola Paulista de Medicina UNIFESP-EPM. Coordenadora do Serviço de Terapia Nutricional da Unidade Metabólica Fima Lifshitz. DANIELA ALMEIDA NERI Mestre em Nutrição pela Escola de Nutrição - UFBA Especialista em Nutrição Pediátrica pela INTA - Chile. Nutricionista, membro do Serviço de Terapia Nutricional da Unidade Metabólica Fima Lifshitz. EDILENA MARIA VAZ DA SILVA Professora Substituta do Departamento de Ciências da Nutrição da Escola de Nutrição - UFBA. Nutricionista, membro do Serviço de Terapia Nutricional da Unidade Metabólica Fima Lifshitz. PATRÍCIA SILVA DE ALMEIDA Especialista em Gastroenterologia e Nutrição Infantil pela UFMG. Mestranda em Gastroenterologia e Nutrição Infantil pela Universidade Internacional de Andalucia - Espanha. Médica, membro do Serviço de Terapia Nutricional da Unidade Metabólica Fima Lifshitz. SANDRA SANTOS VALOIS Research Fellow in Pediatric Nutrition do Miami Children’s Hospital. Miami - USA. Mestranda em Epidemiologia pela FAMED - UFBA Nutricionista-chefe da Unidade Metabólica Fima Lifshitz. Membro do Serviço de Terapia Nutricional da Unidade Metabólica Fima Lifshitz. TEREZA CRISTINA MEDRADO RIBEIRO Coordenadora Médica da Unidade Metabólica Fima Lifshitz. Membro do Serviço de Terapia Nutricional da Unidade Metabólica Fima Lifshitz. Pediatra do Serviço Médico da Universidade Federal da Bahia.
  • 6 7 a nutrição na prática… Este manual consiste de uma ampla revisão da literatura sobre Terapia Nutricional em Pediatria, procurando reunir as recomendações atuais e seus fundamentos científicos. Nosso objetivo é democratizar as informações sobre o tema, por entendermos que este conjunto de conhecimentos deva estar acessível não somente à Equipe Multiprofissional de Terapia Nutricional mas também a todos os médicos e nutricionistas que assistem a criança. Num país onde o índice elevado dos diversos níveis de desnutrição contribui de forma substancial para a manutenção e o aumento da morbi-mortalidade de tantas e diversas doenças é fundamental que continuemos a desmistificar o uso da Terapia Nutricional apenas nos pacientes críticos. A incorporação da avaliação e intervenção nutricionais na assistência rotineira e sistemática do paciente pediátrico será um grande avanço na direção da conquista de um estado de saúde mais “permanente” das nossas crianças. Esperamos que esse Manual possa ser mais um tijolo na construção desse sonho...
  • 6 7 a nutrição na prática… Este manual consiste de uma ampla revisão da literatura sobre Terapia Nutricional em Pediatria, procurando reunir as recomendações atuais e seus fundamentos científicos. Nosso objetivo é democratizar as informações sobre o tema, por entendermos que este conjunto de conhecimentos deva estar acessível não somente à Equipe Multiprofissional de Terapia Nutricional mas também a todos os médicos e nutricionistas que assistem a criança. Num país onde o índice elevado dos diversos níveis de desnutrição contribui de forma substancial para a manutenção e o aumento da morbi-mortalidade de tantas e diversas doenças é fundamental que continuemos a desmistificar o uso da Terapia Nutricional apenas nos pacientes críticos. A incorporação da avaliação e intervenção nutricionais na assistência rotineira e sistemática do paciente pediátrico será um grande avanço na direção da conquista de um estado de saúde mais “permanente” das nossas crianças. Esperamos que esse Manual possa ser mais um tijolo na construção desse sonho...
  • 8 9 4 1 2 3 S U M Á R I O Considerações iniciais ...................................................................................... 10 Avaliação nutricional Anamnese Nutricional ....................................................................... 16 Anamnese Clínica ............................................................................. 16 Avaliação Antropométrica ................................................................. 17 • Medidas Antropométricas .......................................................... 17 • Gráficos de Crescimento ........................................................... 19 • Indicadores Antropométricos ..................................................... 19 • Classificação do Estado Nutricional ........................................... 21 • Avaliação Antropométrica em Situações Especiais .................... 23 Avaliação Laboratorial....................................................................... 26 • Proteínas Plasmáticas ................................................................ 26 • Compostos Nitrogenados da Urina ............................................ 28 • Índice Creatinina/Altura .............................................................. 29 Avaliação Subjetiva Global ................................................................ 30 Avaliação da Composição Corporal .................................................. 30 • Bioimpedância Elétrica............................................................... 31 Necessidades nutricionais Calorias ............................................................................................ 35 Proteínas .......................................................................................... 38 Carboidratos .................................................................................... 40 Lipídeos ............................................................................................ 41 Vitaminas e Minerais ......................................................................... 44 Fibras ............................................................................................... 45 Necessidades Hídricas ..................................................................... 47 Terapia nutricional Otimização da Alimentação Infantil ................................................... 55 Fórmulas Infantis para Lactentes ...................................................... 55 • Características Físicas ............................................................... 58 Terapia Nutricional Enteral................................................................. 60 • Indicações ................................................................................. 60 • Vias de Acesso .......................................................................... 61 • Nutrição Enteral por Sonda ........................................................ 62 • Nutrição Enteral por Estomias .................................................... 62 Fórmulas Enterais ............................................................................. 63 • Classificação ............................................................................. 63 • Orientações Práticas para a Seleção da Fórmula ....................... 66 • Esquema Prático para Seleção da Via de Acesso ...................... 67 • Diretrizes para Monitorização da Nutrição Enteral ...................... 69 Terapia Nutricional Parenteral ............................................................ 71 • Indicações ................................................................................. 71 • Vias de acesso .......................................................................... 72 • Necessidades Hídricas .............................................................. 73 • Necessidades de Kcal e Proteínas ............................................. 73 • Composição das Soluções ........................................................ 74 • Nutrição Parenteral Periférica ................................................. 75 • Nutrição Parenteral Central .................................................... 75 • Emulsão Lipídica Intravenosa ..................................................... 77 • Oferta dos nutrientes ................................................................. 77 • Carboidrato ........................................................................... 77 • Proteína ................................................................................. 79 • Lipídeo .................................................................................. 81 • Vitaminas ............................................................................... 83 • Oligoelementos, minerais e eletrólitos ........................................ 84 • Monitorização Laboratorial durante NPT .................................... 90 • Complicações da Nutrição Parenteral Total ................................ 92 Princípios para Terapia Nutricional em Prematuros............................ 98 Anexos 1. Formulário para avaliação subjetiva global ............................. 107 2. Curvas de Crescimento ......................................................... 108 3. Conversão de miligramas/miliequivalentes ............................ 116 4. Taxa de infusão de glicose (TIG) ............................................ 116 5. Administração de líquidos - gotejamento ............................... 117 6. Balanço nitrogenado ............................................................. 117 7. Valores normais para excreção de creatinina de 24 horas ..... 118 8. Cálculo de osmolaridade ....................................................... 119 9. Cálculo de concentração final de soluções parenterais ......... 120 10. Calorias por ml de solução de nutrição parenteral total ......... 121 11. Necessidades nutricionais para o estabelecimento/ crescimento de prematuros até 1 ano de idade .................... 122 12. Principais fontes alimentares de vitaminas e sinais e sintomas de deficiência e toxicidade .................................. 123 13. Principais fontes alimentares de minerais e sinais e sintomas de deficiência e toxicidade .................................. 128 Referências bibliográficas ..................................................................... 137
  • 8 9 4 1 2 3 S U M Á R I O Considerações iniciais ...................................................................................... 10 Avaliação nutricional Anamnese Nutricional ....................................................................... 16 Anamnese Clínica ............................................................................. 16 Avaliação Antropométrica ................................................................. 17 • Medidas Antropométricas .......................................................... 17 • Gráficos de Crescimento ........................................................... 19 • Indicadores Antropométricos ..................................................... 19 • Classificação do Estado Nutricional ........................................... 21 • Avaliação Antropométrica em Situações Especiais .................... 23 Avaliação Laboratorial....................................................................... 26 • Proteínas Plasmáticas ................................................................ 26 • Compostos Nitrogenados da Urina ............................................ 28 • Índice Creatinina/Altura .............................................................. 29 Avaliação Subjetiva Global ................................................................ 30 Avaliação da Composição Corporal .................................................. 30 • Bioimpedância Elétrica............................................................... 31 Necessidades nutricionais Calorias ............................................................................................ 35 Proteínas .......................................................................................... 38 Carboidratos .................................................................................... 40 Lipídeos ............................................................................................ 41 Vitaminas e Minerais ......................................................................... 44 Fibras ............................................................................................... 45 Necessidades Hídricas ..................................................................... 47 Terapia nutricional Otimização da Alimentação Infantil ................................................... 55 Fórmulas Infantis para Lactentes ...................................................... 55 • Características Físicas ............................................................... 58 Terapia Nutricional Enteral................................................................. 60 • Indicações ................................................................................. 60 • Vias de Acesso .......................................................................... 61 • Nutrição Enteral por Sonda ........................................................ 62 • Nutrição Enteral por Estomias .................................................... 62 Fórmulas Enterais ............................................................................. 63 • Classificação ............................................................................. 63 • Orientações Práticas para a Seleção da Fórmula ....................... 66 • Esquema Prático para Seleção da Via de Acesso ...................... 67 • Diretrizes para Monitorização da Nutrição Enteral ...................... 69 Terapia Nutricional Parenteral ............................................................ 71 • Indicações ................................................................................. 71 • Vias de acesso .......................................................................... 72 • Necessidades Hídricas .............................................................. 73 • Necessidades de Kcal e Proteínas ............................................. 73 • Composição das Soluções ........................................................ 74 • Nutrição Parenteral Periférica ................................................. 75 • Nutrição Parenteral Central .................................................... 75 • Emulsão Lipídica Intravenosa ..................................................... 77 • Oferta dos nutrientes ................................................................. 77 • Carboidrato ........................................................................... 77 • Proteína ................................................................................. 79 • Lipídeo .................................................................................. 81 • Vitaminas ............................................................................... 83 • Oligoelementos, minerais e eletrólitos ........................................ 84 • Monitorização Laboratorial durante NPT .................................... 90 • Complicações da Nutrição Parenteral Total ................................ 92 Princípios para Terapia Nutricional em Prematuros............................ 98 Anexos 1. Formulário para avaliação subjetiva global ............................. 107 2. Curvas de Crescimento ......................................................... 108 3. Conversão de miligramas/miliequivalentes ............................ 116 4. Taxa de infusão de glicose (TIG) ............................................ 116 5. Administração de líquidos - gotejamento ............................... 117 6. Balanço nitrogenado ............................................................. 117 7. Valores normais para excreção de creatinina de 24 horas ..... 118 8. Cálculo de osmolaridade ....................................................... 119 9. Cálculo de concentração final de soluções parenterais ......... 120 10. Calorias por ml de solução de nutrição parenteral total ......... 121 11. Necessidades nutricionais para o estabelecimento/ crescimento de prematuros até 1 ano de idade .................... 122 12. Principais fontes alimentares de vitaminas e sinais e sintomas de deficiência e toxicidade .................................. 123 13. Principais fontes alimentares de minerais e sinais e sintomas de deficiência e toxicidade .................................. 128 Referências bibliográficas ..................................................................... 137
  • 10 11 Avaliação nutricional Necessidades nutricionais Anexos Terapia nutricional Nos últimos 20 anos, várias publicações científicas apontaram a desnutrição como responsável direta por maiores índices de morbidade em pacientes hospitalizados: cicatrização mais lenta de feridas; taxa de infecção hospitalar aumentada; maior tempo de internação, principalmente em pacientes de UTIs; índices de reinternação e mortalidade superiores. Em um país com número insuficiente de leitos, a desnutrição dos doentes internados diminui a rotatividade dentro dos hospitais e reduz ainda mais as vagas disponíveis para novos pacientes. Quanto mais tempo o paciente fica no hospital, maior a chance de ficar desnutrido e quanto mais desnutrido, maior o tempo que precisará ficar internado. O diagnóstico precoce da desnutrição e início da terapia nutricional pode modificar favoravelmente a evolução clínica. Apesar de não haver informações sobre a população pediátrica hospitalizada, um estudo realizado pela SBNPE (Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral) com adultos doentes de hospitais da rede pública no Brasil mostrou que quase a metade (48,1%) destes pacientes encontravam-se desnutridos. Foi observado também que a desnutrição hospitalar progride à medida em que aumenta o período de internação: 31,8% dos pacientes já estão desnutridos nas primeiras 48 horas de internação. Esse número aumenta para 44,5% em três a sete dias de internação, 51,2% em oito dias e salta para 61% nos doentes internados há mais de 15 dias. O estudo revelou ainda que só 6,1% dos doentes internados receberam tratamento com nutrição enteral e 1,2% receberam terapia parenteral. Considerando-se apenas o grupo dos pacientes desnutridos, apenas 10,1% receberam nutrição enteral. Observa-se a reduzida consciência das equipes de saúde quanto à importância do estado nutricional do paciente, o que se reflete na baixa frequência de intervenções nutricionais. Considerações iniciais 2 3 4 1
  • 10 11 Avaliação nutricional Necessidades nutricionais Anexos Terapia nutricional Nos últimos 20 anos, várias publicações científicas apontaram a desnutrição como responsável direta por maiores índices de morbidade em pacientes hospitalizados: cicatrização mais lenta de feridas; taxa de infecção hospitalar aumentada; maior tempo de internação, principalmente em pacientes de UTIs; índices de reinternação e mortalidade superiores. Em um país com número insuficiente de leitos, a desnutrição dos doentes internados diminui a rotatividade dentro dos hospitais e reduz ainda mais as vagas disponíveis para novos pacientes. Quanto mais tempo o paciente fica no hospital, maior a chance de ficar desnutrido e quanto mais desnutrido, maior o tempo que precisará ficar internado. O diagnóstico precoce da desnutrição e início da terapia nutricional pode modificar favoravelmente a evolução clínica. Apesar de não haver informações sobre a população pediátrica hospitalizada, um estudo realizado pela SBNPE (Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral) com adultos doentes de hospitais da rede pública no Brasil mostrou que quase a metade (48,1%) destes pacientes encontravam-se desnutridos. Foi observado também que a desnutrição hospitalar progride à medida em que aumenta o período de internação: 31,8% dos pacientes já estão desnutridos nas primeiras 48 horas de internação. Esse número aumenta para 44,5% em três a sete dias de internação, 51,2% em oito dias e salta para 61% nos doentes internados há mais de 15 dias. O estudo revelou ainda que só 6,1% dos doentes internados receberam tratamento com nutrição enteral e 1,2% receberam terapia parenteral. Considerando-se apenas o grupo dos pacientes desnutridos, apenas 10,1% receberam nutrição enteral. Observa-se a reduzida consciência das equipes de saúde quanto à importância do estado nutricional do paciente, o que se reflete na baixa frequência de intervenções nutricionais. Considerações iniciais 2 3 4 1
  • 12 13 avaliação nutricional 1
  • 12 13 avaliação nutricional 1
  • 14 15 A avaliação e a intervenção nutricional sistemáticas são uma parte essencial do tratamento para todos os pacientes hospitalizados, especialmente aqueles que estão gravemente doentes, nutricionalmente depletados ou não. Uma avaliação nutricional completa abrange a anamnese nutricional e clínica, o exame físico e a composição corporal do paciente, além das análises laboratoriais. Os objetivos dessa avaliação são: Identificar lactentes e crianças com desnutrição ou em risco de desenvolver desnutrição; Determinar os requerimentos nutricionais individuais; Determinar a via de terapia nutricional.
  • 14 15 A avaliação e a intervenção nutricional sistemáticas são uma parte essencial do tratamento para todos os pacientes hospitalizados, especialmente aqueles que estão gravemente doentes, nutricionalmente depletados ou não. Uma avaliação nutricional completa abrange a anamnese nutricional e clínica, o exame físico e a composição corporal do paciente, além das análises laboratoriais. Os objetivos dessa avaliação são: Identificar lactentes e crianças com desnutrição ou em risco de desenvolver desnutrição; Determinar os requerimentos nutricionais individuais; Determinar a via de terapia nutricional.
  • 16 17 Anamnese nutricional O perfil de alimentos consumidos deve ser investigado, contemplando tanto um inquérito alimentar, através de um recordatório de 24 horas, como também a frequência habitual de consumo. Dados a serem observados: • Qualidade, quantidade e frequência dos alimentos/fórmula • Introdução, progressão e variedade dos alimentos • Dentição e mastigação • Alergias e/ou intolerâncias • Aversões e preferências • Outros: • Método de alimentação • Fórmula/tipo/indicação • Características das fezes e ritmo intestinal • História de vômitos/diarréia Anamnese Clínica • Informações da história clínica: • Alterações de peso e ingestão de dieta • Sinais e sintomas gastrointestinais • Capacidade funcional • Relação entre doenças e necessidades nutricionais • Fatores provenientes do exame físico: • distúrbios na boca, dentes e gengivas; na mastigação e deglutição • alterações ósseas e cutâneas • modificações no tecido gorduroso subcutâneo e muscular, edemas e ascite. Avaliação Antropométrica O indicador mais acessível da composição corporal é a antropometria. Peso corpóreo, comprimento, altura, pregas cutâneas, circunferência do braço e perímetro cefálico são as medidas mais comumente utilizadas, sendo que o peso e a estatura são as medidas imprescindíveis na avaliação do crescimento. As vantagens da antropometria são o baixo custo, a facilidade de execução e principalmente, sua utilização universal. Medidas Antropométricas a) Peso ¦ é o parâmetro que tem maior velocidade de mudança, variando mais em função da idade do que do comprimento do lactente, o que o torna mais sensível aos agravos nutricionais, sendo o primeiro a modificar-se nestas circunstâncias. b) Comprimento (≤ 24 meses) ou Altura (> 24 meses) ¦ é afetada apenas frente aos agravos mais prolongados, crônicos, mas até os 2 anos de idade permanece possível a recuperação se o problema nutricional for corrigido. O catch-up de estatura é mais difícil de ocorrer após esta idade (OMS, 1990).
  • 16 17 Anamnese nutricional O perfil de alimentos consumidos deve ser investigado, contemplando tanto um inquérito alimentar, através de um recordatório de 24 horas, como também a frequência habitual de consumo. Dados a serem observados: • Qualidade, quantidade e frequência dos alimentos/fórmula • Introdução, progressão e variedade dos alimentos • Dentição e mastigação • Alergias e/ou intolerâncias • Aversões e preferências • Outros: • Método de alimentação • Fórmula/tipo/indicação • Características das fezes e ritmo intestinal • História de vômitos/diarréia Anamnese Clínica • Informações da história clínica: • Alterações de peso e ingestão de dieta • Sinais e sintomas gastrointestinais • Capacidade funcional • Relação entre doenças e necessidades nutricionais • Fatores provenientes do exame físico: • distúrbios na boca, dentes e gengivas; na mastigação e deglutição • alterações ósseas e cutâneas • modificações no tecido gorduroso subcutâneo e muscular, edemas e ascite. Avaliação Antropométrica O indicador mais acessível da composição corporal é a antropometria. Peso corpóreo, comprimento, altura, pregas cutâneas, circunferência do braço e perímetro cefálico são as medidas mais comumente utilizadas, sendo que o peso e a estatura são as medidas imprescindíveis na avaliação do crescimento. As vantagens da antropometria são o baixo custo, a facilidade de execução e principalmente, sua utilização universal. Medidas Antropométricas a) Peso ¦ é o parâmetro que tem maior velocidade de mudança, variando mais em função da idade do que do comprimento do lactente, o que o torna mais sensível aos agravos nutricionais, sendo o primeiro a modificar-se nestas circunstâncias. b) Comprimento (≤ 24 meses) ou Altura (> 24 meses) ¦ é afetada apenas frente aos agravos mais prolongados, crônicos, mas até os 2 anos de idade permanece possível a recuperação se o problema nutricional for corrigido. O catch-up de estatura é mais difícil de ocorrer após esta idade (OMS, 1990).
  • 18 19 c) Perímetro Cefálico ¦ deve ser medido até os 36 meses. A partir desta idade não é considerado um bom parâmetro para avaliação nutricional. De um modo geral, não é uma medida rotineiramente usada na avaliação do estado nutricional por ser a última a ser comprometida em situações de déficit. Até os 6 meses de idade, essa medida tem relação direta com o tamanho do encéfalo, e o seu aumento proporcional indica um crescimento adequado. Em situações excepcionais, quando a altura não puder ser obtida, o perímetro cefálico pode ser utilizado como parâmetro. d) Pregas cutâneas e circunferência do braço ¦ são medidas que informam as alterações nas massas magra e gorda do organismo. Considera-se que podem ser representativas de alterações que ocorrem globalmente no organismo. A partir da medida da circunferência do ponto médio do braço e dos valores da Prega Cutânea Tricipital (PCT) pode-se estimar a circunferência muscular do braço (CMB). e) Circunferência muscular do braço ¦ em pacientes submetidos à terapia nutricional é um importante indicador de ganho de massa muscular. Em situações excepcionais, quando o peso não puder ser obtido, pode ser utilizado como um parâmetro para relacionar com a evolução nutricional. É calculada através da equação: CMB = CB – (PCT x 0,314) Gráficos de Crescimento Curvas pondero-estaturais são instrumentos utilizados para estabelecer referências de crescimento (ver anexos). As curvas de crescimento utilizadas neste manual foram baseadas no padrão do National Center for Health Statistics (NCHS) e adotadas pelo Ministério da Saúde do Brasil. A utilização das curvas de crescimento permite uma avaliação seriada do peso e da estatura através do tempo, proporcionando uma visão mais fidedigna do estado nutricional do paciente do que as medidas isoladas. Indicadores Antropométricos P/I ¦ reflete a situação global, não diferenciando os comprometimentos nutricionais atuais ou agudos dos pregressos ou crônicos. A/I ¦ examina o crescimento linear, sendo afetado por agravos ao crescimento de caráter crônico, de longa duração. P/A ¦ identifica a harmonia do crescimento, sendo comprometido por agravos agudos. Indica o peso apropriado para a altura atual, mesmo em pacientes com desnutrição crônica. Velocidade de Crescimento ¦ Nos últimos anos tem surgido um progressivo interesse pela Velocidade de Crescimento (VC), como um indicador mais sensível do “retardo” do que das deficiências do peso ou da altura.
  • 18 19 c) Perímetro Cefálico ¦ deve ser medido até os 36 meses. A partir desta idade não é considerado um bom parâmetro para avaliação nutricional. De um modo geral, não é uma medida rotineiramente usada na avaliação do estado nutricional por ser a última a ser comprometida em situações de déficit. Até os 6 meses de idade, essa medida tem relação direta com o tamanho do encéfalo, e o seu aumento proporcional indica um crescimento adequado. Em situações excepcionais, quando a altura não puder ser obtida, o perímetro cefálico pode ser utilizado como parâmetro. d) Pregas cutâneas e circunferência do braço ¦ são medidas que informam as alterações nas massas magra e gorda do organismo. Considera-se que podem ser representativas de alterações que ocorrem globalmente no organismo. A partir da medida da circunferência do ponto médio do braço e dos valores da Prega Cutânea Tricipital (PCT) pode-se estimar a circunferência muscular do braço (CMB). e) Circunferência muscular do braço ¦ em pacientes submetidos à terapia nutricional é um importante indicador de ganho de massa muscular. Em situações excepcionais, quando o peso não puder ser obtido, pode ser utilizado como um parâmetro para relacionar com a evolução nutricional. É calculada através da equação: CMB = CB – (PCT x 0,314) Gráficos de Crescimento Curvas pondero-estaturais são instrumentos utilizados para estabelecer referências de crescimento (ver anexos). As curvas de crescimento utilizadas neste manual foram baseadas no padrão do National Center for Health Statistics (NCHS) e adotadas pelo Ministério da Saúde do Brasil. A utilização das curvas de crescimento permite uma avaliação seriada do peso e da estatura através do tempo, proporcionando uma visão mais fidedigna do estado nutricional do paciente do que as medidas isoladas. Indicadores Antropométricos P/I ¦ reflete a situação global, não diferenciando os comprometimentos nutricionais atuais ou agudos dos pregressos ou crônicos. A/I ¦ examina o crescimento linear, sendo afetado por agravos ao crescimento de caráter crônico, de longa duração. P/A ¦ identifica a harmonia do crescimento, sendo comprometido por agravos agudos. Indica o peso apropriado para a altura atual, mesmo em pacientes com desnutrição crônica. Velocidade de Crescimento ¦ Nos últimos anos tem surgido um progressivo interesse pela Velocidade de Crescimento (VC), como um indicador mais sensível do “retardo” do que das deficiências do peso ou da altura.
  • 20 21 A literatura mostra dados sobre a VC de lactentes em intervalos de 3 meses ou mais. Se desejamos detectar precocemente uma diminuição da velocidade de crescimento esperada em um mês determinado pode obter-se por extrapolação, mas o desvio-padrão do ganho ponderal ou estatural de 3 meses não pode aplicar-se ao ganho de 1 mês (Tabela 1). Quanto mais curto o intervalo utilizado maior será o desvio-padrão. Tabela 1 Ganho pôndero-estatural em lactentes MASCULINO FEMININO Idade Comprimento Peso Idade Comprimento Peso (meses) (mm/dia) (g/dia) (meses) (mm/dia) (g/dia) 0 – 3 1.07 31 0 – 3 0.99 26 1 – 4 1.00 27 1 – 4 0.95 24 2 – 5 0.84 21 2 – 5 0.80 20 3 – 6 0.69 28 3 – 6 0.67 17 4 – 7 0.62 16 4 – 7 0.60 15 5 – 8 0.56 14 5 – 8 0.56 14 6 – 9 0.52 13 6 – 9 0.52 13 7 – 10 0.48 12 7 – 10 0.48 12 8 – 11 0.45 11 8 – 11 0.46 11 9 – 12 0.43 11 9 – 12 0.44 11 10 – 13 0.41 10 10 – 13 0.42 10 11 – 14 0.39 10 11 – 14 0.40 10 12 – 15 0.37 09 12 – 15 0.38 09 13 – 16 0.36 09 13 – 16 0.37 09 14 – 17 0.35 08 14 – 17 0.36 09 15 – 18 0.33 08 15 – 18 0.34 08 16 – 19 0.32 08 16 – 19 0.33 08 17 – 20 0.31 08 17 – 20 0.32 08 18 – 21 0.30 07 18 – 21 0.32 08 19 – 22 0.30 07 19 – 22 0.31 07 20 – 23 0.29 07 20 – 23 0.30 07 21 – 24 0.28 07 21 – 24 0.29 07 Guo S, Roche AF, Fomon SJ, Nelson SE, Chumlea WC, Rogers RR, Baumgarter RN, Ziegler EE, siervogel RM. Reference data on gains in weigth and length during the first two years of life. The Journal of pediatrics. 119: 355-362, 1991. Existem algumas informações, já consagradas na literatura, que devem ser levadas em consideração no momento do diagnóstico nutricional: • Existe uma perda de peso normal na 1ª semana de vida de aproximadamente 7 – 10% do peso de nascimento de crianças nascidas à termo. • O peso geralmente dobra até o 5 – 6º mês, triplica até 1 ano e quadruplica até o 3º ano. • O comprimento normalmente aumenta em torno de 50% no 1º ano de vida. • O perímetro cefálico dobra de tamanho até 12 meses e aumenta mais 5cm dos 12 aos 24 meses. • O crescimento somático mostra um padrão bimodal, com picos nos 2 primeiros anos de vida e no período da puberdade. • Levar em consideração a altura dos pais quando fizer a avaliação do crescimento. Classificação do Estado Nutricional As medidas antropométricas podem ser relacionadas com os valores de referência de 3 maneiras diferentes: adequação percentual, percentis e z-scores. Em nosso meio, as adequações percentuais e o o z-score são os critérios mais utilizados.
  • 20 21 A literatura mostra dados sobre a VC de lactentes em intervalos de 3 meses ou mais. Se desejamos detectar precocemente uma diminuição da velocidade de crescimento esperada em um mês determinado pode obter-se por extrapolação, mas o desvio-padrão do ganho ponderal ou estatural de 3 meses não pode aplicar-se ao ganho de 1 mês (Tabela 1). Quanto mais curto o intervalo utilizado maior será o desvio-padrão. Tabela 1 Ganho pôndero-estatural em lactentes MASCULINO FEMININO Idade Comprimento Peso Idade Comprimento Peso (meses) (mm/dia) (g/dia) (meses) (mm/dia) (g/dia) 0 – 3 1.07 31 0 – 3 0.99 26 1 – 4 1.00 27 1 – 4 0.95 24 2 – 5 0.84 21 2 – 5 0.80 20 3 – 6 0.69 28 3 – 6 0.67 17 4 – 7 0.62 16 4 – 7 0.60 15 5 – 8 0.56 14 5 – 8 0.56 14 6 – 9 0.52 13 6 – 9 0.52 13 7 – 10 0.48 12 7 – 10 0.48 12 8 – 11 0.45 11 8 – 11 0.46 11 9 – 12 0.43 11 9 – 12 0.44 11 10 – 13 0.41 10 10 – 13 0.42 10 11 – 14 0.39 10 11 – 14 0.40 10 12 – 15 0.37 09 12 – 15 0.38 09 13 – 16 0.36 09 13 – 16 0.37 09 14 – 17 0.35 08 14 – 17 0.36 09 15 – 18 0.33 08 15 – 18 0.34 08 16 – 19 0.32 08 16 – 19 0.33 08 17 – 20 0.31 08 17 – 20 0.32 08 18 – 21 0.30 07 18 – 21 0.32 08 19 – 22 0.30 07 19 – 22 0.31 07 20 – 23 0.29 07 20 – 23 0.30 07 21 – 24 0.28 07 21 – 24 0.29 07 Guo S, Roche AF, Fomon SJ, Nelson SE, Chumlea WC, Rogers RR, Baumgarter RN, Ziegler EE, siervogel RM. Reference data on gains in weigth and length during the first two years of life. The Journal of pediatrics. 119: 355-362, 1991. Existem algumas informações, já consagradas na literatura, que devem ser levadas em consideração no momento do diagnóstico nutricional: • Existe uma perda de peso normal na 1ª semana de vida de aproximadamente 7 – 10% do peso de nascimento de crianças nascidas à termo. • O peso geralmente dobra até o 5 – 6º mês, triplica até 1 ano e quadruplica até o 3º ano. • O comprimento normalmente aumenta em torno de 50% no 1º ano de vida. • O perímetro cefálico dobra de tamanho até 12 meses e aumenta mais 5cm dos 12 aos 24 meses. • O crescimento somático mostra um padrão bimodal, com picos nos 2 primeiros anos de vida e no período da puberdade. • Levar em consideração a altura dos pais quando fizer a avaliação do crescimento. Classificação do Estado Nutricional As medidas antropométricas podem ser relacionadas com os valores de referência de 3 maneiras diferentes: adequação percentual, percentis e z-scores. Em nosso meio, as adequações percentuais e o o z-score são os critérios mais utilizados.
  • 22 23 Z-SCORE Os z-scores indicam o afastamento que uma determinada medida apresenta em relação à média ou mediana, em termos de números de desvios padrão. Apresentam a vantagem de permitir que o mesmo ponto de corte seja utilizado para todos os índices antropométricos calculados. Se utilizam os seguintes pontos de corte para populações a partir dos valores de referência da OMS para peso/idade, altura/idade e peso/altura (em crianças até 9 – 10 anos de idade): Pontos de corte para a classificação por Z0-SCORE Peso/Idade e Altura/Idade Peso/Altura Grau Déficit Excesso Déficit Excesso Zona Crítica ≤ P10 > P3 > P90 ≤ P97 > P10 ≤ –1 DP > 1 DP ≤ P90 Leve ≤ P3 > –3 DP > P97 ≤ 3 DP > P3 ≤ P10 > P90 ≤ P97 Moderado ≤ –3DP > –4 DP > 3 DP ≤ 4 DP > –3 DP ≤ P3 > P97 ≤ 3DP Grave ≤ –4 DP > 4 DP ≤ –3 DP > 3 DP Normal > P10 < P90 P = Percentil DP = Desvio Padrão Os percentis 10-90 e 3-97 equivalem aproximadamente a ±1,3 e 1,9 Desvios Padrões respectivamente na referência da OMS. Fonte: OPS/OMS. Nutrición y Alimentación del niños en los primeros años de vida. Washington, D.C. EUA, 1997. Porcentagem da adequação Classificação do estado do peso normal por idade nutricional Mais de 110% Sobrepeso ou obesidade Entre 110 a 91% Normal ou eutrofia Entre 90 a 76% Desnutrição I grau - DI (leve) Entre 75 a 61% Desnutrição II grau - DII (moderada) Menos de 60% Desnutrição III grau - DIII (grave) Classificação de GOMEZ Baseia-se exclusivamente na adequação percentual do peso para idade para crianças de 0 a 6 anos, classificando o estado nutricional em 5 categorias: Classificação de WATERLOW Essa classificação fundamenta-se nas adequações percentuais de P/A e A/I em relação aos valores medianos da curva de referência, classificando o estado nutricional em 4 categorias: P/A ≥ 90% P/A < 90% A/I ≥ 95% Normal Desnutrição aguda A/I < 95% Desnutrição pregressa Desnutrição crônica Segundo Waterlow, desnutrição pregressa é definida como condição em que uma criança é anormalmente pequena para sua idade e para sua linhagem genética, mas que não apresenta sintomas e sinais clínicos específicos de doença carenciais, além do retardo do crescimento (nanismo nutricional). Avaliação Antropométrica em Situações Especiais Correção para prematuridade (até 2 anos) A idade cronológica deve ser corrigida para prematuridade se a criança tiver menos de 2 anos e se nasceu com menos de 37 semanas de gestação.*
  • 22 23 Z-SCORE Os z-scores indicam o afastamento que uma determinada medida apresenta em relação à média ou mediana, em termos de números de desvios padrão. Apresentam a vantagem de permitir que o mesmo ponto de corte seja utilizado para todos os índices antropométricos calculados. Se utilizam os seguintes pontos de corte para populações a partir dos valores de referência da OMS para peso/idade, altura/idade e peso/altura (em crianças até 9 – 10 anos de idade): Pontos de corte para a classificação por Z0-SCORE Peso/Idade e Altura/Idade Peso/Altura Grau Déficit Excesso Déficit Excesso Zona Crítica ≤ P10 > P3 > P90 ≤ P97 > P10 ≤ –1 DP > 1 DP ≤ P90 Leve ≤ P3 > –3 DP > P97 ≤ 3 DP > P3 ≤ P10 > P90 ≤ P97 Moderado ≤ –3DP > –4 DP > 3 DP ≤ 4 DP > –3 DP ≤ P3 > P97 ≤ 3DP Grave ≤ –4 DP > 4 DP ≤ –3 DP > 3 DP Normal > P10 < P90 P = Percentil DP = Desvio Padrão Os percentis 10-90 e 3-97 equivalem aproximadamente a ±1,3 e 1,9 Desvios Padrões respectivamente na referência da OMS. Fonte: OPS/OMS. Nutrición y Alimentación del niños en los primeros años de vida. Washington, D.C. EUA, 1997. Porcentagem da adequação Classificação do estado do peso normal por idade nutricional Mais de 110% Sobrepeso ou obesidade Entre 110 a 91% Normal ou eutrofia Entre 90 a 76% Desnutrição I grau - DI (leve) Entre 75 a 61% Desnutrição II grau - DII (moderada) Menos de 60% Desnutrição III grau - DIII (grave) Classificação de GOMEZ Baseia-se exclusivamente na adequação percentual do peso para idade para crianças de 0 a 6 anos, classificando o estado nutricional em 5 categorias: Classificação de WATERLOW Essa classificação fundamenta-se nas adequações percentuais de P/A e A/I em relação aos valores medianos da curva de referência, classificando o estado nutricional em 4 categorias: P/A ≥ 90% P/A < 90% A/I ≥ 95% Normal Desnutrição aguda A/I < 95% Desnutrição pregressa Desnutrição crônica Segundo Waterlow, desnutrição pregressa é definida como condição em que uma criança é anormalmente pequena para sua idade e para sua linhagem genética, mas que não apresenta sintomas e sinais clínicos específicos de doença carenciais, além do retardo do crescimento (nanismo nutricional). Avaliação Antropométrica em Situações Especiais Correção para prematuridade (até 2 anos) A idade cronológica deve ser corrigida para prematuridade se a criança tiver menos de 2 anos e se nasceu com menos de 37 semanas de gestação.*
  • 24 25 Idade cronológica (em meses) – meses de prematuridade = Idade corrigida Ex.: Admitindo-se que a Idade Gestacional é de 40 semanas, uma criança de 11 meses que nasceu com 28 semanas de gestação, ou seja, 12 semanas de prematuridade, seria registrada no gráfico subtraindo-se 3 meses. Sua idade corrigida seria então, 8 meses. * A Organização Mundial da Saúde (OMS) define pretermo como criança nascida antes de 37 semanas de gestação. Síndrome de Down Para pacientes com Síndrome de Down, deve- se utilizar um gráfico específico, com curvas apropriadas, de 2 a 18 anos, corrigidas para crianças com tamanhos menores e taxas de crescimento mais lentas (em anexo). Neuropatas Crianças com desordens neurológicas, particularmente paralisia cerebral (PC), frequentemente apresentam deformações ósseo-esqueléticas, espasmos musculares involuntários e deficiência cognitiva, impossibilitando a avaliação da estatura ou comprimento. Estimativas do comprimento de ossos longos podem prover uma base para mensuração fidedigna da estatura de crianças com PC até 12 anos de idade. O comprimento da parte superior do braço (do acrômio até a ponta do rádio), o comprimento da tíbia (do limite superior medial da tíbia até a borda inferior medial do maleolo) e a altura do joelho (com auxílio de um calibrador) são medidas seguras, frequentemente utilizadas nesta população. Alternativamente, pregas cutâneas - tríceps, bíceps, sub-escapular e suprailíaca - podem ser usadas para estimar reservas nutricionais. Fórmulas para conversão das medidas obtidas são utilizadas para estimar a estatura, podendo ser utilizadas nas curvas de crescimento do NCHS. Fórmulas para Estimativa da Estatura em Crianças com Paralisia Cerebral Medida Estimativa da estatura (cm) Comprimento da parte superior do corpo (B) E = (4,35 x B) + 21,8 Comprimento da tíbia (T) E = (3,26 x T) + 30,8 Altura do joelho (J) E = (2,69 x J) + 24,2
  • 24 25 Idade cronológica (em meses) – meses de prematuridade = Idade corrigida Ex.: Admitindo-se que a Idade Gestacional é de 40 semanas, uma criança de 11 meses que nasceu com 28 semanas de gestação, ou seja, 12 semanas de prematuridade, seria registrada no gráfico subtraindo-se 3 meses. Sua idade corrigida seria então, 8 meses. * A Organização Mundial da Saúde (OMS) define pretermo como criança nascida antes de 37 semanas de gestação. Síndrome de Down Para pacientes com Síndrome de Down, deve- se utilizar um gráfico específico, com curvas apropriadas, de 2 a 18 anos, corrigidas para crianças com tamanhos menores e taxas de crescimento mais lentas (em anexo). Neuropatas Crianças com desordens neurológicas, particularmente paralisia cerebral (PC), frequentemente apresentam deformações ósseo-esqueléticas, espasmos musculares involuntários e deficiência cognitiva, impossibilitando a avaliação da estatura ou comprimento. Estimativas do comprimento de ossos longos podem prover uma base para mensuração fidedigna da estatura de crianças com PC até 12 anos de idade. O comprimento da parte superior do braço (do acrômio até a ponta do rádio), o comprimento da tíbia (do limite superior medial da tíbia até a borda inferior medial do maleolo) e a altura do joelho (com auxílio de um calibrador) são medidas seguras, frequentemente utilizadas nesta população. Alternativamente, pregas cutâneas - tríceps, bíceps, sub-escapular e suprailíaca - podem ser usadas para estimar reservas nutricionais. Fórmulas para conversão das medidas obtidas são utilizadas para estimar a estatura, podendo ser utilizadas nas curvas de crescimento do NCHS. Fórmulas para Estimativa da Estatura em Crianças com Paralisia Cerebral Medida Estimativa da estatura (cm) Comprimento da parte superior do corpo (B) E = (4,35 x B) + 21,8 Comprimento da tíbia (T) E = (3,26 x T) + 30,8 Altura do joelho (J) E = (2,69 x J) + 24,2
  • 26 27 a) Proteínas Plasmáticas: • ALBUMINA – vida média 14 - 20 dias Necessária para a manutenção da pressão osmótica, funciona como proteína transportadora de Zinco, Magnésio, Cálcio, Ácidos Graxos, enzimas e hormônios. É a melhor medida do estado nutricional em relação à proteína, porque sua vida média biológica é menor do que a das globulinas. Seus níveis refletem o estado de depleção protéica crônica. Possui baixa sensibilidade e especificidade para diagnosticar desnutrição aguda. Valores Normais: 4,0 – 6,0 g/dl Depleção Leve 2,8 – 3,5 Depleção Moderada 2,1 – 2,7 Depleção Grave < 2,1 • PRÉ-ALBUMINA – vida média 2 dias Sua síntese depende de uma função hepática íntegra. Funciona como carreadora da proteína ligada ao retinol e transportadora da tiroxina. Apresenta maior sensibilidade para a avaliação do estado nutricional atual, contudo não está esclarecida a especificidade da resposta desta proteína em relação a casos crônicos de desnutrição energético-protéica (DEP). É mais sensível às mudanças dietéticas do que a Albumina e a Transferrina séricas. Está aumentada na desidratação. Não é afetada pela deficiência de Ferro. Valores Normais: 19 – 43 mg/dl Depleção Leve 10 – 15 Depleção Moderada 5 – 10 Depleção Grave < 5 Avaliação laboratorial As avaliações laboratoriais iniciais do estado nutricional incluem basicamente o status energético-protéico, através de proteínas séricas, que estimam de maneira indireta a reserva protéica visceral. A avaliação quanto aos eletrólitos, vitaminas, oligoelementos e hemoglobina faz parte de uma monitorização mais completa. • TRANSFERRINA – vida média 6 – 8 dias Proteína transportadora do ferro, após absorção pela mucosa intestinal. Indicador mais sensível do que a Albumina do estado nutricional, principalmente nas doenças hepáticas. Reflete mais as mudanças agudas. Tem limitações semelhantes às da albumina, com o agravante de se elevar nos casos de anemia ferropriva. Apresenta equilíbrio mais rápido com as fontes extravasculares. Está diminuída na presença de infecção ou infestações parasitárias. Valores Normais: 250 – 300 mg/dl Depleção Leve 150 – 200 Depleção Moderada 100 – 150 Depleção Grave < 100
  • 26 27 a) Proteínas Plasmáticas: • ALBUMINA – vida média 14 - 20 dias Necessária para a manutenção da pressão osmótica, funciona como proteína transportadora de Zinco, Magnésio, Cálcio, Ácidos Graxos, enzimas e hormônios. É a melhor medida do estado nutricional em relação à proteína, porque sua vida média biológica é menor do que a das globulinas. Seus níveis refletem o estado de depleção protéica crônica. Possui baixa sensibilidade e especificidade para diagnosticar desnutrição aguda. Valores Normais: 4,0 – 6,0 g/dl Depleção Leve 2,8 – 3,5 Depleção Moderada 2,1 – 2,7 Depleção Grave < 2,1 • PRÉ-ALBUMINA – vida média 2 dias Sua síntese depende de uma função hepática íntegra. Funciona como carreadora da proteína ligada ao retinol e transportadora da tiroxina. Apresenta maior sensibilidade para a avaliação do estado nutricional atual, contudo não está esclarecida a especificidade da resposta desta proteína em relação a casos crônicos de desnutrição energético-protéica (DEP). É mais sensível às mudanças dietéticas do que a Albumina e a Transferrina séricas. Está aumentada na desidratação. Não é afetada pela deficiência de Ferro. Valores Normais: 19 – 43 mg/dl Depleção Leve 10 – 15 Depleção Moderada 5 – 10 Depleção Grave < 5 Avaliação laboratorial As avaliações laboratoriais iniciais do estado nutricional incluem basicamente o status energético-protéico, através de proteínas séricas, que estimam de maneira indireta a reserva protéica visceral. A avaliação quanto aos eletrólitos, vitaminas, oligoelementos e hemoglobina faz parte de uma monitorização mais completa. • TRANSFERRINA – vida média 6 – 8 dias Proteína transportadora do ferro, após absorção pela mucosa intestinal. Indicador mais sensível do que a Albumina do estado nutricional, principalmente nas doenças hepáticas. Reflete mais as mudanças agudas. Tem limitações semelhantes às da albumina, com o agravante de se elevar nos casos de anemia ferropriva. Apresenta equilíbrio mais rápido com as fontes extravasculares. Está diminuída na presença de infecção ou infestações parasitárias. Valores Normais: 250 – 300 mg/dl Depleção Leve 150 – 200 Depleção Moderada 100 – 150 Depleção Grave < 100
  • 28 29 b) Compostos Nitrogenados da Urina • Nitrogênio total e balanço nitrogenado A urina contém diversos resíduos de proteínas tais como uréia, ácido úrico, creatinina, amônia e outros. Parte deles provém efetivamente dos alimentos, e outra parte deriva do catabolismo dos tecidos corporais (músculos, vísceras, etc). Trata-se de um indicador útil para se estabelecer se a tendência predominante é para o anabolismo ou para o catabolismo dos tecidos corporais e qual o seu valor numérico. Ver cálculo do balanço nitrogenado em anexo. • PROTEÍNA CARREADORA DO RETINOL – vida média 12 horas É uma proteína ligada a pré-albumina que transporta a forma alcoólica da vitamina A. De todas as proteínas viscerais é a mais sensível em estado de jejum principalmente protéico e/ou hipercatabolismo, pela sua vida média curta e suas reservas muito diminuídas. Seus níveis séricos estão em torno de 3-6 mg% e qualquer taxa inferior a essa pode indicar depleção protéica. Entretanto, devido a essa extrema labilidade e pelo fato de ser metabolizada no rim, encontrando-se em níveis elevados nas doenças renais em que há aumento sérico de creatinina, é de pouca aplicação prática na avaliação nutricional. c) Índice Creatinina/Altura - ICA A concentração de creatinina na urina guarda relação com a massa muscular do paciente, e, portanto, a estimativa de suas perdas de 24 horas, em valor absoluto ou preferencialmente relacionadas à altura do indivíduo, traduzem bem a maior ou menor abundância de tecido muscular (proteína) no organismo. Naturalmente este é um parâmetro somente aplicável na ausência de enfermidade renal. Interpreta-se o ICA como aceitável quando atingindo pelo menos 80% do padrão. Resultados na faixa de 60-80% são compatíveis com desnutrição moderada e menos de 60% significam grave perda da massa muscular. Ver tabela em anexo
  • 28 29 b) Compostos Nitrogenados da Urina • Nitrogênio total e balanço nitrogenado A urina contém diversos resíduos de proteínas tais como uréia, ácido úrico, creatinina, amônia e outros. Parte deles provém efetivamente dos alimentos, e outra parte deriva do catabolismo dos tecidos corporais (músculos, vísceras, etc). Trata-se de um indicador útil para se estabelecer se a tendência predominante é para o anabolismo ou para o catabolismo dos tecidos corporais e qual o seu valor numérico. Ver cálculo do balanço nitrogenado em anexo. • PROTEÍNA CARREADORA DO RETINOL – vida média 12 horas É uma proteína ligada a pré-albumina que transporta a forma alcoólica da vitamina A. De todas as proteínas viscerais é a mais sensível em estado de jejum principalmente protéico e/ou hipercatabolismo, pela sua vida média curta e suas reservas muito diminuídas. Seus níveis séricos estão em torno de 3-6 mg% e qualquer taxa inferior a essa pode indicar depleção protéica. Entretanto, devido a essa extrema labilidade e pelo fato de ser metabolizada no rim, encontrando-se em níveis elevados nas doenças renais em que há aumento sérico de creatinina, é de pouca aplicação prática na avaliação nutricional. c) Índice Creatinina/Altura - ICA A concentração de creatinina na urina guarda relação com a massa muscular do paciente, e, portanto, a estimativa de suas perdas de 24 horas, em valor absoluto ou preferencialmente relacionadas à altura do indivíduo, traduzem bem a maior ou menor abundância de tecido muscular (proteína) no organismo. Naturalmente este é um parâmetro somente aplicável na ausência de enfermidade renal. Interpreta-se o ICA como aceitável quando atingindo pelo menos 80% do padrão. Resultados na faixa de 60-80% são compatíveis com desnutrição moderada e menos de 60% significam grave perda da massa muscular. Ver tabela em anexo
  • 30 31 Bioimpedância Elétrica (BIA) Técnica baseada em princípios físicos como a diferente capacidade de condução e de resistência da corrente elétrica oferecida pelas massas magra e gorda e pelos líquidos extracelulares do corpo. A massa magra do organismo contém água e eletrólitos, sendo estes condutores de corrente elétrica. A massa gorda praticamente não contém água e o seu conteúdo de eletrólitos por unidade de volume é muito inferior ao da massa magra. Os líquidos extracelulares contêm água e eletrólitos. A resistência à corrente elétrica ou impedância é maior na massa gorda do que na massa magra e nos líquidos. A melhor definição de desnutrição em termos de composição corporal seria o aumento da razão da massa extracelular/massa celular corporal (MEC/MCC). A BIA seria bastante útil no rastreamento de desnutrição hospitalar, pela possibilidade de detecção precoce das alterações da composição corporal. Avaliação Subjetiva Global (ASG) A ASG, inicialmente descrita por Detsky em 1987, é um método de simples aplicação que já foi consagrado pela literatura nacional e internacional como de grande importância na avaliação nutricional de pacientes. Compreende a aplicação de um questionário (anexo), que contempla informações específicas da história clínica e do exame físico. Essas informações são avaliadas por um sistema de pontos que em última instância determinarão o diagnóstico nutricional do paciente. Avaliação da Composição Corporal A composição corporal de um indivíduo está diretamente relacionada ao seu balanço energético. O metabolismo basal, a atividade física e o stress metabólico associado à doença são os fatores determinantes das necessidades energéticas de um paciente. Déficits energéticos podem levar à desnutrição, enquanto aporte energético excessivo pode resultar em obesidade. Ambas as condições necessitam ser identificadas pois estão associadas a resultados clínicos insatisfatórios. Para avaliação da composição corporal podem ser utilizados métodos diretos e indiretos.
  • 30 31 Bioimpedância Elétrica (BIA) Técnica baseada em princípios físicos como a diferente capacidade de condução e de resistência da corrente elétrica oferecida pelas massas magra e gorda e pelos líquidos extracelulares do corpo. A massa magra do organismo contém água e eletrólitos, sendo estes condutores de corrente elétrica. A massa gorda praticamente não contém água e o seu conteúdo de eletrólitos por unidade de volume é muito inferior ao da massa magra. Os líquidos extracelulares contêm água e eletrólitos. A resistência à corrente elétrica ou impedância é maior na massa gorda do que na massa magra e nos líquidos. A melhor definição de desnutrição em termos de composição corporal seria o aumento da razão da massa extracelular/massa celular corporal (MEC/MCC). A BIA seria bastante útil no rastreamento de desnutrição hospitalar, pela possibilidade de detecção precoce das alterações da composição corporal. Avaliação Subjetiva Global (ASG) A ASG, inicialmente descrita por Detsky em 1987, é um método de simples aplicação que já foi consagrado pela literatura nacional e internacional como de grande importância na avaliação nutricional de pacientes. Compreende a aplicação de um questionário (anexo), que contempla informações específicas da história clínica e do exame físico. Essas informações são avaliadas por um sistema de pontos que em última instância determinarão o diagnóstico nutricional do paciente. Avaliação da Composição Corporal A composição corporal de um indivíduo está diretamente relacionada ao seu balanço energético. O metabolismo basal, a atividade física e o stress metabólico associado à doença são os fatores determinantes das necessidades energéticas de um paciente. Déficits energéticos podem levar à desnutrição, enquanto aporte energético excessivo pode resultar em obesidade. Ambas as condições necessitam ser identificadas pois estão associadas a resultados clínicos insatisfatórios. Para avaliação da composição corporal podem ser utilizados métodos diretos e indiretos.
  • 32 33 necessidades nutricionais 2
  • 32 33 necessidades nutricionais 2
  • 3534 “A criança já é por si mesma hipermetabólica, sobretudo quando comparamos o seu metabolismo ao do adulto, independente da situação em que se encontre, uma vez que, além de manter-se, ela precisa crescer.” Calorias As necessidades calóricas são estimadas a partir da Taxa Metabólica Basal (TMB). A TMB é a quantidade mínima de energia que o corpo necessita, em repouso, para manter os processos vitais. As necessidades anabólicas específicas da faixa etária pediátrica determinam uma TMB cerca de 50% mais elevada que a TMB de indivíduos adultos que é de 25 Kcal/Kg. As taxas de metabolismo basal estimadas para crianças são de 55 Kcal/Kg para menores de 3 anos, 45 Kcal/Kg de 4 a 6 anos e 40 Kcal/Kg de 7 a 10 anos. Na adolescência, a TMB cai para 30 Kcal/Kg sendo que, no sexo feminino, a partir dos 15 anos, a TMB já é igual a de um indivíduo adulto.
  • 3534 “A criança já é por si mesma hipermetabólica, sobretudo quando comparamos o seu metabolismo ao do adulto, independente da situação em que se encontre, uma vez que, além de manter-se, ela precisa crescer.” Calorias As necessidades calóricas são estimadas a partir da Taxa Metabólica Basal (TMB). A TMB é a quantidade mínima de energia que o corpo necessita, em repouso, para manter os processos vitais. As necessidades anabólicas específicas da faixa etária pediátrica determinam uma TMB cerca de 50% mais elevada que a TMB de indivíduos adultos que é de 25 Kcal/Kg. As taxas de metabolismo basal estimadas para crianças são de 55 Kcal/Kg para menores de 3 anos, 45 Kcal/Kg de 4 a 6 anos e 40 Kcal/Kg de 7 a 10 anos. Na adolescência, a TMB cai para 30 Kcal/Kg sendo que, no sexo feminino, a partir dos 15 anos, a TMB já é igual a de um indivíduo adulto.
  • 3736 Os fatores que interferem na TMB são: estado nutricional – em pacientes desnutridos o metabolismo está mais baixo cerca de 50% do normal; sono – durante o sono, a taxa metabólica cai cerca de 10%; febre – aumenta a TMB em cerca de 13% para cada grau acima de 37º; tônus muscular – quanto menos relaxado o músculo, maior será a TMB. As recomendações disponíveis na literatura acerca das necessidades calóricas diárias para crianças, são baseadas na ingestão calórica de crianças saudáveis de diversos países (Tabela 1 – FAO/OMS/ONU - 1985 ). Em crianças leve e moderadamente doentes recomenda-se a utilização da seguinte fórmula para a estimativa das necessidades energéticas diárias: 1. Determinar a idade corrigida para o peso atual: peso atual no percentil 50 - indicador peso/idade; 2. Determinar as calorias recomendadas para a idade corrigida; 3. Determinar peso ideal (percentil 50) para a idade atual da criança; 4. Multiplicar o valor obtido no item 2 pelo valor obtido no item 3; 5. Dividir o valor obtido no item 4 pelo peso atual. Fonte: Adaptado de Peterson K, Washington JS, Rathbun J. Team management of failure-to-thrive, in Journal of The American Dietetic Association (1984; 84:810-815). Peso Atual (Kg) Necessidades para o Catch-up = Kcal/Kg/dia Necessidades calóricas para idade (Kcal/Kg/dia) Peso ideal para idade (Kg) X Essa fórmula pretende proporcionar uma velocidade de crescimento maior do que a esperada, para sexo e idade, como resposta a uma reabilitação nutricional. Essa resposta é comumente chamada de Catch-up Growth. Para os pacientes com desnutrição grave, podemos seguir o seguinte esquema: • iniciar com 75 Kcal/Kg*/dia • gradativamente chegar a 100/150 Kcal/Kg/dia até o final da primeira semana • aumentar progressivamente, quando necessário, evitando ultrapassar 200 Kcal/Kg/dia *O peso utilizado para cálculo será o peso atual. Crianças Anos Sexo Masculino Sexo Feminino (Kcal/Kg/dia) (Kcal/Kg/dia) 1 – 2 104 108 2 – 3 104 102 3 – 4 99 95 4 – 5 95 92 5 – 6 92 88 6 – 7 88 83 7 – 8 83 76 8 – 9 77 69 9 – 10 72 62 Tabela 1 Taxas calóricas (em Kcal/Kg/dia) preconizadas pela FAO/OMS - 1985 Lactentes Meses Kcal/Kg/dia 0–3 116 3–6 99 6–9 95 9–12 101
  • 3736 Os fatores que interferem na TMB são: estado nutricional – em pacientes desnutridos o metabolismo está mais baixo cerca de 50% do normal; sono – durante o sono, a taxa metabólica cai cerca de 10%; febre – aumenta a TMB em cerca de 13% para cada grau acima de 37º; tônus muscular – quanto menos relaxado o músculo, maior será a TMB. As recomendações disponíveis na literatura acerca das necessidades calóricas diárias para crianças, são baseadas na ingestão calórica de crianças saudáveis de diversos países (Tabela 1 – FAO/OMS/ONU - 1985 ). Em crianças leve e moderadamente doentes recomenda-se a utilização da seguinte fórmula para a estimativa das necessidades energéticas diárias: 1. Determinar a idade corrigida para o peso atual: peso atual no percentil 50 - indicador peso/idade; 2. Determinar as calorias recomendadas para a idade corrigida; 3. Determinar peso ideal (percentil 50) para a idade atual da criança; 4. Multiplicar o valor obtido no item 2 pelo valor obtido no item 3; 5. Dividir o valor obtido no item 4 pelo peso atual. Fonte: Adaptado de Peterson K, Washington JS, Rathbun J. Team management of failure-to-thrive, in Journal of The American Dietetic Association (1984; 84:810-815). Peso Atual (Kg) Necessidades para o Catch-up = Kcal/Kg/dia Necessidades calóricas para idade (Kcal/Kg/dia) Peso ideal para idade (Kg) X Essa fórmula pretende proporcionar uma velocidade de crescimento maior do que a esperada, para sexo e idade, como resposta a uma reabilitação nutricional. Essa resposta é comumente chamada de Catch-up Growth. Para os pacientes com desnutrição grave, podemos seguir o seguinte esquema: • iniciar com 75 Kcal/Kg*/dia • gradativamente chegar a 100/150 Kcal/Kg/dia até o final da primeira semana • aumentar progressivamente, quando necessário, evitando ultrapassar 200 Kcal/Kg/dia *O peso utilizado para cálculo será o peso atual. Crianças Anos Sexo Masculino Sexo Feminino (Kcal/Kg/dia) (Kcal/Kg/dia) 1 – 2 104 108 2 – 3 104 102 3 – 4 99 95 4 – 5 95 92 5 – 6 92 88 6 – 7 88 83 7 – 8 83 76 8 – 9 77 69 9 – 10 72 62 Tabela 1 Taxas calóricas (em Kcal/Kg/dia) preconizadas pela FAO/OMS - 1985 Lactentes Meses Kcal/Kg/dia 0–3 116 3–6 99 6–9 95 9–12 101
  • 3938 Sexo Masculino Sexo Feminino 10 a 11anos – TMB x 1,76 10 a 11 anos – TMB x 1,65 11 a 12 anos – TMB x 1,73 11 a 12 anos – TMB x 1,63 12 a 13 anos – TMB x 1,69 12 a 13 anos – TMB x 1,60 13 a 14 anos – TMB x 1,67 13 a 14 anos – TMB x 1,67 14 a 15 anos – TMB x 1,65 14 a 15 anos – TMB x 1,57 15 a 16 anos – TMB x 1,62 15 a 16 anos – TMB x 1,54 16 a 17 anos – TMB x 1,60 16 a 17 anos – TMB x1,53 17 a 18 anos – TMB x 1,60 17 a 18 anos – TMB x1,52 Proteínas Para uma síntese protéica adequada, todos os aminoácidos presentes nas proteínas humanas devem estar disponíveis em concentrações adequadas. Vinte aminoácidos foram identificados como constituintes da maioria das proteínas. Existem três tipos de aminoácidos: não essenciais, essenciais e condicionalmente essenciais. Os aminoácidos não-essenciais são aqueles produzidos pelo organismo humano a partir do carbono e do nitrogênio. São eles: alanina, tirosina, ácido aspártico, taurina, ácido glutâmico, cisteína, glutamina, glicina, prolina e serina. Os aminoácidos essenciais são aqueles que o nosso organismo não pode produzir. São eles: histidina, isoleucina, leucina, lisina, metionina, fenilalanina, treonina, triptofano, e valina. Alguns aminoácidos (AAs) como a arginina, tirosina, cistina-cisteína, taurina, serina/glicina e glutamina têm sido considerados como “condicionalmente essenciais” devido ao aumento dos seus requerimentos durante determinadas condições clínicas. Contudo, qualquer aminoácido, essencial ou não essencial, pode limitar o processo de síntese protéica se não estiver presente na concentração mínima necessária. As necessidades protéicas dos lactentes foram estimadas em cerca de 1,5 a 2,5 g/Kg/dia. Durante períodos de “catch-up” os requerimentos de proteínas estão aumentados em torno de 3,5 g/Kg/dia. Para crianças desnutridas podemos chegar até 6,0 g/Kg/dia, lembrando que devemos iniciar com valores em torno de 0,7-1,0 g/Kg em desnutridos graves. Para prematuros, ingestão protéica entre 2,0 a 5,0 g/Kg/dia é adequada. A recomendação da ingestão de proteína na dieta deve ser na proporção de 10-15% do valor energético total. A seguinte fórmula pode ser utilizada para calcular as necessidades de proteínas durante períodos de catch-up: Peso Atual (Kg) Necessidades Protéicas g/Kg/dia Recomendação Protéica para idade (g/Kg/dia) Peso ideal para idade (Kg) X= Fonte: Adaptado de Peterson K, Washington JS, Rathbun J. Team management of failure-to-thrive, in Journal of The American Dietetic Association (1984; 84:810-815).
  • 3938 Sexo Masculino Sexo Feminino 10 a 11anos – TMB x 1,76 10 a 11 anos – TMB x 1,65 11 a 12 anos – TMB x 1,73 11 a 12 anos – TMB x 1,63 12 a 13 anos – TMB x 1,69 12 a 13 anos – TMB x 1,60 13 a 14 anos – TMB x 1,67 13 a 14 anos – TMB x 1,67 14 a 15 anos – TMB x 1,65 14 a 15 anos – TMB x 1,57 15 a 16 anos – TMB x 1,62 15 a 16 anos – TMB x 1,54 16 a 17 anos – TMB x 1,60 16 a 17 anos – TMB x1,53 17 a 18 anos – TMB x 1,60 17 a 18 anos – TMB x1,52 Proteínas Para uma síntese protéica adequada, todos os aminoácidos presentes nas proteínas humanas devem estar disponíveis em concentrações adequadas. Vinte aminoácidos foram identificados como constituintes da maioria das proteínas. Existem três tipos de aminoácidos: não essenciais, essenciais e condicionalmente essenciais. Os aminoácidos não-essenciais são aqueles produzidos pelo organismo humano a partir do carbono e do nitrogênio. São eles: alanina, tirosina, ácido aspártico, taurina, ácido glutâmico, cisteína, glutamina, glicina, prolina e serina. Os aminoácidos essenciais são aqueles que o nosso organismo não pode produzir. São eles: histidina, isoleucina, leucina, lisina, metionina, fenilalanina, treonina, triptofano, e valina. Alguns aminoácidos (AAs) como a arginina, tirosina, cistina-cisteína, taurina, serina/glicina e glutamina têm sido considerados como “condicionalmente essenciais” devido ao aumento dos seus requerimentos durante determinadas condições clínicas. Contudo, qualquer aminoácido, essencial ou não essencial, pode limitar o processo de síntese protéica se não estiver presente na concentração mínima necessária. As necessidades protéicas dos lactentes foram estimadas em cerca de 1,5 a 2,5 g/Kg/dia. Durante períodos de “catch-up” os requerimentos de proteínas estão aumentados em torno de 3,5 g/Kg/dia. Para crianças desnutridas podemos chegar até 6,0 g/Kg/dia, lembrando que devemos iniciar com valores em torno de 0,7-1,0 g/Kg em desnutridos graves. Para prematuros, ingestão protéica entre 2,0 a 5,0 g/Kg/dia é adequada. A recomendação da ingestão de proteína na dieta deve ser na proporção de 10-15% do valor energético total. A seguinte fórmula pode ser utilizada para calcular as necessidades de proteínas durante períodos de catch-up: Peso Atual (Kg) Necessidades Protéicas g/Kg/dia Recomendação Protéica para idade (g/Kg/dia) Peso ideal para idade (Kg) X= Fonte: Adaptado de Peterson K, Washington JS, Rathbun J. Team management of failure-to-thrive, in Journal of The American Dietetic Association (1984; 84:810-815).
  • 4140 Carboidratos Os carboidratos desempenham funções importantes no organismo como combustível energético, como fonte de carbono para síntese de componentes celulares e como depósito de energia química e elementos estruturais das células e tecidos. Atuam nas funções orgânicas primárias na forma de glicose. São classificados em três grupos principais: monossacarídeos, dissacarídeos, e polissacarídeos. Os monossacarídeos são os carboidratos mais simples. Os principais monossacarídeos são: glicose, galactose e frutose. Os dissacarídeos são representados pela sacarose, maltose e lactose. A lactose é encontrada somente no leite e é formada por uma molécula de glicose e uma molécula de galactose. Os polissacarídeos são polímeros complexos que contêm múltiplos monossacarídeos do mesmo tipo ou de tipos diferentes. O mais comum dos polissacarídeos digeríveis é o amido, um polímero de glicose. Está presente nas células dos cereais, tubérculos e leguminosas. Outro polissacarídeo de fundamental importância é o glicogênio, forma de armazenamento primária do carboidrato no organismo. É encontrado no fígado e no músculo esquelético. As dextrinas são produtos intermediários da hidrólise do amido em maltose e, depois da lactose, representam a fonte de carboidrato mais utilizada nas fórmulas infantis. As recomendações de carboidratos são em torno de 45-60% do valor calórico total da dieta ou 10-12 g/Kg/dia. Lipídeos Os lipídeos são as principais fontes de depósito energético do organismo, participam da formação estrutural das membranas e do transporte de vitaminas lipossolúveis, sendo também os principais substratos na formação da retina e do sistema nervoso até o 3º ano de vida. A oxidação lipídica e produção de energia são essenciais para as funções do organismo. A maioria das gorduras naturais consiste de 98% a 99% de triglicerídios, que são constituídos primariamente de ácidos graxos. Os 1% a 2% restante incluem os fosfolipídeos e esteróides.
  • 4140 Carboidratos Os carboidratos desempenham funções importantes no organismo como combustível energético, como fonte de carbono para síntese de componentes celulares e como depósito de energia química e elementos estruturais das células e tecidos. Atuam nas funções orgânicas primárias na forma de glicose. São classificados em três grupos principais: monossacarídeos, dissacarídeos, e polissacarídeos. Os monossacarídeos são os carboidratos mais simples. Os principais monossacarídeos são: glicose, galactose e frutose. Os dissacarídeos são representados pela sacarose, maltose e lactose. A lactose é encontrada somente no leite e é formada por uma molécula de glicose e uma molécula de galactose. Os polissacarídeos são polímeros complexos que contêm múltiplos monossacarídeos do mesmo tipo ou de tipos diferentes. O mais comum dos polissacarídeos digeríveis é o amido, um polímero de glicose. Está presente nas células dos cereais, tubérculos e leguminosas. Outro polissacarídeo de fundamental importância é o glicogênio, forma de armazenamento primária do carboidrato no organismo. É encontrado no fígado e no músculo esquelético. As dextrinas são produtos intermediários da hidrólise do amido em maltose e, depois da lactose, representam a fonte de carboidrato mais utilizada nas fórmulas infantis. As recomendações de carboidratos são em torno de 45-60% do valor calórico total da dieta ou 10-12 g/Kg/dia. Lipídeos Os lipídeos são as principais fontes de depósito energético do organismo, participam da formação estrutural das membranas e do transporte de vitaminas lipossolúveis, sendo também os principais substratos na formação da retina e do sistema nervoso até o 3º ano de vida. A oxidação lipídica e produção de energia são essenciais para as funções do organismo. A maioria das gorduras naturais consiste de 98% a 99% de triglicerídios, que são constituídos primariamente de ácidos graxos. Os 1% a 2% restante incluem os fosfolipídeos e esteróides.
  • 4342 Os TCC e TCM são muito solúveis para constituírem as membranas celulares e muito curtos para formação de prostaglandinas, atuando basicamente como fontes de energia. Os TCL atuam na estruturação das membranas e em menor parte como fonte energética. Os triglicerídios de cadeia média (TCM ) podem ser prontamente absorvidos sem necessitar da atuação dos sais biliares ou da lipase pancreática, se difundindo através da mucosa intestinal e passando diretamente para circulação portal. Dessa forma, a adição de TCM à dieta, em algumas situações clínicas, poderá ser benéfica. Contudo, a proporção desses triglicerídios como fonte lipídica não poderá ultrapassar 50% do total de gordura da dieta. Os TCM podem ser inibidores da motilidade gastro- intestinal e sua sobrecarga poderá ocasionar flatulência, vômitos e diarréia, além do não fornecimento de ácidos graxos essenciais (AGE) apenas encontrados nos TCL. Em nutrição por sonda, deve-se levar em consideração a maior aderência que os TCM têm ao frasco e equipo da dieta. Esse grupo de lipídeos pode ainda ser dividido em 2 grupos: ácidos graxos saturados e insaturados. Um ácido graxo saturado é uma molécula onde não há locais onde o hidrogênio possa se ligar. Gorduras insaturadas contêm uma ou mais duplas ligações onde se ligam átomos de hidrogênio. Há dois tipos principais de ácidos graxos insaturados: monoinsaturados e poliinsaturados. Recomendações de lipídeos estão entre 30-45% da oferta total de calorias, podendo ser de 40-55% em lactentes até o 6º mês de vida, percentual encontrado no leite materno. Em crianças são recomendados 4-6 g/Kg/dia. Em crianças que consomem uma dieta com teor de gordura menor que 30% do valor calórico total, pode haver diminuição da absorção de vitaminas lipossolúveis, levando ao comprometimento do crescimento e desmineralização óssea. Tabela 2 Kilocalorias/grama de macronutrientes Macronutrientes Kilocalorias Carboidratos alimentar 4,0 Kcal/g Glicose monoidratada 3,4 Proteína/aminoácido 4,0 Triglicerídeo de cadeia longa 9,0 Triglicerídeo de cadeia média 8,3 Triglicerídeo de cadeia curta 5,3 Emulsões TCL 10% (IV) 1,1 Emulsões TCL 20% (IV) 2,0 (↓glicerol) De acordo com o número de carbonos dos ácidos graxos que compõem os triglicerídios, podemos classificá-los em 3 grupos: TCC ¦ ácidos graxos de cadeia curta – 6 carbonos ou menos TCM ¦ ácidos graxos de cadeia média – 7 a 12 cabonos TCL ¦ ácidos graxos de cadeia longa – 13 até 27 carbonos O requerimento de AGE deve ser 4-5% do total de calorias, com um limite máximo de 12% e uma proporção de ômega-6 (ϖ6) na ordem de 0,5 a 0,7 g/Kg/dia e de ômega-3 (ϖ3) de 0,07-0,15 g/Kg/dia. A proporção ideal entre ϖ6:ϖ3 é de 5:1 a 15:1.
  • 4342 Os TCC e TCM são muito solúveis para constituírem as membranas celulares e muito curtos para formação de prostaglandinas, atuando basicamente como fontes de energia. Os TCL atuam na estruturação das membranas e em menor parte como fonte energética. Os triglicerídios de cadeia média (TCM ) podem ser prontamente absorvidos sem necessitar da atuação dos sais biliares ou da lipase pancreática, se difundindo através da mucosa intestinal e passando diretamente para circulação portal. Dessa forma, a adição de TCM à dieta, em algumas situações clínicas, poderá ser benéfica. Contudo, a proporção desses triglicerídios como fonte lipídica não poderá ultrapassar 50% do total de gordura da dieta. Os TCM podem ser inibidores da motilidade gastro- intestinal e sua sobrecarga poderá ocasionar flatulência, vômitos e diarréia, além do não fornecimento de ácidos graxos essenciais (AGE) apenas encontrados nos TCL. Em nutrição por sonda, deve-se levar em consideração a maior aderência que os TCM têm ao frasco e equipo da dieta. Esse grupo de lipídeos pode ainda ser dividido em 2 grupos: ácidos graxos saturados e insaturados. Um ácido graxo saturado é uma molécula onde não há locais onde o hidrogênio possa se ligar. Gorduras insaturadas contêm uma ou mais duplas ligações onde se ligam átomos de hidrogênio. Há dois tipos principais de ácidos graxos insaturados: monoinsaturados e poliinsaturados. Recomendações de lipídeos estão entre 30-45% da oferta total de calorias, podendo ser de 40-55% em lactentes até o 6º mês de vida, percentual encontrado no leite materno. Em crianças são recomendados 4-6 g/Kg/dia. Em crianças que consomem uma dieta com teor de gordura menor que 30% do valor calórico total, pode haver diminuição da absorção de vitaminas lipossolúveis, levando ao comprometimento do crescimento e desmineralização óssea. Tabela 2 Kilocalorias/grama de macronutrientes Macronutrientes Kilocalorias Carboidratos alimentar 4,0 Kcal/g Glicose monoidratada 3,4 Proteína/aminoácido 4,0 Triglicerídeo de cadeia longa 9,0 Triglicerídeo de cadeia média 8,3 Triglicerídeo de cadeia curta 5,3 Emulsões TCL 10% (IV) 1,1 Emulsões TCL 20% (IV) 2,0 (↓glicerol) De acordo com o número de carbonos dos ácidos graxos que compõem os triglicerídios, podemos classificá-los em 3 grupos: TCC ¦ ácidos graxos de cadeia curta – 6 carbonos ou menos TCM ¦ ácidos graxos de cadeia média – 7 a 12 cabonos TCL ¦ ácidos graxos de cadeia longa – 13 até 27 carbonos O requerimento de AGE deve ser 4-5% do total de calorias, com um limite máximo de 12% e uma proporção de ômega-6 (ϖ6) na ordem de 0,5 a 0,7 g/Kg/dia e de ômega-3 (ϖ3) de 0,07-0,15 g/Kg/dia. A proporção ideal entre ϖ6:ϖ3 é de 5:1 a 15:1.
  • 4544 Vitaminas e minerais As vitaminas são compostos orgânicos presentes naturalmente em diminutas e diferentes quantidades nos alimentos. Essenciais para manutenção do metabolismo normal, desempenham funções fisiológicas específicas. A deficiência destes micronutrientes no organismo pode levar a doenças carenciais, assim como seu excesso pode produzir efeitos tóxicos. São divididas em dois grupos: lipossolúveis - vitaminas A, D, E e K hidrossolúveis - vitaminas do complexo B: tiamina, riboflavina, piridoxina, cianocobalamina, biotina, ácido fólico, ácido pantotênico, niacina e vitamina C. Existem outros compostos com atividade vitamínica, mas cuja função metabólica orgânica não está totalmente elucidada como a colina, o inositol, o ácido pangânico, o ácido orótico e as vitaminas U e F. Os minerais são elementos com funções orgânicas essenciais, atuando tanto como íons quanto como constituintes de compostos enzimáticos, hormônios, secreções e proteínas do tecido orgânico. Atuam regulando o metabolismo enzimático, mantendo o equilíbrio ácido-básico, a excitabilidade nervosa e muscular e a pressão osmótica. Facilitam o transporte de compostos pelas membranas celulares e têm funções sinérgicas entre si, visto que o excesso ou deficiência de um interfere no metabolismo do outro. A oferta de micronutrientes deve seguir as recomendações diárias já estabelecidas (RDA), buscando os minerais e as vitaminas nas fontes alimentares disponíveis (em anexo). Fibras As fibras são polissacarídeos não digeríveis e são classificadas em solúveis e insolúveis. As fibras insolúveis aumentam a velocidade do trânsito intestinal, retêm água, aumentam o volume fecal e reduzem o tempo de trânsito. As fibras solúveis têm efeito no retardo do esvaziamento gástrico e diminuem a velocidade do trânsito intestinal. Estas fibras, assim como os carboidratos não absorvidos no duodeno, servem de substrato para hidrólise microbiana e fermentação, sendo convertidas em ácidos graxos de cadeia curta (AGCC). Uma grama de fibra produz aproximadamente 3 calorias. A proporção dos AGCC formados é de 60-65% de acetato, que é metabolizado pelos tecidos periféricos especialmente os músculos, 20-25% de propionato, que é utilizado pelo fígado como potencial moderador na síntese de colesterol e 15-20% de butirato, fonte de energia para os colonócitos, que atua como promotor da diferenciação celular.
  • 4544 Vitaminas e minerais As vitaminas são compostos orgânicos presentes naturalmente em diminutas e diferentes quantidades nos alimentos. Essenciais para manutenção do metabolismo normal, desempenham funções fisiológicas específicas. A deficiência destes micronutrientes no organismo pode levar a doenças carenciais, assim como seu excesso pode produzir efeitos tóxicos. São divididas em dois grupos: lipossolúveis - vitaminas A, D, E e K hidrossolúveis - vitaminas do complexo B: tiamina, riboflavina, piridoxina, cianocobalamina, biotina, ácido fólico, ácido pantotênico, niacina e vitamina C. Existem outros compostos com atividade vitamínica, mas cuja função metabólica orgânica não está totalmente elucidada como a colina, o inositol, o ácido pangânico, o ácido orótico e as vitaminas U e F. Os minerais são elementos com funções orgânicas essenciais, atuando tanto como íons quanto como constituintes de compostos enzimáticos, hormônios, secreções e proteínas do tecido orgânico. Atuam regulando o metabolismo enzimático, mantendo o equilíbrio ácido-básico, a excitabilidade nervosa e muscular e a pressão osmótica. Facilitam o transporte de compostos pelas membranas celulares e têm funções sinérgicas entre si, visto que o excesso ou deficiência de um interfere no metabolismo do outro. A oferta de micronutrientes deve seguir as recomendações diárias já estabelecidas (RDA), buscando os minerais e as vitaminas nas fontes alimentares disponíveis (em anexo). Fibras As fibras são polissacarídeos não digeríveis e são classificadas em solúveis e insolúveis. As fibras insolúveis aumentam a velocidade do trânsito intestinal, retêm água, aumentam o volume fecal e reduzem o tempo de trânsito. As fibras solúveis têm efeito no retardo do esvaziamento gástrico e diminuem a velocidade do trânsito intestinal. Estas fibras, assim como os carboidratos não absorvidos no duodeno, servem de substrato para hidrólise microbiana e fermentação, sendo convertidas em ácidos graxos de cadeia curta (AGCC). Uma grama de fibra produz aproximadamente 3 calorias. A proporção dos AGCC formados é de 60-65% de acetato, que é metabolizado pelos tecidos periféricos especialmente os músculos, 20-25% de propionato, que é utilizado pelo fígado como potencial moderador na síntese de colesterol e 15-20% de butirato, fonte de energia para os colonócitos, que atua como promotor da diferenciação celular.
  • 4746 A oferta de fibras não deve exceder a recomendação diária de 25g/dia, uma vez que o excesso pode diminuir o aporte energético total da dieta. Além disso, quelantes como os fitatos e o ácido oxálico, presentes em alguns tipos de fibras, formam compostos insolúveis com o cálcio, o ferro e o zinco, reduzindo a biodisponibilidade desses minerais. No cólon, o excesso de fibras pode provocar flatulência pela produção excessiva de gases. A inibição enzimática promovida pela oferta excessiva de fibras insolúveis pode comprometer a digestão dos alimentos, já tendo sido relatada a inibição de amilase no fluido duodenal e pancreático humano, na presença de farelo de trigo e celulose. Também já foi observada a inibição de proteases, tripsina e/ou quimiotripsina, por fibras alimentares insolúveis como a celulose. Recomendação de ingestão diária: Fibras (g) = Idade (anos) + 5 (g) Ex: 8 anos + 5 = 13 g de fibras/dia A dose máxima deve ser de 25 g/dia. Necessidades Hídricas Fluidos são normalmente perdidos através do Trato Gastrointestinal (TGI), rins, pulmões e pele. As perdas insensíveis aumentam quando existe um aumento da taxa respiratória, febre, ambiente quente e seco, e danos na pele ou tecidos (queimaduras, etc.). Diarréia, vômito, cetoacidose e desidratação hiperglicêmica hiperosmolar também podem aumentar as perdas. Prematuros e RN a termo podem ficar desidratados facilmente, pois eles requerem mais água por Kg de peso devido ao seu maior conteúdo de água corpórea, maior aumento da superfície corporal por Kg de peso, hipermetabolismo e função renal imatura. A diminuição da ingestão de líquidos é indicada em condições como: doenças cardíacas e insuficiência hepática ou renal. Fatores que modificam as necessidades hídricas 1. Febre ¦ 12% para cada grau centígrado acima de 38,3ºC 2. Estados hipermetabólicos ¦ queimados, hiperventilação, hipertireoidismo 3. Perdas anormais ¦ através de estomas, aspiração nasogástrica, diarréia e vômitos, necessitam reposição de volume por volume.
  • 4746 A oferta de fibras não deve exceder a recomendação diária de 25g/dia, uma vez que o excesso pode diminuir o aporte energético total da dieta. Além disso, quelantes como os fitatos e o ácido oxálico, presentes em alguns tipos de fibras, formam compostos insolúveis com o cálcio, o ferro e o zinco, reduzindo a biodisponibilidade desses minerais. No cólon, o excesso de fibras pode provocar flatulência pela produção excessiva de gases. A inibição enzimática promovida pela oferta excessiva de fibras insolúveis pode comprometer a digestão dos alimentos, já tendo sido relatada a inibição de amilase no fluido duodenal e pancreático humano, na presença de farelo de trigo e celulose. Também já foi observada a inibição de proteases, tripsina e/ou quimiotripsina, por fibras alimentares insolúveis como a celulose. Recomendação de ingestão diária: Fibras (g) = Idade (anos) + 5 (g) Ex: 8 anos + 5 = 13 g de fibras/dia A dose máxima deve ser de 25 g/dia. Necessidades Hídricas Fluidos são normalmente perdidos através do Trato Gastrointestinal (TGI), rins, pulmões e pele. As perdas insensíveis aumentam quando existe um aumento da taxa respiratória, febre, ambiente quente e seco, e danos na pele ou tecidos (queimaduras, etc.). Diarréia, vômito, cetoacidose e desidratação hiperglicêmica hiperosmolar também podem aumentar as perdas. Prematuros e RN a termo podem ficar desidratados facilmente, pois eles requerem mais água por Kg de peso devido ao seu maior conteúdo de água corpórea, maior aumento da superfície corporal por Kg de peso, hipermetabolismo e função renal imatura. A diminuição da ingestão de líquidos é indicada em condições como: doenças cardíacas e insuficiência hepática ou renal. Fatores que modificam as necessidades hídricas 1. Febre ¦ 12% para cada grau centígrado acima de 38,3ºC 2. Estados hipermetabólicos ¦ queimados, hiperventilação, hipertireoidismo 3. Perdas anormais ¦ através de estomas, aspiração nasogástrica, diarréia e vômitos, necessitam reposição de volume por volume.
  • 4948 Para desidratação isotônica e hipotônica, repor 1/2 do déficit em 8 horas, e os outros 1/2 nas próximas 16 horas. Para desidratação hipertônica, repor déficit por um período de 48 horas ou mais, para prevenir edema cerebral, convulsões e herniação cerebral. b) Avaliação da desidratação 1 - Observe 2 - Explore 3 - Decida 4 - Trate 1. OBSERVE Condição Bem, alerta Irritado, intranquilo Comatoso, hipotônico Olhos Normais Fundos Muito fundos Sede Bebe Sedento, bebe Bebe mal ou normalmente rápido e avidamente não é capaz 2. EXPLORE Sinal da prega Desaparece Desaparece Muito rapidamente lentamente lentamente Pulso Cheio Rápido, débil Muito débil ou ausente Enchimento Normal (Até 3 Seg) Prejudicado Muito prejudicado capilar (3-5 seg) (Mais de 5 seg) 3. DECIDA Não tem sinais Se apresentar 2 Se apresentar 2 ou de desidratação ou mais sinais acima, mais sinais acima, tem desidratação tem desidratação grave 4. TRATE Manter hidratação Reposição com SRO Reposição com soluções parenterais Como avaliar o estado de hidratação do seu pacientea) Classificação da desidratação • Isotônica: perda de água e eletrólitos ocorrem na mesma proporção • Hipotônica: perda de sais maior do que o de água: Na+ sérico < 130 mEq/l • Hipertônica: perda de água excede a de sais: Na+ sérico > 150 mEq/l
  • 4948 Para desidratação isotônica e hipotônica, repor 1/2 do déficit em 8 horas, e os outros 1/2 nas próximas 16 horas. Para desidratação hipertônica, repor déficit por um período de 48 horas ou mais, para prevenir edema cerebral, convulsões e herniação cerebral. b) Avaliação da desidratação 1 - Observe 2 - Explore 3 - Decida 4 - Trate 1. OBSERVE Condição Bem, alerta Irritado, intranquilo Comatoso, hipotônico Olhos Normais Fundos Muito fundos Sede Bebe Sedento, bebe Bebe mal ou normalmente rápido e avidamente não é capaz 2. EXPLORE Sinal da prega Desaparece Desaparece Muito rapidamente lentamente lentamente Pulso Cheio Rápido, débil Muito débil ou ausente Enchimento Normal (Até 3 Seg) Prejudicado Muito prejudicado capilar (3-5 seg) (Mais de 5 seg) 3. DECIDA Não tem sinais Se apresentar 2 Se apresentar 2 ou de desidratação ou mais sinais acima, mais sinais acima, tem desidratação tem desidratação grave 4. TRATE Manter hidratação Reposição com SRO Reposição com soluções parenterais Como avaliar o estado de hidratação do seu pacientea) Classificação da desidratação • Isotônica: perda de água e eletrólitos ocorrem na mesma proporção • Hipotônica: perda de sais maior do que o de água: Na+ sérico < 130 mEq/l • Hipertônica: perda de água excede a de sais: Na+ sérico > 150 mEq/l
  • 5150 terapia nutricional 3
  • 5150 terapia nutricional 3
  • 5352 A terapia nutricional é parte essencial do tratamento de qualquer paciente pediátrico, em especial daqueles gravemente doentes ou depletados nutricionalmente. Muitas crianças já apresentam algum grau de desnutrição no momento da internação, mas a desnutrição pode também se instalar durante o período de hospitalização, agravando o quadro clínico e retardando a recuperação do paciente. Contudo, o potencial para o desenvolvimento de desnutrição pode ser reconhecido se os profissionais que assistem a criança tiverem como rotina o rastreamento do risco nutricional, através da avaliação e intervenção nutricional em todos os pacientes. Em todo e qualquer paciente, o estado nutricional deve ser avaliado, as necessidades nutricionais estimadas, a terapia adequadamente ministrada, e os resultados avaliados.
  • 5352 A terapia nutricional é parte essencial do tratamento de qualquer paciente pediátrico, em especial daqueles gravemente doentes ou depletados nutricionalmente. Muitas crianças já apresentam algum grau de desnutrição no momento da internação, mas a desnutrição pode também se instalar durante o período de hospitalização, agravando o quadro clínico e retardando a recuperação do paciente. Contudo, o potencial para o desenvolvimento de desnutrição pode ser reconhecido se os profissionais que assistem a criança tiverem como rotina o rastreamento do risco nutricional, através da avaliação e intervenção nutricional em todos os pacientes. Em todo e qualquer paciente, o estado nutricional deve ser avaliado, as necessidades nutricionais estimadas, a terapia adequadamente ministrada, e os resultados avaliados.
  • 5554 Otimização da alimentação infantil É importante considerar que o conceito moderno e mais amplo de Terapia Nutricional abrange, além do uso de dietas especiais e das vias artificiais de alimentação, a utilização dos alimentos habituais e de fácil aceitação de uma forma otimizada. Essa otimização pode ser alcançada através do enriquecimento da dieta em uso, com nutrientes específicos ou através de uma administração sistematizada e rigorosa das refeições com o objetivo de suprir integralmente as necessidades calóricas diárias. Sempre que possível, pelas inquestionáveis vantagens nutricionais, o aleitamento materno deve se mantido, ainda que de forma complementar quando não puder ser feito de forma exclusiva. Por serem o grupo alimentar, isoladamente, mais consumido na faixa etária pediátrica e especialmente pela imensa variedade de opções disponíveis no mercado, as fórmulas lácteas merecem uma discussão mais ampla e detalhada. Fórmulas infantis para lactentes Os fatores que devem ser considerados para seleção de uma fórmula incluem: requerimentos nutricionais e de fluidos, idade, condição clínica, função gastrointestinal, via de administração, osmolaridade, carga de soluto renal, densidade calórica, viscosidade, custo, intolerância e alergia alimentar e estilo de vida da família. Por conveniência existe uma distinção entre as fórmulas destinadas a lactentes, denominadas fórmulas infantis para lactentes, podendo ser utilizadas nos 6 primeiros meses de vida ou ainda ao longo do 1º ano de vida, e as fórmulas Os principais objetivos de uma terapia nutricional são: Estabilização do estado metabólico; Manutenção da massa corpórea; Manutenção do crescimento normal em situações de doença. Todo paciente é um potencial candidato à terapia nutricional, contudo nas condições clínicas onde há aumento dos requerimentos nutricionais e/ou diminuição importante da aceitação ou absorção dos nutrientes, a terapia nutricional é imperativa. Alguns exemplos dessas condições são: a. muito baixo peso ao nascer (<1500g) b. pequeno para a idade gestacional c. doença respiratória grave d. anomalias congênitas do trato gastrointestinal (TGI) e. pré e pós-operatório f. anomalias congênitas cardíacas g. enterocolite necrotizante h. síndromes disabsortivas i. insuficiência renal j. queimados (> 20% da área corporal) k. disfunção oro-motora l. erros inatos do metabolismo m. pseudo-obstrução intestinal n. failure to thrive (crescimento insuficiente)
  • 5554 Otimização da alimentação infantil É importante considerar que o conceito moderno e mais amplo de Terapia Nutricional abrange, além do uso de dietas especiais e das vias artificiais de alimentação, a utilização dos alimentos habituais e de fácil aceitação de uma forma otimizada. Essa otimização pode ser alcançada através do enriquecimento da dieta em uso, com nutrientes específicos ou através de uma administração sistematizada e rigorosa das refeições com o objetivo de suprir integralmente as necessidades calóricas diárias. Sempre que possível, pelas inquestionáveis vantagens nutricionais, o aleitamento materno deve se mantido, ainda que de forma complementar quando não puder ser feito de forma exclusiva. Por serem o grupo alimentar, isoladamente, mais consumido na faixa etária pediátrica e especialmente pela imensa variedade de opções disponíveis no mercado, as fórmulas lácteas merecem uma discussão mais ampla e detalhada. Fórmulas infantis para lactentes Os fatores que devem ser considerados para seleção de uma fórmula incluem: requerimentos nutricionais e de fluidos, idade, condição clínica, função gastrointestinal, via de administração, osmolaridade, carga de soluto renal, densidade calórica, viscosidade, custo, intolerância e alergia alimentar e estilo de vida da família. Por conveniência existe uma distinção entre as fórmulas destinadas a lactentes, denominadas fórmulas infantis para lactentes, podendo ser utilizadas nos 6 primeiros meses de vida ou ainda ao longo do 1º ano de vida, e as fórmulas Os principais objetivos de uma terapia nutricional são: Estabilização do estado metabólico; Manutenção da massa corpórea; Manutenção do crescimento normal em situações de doença. Todo paciente é um potencial candidato à terapia nutricional, contudo nas condições clínicas onde há aumento dos requerimentos nutricionais e/ou diminuição importante da aceitação ou absorção dos nutrientes, a terapia nutricional é imperativa. Alguns exemplos dessas condições são: a. muito baixo peso ao nascer (<1500g) b. pequeno para a idade gestacional c. doença respiratória grave d. anomalias congênitas do trato gastrointestinal (TGI) e. pré e pós-operatório f. anomalias congênitas cardíacas g. enterocolite necrotizante h. síndromes disabsortivas i. insuficiência renal j. queimados (> 20% da área corporal) k. disfunção oro-motora l. erros inatos do metabolismo m. pseudo-obstrução intestinal n. failure to thrive (crescimento insuficiente)
  • 5756 de proteínas do soro e 40% de caseína, para melhor perfil dos aminoácidos. O conteúdo de vitaminas e minerais obedecem as recomendações do Codex Alimentarius FAO/WHO. Recentemente foram desenvolvidas fórmulas à base de leite de vaca modificadas quanto à composição de carboidratos, com a finalidade de oferecer uma dieta com maior viscosidade, sem alterar o volume, garantindo o equilíbrio dos nutrientes. O refluxo gastro-esofágico é a principal indicação para o uso dessas fórmulas e por isso são chamadas de fórmulas anti-regurgitação. Fórmulas infantis à base de leite de vaca e isentas de lactose estão indicadas nas situações de intolerância primária ou secundária à lactose. Diferem das fórmulas- padrão basicamente na composição de carboidratos, pois têm como fonte a dextrino-maltose. As fórmulas à base de proteína isolada de soja são acrescidas de maltodextrina e óleos vegetais, e são enriquecidas de L-metionina e L-carnitina, nas quantidades encontradas no leite materno e leite de vaca. São indicadas para crianças com galactosemia, deficiência de lactase ou alergia à proteína do leite de vaca. Entretanto, algumas crianças com alergia às proteínas do leite de vaca podem também apresentar alergia à proteína da soja. Nestes casos, os hidrolisados protéicos estão indicados. Os hidrolisados protéicos também são indicados nas síndromes de má absorção, na presença de hipoalbuminemia e na transição da nutrição parenteral total para enteral. São fórmulas nutricionalmente completas em que a proteína se encontra pré-digerida, na forma de hidrolisado de proteínas do soro de leite/peptídeos. infantis de seguimento ou continuação, destinadas aos lactentes a partir do 6º mês. Entre as fórmulas infantis para lactentes podemos diferenciar as convencionais ou clássicas, destinadas a suprir as necessidades nutricionais do lactente nascido a termo, e outras preparações chamadas de fórmulas especiais que são manipuladas tecnologicamente para melhor adaptação a fisiologia do lactente e suas necessidades específicas. De um modo geral, as fórmulas podem ser encontradas na apresentação em pó para reconstituição, contendo aproximadamente 22 Kcal/5g; na apresentação líquida pronta para uso, contendo 67 a 80 Kcal/100 ml; e na apresentação líquida concentrada contendo 130 Kcal/100 ml. As fórmulas infantis à base de leite de vaca contém energia na forma de carboidratos e gorduras, bem como proteínas, minerais, vitaminas e água, desenvolvidas em quantidades suficientes para alcançar os requerimentos necessários ao pleno crescimento e desenvolvimento. Para tanto, modificações no conteúdo dos nutrientes são necessárias para tornarem-se semelhante ao leite humano. O leite humano contém aproximadamente 67 Kcal/ 100ml. Essa é a densidade calórica padrão para a preparação das fórmulas. Em relação à composição de gorduras, são adicionados óleos vegetais em substituição a uma parte da gordura láctea. Quanto aos carboidratos, há predomínio da lactose, podendo ser utilizados outros como maltodextrina e/ou polímeros de glicose. O teor de proteína situa-se entre 1,8 a 4,0g/100 Kcal e o tipo e composição (proteínas do soro e caseína) podem ser modificados a fim de atingir uma razão protéica de 60%
  • 5756 de proteínas do soro e 40% de caseína, para melhor perfil dos aminoácidos. O conteúdo de vitaminas e minerais obedecem as recomendações do Codex Alimentarius FAO/WHO. Recentemente foram desenvolvidas fórmulas à base de leite de vaca modificadas quanto à composição de carboidratos, com a finalidade de oferecer uma dieta com maior viscosidade, sem alterar o volume, garantindo o equilíbrio dos nutrientes. O refluxo gastro-esofágico é a principal indicação para o uso dessas fórmulas e por isso são chamadas de fórmulas anti-regurgitação. Fórmulas infantis à base de leite de vaca e isentas de lactose estão indicadas nas situações de intolerância primária ou secundária à lactose. Diferem das fórmulas- padrão basicamente na composição de carboidratos, pois têm como fonte a dextrino-maltose. As fórmulas à base de proteína isolada de soja são acrescidas de maltodextrina e óleos vegetais, e são enriquecidas de L-metionina e L-carnitina, nas quantidades encontradas no leite materno e leite de vaca. São indicadas para crianças com galactosemia, deficiência de lactase ou alergia à proteína do leite de vaca. Entretanto, algumas crianças com alergia às proteínas do leite de vaca podem também apresentar alergia à proteína da soja. Nestes casos, os hidrolisados protéicos estão indicados. Os hidrolisados protéicos também são indicados nas síndromes de má absorção, na presença de hipoalbuminemia e na transição da nutrição parenteral total para enteral. São fórmulas nutricionalmente completas em que a proteína se encontra pré-digerida, na forma de hidrolisado de proteínas do soro de leite/peptídeos. infantis de seguimento ou continuação, destinadas aos lactentes a partir do 6º mês. Entre as fórmulas infantis para lactentes podemos diferenciar as convencionais ou clássicas, destinadas a suprir as necessidades nutricionais do lactente nascido a termo, e outras preparações chamadas de fórmulas especiais que são manipuladas tecnologicamente para melhor adaptação a fisiologia do lactente e suas necessidades específicas. De um modo geral, as fórmulas podem ser encontradas na apresentação em pó para reconstituição, contendo aproximadamente 22 Kcal/5g; na apresentação líquida pronta para uso, contendo 67 a 80 Kcal/100 ml; e na apresentação líquida concentrada contendo 130 Kcal/100 ml. As fórmulas infantis à base de leite de vaca contém energia na forma de carboidratos e gorduras, bem como proteínas, minerais, vitaminas e água, desenvolvidas em quantidades suficientes para alcançar os requerimentos necessários ao pleno crescimento e desenvolvimento. Para tanto, modificações no conteúdo dos nutrientes são necessárias para tornarem-se semelhante ao leite humano. O leite humano contém aproximadamente 67 Kcal/ 100ml. Essa é a densidade calórica padrão para a preparação das fórmulas. Em relação à composição de gorduras, são adicionados óleos vegetais em substituição a uma parte da gordura láctea. Quanto aos carboidratos, há predomínio da lactose, podendo ser utilizados outros como maltodextrina e/ou polímeros de glicose. O teor de proteína situa-se entre 1,8 a 4,0g/100 Kcal e o tipo e composição (proteínas do soro e caseína) podem ser modificados a fim de atingir uma razão protéica de 60%
  • 5958 A osmolaridade ideal de uma fórmula para lactentes é a mesma do leite materno (277 mOsm a 303 mOsm/L ) ou do plasma (275 mOsm à 325 mOsm/L). A Academia Americana de Pediatria recomenda que fórmulas infantis tenham osmolaridade menor do que 460 mOsm/L. Quanto à osmolaridade as fórmulas podem ser: Fórmulas Isotônicas: osmolaridade < 290 mOsm/L. Podem ser iniciadas sem diluição. Fórmulas Hipertônicas: osmolaridade > 500 mOsm/L. Devem ser inicialmente diluídas. A fórmula isotônica deve ser sempre a primeira tentativa, a menos que a fórmula hipertônica seja a única indicada. As fórmulas hipertônicas podem levar a um retardo no esvaziamento gástrico, além de náuseas, vômitos, diarréia osmótica, desidratação, e um maior risco de enterocolite necrotizante em neonatos. A osmolaridade da fórmula é um item importante, especialmente ao se administrar alimentos em crianças com comprometimento do TGI. II - Carga de Soluto Renal A carga de soluto renal (CSR) é a medida da concentração das partículas de uma solução que o rim deve excretar. Quanto maior a CSR, maior a exigência sobre a função renal. As variáveis que interferem neste processo são: Sódio (Na), Potássio (K), Cloreto (Cl) e a carga de proteína. Admite-se que 1 mEq de cada um desses íons equivale a 1mOsm/L e 1g de proteína equivale a 4 mOsm/L em crianças e 5,7 mOsm/L em adultos. A fonte de gordura é uma mistura de óleos vegetais e a fonte de carboidrato é a maltodextrina. A concentração de TCM não deve exceder 50% para garantir a oferta de ácidos graxos essenciais. Estão disponíveis ainda fórmulas nutricionalmente completas em que a proteína se encontra na forma mais elementar. A fonte de gordura é uma mistura de óleos vegetais e a de carboidrato é maltodextrina. Estão indicadas nas situações de intolerância às fórmulas hidrolisadas. Características Físicas I - Osmolaridade/Osmolalidade A osmolaridade é a medida da concentração das partículas osmoticamente ativas na solução. Especificamente, osmolaridade refere-se ao número de miliosmoles por litro de solução. Osmolalidade refere-se ao número de miliosmoles por quilo de água. Ambas são medidas de pressão osmótica exercidas pela solução. Clinicamente, os dois termos podem ser considerados equivalentes. Osmolaridade é a medida da pressão osmótica exercida por uma fórmula quando em contato com as membranas semi-permeáveis do TGI. Quanto menor a partícula, maior a osmolaridade. Carboidratos, eletrólitos e aminoácidos são os principais determinantes da carga osmótica gastrointestinal de uma fórmula. Fórmulas contendo partículas menores (aminoácidos e monossacarídeos) tendem a ter uma osmolaridade maior do que fórmulas com proteínas intactas e polímeros de glicose.
  • 5958 A osmolaridade ideal de uma fórmula para lactentes é a mesma do leite materno (277 mOsm a 303 mOsm/L ) ou do plasma (275 mOsm à 325 mOsm/L). A Academia Americana de Pediatria recomenda que fórmulas infantis tenham osmolaridade menor do que 460 mOsm/L. Quanto à osmolaridade as fórmulas podem ser: Fórmulas Isotônicas: osmolaridade < 290 mOsm/L. Podem ser iniciadas sem diluição. Fórmulas Hipertônicas: osmolaridade > 500 mOsm/L. Devem ser inicialmente diluídas. A fórmula isotônica deve ser sempre a primeira tentativa, a menos que a fórmula hipertônica seja a única indicada. As fórmulas hipertônicas podem levar a um retardo no esvaziamento gástrico, além de náuseas, vômitos, diarréia osmótica, desidratação, e um maior risco de enterocolite necrotizante em neonatos. A osmolaridade da fórmula é um item importante, especialmente ao se administrar alimentos em crianças com comprometimento do TGI. II - Carga de Soluto Renal A carga de soluto renal (CSR) é a medida da concentração das partículas de uma solução que o rim deve excretar. Quanto maior a CSR, maior a exigência sobre a função renal. As variáveis que interferem neste processo são: Sódio (Na), Potássio (K), Cloreto (Cl) e a carga de proteína. Admite-se que 1 mEq de cada um desses íons equivale a 1mOsm/L e 1g de proteína equivale a 4 mOsm/L em crianças e 5,7 mOsm/L em adultos. A fonte de gordura é uma mistura de óleos vegetais e a fonte de carboidrato é a maltodextrina. A concentração de TCM não deve exceder 50% para garantir a oferta de ácidos graxos essenciais. Estão disponíveis ainda fórmulas nutricionalmente completas em que a proteína se encontra na forma mais elementar. A fonte de gordura é uma mistura de óleos vegetais e a de carboidrato é maltodextrina. Estão indicadas nas situações de intolerância às fórmulas hidrolisadas. Características Físicas I - Osmolaridade/Osmolalidade A osmolaridade é a medida da concentração das partículas osmoticamente ativas na solução. Especificamente, osmolaridade refere-se ao número de miliosmoles por litro de solução. Osmolalidade refere-se ao número de miliosmoles por quilo de água. Ambas são medidas de pressão osmótica exercidas pela solução. Clinicamente, os dois termos podem ser considerados equivalentes. Osmolaridade é a medida da pressão osmótica exercida por uma fórmula quando em contato com as membranas semi-permeáveis do TGI. Quanto menor a partícula, maior a osmolaridade. Carboidratos, eletrólitos e aminoácidos são os principais determinantes da carga osmótica gastrointestinal de uma fórmula. Fórmulas contendo partículas menores (aminoácidos e monossacarídeos) tendem a ter uma osmolaridade maior do que fórmulas com proteínas intactas e polímeros de glicose.
  • 6160 A CSR corresponde à somatória dos valores obtidos e repercute nas necessidades hídricas. CSR (mOsm) = [ proteína (g) x 4 ] + [ Na (mEq) + K (mEq) + Cl (mEq) ] Para RN de baixo peso, utilizar: CSR (mOsm) = proteína (g) + [ Na (mEq) + K (mEq) + Cl (mEq) + P (mg) ] 0.175 31 Indicações Complementação calórica da dieta via oral por ingestão insuficiente (50% das necessidades calóricas diárias), por um período de 72h; Suplementação calórica em estados hipercatabólicos; Necessidade de uso de dietas especiais com osmolaridade elevada e/ou propriedades organolépticas que dificultam sua aceitação; Dificuldade de acesso ao trato digestivo pela ocorrência de patologias anatômicas ou funcionais. Vias de acesso Indicada a terapia nutricional enteral, devemos selecionar, com base nas limitações estruturais e funcionais do trato digestivo, diagnóstico do paciente e tempo de nutrição enteral previsto, a melhor via de acesso para a sua administração. A via gástrica, por ser mais fisiológica, mais barata e de mais fácil acesso deve ser, preferencialmente, a escolhida. Contudo, não é necessariamente a melhor via para todos os pacientes por estar associada, ainda que de forma controversa, a um maior risco de aspiração. A via jejunal, embora possa diminuir esse risco, é mais cara, de acesso mais difícil e requer administração de dieta em infusão controlada. As dietas enterais podem ser oferecidas por sondas ou estomias. O acesso às vias de administração dependerá da doença de base do paciente, sua condição clínica no momento da instituição da terapia nutricional enteral e da conduta da EMTN (equipe multiprofissional de terapia nutricional). De um modo geral o acesso pode ser conseguido por via endoscópica, laparoscópica, cirúrgica ou com auxílio de técnicas de radiologia. Terapia Nutricional Enteral A terapia nutricional enteral prevê a administração de dietas por sondas enterais, como complementação da nutrição pela via oral, da nutrição parenteral ou como única via de alimentação. É o melhor método para alcançar os requerimentos energéticos de uma criança que tem, pelo menos, algum grau de funcionamento do TGI, porém não está sendo capaz de satisfazer suas necessidades nutricionais através da ingestão oral.
  • 6160 A CSR corresponde à somatória dos valores obtidos e repercute nas necessidades hídricas. CSR (mOsm) = [ proteína (g) x 4 ] + [ Na (mEq) + K (mEq) + Cl (mEq) ] Para RN de baixo peso, utilizar: CSR (mOsm) = proteína (g) + [ Na (mEq) + K (mEq) + Cl (mEq) + P (mg) ] 0.175 31 Indicações Complementação calórica da dieta via oral por ingestão insuficiente (50% das necessidades calóricas diárias), por um período de 72h; Suplementação calórica em estados hipercatabólicos; Necessidade de uso de dietas especiais com osmolaridade elevada e/ou propriedades organolépticas que dificultam sua aceitação; Dificuldade de acesso ao trato digestivo pela ocorrência de patologias anatômicas ou funcionais. Vias de acesso Indicada a terapia nutricional enteral, devemos selecionar, com base nas limitações estruturais e funcionais do trato digestivo, diagnóstico do paciente e tempo de nutrição enteral previsto, a melhor via de acesso para a sua administração. A via gástrica, por ser mais fisiológica, mais barata e de mais fácil acesso deve ser, preferencialmente, a escolhida. Contudo, não é necessariamente a melhor via para todos os pacientes por estar associada, ainda que de forma controversa, a um maior risco de aspiração. A via jejunal, embora possa diminuir esse risco, é mais cara, de acesso mais difícil e requer administração de dieta em infusão controlada. As dietas enterais podem ser oferecidas por sondas ou estomias. O acesso às vias de administração dependerá da doença de base do paciente, sua condição clínica no momento da instituição da terapia nutricional enteral e da conduta da EMTN (equipe multiprofissional de terapia nutricional). De um modo geral o acesso pode ser conseguido por via endoscópica, laparoscópica, cirúrgica ou com auxílio de técnicas de radiologia. Terapia Nutricional Enteral A terapia nutricional enteral prevê a administração de dietas por sondas enterais, como complementação da nutrição pela via oral, da nutrição parenteral ou como única via de alimentação. É o melhor método para alcançar os requerimentos energéticos de uma criança que tem, pelo menos, algum grau de funcionamento do TGI, porém não está sendo capaz de satisfazer suas necessidades nutricionais através da ingestão oral.
  • 6362 Fórmulas Enterais Classificação As dietas enterais podem ser classificadas de 3 formas: segundo os nutrientes utilizados, o modo de preparo e a idade de utilização. I - Quanto aos nutrientes utilizados: a. Polimérica • Características: são compostas de proteínas, carboidratos e lipídeos intactos. A osmolaridade dessa fórmula é normalmente menor do que das fórmulas elementares. • Indicação: apropriadas para pacientes com o TGI funcionante. b. Oligomérica • Características: compostas de macronutrientes hidrolisados. As fontes de proteína são peptídeos e/ou AA livres; as fontes de carboidratos são oligossacarídeos como polímeros de glicose; as fontes de lipídeos podem ser TCM ou TCL, incluindo os ácidos graxos essenciais (AGE). • Indicação: para pacientes que não toleram fórmulas poliméricas ou aqueles com síndromes disabsortivas ou alergias alimentares. c. Monoméricas ou Elementares • Características: Seus elementos encontram-se na forma simplificada, de fácil absorção, constituindo-se de AA cristalinos e/ou peptídeos de cadeia curta, açúcares simples, TCM e/ou AGE, vitaminas e minerais. • Indicação: para pacientes com intolerância às fórmulas hidrolisadas; má absorção ou alergias severas. Nutrição Enteral por Sonda A alimentação enteral por sondas nasogástricas, nasoduodenais ou nasojejunais está indicada na NE de curto prazo, ou seja, com duração de até 6 semanas. A utilização de sondas plásticas de polietileno, tem sido há muito desencorajada, uma vez que o uso destas sondas, especialmente por períodos superiores a 15 dias, pode ocasionar vários sintomas indesejáveis como lesões de asa e desabamento do dorso do nariz, sinusite e otite média aguda, rouquidão, esofagite e ulceração estenosante de laringe e esôfago, fístula traqueoesofágica, ruptura de varizes de esôfago e distensão gasosa intestinal importante. Idealmente, devem ser utilizadas sondas de fino calibre, flexíveis e macias, feitas de borracha de silicone ou poliuretano. Nutrição Enteral por Estomias As estomias estão indicadas na nutrição enteral de longo prazo, ou seja, com duração superior a 6 semanas. As gastrojejunostomias não são inócuas e têm maior morbidade que a sondagem nasogástrica ou nasoenteral. Podem ser realizadas por via cirúrgica aberta, laparoscópica, percutânea e endoscópica. O desenvolvimento das gastrojejunostomias endoscópicas trouxe algumas vantagens como: evitar a intervenção cirúrgica; reduzir o tempo de procedimento; utilizar anestesia local; dispensar o uso de sala operatória; apresentar menor custo para o paciente e para o hospital. No entanto, nas condições clínicas onde existe dificuldade de acesso ao trato intestinal pela via nasal, oral ou esofágica, o acesso cirúrgico ao trato digestivo permanece como única alternativa.
  • 6362 Fórmulas Enterais Classificação As dietas enterais podem ser classificadas de 3 formas: segundo os nutrientes utilizados, o modo de preparo e a idade de utilização. I - Quanto aos nutrientes utilizados: a. Polimérica • Características: são compostas de proteínas, carboidratos e lipídeos intactos. A osmolaridade dessa fórmula é normalmente menor do que das fórmulas elementares. • Indicação: apropriadas para pacientes com o TGI funcionante. b. Oligomérica • Características: compostas de macronutrientes hidrolisados. As fontes de proteína são peptídeos e/ou AA livres; as fontes de carboidratos são oligossacarídeos como polímeros de glicose; as fontes de lipídeos podem ser TCM ou TCL, incluindo os ácidos graxos essenciais (AGE). • Indicação: para pacientes que não toleram fórmulas poliméricas ou aqueles com síndromes disabsortivas ou alergias alimentares. c. Monoméricas ou Elementares • Características: Seus elementos encontram-se na forma simplificada, de fácil absorção, constituindo-se de AA cristalinos e/ou peptídeos de cadeia curta, açúcares simples, TCM e/ou AGE, vitaminas e minerais. • Indicação: para pacientes com intolerância às fórmulas hidrolisadas; má absorção ou alergias severas. Nutrição Enteral por Sonda A alimentação enteral por sondas nasogástricas, nasoduodenais ou nasojejunais está indicada na NE de curto prazo, ou seja, com duração de até 6 semanas. A utilização de sondas plásticas de polietileno, tem sido há muito desencorajada, uma vez que o uso destas sondas, especialmente por períodos superiores a 15 dias, pode ocasionar vários sintomas indesejáveis como lesões de asa e desabamento do dorso do nariz, sinusite e otite média aguda, rouquidão, esofagite e ulceração estenosante de laringe e esôfago, fístula traqueoesofágica, ruptura de varizes de esôfago e distensão gasosa intestinal importante. Idealmente, devem ser utilizadas sondas de fino calibre, flexíveis e macias, feitas de borracha de silicone ou poliuretano. Nutrição Enteral por Estomias As estomias estão indicadas na nutrição enteral de longo prazo, ou seja, com duração superior a 6 semanas. As gastrojejunostomias não são inócuas e têm maior morbidade que a sondagem nasogástrica ou nasoenteral. Podem ser realizadas por via cirúrgica aberta, laparoscópica, percutânea e endoscópica. O desenvolvimento das gastrojejunostomias endoscópicas trouxe algumas vantagens como: evitar a intervenção cirúrgica; reduzir o tempo de procedimento; utilizar anestesia local; dispensar o uso de sala operatória; apresentar menor custo para o paciente e para o hospital. No entanto, nas condições clínicas onde existe dificuldade de acesso ao trato intestinal pela via nasal, oral ou esofágica, o acesso cirúrgico ao trato digestivo permanece como única alternativa.
  • 6564 b. Artesanal • Características: à base de alimentos “in natura”, podendo variar em aparência, composição de nutrientes, digestibilidade e tolerância. Módulos de nutrientes industrializados podem eventualmente ser adicionados. • Indicação: é uma alternativa econômica para as fórmulas comerciais. Entretanto apresenta limitações quanto à oferta adequada de nutrientes e a segurança microbiológica. III - Quanto à idade a. Fórmulas Infantis para Lactentes • Características: pode ser subdividida entre fórmulas infantis à base de leite de vaca ou soja, semi- elementares, elementares, para prematuros e para erros inatos do metabolismo. Sua taxa calórica habitual é de 67 Kcal/100 ml. • Indicação: para crianças de 0 a 12 meses, quando não há disponibilidade do leite materno. b. Dietas enterais para Crianças • Características: podem ser poliméricas, oligoméricas ou elementares. • Indicação: são designadas para crianças de 1-10 anos de idade. As fórmulas não destinadas especialmente para crianças podem ser utilizadas pelas mesmas a partir de 4 anos. d. Modulares • Características: fornece nutrientes individuais. São nutricionalmente incompletas. • Indicação: modificação de fórmulas comerciais ou em combinação com outras fórmulas modulares para produzir fórmulas “montadas” com o objetivo de alcançar as necessidades do paciente. e. Especializadas • Características: variam em relação à densidade calórica e composição de nutrientes. • Indicação: designadas para doenças específicas. II - Quanto ao modo de preparo: a. Industrializada • Características: São quimicamente definidas, formuladas e preparadas integralmente pela indústria, exigindo pequena manipulação prévia à administração da dieta. Apresentam-se na forma de pó para reconstituição, líquida pronta para uso ou em sistema fechado. • Indicação: para garantir a oferta adequada de nutrientes e maior segurança microbiológica.
  • 6564 b. Artesanal • Características: à base de alimentos “in natura”, podendo variar em aparência, composição de nutrientes, digestibilidade e tolerância. Módulos de nutrientes industrializados podem eventualmente ser adicionados. • Indicação: é uma alternativa econômica para as fórmulas comerciais. Entretanto apresenta limitações quanto à oferta adequada de nutrientes e a segurança microbiológica. III - Quanto à idade a. Fórmulas Infantis para Lactentes • Características: pode ser subdividida entre fórmulas infantis à base de leite de vaca ou soja, semi- elementares, elementares, para prematuros e para erros inatos do metabolismo. Sua taxa calórica habitual é de 67 Kcal/100 ml. • Indicação: para crianças de 0 a 12 meses, quando não há disponibilidade do leite materno. b. Dietas enterais para Crianças • Características: podem ser poliméricas, oligoméricas ou elementares. • Indicação: são designadas para crianças de 1-10 anos de idade. As fórmulas não destinadas especialmente para crianças podem ser utilizadas pelas mesmas a partir de 4 anos. d. Modulares • Características: fornece nutrientes individuais. São nutricionalmente incompletas. • Indicação: modificação de fórmulas comerciais ou em combinação com outras fórmulas modulares para produzir fórmulas “montadas” com o objetivo de alcançar as necessidades do paciente. e. Especializadas • Características: variam em relação à densidade calórica e composição de nutrientes. • Indicação: designadas para doenças específicas. II - Quanto ao modo de preparo: a. Industrializada • Características: São quimicamente definidas, formuladas e preparadas integralmente pela indústria, exigindo pequena manipulação prévia à administração da dieta. Apresentam-se na forma de pó para reconstituição, líquida pronta para uso ou em sistema fechado. • Indicação: para garantir a oferta adequada de nutrientes e maior segurança microbiológica.
  • 6766 ESQUEMA PRÁTICO PARA SELEÇÃO DA VIA DE ACESSO Nutrição Parenteral Previsão de alimentação por sonda por mais de 6 semanas Não Sim Não Sim O trato gastrointestinal pode ser usado com segurança? Nasoentérica Enterostomia Risco de aspiração pulmonar Não Sim Não Sim Sonda Nasogástrica Sonda Nasoduodenal ou Nasojejunal Gastrostomia Jejunostomia Orientações práticas para a Seleção da Fórmula Adequar a fórmula à faixa etária da criança; Definir a densidade calórica necessária (Kcal/ml); Estabelecer o carboidrato mais adequado à situação; Utilizar fórmulas que contenham proteínas intactas se trato digestivo íntegro; Utilizar proteínas parcialmente hidrolisadas ou aminoácidos livres se houver comprometimento da digestão/absorção de proteínas. c. Dietas enterais para Adolescentes/Adultos • Características: variam na densidade calórica, distribuição dos macronutrientes, fibras, digestibilidade, osmolaridade e viscosidade. Contêm vitaminas e minerais em níveis apropriados para adultos. • Indicação: estabelecer o volume administrado de forma a atender às recomendações da respectiva faixa etária.
  • 6766 ESQUEMA PRÁTICO PARA SELEÇÃO DA VIA DE ACESSO Nutrição Parenteral Previsão de alimentação por sonda por mais de 6 semanas Não Sim Não Sim O trato gastrointestinal pode ser usado com segurança? Nasoentérica Enterostomia Risco de aspiração pulmonar Não Sim Não Sim Sonda Nasogástrica Sonda Nasoduodenal ou Nasojejunal Gastrostomia Jejunostomia Orientações práticas para a Seleção da Fórmula Adequar a fórmula à faixa etária da criança; Definir a densidade calórica necessária (Kcal/ml); Estabelecer o carboidrato mais adequado à situação; Utilizar fórmulas que contenham proteínas intactas se trato digestivo íntegro; Utilizar proteínas parcialmente hidrolisadas ou aminoácidos livres se houver comprometimento da digestão/absorção de proteínas. c. Dietas enterais para Adolescentes/Adultos • Características: variam na densidade calórica, distribuição dos macronutrientes, fibras, digestibilidade, osmolaridade e viscosidade. Contêm vitaminas e minerais em níveis apropriados para adultos. • Indicação: estabelecer o volume administrado de forma a atender às recomendações da respectiva faixa etária.
  • 6968 PREVENÇÃO/INTERVENÇÃO • Nunca aumentar a densidade calórica e a velocidade de infusão ao mesmo tempo. • Diminuir a velocidade de infusão • Alterar o conteúdo de carboidratos e eletrólitos • Reconhecer ou evitar drogas que causem diarréia • Considerar produtos livre de lactose • Observar produtos que contenham fibras • Corrigir hipoalbuminemia Medidas acima e, • Mudar para uma fórmula com TCM ou com menor porcentagem de gordura • Fórmulas devem estar sempre à temperatura ambiente, antes da administração • Verificar resíduo gástrico • Considerar mudar para sonda transpilórica • Reduzir a quantidade e modificar o tipo de HC • Reduzir a velocidade de infusão • Considerar insulina • Aumentar a taxa de infusão • Evitar períodos prolongados sem dieta • Modificar o tipo de carboidratos e gordura DIRETRIZES PARA MONITORIZAÇÃO DA NUTRIÇÃO ENTERAL INTERCORRÊNCIAS Diarréia/Cólica Intestinal Vômito, Náusea Hiperglicemia Hipoglicemia Métodosdeadministração INDICAÇÕES •Pacientescomesvaziamentogástrico normal •Alimentaçãonoturna •Pacientescomretardonoesvaziamento gástrico •Pacientescomsuperfícieabsortiva diminuída •Pacientesentubadose/ousedados VANTAGENS •Permitedeambulação •Práticoparaousodomiciliar. •Métodomaisfisiológico •Pacienteéobservadoantesedepoisde cadavezqueéalimentado •Possibilidadedeofertadoleitehumano semaperdadegordura •Melhortolerado •Menorriscodedistensão •Diminuioriscodeaspiração •Permitemelhorabsorçãodenutrientes •Permitemaiorofertacalórica DESVANTAGENS •Demandamaiorassistência •Maiorprobabilidadedeinterferirna ingestãoespontânea •Nãopermitedeambulação •Requerbombadeinfusão •Diminuiamotilidade •Sedimentação/Separaçãode nutrientespodeocorrer. TIPO Intermitente/Bolus Contínua
  • 6968 PREVENÇÃO/INTERVENÇÃO • Nunca aumentar a densidade calórica e a velocidade de infusão ao mesmo tempo. • Diminuir a velocidade de infusão • Alterar o conteúdo de carboidratos e eletrólitos • Reconhecer ou evitar drogas que causem diarréia • Considerar produtos livre de lactose • Observar produtos que contenham fibras • Corrigir hipoalbuminemia Medidas acima e, • Mudar para uma fórmula com TCM ou com menor porcentagem de gordura • Fórmulas devem estar sempre à temperatura ambiente, antes da administração • Verificar resíduo gástrico • Considerar mudar para sonda transpilórica • Reduzir a quantidade e modificar o tipo de HC • Reduzir a velocidade de infusão • Considerar insulina • Aumentar a taxa de infusão • Evitar períodos prolongados sem dieta • Modificar o tipo de carboidratos e gordura DIRETRIZES PARA MONITORIZAÇÃO DA NUTRIÇÃO ENTERAL INTERCORRÊNCIAS Diarréia/Cólica Intestinal Vômito, Náusea Hiperglicemia Hipoglicemia Métodosdeadministração INDICAÇÕES •Pacientescomesvaziamentogástrico normal •Alimentaçãonoturna •Pacientescomretardonoesvaziamento gástrico •Pacientescomsuperfícieabsortiva diminuída •Pacientesentubadose/ousedados VANTAGENS •Permitedeambulação •Práticoparaousodomiciliar. •Métodomaisfisiológico •Pacienteéobservadoantesedepoisde cadavezqueéalimentado •Possibilidadedeofertadoleitehumano semaperdadegordura •Melhortolerado •Menorriscodedistensão •Diminuioriscodeaspiração •Permitemelhorabsorçãodenutrientes •Permitemaiorofertacalórica DESVANTAGENS •Demandamaiorassistência •Maiorprobabilidadedeinterferirna ingestãoespontânea •Nãopermitedeambulação •Requerbombadeinfusão •Diminuiamotilidade •Sedimentação/Separaçãode nutrientespodeocorrer. TIPO Intermitente/Bolus Contínua
  • 7170 Terapia Nutricional Parenteral (NPT) A nutrição parenteral vem se tornando uma prática comum em serviços pediátricos, em virtude da importância que o suporte nutricional vem assumindo como elemento fundamental do tratamento de crianças doentes. A via enteral é sempre mais fisiológica e segura, no entanto, quando bem indicada e utilizada, a nutrição parenteral é um recurso fundamental, trazendo benefícios ao paciente que, não podendo utilizar seu trato digestivo, não deve permanecer sem terapia nutricional. Esta técnica deve ser utilizada com critérios bem definidos e sob uma constante monitorização. A decisão pela instalação de NPT (Nutrição Parenteral Total) não deve ser nunca tomada de maneira intempestiva. Ao contrário, a NPT só deve ser iniciada sob condições controladas, seguindo um protocolo pré-estabelecido e somente quando o paciente estiver hemodinamicamente estável. Indicações Complementação da nutrição enteral, quando esta for insuficiente para suprir as necessidades nutricionais nos estados catabólicos e hipermetabólicos, como os grandes queimados, pacientes oncológicos, anorexia nervosa, pré e pós-operatórios de cirurgias de grande porte. Deve-se avaliar a intolerância intestinal pela presença de vômitos ou diarréia. Se necessário, medir o pH fecal, pesquisar a presença de substâncias redutoras e gorduras nas fezes; pH baixo e substâncias redutoras positivas, indicam fermentação de carboidratos não absorvidos. PREVENÇÃO/INTERVENÇÃO • Assegurar uma correta localização da sonda • Se os resíduos estiverem altos (volume ≥ ao infundido nas 2 últimas horas) suspender a alimentação e checar depois de 1 hora. • Considerar alimentação contínua ou transpilórica • Posicionar o paciente em decúbito lateral direito • Considerar dietas de rápido esvaziamento gástrico • Infundir 10 a 20 ml de água para lavar a sonda a cada troca de dieta • Infundir 10 a 20 ml antes e após cada pausa no uso da sonda • Checar se o calibre da sonda é apropriado para o tipo de fórmula • Infundir a fórmula depois do piloro • Considerar infusão contínua • Considerar a troca da sonda • Verificar viscosidade da fórmula • Mudar para um produto que contenha fibras • Aumentar a ingestão de água. INTERCORRÊNCIAS Retenção Gástrica da Fórmula Obstrução da sonda Constipação Obs: Lembrar que as interações drogas x nutrientes têm poder de interferir em todos os problemas acima citados.
  • 7170 Terapia Nutricional Parenteral (NPT) A nutrição parenteral vem se tornando uma prática comum em serviços pediátricos, em virtude da importância que o suporte nutricional vem assumindo como elemento fundamental do tratamento de crianças doentes. A via enteral é sempre mais fisiológica e segura, no entanto, quando bem indicada e utilizada, a nutrição parenteral é um recurso fundamental, trazendo benefícios ao paciente que, não podendo utilizar seu trato digestivo, não deve permanecer sem terapia nutricional. Esta técnica deve ser utilizada com critérios bem definidos e sob uma constante monitorização. A decisão pela instalação de NPT (Nutrição Parenteral Total) não deve ser nunca tomada de maneira intempestiva. Ao contrário, a NPT só deve ser iniciada sob condições controladas, seguindo um protocolo pré-estabelecido e somente quando o paciente estiver hemodinamicamente estável. Indicações Complementação da nutrição enteral, quando esta for insuficiente para suprir as necessidades nutricionais nos estados catabólicos e hipermetabólicos, como os grandes queimados, pacientes oncológicos, anorexia nervosa, pré e pós-operatórios de cirurgias de grande porte. Deve-se avaliar a intolerância intestinal pela presença de vômitos ou diarréia. Se necessário, medir o pH fecal, pesquisar a presença de substâncias redutoras e gorduras nas fezes; pH baixo e substâncias redutoras positivas, indicam fermentação de carboidratos não absorvidos. PREVENÇÃO/INTERVENÇÃO • Assegurar uma correta localização da sonda • Se os resíduos estiverem altos (volume ≥ ao infundido nas 2 últimas horas) suspender a alimentação e checar depois de 1 hora. • Considerar alimentação contínua ou transpilórica • Posicionar o paciente em decúbito lateral direito • Considerar dietas de rápido esvaziamento gástrico • Infundir 10 a 20 ml de água para lavar a sonda a cada troca de dieta • Infundir 10 a 20 ml antes e após cada pausa no uso da sonda • Checar se o calibre da sonda é apropriado para o tipo de fórmula • Infundir a fórmula depois do piloro • Considerar infusão contínua • Considerar a troca da sonda • Verificar viscosidade da fórmula • Mudar para um produto que contenha fibras • Aumentar a ingestão de água. INTERCORRÊNCIAS Retenção Gástrica da Fórmula Obstrução da sonda Constipação Obs: Lembrar que as interações drogas x nutrientes têm poder de interferir em todos os problemas acima citados.
  • 7372 Vias de acesso Após indicação da TNP, devemos selecionar a melhor via de acesso para sua administração, com base na duração da NPT, assim como na concentração e osmolaridade das soluções. periférica: se duração prevista para até duas semanas, soluções com concentração de glicose até 12,5% e osmolaridade < 1000 mOsml/l. Necessidades Hídricas As soluções utilizadas para NPT devem atender às necessidades hídricas das crianças nas diferentes faixas etárias. Idade Volumes Lactentes ( até 10 Kg ) 100 ( ml/Kg/dia ) Pré-escolares ( 11 a 20 Kg ) 80 a 90 ( ml/Kg/dia ) Escolares ( 21 a 30 Kg ) 50 a 80 ( ml/Kg/dia ) Fonte: Manual Básico de Apoio Nutricional em Pediatria, pág 40, 1999. Oferta total de nutrientes quando existe inviabilidade de utilização do trato digestivo, como na enterocolite necrotizante, obstrução intestinal completa, fístulas gastrointestinais de alto débito e síndrome do intestino curto. OBS: A NPT não se justifica se a NE completa pode ser recomendada dentro de 72 a 96 horas. Regras Gerais para o uso da NPT 1. Identificar os objetivos principais da NPT 2. Estimar a duração da NPT a. Períodos Curtos (≤ 2 semanas) b. Períodos Longos (>2 semanas) 3. Decidir a via de acesso 4. Determinar as necessidades hídricas 5. Estabelecer os requerimentos de calorias e proteínas 6. Determinar a taxa de infusão de NPT e lipídeo central: se duração prevista para mais de duas semanas, soluções com concentração de glicose acima de 12,5% e osmolaridade > 1000 mOsml/l. Necessidades de Kcal e proteínas A administração das soluções deve atender às necessidades nutricionais da criança, a fim de promover um adequado ganho ponderal. Idade (anos) Proteína (g/Kg/dia) Proteína (g/Kg/dia) Calorias (Kcal/Kg/d) Normal Estado de stress Normal 0.0 – 0.5 2.2 2.2 – 3.2 95 – 100 0.5 – 1.0 1.6 2.0 – 3.0 90 – 100 1 – 3 1.2 1.8 – 3.0 85 – 95 4 – 6 1.1 1.5 – 3.0 80 – 90 7 – 10 1.0 1.2 – 3.0 70 – 80 11 – 14 1.0 1.2 – 2.5 60 – 70 15 – 24 0.9 1.2 – 2.5 45 – 55
  • 7372 Vias de acesso Após indicação da TNP, devemos selecionar a melhor via de acesso para sua administração, com base na duração da NPT, assim como na concentração e osmolaridade das soluções. periférica: se duração prevista para até duas semanas, soluções com concentração de glicose até 12,5% e osmolaridade < 1000 mOsml/l. Necessidades Hídricas As soluções utilizadas para NPT devem atender às necessidades hídricas das crianças nas diferentes faixas etárias. Idade Volumes Lactentes ( até 10 Kg ) 100 ( ml/Kg/dia ) Pré-escolares ( 11 a 20 Kg ) 80 a 90 ( ml/Kg/dia ) Escolares ( 21 a 30 Kg ) 50 a 80 ( ml/Kg/dia ) Fonte: Manual Básico de Apoio Nutricional em Pediatria, pág 40, 1999. Oferta total de nutrientes quando existe inviabilidade de utilização do trato digestivo, como na enterocolite necrotizante, obstrução intestinal completa, fístulas gastrointestinais de alto débito e síndrome do intestino curto. OBS: A NPT não se justifica se a NE completa pode ser recomendada dentro de 72 a 96 horas. Regras Gerais para o uso da NPT 1. Identificar os objetivos principais da NPT 2. Estimar a duração da NPT a. Períodos Curtos (≤ 2 semanas) b. Períodos Longos (>2 semanas) 3. Decidir a via de acesso 4. Determinar as necessidades hídricas 5. Estabelecer os requerimentos de calorias e proteínas 6. Determinar a taxa de infusão de NPT e lipídeo central: se duração prevista para mais de duas semanas, soluções com concentração de glicose acima de 12,5% e osmolaridade > 1000 mOsml/l. Necessidades de Kcal e proteínas A administração das soluções deve atender às necessidades nutricionais da criança, a fim de promover um adequado ganho ponderal. Idade (anos) Proteína (g/Kg/dia) Proteína (g/Kg/dia) Calorias (Kcal/Kg/d) Normal Estado de stress Normal 0.0 – 0.5 2.2 2.2 – 3.2 95 – 100 0.5 – 1.0 1.6 2.0 – 3.0 90 – 100 1 – 3 1.2 1.8 – 3.0 85 – 95 4 – 6 1.1 1.5 – 3.0 80 – 90 7 – 10 1.0 1.2 – 3.0 70 – 80 11 – 14 1.0 1.2 – 2.5 60 – 70 15 – 24 0.9 1.2 – 2.5 45 – 55
  • 7574 NUTRIÇÃO PARENTERAL PERIFÉRICA Por 100 ml Prematuro Lactente Criança Adolescente Dextrose % 12.5 12.5 12.5 12.5 Aminoácido % 2.4 2.2 2.2 2.2 NaCl mEq 2.6 2.6 2.6 4.0 KHPO4 mmol 1.5 1.2 0.6 0.5 CaGluc mmol 1.5 1.2 0.5 0.5 (mEq) (3.0) (2.4) (1.0) (1.0) MgSO4 mEq 0.5 0.5 0.8 0.5 KCl mEq 0.2 0.2 0.8 2.0 Total K mEq 2.3 1.88 1.64 2.7 Osmolaridade < 1000 mOsml/l Concentração de Dextrose ≤ 12.5% a. Fornecer a manutenção dos fluidos. Se necessário, para alcançar as necessidades calóricas, aumentar a taxa de infusão nas próximas 12 – 24 horas até alcançar as taxas e os níveis calóricos desejados. Neonatos: procurar não ultrapassar 10%. Composição das soluções Independente da via utilizada, as soluções intravenosas devem conter nutrientes suficientes que satisfaçam as necessidades da criança, segundo a faixa etária, garantindo o anabolismo protéico e o ganho ponderal. Cálculo da Taxa de infusão de NPT e emulsão lipídica Aproximadamente 70% (0,7) do total de calorias deve ser proveniente da solução de dextrose/AA. Aproximadamente 30% (0,3) do total de calorias deve ser proveniente da solução de emulsão lipídica. NPT = Kg x (Kcal x 0,7) ( 24 horas = NPT ml/hora ) Calorias/ml solução NPT Lipídeo = Kg x (Kcal x 0,3) ( 24 horas = NPT ml/hora ) Calorias/ml solução lipídica OBS: a prescrição deve ser feita diariamente para cada paciente podendo haver modificação dos padrões sugeridos na dependência das necessidades de cada paciente. Correções diárias poderão ser feitas de acordo com as mudanças no quadro clínico e do balanço metabólico nas últimas 24 horas. NUTRIÇÃO PARENTERAL CENTRAL Por 100 ml Prematuro Lactente Criança Adolescente Dextrose % 12.5 12.5 20 20 Aminoácido % 2.4 2.2 3.0 3.0 NaCl mEq 2.6 2.6 3.8 6.0 KHPO4 mmol 1.5 1.2 1.0 0.5 CaGluc mmol 1.5 1.2 0.85 0.5 (mEq) (3.0) (2.4) (1.7) (1.0) MgSO4 mEq 0.5 0.5 0.8 1.0 KCl mEq 0.2 0.2 1.3 3.0 Total K mEq 2.3 1.88 2.7 3.7 Kcal/ml 0.5 0.5 0.8 0.8
  • 7574 NUTRIÇÃO PARENTERAL PERIFÉRICA Por 100 ml Prematuro Lactente Criança Adolescente Dextrose % 12.5 12.5 12.5 12.5 Aminoácido % 2.4 2.2 2.2 2.2 NaCl mEq 2.6 2.6 2.6 4.0 KHPO4 mmol 1.5 1.2 0.6 0.5 CaGluc mmol 1.5 1.2 0.5 0.5 (mEq) (3.0) (2.4) (1.0) (1.0) MgSO4 mEq 0.5 0.5 0.8 0.5 KCl mEq 0.2 0.2 0.8 2.0 Total K mEq 2.3 1.88 1.64 2.7 Osmolaridade < 1000 mOsml/l Concentração de Dextrose ≤ 12.5% a. Fornecer a manutenção dos fluidos. Se necessário, para alcançar as necessidades calóricas, aumentar a taxa de infusão nas próximas 12 – 24 horas até alcançar as taxas e os níveis calóricos desejados. Neonatos: procurar não ultrapassar 10%. Composição das soluções Independente da via utilizada, as soluções intravenosas devem conter nutrientes suficientes que satisfaçam as necessidades da criança, segundo a faixa etária, garantindo o anabolismo protéico e o ganho ponderal. Cálculo da Taxa de infusão de NPT e emulsão lipídica Aproximadamente 70% (0,7) do total de calorias deve ser proveniente da solução de dextrose/AA. Aproximadamente 30% (0,3) do total de calorias deve ser proveniente da solução de emulsão lipídica. NPT = Kg x (Kcal x 0,7) ( 24 horas = NPT ml/hora ) Calorias/ml solução NPT Lipídeo = Kg x (Kcal x 0,3) ( 24 horas = NPT ml/hora ) Calorias/ml solução lipídica OBS: a prescrição deve ser feita diariamente para cada paciente podendo haver modificação dos padrões sugeridos na dependência das necessidades de cada paciente. Correções diárias poderão ser feitas de acordo com as mudanças no quadro clínico e do balanço metabólico nas últimas 24 horas. NUTRIÇÃO PARENTERAL CENTRAL Por 100 ml Prematuro Lactente Criança Adolescente Dextrose % 12.5 12.5 20 20 Aminoácido % 2.4 2.2 3.0 3.0 NaCl mEq 2.6 2.6 3.8 6.0 KHPO4 mmol 1.5 1.2 1.0 0.5 CaGluc mmol 1.5 1.2 0.85 0.5 (mEq) (3.0) (2.4) (1.7) (1.0) MgSO4 mEq 0.5 0.5 0.8 1.0 KCl mEq 0.2 0.2 1.3 3.0 Total K mEq 2.3 1.88 2.7 3.7 Kcal/ml 0.5 0.5 0.8 0.8
  • 7776 Em caso de nutrição parenteral cíclica, nos períodos em que o cateter não estiver sendo usado, deve-se injetar solução de heparina 100-1000U/ml em 2,5-3,0ml (volume médio dos cateteres centrais) e fechar com tampa estéril apropriada (na prática, usam-se 300U/3ml). A heparina também ativa a lipase lipoprotéica, o que é muito útil em RN de muito baixo peso que tem reduzidos níveis de enzimas lipolíticas. Emulsão Lipídica Intravenosa (10 ou 20%) a. Emulsão lipídica pode começar simultaneamente com solução de dextrose/AA. Neonatos: lipídeo é normalmente iniciado depois do 3º dia de NPT. b. Checar Triglicerídeo (TG) em todo paciente com sepse, pancreatite, diabetes ou problemas renais. c. Administrar infusão contínua durante 24 horas (com pausa de 2 horas). d. Infundir o lipídeo separado dos outros componentes e sem contato com o ar para evitar a formação de radicais livres oxidantes. Osmolaridade > 1000 mOsml/l Concentração de Dextrose > 12.5% a. Para pacientes novos ou instáveis, começar com 12.5% na manutenção de fluido. Pacientes estabelecidos/ estáveis podem começar com 20% em taxas reduzidas de infusão de carboidratos: 1/2 da manutenção ou 4 – 6 mg de dextrose/Kg/min. b. Aumentar para 20% de acordo com a tolerância de glicose permitida até alcançar as calorias completas. Neonatos: requerimentos de nutrientes podem ser alcançados com 12.5%. Aditivos*: Heparina 1u/l * O uso da heparina é controverso. Tem como objetivo diminuir o risco de trombose venosa e melhorar a vida útil das veias periféricas. Na concentração de 0,5 a 1,0 U/ml de solução, não interfere com a coagulação. Cisteína adicionada para prematuros e lactentes: 30mg/g de AA Carnitina pode ser adicionada para prematuro: 50mg/100ml Oferta dos nutrientes CARBOIDRATO Via periférica: até 12,5% em neonatos e lactentes até 15% em crianças e adolescentes Via central: até 40% pode ser oferecido pela via central (em casos de restrição hídrica severa).
  • 7776 Em caso de nutrição parenteral cíclica, nos períodos em que o cateter não estiver sendo usado, deve-se injetar solução de heparina 100-1000U/ml em 2,5-3,0ml (volume médio dos cateteres centrais) e fechar com tampa estéril apropriada (na prática, usam-se 300U/3ml). A heparina também ativa a lipase lipoprotéica, o que é muito útil em RN de muito baixo peso que tem reduzidos níveis de enzimas lipolíticas. Emulsão Lipídica Intravenosa (10 ou 20%) a. Emulsão lipídica pode começar simultaneamente com solução de dextrose/AA. Neonatos: lipídeo é normalmente iniciado depois do 3º dia de NPT. b. Checar Triglicerídeo (TG) em todo paciente com sepse, pancreatite, diabetes ou problemas renais. c. Administrar infusão contínua durante 24 horas (com pausa de 2 horas). d. Infundir o lipídeo separado dos outros componentes e sem contato com o ar para evitar a formação de radicais livres oxidantes. Osmolaridade > 1000 mOsml/l Concentração de Dextrose > 12.5% a. Para pacientes novos ou instáveis, começar com 12.5% na manutenção de fluido. Pacientes estabelecidos/ estáveis podem começar com 20% em taxas reduzidas de infusão de carboidratos: 1/2 da manutenção ou 4 – 6 mg de dextrose/Kg/min. b. Aumentar para 20% de acordo com a tolerância de glicose permitida até alcançar as calorias completas. Neonatos: requerimentos de nutrientes podem ser alcançados com 12.5%. Aditivos*: Heparina 1u/l * O uso da heparina é controverso. Tem como objetivo diminuir o risco de trombose venosa e melhorar a vida útil das veias periféricas. Na concentração de 0,5 a 1,0 U/ml de solução, não interfere com a coagulação. Cisteína adicionada para prematuros e lactentes: 30mg/g de AA Carnitina pode ser adicionada para prematuro: 50mg/100ml Oferta dos nutrientes CARBOIDRATO Via periférica: até 12,5% em neonatos e lactentes até 15% em crianças e adolescentes Via central: até 40% pode ser oferecido pela via central (em casos de restrição hídrica severa).
  • 7978 Dextrose (D-glicose) é a fonte de carboidrato mais usada nas soluções de NPT. Ao ser fornecido na forma de monossacarídeo para o uso intravenoso, seu valor calórico é de 3,4 Kcal/g. Outros tipos de carboidratos têm sido usado, mas devido aos efeitos indesejáveis não são recomendados para crianças. A dextrose deve ser administrada numa velocidade de infusão de 6 – 13 mg/Kg/min. Essa é a taxa ótima de oxidação hepática dos carboidratos. Taxas de administração superiores a 13 mg/Kg/min podem resultar em hiperglicemia, hipertrigliceridemia, esteatose hepática e excessiva produção de CO2 . Hiperglicemia resultando numa diurese osmótica é uma complicação comum associada com a administração de doses altas de glicose, particularmente, em populações associadas a extrema resistência à insulina (pacientes em uso de glicocorticóide, doenças severas em prematuros em pacientes com fibrose cística). Insulina A adição de insulina deve ser considerada em qualquer paciente com intolerância a glicose, como adjuvante para melhorar o crescimento. Em geral, a administração de insulina deve ser considerada toda vez que um paciente experimentar um efeito deletério de uma diurese osmótica, devido a uma hiperglicemia. A maioria dos pacientes (excluindo prematuros de baixo peso ao nascer) desenvolve algum grau de glicosúria, sobre a glicose sérica de aproximadamente 180 mg/dl. Considerações devem ser feitas não só pela severidade da diurese osmótica, mas também quanto às suas persistências ou auto-limitações. PROTEÍNA: Via periférica: até 3% de aminoácidos Via central: até 6% de aminoácidos Deve ser iniciado com doses de 0,5 g/Kg/dia, com aumento diário de 0,5 g/Kg/dia até atingir a dose desejada. Uma oferta maior do que 4 g/Kg/dia pode resultar em azotemia e acidose. A uréia sérica deve ser monitorizada de perto. A redução da glicose administrada também irá reduzir a hiperglicemia e glicosúria na maioria dos pacientes. Dessa forma, o benefício nutricional com altas doses contínuas de glicose parenteral deve ser considerado. A adição de insulina à solução deve ser feita cuidadosamente devido às respostas imprevisíveis de lactentes à esse hormônio. Algumas crianças desenvolvem profunda hipoglicemia com doses mínimas de insulina, e outras não têm resposta. Quando houver indicação, a insulina deve ser usada na dose inicial de 1UI/10g de glicose. Nos prematuros, quando há evidência de intolerância a glicose, a infusão contínua de insulina (0,01 – 0,1 U/Kg/hora) tem sido preconizada. Deve haver controle rigoroso da glicemia.
  • 7978 Dextrose (D-glicose) é a fonte de carboidrato mais usada nas soluções de NPT. Ao ser fornecido na forma de monossacarídeo para o uso intravenoso, seu valor calórico é de 3,4 Kcal/g. Outros tipos de carboidratos têm sido usado, mas devido aos efeitos indesejáveis não são recomendados para crianças. A dextrose deve ser administrada numa velocidade de infusão de 6 – 13 mg/Kg/min. Essa é a taxa ótima de oxidação hepática dos carboidratos. Taxas de administração superiores a 13 mg/Kg/min podem resultar em hiperglicemia, hipertrigliceridemia, esteatose hepática e excessiva produção de CO2 . Hiperglicemia resultando numa diurese osmótica é uma complicação comum associada com a administração de doses altas de glicose, particularmente, em populações associadas a extrema resistência à insulina (pacientes em uso de glicocorticóide, doenças severas em prematuros em pacientes com fibrose cística). Insulina A adição de insulina deve ser considerada em qualquer paciente com intolerância a glicose, como adjuvante para melhorar o crescimento. Em geral, a administração de insulina deve ser considerada toda vez que um paciente experimentar um efeito deletério de uma diurese osmótica, devido a uma hiperglicemia. A maioria dos pacientes (excluindo prematuros de baixo peso ao nascer) desenvolve algum grau de glicosúria, sobre a glicose sérica de aproximadamente 180 mg/dl. Considerações devem ser feitas não só pela severidade da diurese osmótica, mas também quanto às suas persistências ou auto-limitações. PROTEÍNA: Via periférica: até 3% de aminoácidos Via central: até 6% de aminoácidos Deve ser iniciado com doses de 0,5 g/Kg/dia, com aumento diário de 0,5 g/Kg/dia até atingir a dose desejada. Uma oferta maior do que 4 g/Kg/dia pode resultar em azotemia e acidose. A uréia sérica deve ser monitorizada de perto. A redução da glicose administrada também irá reduzir a hiperglicemia e glicosúria na maioria dos pacientes. Dessa forma, o benefício nutricional com altas doses contínuas de glicose parenteral deve ser considerado. A adição de insulina à solução deve ser feita cuidadosamente devido às respostas imprevisíveis de lactentes à esse hormônio. Algumas crianças desenvolvem profunda hipoglicemia com doses mínimas de insulina, e outras não têm resposta. Quando houver indicação, a insulina deve ser usada na dose inicial de 1UI/10g de glicose. Nos prematuros, quando há evidência de intolerância a glicose, a infusão contínua de insulina (0,01 – 0,1 U/Kg/hora) tem sido preconizada. Deve haver controle rigoroso da glicemia.
  • 8180 LIPÍDEO Iniciar lipídeo em 0,5 – 1g/Kg/dia (2,5 – 5 ml/Kg/dia). Avançar lipídeo em 5ml/Kg/dia até alcançar o nível calórico desejado. Sua velocidade máxima de infusão é 4g/Kg/dia (20 ml/Kg/dia), entretanto, não deve exceder mais do que 55% das calorias. Em neonatos, a velocidade de infusão é de 0,15g/Kg/ hora, não devendo ultrapassar 0,25g/Kg/hora Requerimento de AGE (ácidos linoléico e linolênico) podem ser alcançados com 0,5g/Kg/dia. Emulsão lipídica intravenosa é metabolizada na parede capilar através de uma enzima induzida, lipase lipoprotéica (LPL). Infusões lipídicas, em pequenos volumes, constituem fonte de energia concentrada em soluções isotônicas, fornecendo AGE. As emulsões de lipídeos disponíveis no mercado brasileiro diferem quanto à sua composição: Soluções com 100% de TCL Soluções com 50% de TCM e 50% de TCL Tem-se utilizado na NP soluções de AA cristalinos puros como fonte de nitrogênio (N). Em comparação com os hidrolizados protéicos, os AA cristalinos têm várias vantagens, como a oferta de uma menor carga de hormônio pré-formada. Soluções comerciais variam na composição de AA e conteúdo de N com energia aproximada de 4 Kcal/g e 0,16 g de nitrogênio/g. A oferta protéica visa minimizar os efeitos da perda de nitrogênio e compensar parcialmente o catabolismo protéico em crianças em hipercatabolismo. A relação N/cal não protéicas é de 1/150 a 1/250, proporção ideal para se obter ganho ponderal satisfatório e manter o balanço nitrogenado positivo. O balanço nitrogenado é utilizado sempre que se deseja ter informações a respeito de ganhos e perdas de proteínas. Se o balanço for positivo, significa que a incorporação protéica está sendo eficaz. Alguns aminoácidos são considerados essenciais para os recém-nascidos por não poderem ser sintetizados em quantidades adequadas. As soluções pediátricas podem ser vantajosas para os neonatos, por conterem maiores quantidades de cisteína (importante na síntese e na estrutura das proteínas) e tirosina (importante precursor dos neurotransmissores e do hormônio tireoidiano), aminoácidos considerados semi-essenciais nessa fase.
  • 8180 LIPÍDEO Iniciar lipídeo em 0,5 – 1g/Kg/dia (2,5 – 5 ml/Kg/dia). Avançar lipídeo em 5ml/Kg/dia até alcançar o nível calórico desejado. Sua velocidade máxima de infusão é 4g/Kg/dia (20 ml/Kg/dia), entretanto, não deve exceder mais do que 55% das calorias. Em neonatos, a velocidade de infusão é de 0,15g/Kg/ hora, não devendo ultrapassar 0,25g/Kg/hora Requerimento de AGE (ácidos linoléico e linolênico) podem ser alcançados com 0,5g/Kg/dia. Emulsão lipídica intravenosa é metabolizada na parede capilar através de uma enzima induzida, lipase lipoprotéica (LPL). Infusões lipídicas, em pequenos volumes, constituem fonte de energia concentrada em soluções isotônicas, fornecendo AGE. As emulsões de lipídeos disponíveis no mercado brasileiro diferem quanto à sua composição: Soluções com 100% de TCL Soluções com 50% de TCM e 50% de TCL Tem-se utilizado na NP soluções de AA cristalinos puros como fonte de nitrogênio (N). Em comparação com os hidrolizados protéicos, os AA cristalinos têm várias vantagens, como a oferta de uma menor carga de hormônio pré-formada. Soluções comerciais variam na composição de AA e conteúdo de N com energia aproximada de 4 Kcal/g e 0,16 g de nitrogênio/g. A oferta protéica visa minimizar os efeitos da perda de nitrogênio e compensar parcialmente o catabolismo protéico em crianças em hipercatabolismo. A relação N/cal não protéicas é de 1/150 a 1/250, proporção ideal para se obter ganho ponderal satisfatório e manter o balanço nitrogenado positivo. O balanço nitrogenado é utilizado sempre que se deseja ter informações a respeito de ganhos e perdas de proteínas. Se o balanço for positivo, significa que a incorporação protéica está sendo eficaz. Alguns aminoácidos são considerados essenciais para os recém-nascidos por não poderem ser sintetizados em quantidades adequadas. As soluções pediátricas podem ser vantajosas para os neonatos, por conterem maiores quantidades de cisteína (importante na síntese e na estrutura das proteínas) e tirosina (importante precursor dos neurotransmissores e do hormônio tireoidiano), aminoácidos considerados semi-essenciais nessa fase.
  • 8382 VITAMINAS São co-fatores essenciais em grandes números de reações metabólicas. Deve haver a suplementação principalmente nos casos de NP prolongada. Nos lactentes, RN e prematuros as necessidades são proporcionalmente maiores de acordo com a velocidade de crescimento. Geralmente são usadas soluções multivitamínicas, porém quando estas não estão disponíveis ou sua formulação é incompleta, pode-se prescrever separadamente cada elemento, de acordo com as necessidades. A deficiência transitória de Carnitina nos RN de baixo peso e prematuros, pode atrasar a utilização de AG liberados pela lipólise dos TG. A suplementação de Carnitina pode acelerar a utilização dos AG livres, aumentando a taxa de oxidação. Mas ainda não se determinou a tradução clínica da não suplementação da Carnitina. As contra-indicações relativas ao uso de lipídeos são a septicemia não controlada, a plaquetopenia abaixo de 30.000/mm3 e a hiperbilirrubenemia em níveis acima da metade do indicativo. Nas doenças renais, deve-se ter cuidado com o uso de gorduras, já que algumas doenças promovem aumento dos lipídeos séricos. A utilização das emulsões de TCL acumula maior experiência internacional. Por outro lado, a emulsão TCM/TCL tem se mostrado promissora em alguns aspectos. Recentes estudos têm demonstrado que a utilização desta mistura resulta em melhor retenção nitrogenada, menor interferência no sistema imunológico e menor status de Ácidos Graxos (AG) de cadeia longa poliinsaturados, essenciais para o prematuro. Deve-se dar preferência para frascos na concentração de 20% (20g de gordura por 100ml de emulsão, que fornecem 2,0 Kcal/ml), por conterem menores quantidades de fosfolipídeos e colesterol. O excesso de fosfolipídeos que existe nos frascos à 10% (1,1 Kcal/ml), interfere na utilização de TG, além de resultar num maior acúmulo de colesterol e fosfolipídeos nas lipoproteínas. RN de baixo peso ao nascer, particularmente aqueles com idade gestacional abaixo de 30 semanas, e os desnutridos marasmáticos têm sua capacidade para metabolizar a emulsão lipídica comprometida. Esta limitação é atribuída à imaturidade do sistema enzimático da LPL. A LPL que permanece aderida ao endotélio vascular sé liberada pela presença de Heparina, normalmente adicionada a solução e sua atividade no sangue é medida após a infusão deste produto.
  • 8382 VITAMINAS São co-fatores essenciais em grandes números de reações metabólicas. Deve haver a suplementação principalmente nos casos de NP prolongada. Nos lactentes, RN e prematuros as necessidades são proporcionalmente maiores de acordo com a velocidade de crescimento. Geralmente são usadas soluções multivitamínicas, porém quando estas não estão disponíveis ou sua formulação é incompleta, pode-se prescrever separadamente cada elemento, de acordo com as necessidades. A deficiência transitória de Carnitina nos RN de baixo peso e prematuros, pode atrasar a utilização de AG liberados pela lipólise dos TG. A suplementação de Carnitina pode acelerar a utilização dos AG livres, aumentando a taxa de oxidação. Mas ainda não se determinou a tradução clínica da não suplementação da Carnitina. As contra-indicações relativas ao uso de lipídeos são a septicemia não controlada, a plaquetopenia abaixo de 30.000/mm3 e a hiperbilirrubenemia em níveis acima da metade do indicativo. Nas doenças renais, deve-se ter cuidado com o uso de gorduras, já que algumas doenças promovem aumento dos lipídeos séricos. A utilização das emulsões de TCL acumula maior experiência internacional. Por outro lado, a emulsão TCM/TCL tem se mostrado promissora em alguns aspectos. Recentes estudos têm demonstrado que a utilização desta mistura resulta em melhor retenção nitrogenada, menor interferência no sistema imunológico e menor status de Ácidos Graxos (AG) de cadeia longa poliinsaturados, essenciais para o prematuro. Deve-se dar preferência para frascos na concentração de 20% (20g de gordura por 100ml de emulsão, que fornecem 2,0 Kcal/ml), por conterem menores quantidades de fosfolipídeos e colesterol. O excesso de fosfolipídeos que existe nos frascos à 10% (1,1 Kcal/ml), interfere na utilização de TG, além de resultar num maior acúmulo de colesterol e fosfolipídeos nas lipoproteínas. RN de baixo peso ao nascer, particularmente aqueles com idade gestacional abaixo de 30 semanas, e os desnutridos marasmáticos têm sua capacidade para metabolizar a emulsão lipídica comprometida. Esta limitação é atribuída à imaturidade do sistema enzimático da LPL. A LPL que permanece aderida ao endotélio vascular sé liberada pela presença de Heparina, normalmente adicionada a solução e sua atividade no sangue é medida após a infusão deste produto.
  • 8584 Oligoelementos Mineral (µg/Kg/dia) Zn Cu Cr Mn Se Lactentes < 2.5 Kg 400 40 0.4 10 2 Lactentes > 2.5 Kg 100 10 0.1 2.5 1.5 Mineral total µg/dia Zn Cu Cr Mn Se Adolescentes 4000 1600 16 400 80 1. Os minerais devem ser adicionados por Kg para que em cada pacote (bolsa) contenha a dose completa. 2. Pacientes com deficiências nutricionais podem precisar de minerais dosados individualmente de acordo com suas necessidades. Atualmente existem soluções padronizadas desses minerais, onde a dose é determinada conforme padrões para a idade ou conforme evidências clínicas de deficiências específicas. Oferta Diária Recomendada de Vitaminas pela Via Parenteral Vitamina Crianças e RN à termo RN pré-termo (dose total) (dose por Kg/peso) A (UI) 2300 1640 E (mg) 7 2.8 K (µg) 200 80 D (UI) 400 160 C (mg) 80 25 Tiamina (mg) 1.2 0.35 Riboflavina (mg) 1.4 0.15 Piridoxina (mg) 1.0 0.18 Niacina (mg) 17 6.8 Pantotenato (mg) 5 2.0 Biotina (µg) 20 6.0 Folato (µg) 140 56 B12 (µg) 1.0 0.3 Fonte: GREENE et al. J Clin Nutr 48:1324, 1988 OLIGOELEMENTOS, MINERAIS E ELETRÓLITOS Devem ser feitos balanços diários, fazendo dosagens séricas periódicas destes elementos para a correção da oferta quando necessário. Apesar de constituírem menos que 0,01% do peso corporal, são considerados essenciais para o homem. Funcionam como co-fatores para ativação enzimática, como constituintes estruturais de metaloenzimas, como catalisadores, e como facilitadores de reações de oxi-redução. Deve haver suplementação destes quando se utiliza NP por períodos prolongados de tempo. Porém, quando a duração da NP for menor que 4 semanas, ou se estiver sendo usada como um suplemento para a NE, somente o Zinco precisa ser adicionado à solução. SÓDIO Íon predominantemente extracelular com função de regulação osmótica do plasma. Parte da oferta do plasma deve ser dada na forma de Acetato de Sódio, para compensar a tendência acidificante das soluções parenterais. Acetato, um precursor do bicarbonato, é solúvel e estável em soluções de NPT. BICARBONATO É CONTRA INDICADO pois poderá resultar na precipitação de Cálcio/Fósforo.
  • 8584 Oligoelementos Mineral (µg/Kg/dia) Zn Cu Cr Mn Se Lactentes < 2.5 Kg 400 40 0.4 10 2 Lactentes > 2.5 Kg 100 10 0.1 2.5 1.5 Mineral total µg/dia Zn Cu Cr Mn Se Adolescentes 4000 1600 16 400 80 1. Os minerais devem ser adicionados por Kg para que em cada pacote (bolsa) contenha a dose completa. 2. Pacientes com deficiências nutricionais podem precisar de minerais dosados individualmente de acordo com suas necessidades. Atualmente existem soluções padronizadas desses minerais, onde a dose é determinada conforme padrões para a idade ou conforme evidências clínicas de deficiências específicas. Oferta Diária Recomendada de Vitaminas pela Via Parenteral Vitamina Crianças e RN à termo RN pré-termo (dose total) (dose por Kg/peso) A (UI) 2300 1640 E (mg) 7 2.8 K (µg) 200 80 D (UI) 400 160 C (mg) 80 25 Tiamina (mg) 1.2 0.35 Riboflavina (mg) 1.4 0.15 Piridoxina (mg) 1.0 0.18 Niacina (mg) 17 6.8 Pantotenato (mg) 5 2.0 Biotina (µg) 20 6.0 Folato (µg) 140 56 B12 (µg) 1.0 0.3 Fonte: GREENE et al. J Clin Nutr 48:1324, 1988 OLIGOELEMENTOS, MINERAIS E ELETRÓLITOS Devem ser feitos balanços diários, fazendo dosagens séricas periódicas destes elementos para a correção da oferta quando necessário. Apesar de constituírem menos que 0,01% do peso corporal, são considerados essenciais para o homem. Funcionam como co-fatores para ativação enzimática, como constituintes estruturais de metaloenzimas, como catalisadores, e como facilitadores de reações de oxi-redução. Deve haver suplementação destes quando se utiliza NP por períodos prolongados de tempo. Porém, quando a duração da NP for menor que 4 semanas, ou se estiver sendo usada como um suplemento para a NE, somente o Zinco precisa ser adicionado à solução. SÓDIO Íon predominantemente extracelular com função de regulação osmótica do plasma. Parte da oferta do plasma deve ser dada na forma de Acetato de Sódio, para compensar a tendência acidificante das soluções parenterais. Acetato, um precursor do bicarbonato, é solúvel e estável em soluções de NPT. BICARBONATO É CONTRA INDICADO pois poderá resultar na precipitação de Cálcio/Fósforo.
  • 8786 POTÁSSIO Cátion predominantemente intracelular, sua função principal está relacionada com atividade enzimática e excitabilidade das membranas celulares. O potássio é fornecido na forma de Cloreto de Potássio e de Fosfato de Potássio. Obs: A concentração máxima de potássio em acessos periféricos não deve exceder à 6 mEq/100ml devido ao risco aumentado de dor e tromboflebite, associados a concentrações elevadas. Além disto, a taxa de infusão máxima de K+ , em pacientes não monitorizados, não deve exceder 0,3 mEq/Kg/hora ou um total de 20 mEq/hora. CLORO Funciona como um regulador osmótico do plasma. As soluções de NP tendem a uma acidose metabólica hiperclorêmica, que pode ser prevenida ofertando parte do Sódio e do Potássio na forma de Acetato e Fosfato, respectivamente. MAGNÉSIO Elemento essencial como catalisador para várias reações enzimáticas intracelulares; também importante na excitabilidade da membrana celular. É fornecido na forma de Sulfato de Magnésio. FERRO Essencial para a síntese de hemoglobina, mioglobina e outras proteínas que atuam no transporte ou na utilização do oxigênio. Ferro não é rotineiramente adicionado nas soluções de NPT devido a grande potencialidade de sobrecarga com ferro. Pode ser suplementado por transfusões de glóbulos vermelhos ou por injeções intramusculares. Antes de iniciar a terapia com ferro, avaliar o perfil laboratorial do ferro: Ferro Sérico, Transferrina e Ferritina. Necessidade na criança: 1 a 1,5 mg/Kg/dia de ferro elementar. CÁLCIO Está relacionado ao metabolismo ósseo, com a transmissão neuronal, como co-fator na coagulação sanguínea e com várias atividades enzimáticas. O Cálcio deve ser ofertado na forma de Gluconato de Cálcio, pois este sal tem uma maior compatibilidade sérica com o fosfato nas soluções de NP. FÓSFORO Necessário a todos os tecidos orgânicos. Essencial no metabolismo energético, captação, armazenamento e transferência de energia. O fósforo é oferecido na forma de Fosfato de Potássio. Porém, o fosfato pode interagir com o Cálcio e precipitar.
  • 8786 POTÁSSIO Cátion predominantemente intracelular, sua função principal está relacionada com atividade enzimática e excitabilidade das membranas celulares. O potássio é fornecido na forma de Cloreto de Potássio e de Fosfato de Potássio. Obs: A concentração máxima de potássio em acessos periféricos não deve exceder à 6 mEq/100ml devido ao risco aumentado de dor e tromboflebite, associados a concentrações elevadas. Além disto, a taxa de infusão máxima de K+ , em pacientes não monitorizados, não deve exceder 0,3 mEq/Kg/hora ou um total de 20 mEq/hora. CLORO Funciona como um regulador osmótico do plasma. As soluções de NP tendem a uma acidose metabólica hiperclorêmica, que pode ser prevenida ofertando parte do Sódio e do Potássio na forma de Acetato e Fosfato, respectivamente. MAGNÉSIO Elemento essencial como catalisador para várias reações enzimáticas intracelulares; também importante na excitabilidade da membrana celular. É fornecido na forma de Sulfato de Magnésio. FERRO Essencial para a síntese de hemoglobina, mioglobina e outras proteínas que atuam no transporte ou na utilização do oxigênio. Ferro não é rotineiramente adicionado nas soluções de NPT devido a grande potencialidade de sobrecarga com ferro. Pode ser suplementado por transfusões de glóbulos vermelhos ou por injeções intramusculares. Antes de iniciar a terapia com ferro, avaliar o perfil laboratorial do ferro: Ferro Sérico, Transferrina e Ferritina. Necessidade na criança: 1 a 1,5 mg/Kg/dia de ferro elementar. CÁLCIO Está relacionado ao metabolismo ósseo, com a transmissão neuronal, como co-fator na coagulação sanguínea e com várias atividades enzimáticas. O Cálcio deve ser ofertado na forma de Gluconato de Cálcio, pois este sal tem uma maior compatibilidade sérica com o fosfato nas soluções de NP. FÓSFORO Necessário a todos os tecidos orgânicos. Essencial no metabolismo energético, captação, armazenamento e transferência de energia. O fósforo é oferecido na forma de Fosfato de Potássio. Porém, o fosfato pode interagir com o Cálcio e precipitar.
  • 8988 INTERAÇÃO CÁLCIO E FÓSFORO A solubilidade de Cálcio e Fósforo em solução de NPT depende da proporção, da taxa de Ca/P, pH, temperatura e concentração de AA. Pode ocorrer a precipitação de Cálcio e Fosfato, que, muitas vezes, não pode ser visualizada, especialmente na presença de lipídeos. Dessa forma, quando a concentração de Cálcio for > 8,5 mEq/litro, deve-se correr o lipídeo em frasco separado, sem outros componentes. Cisteína deve ser adicionada para solução de todos os prematuros e lactentes (30mg/g AA) para aumentar a solubilidade de Cálcio e Fósforo. O uso de fósforo orgânico teria a vantagem de ser compatível com o cálcio na forma de gluconato sem qualquer limite de concentração.Cada ml da solução de fósforo orgânico contém: Fósforo = 0,33 mMol (10,23mg) Sódio = 0,66 mMol (15,33mg) Glicose = 0,33 mMol ( 60,09mg) Minerais e eletrólitos - fluidos Neonato Criança/adolescente Sódio 2 – 6 mEq/Kg/d 3 – 5 mEq/Kg/d Potássio 2 – 3 mEq/Kg/d 1 – 2 mEq/Kg/d Cloro 2 – 3 mEq/Kg/d 2 – 3 mEq/Kg/d Fósforo 2 – 2.6 mmol/Kg/d 0.65 – 2 mmol/Kg/d Magnésio 0.3 – 0.65 mEq/Kg/d 0.25 – 1 mEq/Kg/d Cálcio (mmol ) 2 – 2.6 mmol/Kg/d 0.15 – 1 mmol/Kg/d Cálcio (mEq) 4 – 5.2 mEq/Kg/d 0.3 – 2 mEq/Kg/d Conversão: Ca 20 mg = 1 mEq = 0,5 mmol K 39 mg = 1 mEq = 1 mmol P 31 mg = 1 mmol Mg 12 mg = 1 mEq = 0,5 mmol Na 23 mg = 1 mEq = 1 mmol Cl 35 mg = 1 mEq = 1 mmol Prematuro Recém-nascido Pré-escolar Escolar mEq/Kg mEq/Kg Sódio 2 – 3 3 – 5 3mEq/100Kcal 3mEq/100Kcal Potássio 2 – 3 2 – 3 2mEq/100Kcal 2mEq/100Kcal Cloro 2 – 3 3 – 4 2mEq/100Kcal 2mEq/100Kcal Cálcio* 1 – 2 1 – 2 1 – 2mEq/100Kcal 1 – 2mEq/100Kcal Fósforo** 0,5 – 2,0 mMol/Kg 0,5 – 2,0 mMol/Kg 0,5 – 2,0mMol/Kg 0,5 – 2,0mMol/Kg Magnésio*** 0,2 – 0,5 0,25 – 0,3 0,3 – 0,5mEq/Kg 0,3 – 0,5mEq/Kg * 1ml de Gluconato de cálcio = 0,45 mEq Ca ** 1 ml KH2 PO4 = 2 mEq K + 2 mEq PO4 (1mMol P) ***1 ml MgSO4 12,32% = 1 mEq Mg/ 1ml de MgSO4 50% = 4mEq Mg Regras gerais para cálcio/fósforo Concentrações de AA devem ter no mínimo 1,8% ou mais para suportar o seguinte: Sem cisteína: soluções para crianças e adolescentes Se Ca = 1.25 mmol (2.5 mEq)/100 ml Então Máx. P = 1.2 mmol/100 ml Se P = 3.0 mmol Então Máx. Ca = 0.25 mmol (0.5 mEq) Com cisteína: soluções para lactentes e prematuros Se Ca = 1.5 mmol (3.0 mEq) Então Máx. P = 1.5 mmol Se P = 3.0 mmol Então Máx. Ca = 0.5 mmol (1.0 mEq)
  • 8988 INTERAÇÃO CÁLCIO E FÓSFORO A solubilidade de Cálcio e Fósforo em solução de NPT depende da proporção, da taxa de Ca/P, pH, temperatura e concentração de AA. Pode ocorrer a precipitação de Cálcio e Fosfato, que, muitas vezes, não pode ser visualizada, especialmente na presença de lipídeos. Dessa forma, quando a concentração de Cálcio for > 8,5 mEq/litro, deve-se correr o lipídeo em frasco separado, sem outros componentes. Cisteína deve ser adicionada para solução de todos os prematuros e lactentes (30mg/g AA) para aumentar a solubilidade de Cálcio e Fósforo. O uso de fósforo orgânico teria a vantagem de ser compatível com o cálcio na forma de gluconato sem qualquer limite de concentração.Cada ml da solução de fósforo orgânico contém: Fósforo = 0,33 mMol (10,23mg) Sódio = 0,66 mMol (15,33mg) Glicose = 0,33 mMol ( 60,09mg) Minerais e eletrólitos - fluidos Neonato Criança/adolescente Sódio 2 – 6 mEq/Kg/d 3 – 5 mEq/Kg/d Potássio 2 – 3 mEq/Kg/d 1 – 2 mEq/Kg/d Cloro 2 – 3 mEq/Kg/d 2 – 3 mEq/Kg/d Fósforo 2 – 2.6 mmol/Kg/d 0.65 – 2 mmol/Kg/d Magnésio 0.3 – 0.65 mEq/Kg/d 0.25 – 1 mEq/Kg/d Cálcio (mmol ) 2 – 2.6 mmol/Kg/d 0.15 – 1 mmol/Kg/d Cálcio (mEq) 4 – 5.2 mEq/Kg/d 0.3 – 2 mEq/Kg/d Conversão: Ca 20 mg = 1 mEq = 0,5 mmol K 39 mg = 1 mEq = 1 mmol P 31 mg = 1 mmol Mg 12 mg = 1 mEq = 0,5 mmol Na 23 mg = 1 mEq = 1 mmol Cl 35 mg = 1 mEq = 1 mmol Prematuro Recém-nascido Pré-escolar Escolar mEq/Kg mEq/Kg Sódio 2 – 3 3 – 5 3mEq/100Kcal 3mEq/100Kcal Potássio 2 – 3 2 – 3 2mEq/100Kcal 2mEq/100Kcal Cloro 2 – 3 3 – 4 2mEq/100Kcal 2mEq/100Kcal Cálcio* 1 – 2 1 – 2 1 – 2mEq/100Kcal 1 – 2mEq/100Kcal Fósforo** 0,5 – 2,0 mMol/Kg 0,5 – 2,0 mMol/Kg 0,5 – 2,0mMol/Kg 0,5 – 2,0mMol/Kg Magnésio*** 0,2 – 0,5 0,25 – 0,3 0,3 – 0,5mEq/Kg 0,3 – 0,5mEq/Kg * 1ml de Gluconato de cálcio = 0,45 mEq Ca ** 1 ml KH2 PO4 = 2 mEq K + 2 mEq PO4 (1mMol P) ***1 ml MgSO4 12,32% = 1 mEq Mg/ 1ml de MgSO4 50% = 4mEq Mg Regras gerais para cálcio/fósforo Concentrações de AA devem ter no mínimo 1,8% ou mais para suportar o seguinte: Sem cisteína: soluções para crianças e adolescentes Se Ca = 1.25 mmol (2.5 mEq)/100 ml Então Máx. P = 1.2 mmol/100 ml Se P = 3.0 mmol Então Máx. Ca = 0.25 mmol (0.5 mEq) Com cisteína: soluções para lactentes e prematuros Se Ca = 1.5 mmol (3.0 mEq) Então Máx. P = 1.5 mmol Se P = 3.0 mmol Então Máx. Ca = 0.5 mmol (1.0 mEq)
  • 9190 1. PRÉ-ALBUMINA: testar após 24 – 48 horas do início de NPT para avaliar a adequação do consumo de proteína. Monitorar em cada mudança do quadro do paciente ou da ingestão protéica, ou para avaliar a adequação da ingestão. Pode estar falsamente elevado na disfunção renal. 2. TRIGLICERÍDIOS: se maior do que 150, diminuir a taxa de infusão para metade e dosar novamente para avaliar a tolerância. Checar TG em pacientes com sepse, pancreatite, insuficiência renal ou diabetes. 3. CÁLCIO IONIZADO: Checar quando o nível de Cálcio Sérico estiver alterado pelo nível baixo de albumina. 4. ZINCO: O nível de zinco pode ser avaliado em pacientes com aumento das perdas gastrointestinais, Doença Inflamatória Intestinal, Fibrose Cística ou Fístula. 5. BILIRRUBINA/TRANSAMINASES: Checar mensalmente nos pacientes em longo período de NPT (mais que duas semanas) ou paciente dependente de NPT.Monitorização laboratorial durante NPT NEONATOS CRIANÇAS/ADOLESC. inicial semanal inicial semanal Ingestão/Excreção Diário Diário Diário Diário Glicosúria Cada micção Cada mudança Cada micção Cada mudança Eletrólitos/Uréia 2-3x/ semana Toda semana 2-3x/ semana Toda semana Ca, P, Mg 1x/ semana 1x/ 15 dias 2x/ semana Toda semana Albumina/ fosfatase Alcalina Não precisa 1x/ 15 dias 1x/ semana 1x/ 15 dias Triglicérides 4 hs após a infusão Em cada mudança 1x/ semana 1x/ 15 dias Pré-Albumina Ver abaixo Ver abaixo Perdas eletrolíticas adicionais em fluidos corporais (mEq/L) Fonte Sódio Potássio Cloro Bicarbonato Estômago 2 – 80 5 – 20 100 – 150 – Pâncreas 120 – 140 5 – 15 90 – 120 90 Bile 120 – 140 5 – 15 80 – 120 35 Intestino 100 – 140 5 – 15 90 – 130 25Delgado Diarréia 10 – 90 10 – 80 10 – 100 45 Urina 40 40 20 – Suor 10 – 30 3 – 10 10 – 35 – Ileostomia 45 – 135 3 – 15 20 – 115 – Queimado* 140 5 110 – *Proteínas presentes nos fluidos perdidos em queimados Os eletrólitos devem ser administrados conforme as necessidades do paciente. Em geral, deve-se colocar as necessidades basais na nutrição parenteral, e se houver desequilíbrio hidroeletrolítico, esta complementação deve ser feita em solução endovenosa paralela, a fim de não modificar a prescrição uma ou mais vezes ao dia.
  • 9190 1. PRÉ-ALBUMINA: testar após 24 – 48 horas do início de NPT para avaliar a adequação do consumo de proteína. Monitorar em cada mudança do quadro do paciente ou da ingestão protéica, ou para avaliar a adequação da ingestão. Pode estar falsamente elevado na disfunção renal. 2. TRIGLICERÍDIOS: se maior do que 150, diminuir a taxa de infusão para metade e dosar novamente para avaliar a tolerância. Checar TG em pacientes com sepse, pancreatite, insuficiência renal ou diabetes. 3. CÁLCIO IONIZADO: Checar quando o nível de Cálcio Sérico estiver alterado pelo nível baixo de albumina. 4. ZINCO: O nível de zinco pode ser avaliado em pacientes com aumento das perdas gastrointestinais, Doença Inflamatória Intestinal, Fibrose Cística ou Fístula. 5. BILIRRUBINA/TRANSAMINASES: Checar mensalmente nos pacientes em longo período de NPT (mais que duas semanas) ou paciente dependente de NPT.Monitorização laboratorial durante NPT NEONATOS CRIANÇAS/ADOLESC. inicial semanal inicial semanal Ingestão/Excreção Diário Diário Diário Diário Glicosúria Cada micção Cada mudança Cada micção Cada mudança Eletrólitos/Uréia 2-3x/ semana Toda semana 2-3x/ semana Toda semana Ca, P, Mg 1x/ semana 1x/ 15 dias 2x/ semana Toda semana Albumina/ fosfatase Alcalina Não precisa 1x/ 15 dias 1x/ semana 1x/ 15 dias Triglicérides 4 hs após a infusão Em cada mudança 1x/ semana 1x/ 15 dias Pré-Albumina Ver abaixo Ver abaixo Perdas eletrolíticas adicionais em fluidos corporais (mEq/L) Fonte Sódio Potássio Cloro Bicarbonato Estômago 2 – 80 5 – 20 100 – 150 – Pâncreas 120 – 140 5 – 15 90 – 120 90 Bile 120 – 140 5 – 15 80 – 120 35 Intestino 100 – 140 5 – 15 90 – 130 25Delgado Diarréia 10 – 90 10 – 80 10 – 100 45 Urina 40 40 20 – Suor 10 – 30 3 – 10 10 – 35 – Ileostomia 45 – 135 3 – 15 20 – 115 – Queimado* 140 5 110 – *Proteínas presentes nos fluidos perdidos em queimados Os eletrólitos devem ser administrados conforme as necessidades do paciente. Em geral, deve-se colocar as necessidades basais na nutrição parenteral, e se houver desequilíbrio hidroeletrolítico, esta complementação deve ser feita em solução endovenosa paralela, a fim de não modificar a prescrição uma ou mais vezes ao dia.
  • 9392 PREVENÇÃO/TRATAMENTO Todososcatetereseliminadosdevemtersuasextremidadescortadaseenviadasparacultura. Autilizaçãodefiltrosbacterianosnalinhadeinfusãodevesercogitada,casodisponívelno serviço. Desaconselha-seenfaticamenteadministrarantibióticosparaprovávelinfecçãodocatetersem aretiradadomesmo. Nãoefetuarpunçãoemdoenteagitado,enfisematoso,ourecebendoventilaçãoartificial. Tercautelacomapunçãoempacientesobesosedesnutridos. RaioXdetóraxdecontrole. Adrenagemestáindicadacomousempneumotórax. Preconiza-secompressãoporcincominutos,aproximadamente. Evitarsemprepunçõesrepetidasoutraumáticas. CAUSAS Intercorrênciatécnicaassociadaapunçãode subclávia,emaisraramentedejugularinterna. Lesãodaartériasubclávianomomentodapunção, poderáestarpresenteumpneumotórax. Perfuraçõesarteriaismenosgraves. COMPLICAÇÕES Pneumotórax Hemotórax Outrasintercorrências depunção CAUSAS Contatoprolongadacomosvasos. Tipodocateter. Interromperofertadefluidos. Contaminaçãodassoluções,equipoeintermediários. Contaminaçãodocateter. PREVENÇÃO/TRATAMENTO Cateterdeborrachadesiliconeepoliuretano. Acesoscentrais(subclávia,jugular). Evitaratrasosnaadministraçãodassoluções. Retiradadacateter,podendohaverounãonecessidadedeanticoagulante. Preparaçãodasoluçãoemambientepropício,utilizarprontamenteosnutrientese armazená-losemgeladeirapornomáximo24horas. Trocadoequipoacada24horas,evitarainserçãodeoutrossistemas,deixandoumavia exclusivadaNPT Escolhersempreocatetercomomaterialmaisbiocompatível. Substituirocurativodocateteraintervalosprogramados. AsconexõesdoequipocomofrascooubolsadeNPTecomocateterdevemestarsempre firmesesecaseseremdesinfetadascomprovidineououtroanti-sépticonomomentodatroca Trocadocateter. Remoçãodocateterparaoutralocalização. ComplicaçõesdaNutriçãoParenteralTotal a)Complicaçõesrelacionadasaocateter COMPLICAÇÕES Trombosevenosa Infecçãodocateter
  • 9392 PREVENÇÃO/TRATAMENTO Todososcatetereseliminadosdevemtersuasextremidadescortadaseenviadasparacultura. Autilizaçãodefiltrosbacterianosnalinhadeinfusãodevesercogitada,casodisponívelno serviço. Desaconselha-seenfaticamenteadministrarantibióticosparaprovávelinfecçãodocatetersem aretiradadomesmo. Nãoefetuarpunçãoemdoenteagitado,enfisematoso,ourecebendoventilaçãoartificial. Tercautelacomapunçãoempacientesobesosedesnutridos. RaioXdetóraxdecontrole. Adrenagemestáindicadacomousempneumotórax. Preconiza-secompressãoporcincominutos,aproximadamente. Evitarsemprepunçõesrepetidasoutraumáticas. CAUSAS Intercorrênciatécnicaassociadaapunçãode subclávia,emaisraramentedejugularinterna. Lesãodaartériasubclávianomomentodapunção, poderáestarpresenteumpneumotórax. Perfuraçõesarteriaismenosgraves. COMPLICAÇÕES Pneumotórax Hemotórax Outrasintercorrências depunção CAUSAS Contatoprolongadacomosvasos. Tipodocateter. Interromperofertadefluidos. Contaminaçãodassoluções,equipoeintermediários. Contaminaçãodocateter. PREVENÇÃO/TRATAMENTO Cateterdeborrachadesiliconeepoliuretano. Acesoscentrais(subclávia,jugular). Evitaratrasosnaadministraçãodassoluções. Retiradadacateter,podendohaverounãonecessidadedeanticoagulante. Preparaçãodasoluçãoemambientepropício,utilizarprontamenteosnutrientese armazená-losemgeladeirapornomáximo24horas. Trocadoequipoacada24horas,evitarainserçãodeoutrossistemas,deixandoumavia exclusivadaNPT Escolhersempreocatetercomomaterialmaisbiocompatível. Substituirocurativodocateteraintervalosprogramados. AsconexõesdoequipocomofrascooubolsadeNPTecomocateterdevemestarsempre firmesesecaseseremdesinfetadascomprovidineououtroanti-sépticonomomentodatroca Trocadocateter. Remoçãodocateterparaoutralocalização. ComplicaçõesdaNutriçãoParenteralTotal a)Complicaçõesrelacionadasaocateter COMPLICAÇÕES Trombosevenosa Infecçãodocateter
  • 9594 b)Complicaçõesmetabólicas COMPLICAÇÕES Hiperglicemia,glicosúria, diureseosmótica, desidrataçãonão cetótica,coma Hipoglicemia Acidosemetabólica, hiperamonemia, azotemiaprerenal Acidosemetabólica hiperclorêmica Hipocalemia Hipercalemia CAUSAS Taxaoudoseexcessivadeinfusão. Interrupçãobruscadainfusãodeglicose; excessodeinsulina. Infusãodeaminoácidosexcessivos,razão protéico/calóricainapropriada. Administraçãoexcessivadecloretocausando “cationgap”. Infusãoinadequadadepotássiorelativaaoaumento dorequerimentodeproteínaparaoanabolismo. Administraçãoexcessivadepotássio;especialmente emacidosemetabólica. TRATAMENTO Diminuirataxaeconcentraçãodeglicose,usarinsulinacomcautela,resultadossãomuitas vezesfalhosemrecém-nascidosdemuitobaixopeso. Fazer25a100mldesoluçãodeglicosea50%seguidadesoluçãoa10%atéo desaparecimentodossintomasenormalizaçãodaglicemia. Diminuiraminoácidoseaumentarcaloriasnãoprotéicas. Proveraquantidadeequimolardesódioecloroinfundida;neutralizar“cationgap”comlactato ouacetatoseoestadorespiratórioforestável. Seanecessidadedepotássioformaiordoqueofornecidopelofosfatodepotássio,então, acetatodepotássioégeralmenterecomendado. Diminuiçãodainfusãodepotássio. PREVENÇÃO/TRATAMENTO Supervisionarainfusãodasoluçãoefuncionamentodabomba. Posicionaropacienteemproclive,deitadosobreoseuladoesquerdo,afimdepreveniruma paradacardíaca. Casoocatetervenosoaindaestejaestéril,poderáseravançadoatéoventrículodireito,com suavidadeparanãodanificarátrionemválvulatricúspideeutilizadoparaaspiraroarcoletado nestacâmara. Somenteemcircunstânciasespeciaisconvémpartirparapunçãocardíacadireta,naalturado átriodireito. Suspeitadederramepleural,fazerRXdetórax. Administraranalgésicosparaaliviaradoreeventualvermelhidãolocal. Transferirainfusãoparaoutrosítio,atéaregressãodoacúmulo. Providenciartantocurativolocalquantoumsoroglicosadoperiféricoparaevitarhipoglicemia. Transferiropacienteparaumserviçoderadiologiavascular. CAUSAS Osistemadacavasuperiorexibepressãonegativa duranteainspiração,capazdefavoreceraentrada dearatravésdeeventualabertura. Conexãoentreoequipoeocatetersesolta Aberturaprolongadadocateterempacientesque respiramprofundamente. Usodebombadeinfusãocomfrascosnãocolabáveis. ComplicaçãoraraquandoaNPTéadministradapor cateter,masmenosincomumquandoseemprega umacâmaratotalmenteimplantáveldesubcutâneo (portocate),dotipousadoparaquimioterapia antineoplásica. Muitocomumemcrianças. Acidenteraroetotalmenteevitável,quesesucede quandosepuxaocateterpordentrodaagulhade introdução. COMPLICAÇÕES Emboliagasosa Infiltraçãodesolução deNPTno subcutâneo Saídaacidentaldo cateter Emboliadecateter
  • 9594 b)Complicaçõesmetabólicas COMPLICAÇÕES Hiperglicemia,glicosúria, diureseosmótica, desidrataçãonão cetótica,coma Hipoglicemia Acidosemetabólica, hiperamonemia, azotemiaprerenal Acidosemetabólica hiperclorêmica Hipocalemia Hipercalemia CAUSAS Taxaoudoseexcessivadeinfusão. Interrupçãobruscadainfusãodeglicose; excessodeinsulina. Infusãodeaminoácidosexcessivos,razão protéico/calóricainapropriada. Administraçãoexcessivadecloretocausando “cationgap”. Infusãoinadequadadepotássiorelativaaoaumento dorequerimentodeproteínaparaoanabolismo. Administraçãoexcessivadepotássio;especialmente emacidosemetabólica. TRATAMENTO Diminuirataxaeconcentraçãodeglicose,usarinsulinacomcautela,resultadossãomuitas vezesfalhosemrecém-nascidosdemuitobaixopeso. Fazer25a100mldesoluçãodeglicosea50%seguidadesoluçãoa10%atéo desaparecimentodossintomasenormalizaçãodaglicemia. Diminuiraminoácidoseaumentarcaloriasnãoprotéicas. Proveraquantidadeequimolardesódioecloroinfundida;neutralizar“cationgap”comlactato ouacetatoseoestadorespiratórioforestável. Seanecessidadedepotássioformaiordoqueofornecidopelofosfatodepotássio,então, acetatodepotássioégeralmenterecomendado. Diminuiçãodainfusãodepotássio. PREVENÇÃO/TRATAMENTO Supervisionarainfusãodasoluçãoefuncionamentodabomba. Posicionaropacienteemproclive,deitadosobreoseuladoesquerdo,afimdepreveniruma paradacardíaca. Casoocatetervenosoaindaestejaestéril,poderáseravançadoatéoventrículodireito,com suavidadeparanãodanificarátrionemválvulatricúspideeutilizadoparaaspiraroarcoletado nestacâmara. Somenteemcircunstânciasespeciaisconvémpartirparapunçãocardíacadireta,naalturado átriodireito. Suspeitadederramepleural,fazerRXdetórax. Administraranalgésicosparaaliviaradoreeventualvermelhidãolocal. Transferirainfusãoparaoutrosítio,atéaregressãodoacúmulo. Providenciartantocurativolocalquantoumsoroglicosadoperiféricoparaevitarhipoglicemia. Transferiropacienteparaumserviçoderadiologiavascular. CAUSAS Osistemadacavasuperiorexibepressãonegativa duranteainspiração,capazdefavoreceraentrada dearatravésdeeventualabertura. Conexãoentreoequipoeocatetersesolta Aberturaprolongadadocateterempacientesque respiramprofundamente. Usodebombadeinfusãocomfrascosnãocolabáveis. ComplicaçãoraraquandoaNPTéadministradapor cateter,masmenosincomumquandoseemprega umacâmaratotalmenteimplantáveldesubcutâneo (portocate),dotipousadoparaquimioterapia antineoplásica. Muitocomumemcrianças. Acidenteraroetotalmenteevitável,quesesucede quandosepuxaocateterpordentrodaagulhade introdução. COMPLICAÇÕES Emboliagasosa Infiltraçãodesolução deNPTno subcutâneo Saídaacidentaldo cateter Emboliadecateter
  • 9796 TRATAMENTO Administrarnutrientesapropriados Começaraalimentaçãoenteralassimquepossível,mantendoadequada,massemoferta excessiva;ofígadogeralmenteretornaaofuncionamentonormalcom6a9mesesapós cessaçãodaterapia,maspodeevoluirparahepatopatiacrônica. CAUSAS Deficiênciadeferro,ácidofólico,vitaminaB12ou cobre. Sepses,prematuridade,inanição,deficiênciadeácidos graxosessenciais,infusãodelipídeo,deficiênciae excessodeaminoácidos,excessodecarboidratos, reduçãodofluxobiliar,obstruçãointestinal,faltade alimentaçãoporviaentérica. COMPLICAÇÕES Anemia Icteríciacolestática Fonte:AdaptedfromNutritionalCareforHighRiskNewborns (pp66-68)bytheOhioNeonatalNutritionists. TRATAMENTO Monitorarpesodiariamente,monitorarofertadefluidosenutrientesparaprevenirsobrecarga volêmica;nãofazertentativaparao“catchup”peloaumentodataxadeinfusão;paratratar, diminuirtaxadeinfusão. Aumentarinfusãodecálcio,mantendoapropriadainfusãodefósforoemagnésio. Aumentarinfusãodefósforo,mantendoapropriadaarelaçãocálcio/fósforo. Aumentarinfusãodemagnésio. Administrarpelomenos4a8%dascaloriastotaisnaformadeemulsãodegorduraintravenosa paragarantir1a4%dototaldecaloriascomácidoslinoléicos. Diminuirouinterromperainfusãolipídica;adicionarheparinanainfusão. CAUSAS Taxaexcessivadeadministraçãodefluidos. Administraçãoinadequadadecálcioouadministração defósforoseminfusãosimultâneadecálcio; hipomagnesemiaouhipoalbuminemia. Administraçãoinadequadadefósforoespecialmente relativaaoaumentodasnecessidadesdeproteínas paraoanabolismo. Infusãoinadequadademagnésiorelativaaoaumento deperdasgastrointestinaisemdiarréiacrônicaou aumentodasnecessidadesdeproteínasparao anabolismo. Infusãoinadequadadeácidolinoléico. Infusãodelipídeoelevada,maiordoqueacapacidade demetabolismo COMPLICAÇÕES Sobrecargavolêmica, insuficiênciacardíaca congestiva Hipocalcemia Hipofosfatemia Hipomagnesemia Deficiênciadeácidos graxosessenciais Hipertrigliceridemia, hipercolesterolemia
  • 9796 TRATAMENTO Administrarnutrientesapropriados Começaraalimentaçãoenteralassimquepossível,mantendoadequada,massemoferta excessiva;ofígadogeralmenteretornaaofuncionamentonormalcom6a9mesesapós cessaçãodaterapia,maspodeevoluirparahepatopatiacrônica. CAUSAS Deficiênciadeferro,ácidofólico,vitaminaB12ou cobre. Sepses,prematuridade,inanição,deficiênciadeácidos graxosessenciais,infusãodelipídeo,deficiênciae excessodeaminoácidos,excessodecarboidratos, reduçãodofluxobiliar,obstruçãointestinal,faltade alimentaçãoporviaentérica. COMPLICAÇÕES Anemia Icteríciacolestática Fonte:AdaptedfromNutritionalCareforHighRiskNewborns (pp66-68)bytheOhioNeonatalNutritionists. TRATAMENTO Monitorarpesodiariamente,monitorarofertadefluidosenutrientesparaprevenirsobrecarga volêmica;nãofazertentativaparao“catchup”peloaumentodataxadeinfusão;paratratar, diminuirtaxadeinfusão. Aumentarinfusãodecálcio,mantendoapropriadainfusãodefósforoemagnésio. Aumentarinfusãodefósforo,mantendoapropriadaarelaçãocálcio/fósforo. Aumentarinfusãodemagnésio. Administrarpelomenos4a8%dascaloriastotaisnaformadeemulsãodegorduraintravenosa paragarantir1a4%dototaldecaloriascomácidoslinoléicos. Diminuirouinterromperainfusãolipídica;adicionarheparinanainfusão. CAUSAS Taxaexcessivadeadministraçãodefluidos. Administraçãoinadequadadecálcioouadministração defósforoseminfusãosimultâneadecálcio; hipomagnesemiaouhipoalbuminemia. Administraçãoinadequadadefósforoespecialmente relativaaoaumentodasnecessidadesdeproteínas paraoanabolismo. Infusãoinadequadademagnésiorelativaaoaumento deperdasgastrointestinaisemdiarréiacrônicaou aumentodasnecessidadesdeproteínasparao anabolismo. Infusãoinadequadadeácidolinoléico. Infusãodelipídeoelevada,maiordoqueacapacidade demetabolismo COMPLICAÇÕES Sobrecargavolêmica, insuficiênciacardíaca congestiva Hipocalcemia Hipofosfatemia Hipomagnesemia Deficiênciadeácidos graxosessenciais Hipertrigliceridemia, hipercolesterolemia
  • 9998 Alimentação Trófica Para prematuros, considerar pequenos volumes de LH ou fórmula a 10-20 ml/Kg/dia por vários dias, como estímulo para o TGI. Esse tipo de alimentação fornece uma introdução segura para a NE completa. Os objetivos dessa alimentação mínima são de prevenir a atrofia intestinal, induzir peptídeos intestinais, promover a motilidade do intestino e preparar a enzimas da borda em escova. Se tolerada e a condição permitir, avançar para sonda enteral. Alimentação Oral Crianças > 35 semanas de gestação ou > 2 Kg devem ser capazes de se alimentar oralmente. A 1ª alimentação deve ser iniciada com LH ou fórmulas para criança a termo em 20 ml/Kg/dia. Deve-se começar o 1º dia de alimentação através da amamentação e dentro de 1 hora após o parto. Se a criança não pode se alimentar oralmente, deve-se seguir as diretrizes para a NE. Geralmente, prematuros moderados que estão recebendo alimentação oral completa num volume adequado (180 ml/Kg/dia) não necessitam LH fortificado ou fórmula para prematuro. Mesmo assim, devem ser avaliados com relação a Ca/P/FA a nível ambulatorial. Princípios para a Terapia Nutricional em Prematuros Nutrição Inicial Se o TGI inicialmente não está funcionando ou se a condição médica impede o início da alimentação enteral padrão, o seguinte caminho pode ser usado: glicose intravenosa é iniciada no 1º dia; Nutrição Parenteral Total (NPT) é iniciado nos dias 2 – 3; emulsão lipídica intravenosa é começada no 4º dia; alimentação trófica (10 – 20 ml/Kg/dia) pode ser começada nos dias 5 – 7. O acréscimo na alimentação (avançando em 10 – 20 ml/Kg/ dia) pode começar uma vez que a alimentação trófica é tolerada e/ou a condição clínica está estável. Nutrição Enteral O volume da alimentação completa que permite a ótima taxa de crescimento é de normalmente 150 – 160 ml/Kg/dia de fórmulas para prematuro, 160 – 180 ml/Kg/dia de LH fortificado, e 180 – 200 ml/Kg/dia de LH ou fórmula padrão.
  • 9998 Alimentação Trófica Para prematuros, considerar pequenos volumes de LH ou fórmula a 10-20 ml/Kg/dia por vários dias, como estímulo para o TGI. Esse tipo de alimentação fornece uma introdução segura para a NE completa. Os objetivos dessa alimentação mínima são de prevenir a atrofia intestinal, induzir peptídeos intestinais, promover a motilidade do intestino e preparar a enzimas da borda em escova. Se tolerada e a condição permitir, avançar para sonda enteral. Alimentação Oral Crianças > 35 semanas de gestação ou > 2 Kg devem ser capazes de se alimentar oralmente. A 1ª alimentação deve ser iniciada com LH ou fórmulas para criança a termo em 20 ml/Kg/dia. Deve-se começar o 1º dia de alimentação através da amamentação e dentro de 1 hora após o parto. Se a criança não pode se alimentar oralmente, deve-se seguir as diretrizes para a NE. Geralmente, prematuros moderados que estão recebendo alimentação oral completa num volume adequado (180 ml/Kg/dia) não necessitam LH fortificado ou fórmula para prematuro. Mesmo assim, devem ser avaliados com relação a Ca/P/FA a nível ambulatorial. Princípios para a Terapia Nutricional em Prematuros Nutrição Inicial Se o TGI inicialmente não está funcionando ou se a condição médica impede o início da alimentação enteral padrão, o seguinte caminho pode ser usado: glicose intravenosa é iniciada no 1º dia; Nutrição Parenteral Total (NPT) é iniciado nos dias 2 – 3; emulsão lipídica intravenosa é começada no 4º dia; alimentação trófica (10 – 20 ml/Kg/dia) pode ser começada nos dias 5 – 7. O acréscimo na alimentação (avançando em 10 – 20 ml/Kg/ dia) pode começar uma vez que a alimentação trófica é tolerada e/ou a condição clínica está estável. Nutrição Enteral O volume da alimentação completa que permite a ótima taxa de crescimento é de normalmente 150 – 160 ml/Kg/dia de fórmulas para prematuro, 160 – 180 ml/Kg/dia de LH fortificado, e 180 – 200 ml/Kg/dia de LH ou fórmula padrão.
  • 101100 Progressão da Alimentação por Sonda para Alimentação Oral Uma vez que o volume total da alimentação pela sonda foi alcançado e a criança está se desenvolvendo apropriadamente, a progressão para a alimentação oral deve ser considerada. Alimentação por Sonda Sondas nasogástrica e orogástrica são usadas para crianças que são < 35 semanas de gestação, têm < 2 Kg ao nascer, ou por alguma criança que não pode se alimentar via oral com volumes necessários para o crescimento. A alimentação deve começar com 10 – 20 ml/Kg/dia de LH ou com fórmula para prematuros diluída ao 1/2. Avançar o volume em 10 – 20 ml/Kg/dia usando LH ou mudar para diluição total da fórmula para prematuros (se foi iniciado sua alimentação por fórmula). Continuar a avançar (10 – 20 ml/Kg/dia) de acordo com a tolerância até o volume final (150 ml/Kg/dia) ser alcançado. Adicionar um suplemento de LH quando o bebê já tiver tolerado 100 ml/Kg/dia de LH ou, independente do volume, se o LH não fortificado tiver sido usado por mais de 1 semana. Descontar do volume total da mamada caso resíduo ≥ 20%. Suplementos Vitamínicos Crianças recebendo LH suplementado ou fórmulas para prematuro não necessitam de adição de suplemento vitamínico. Quando o prematuro muda para LH não fortificado ou fórmula padrão para crianças a termo, multivitaminas contendo Vitaminas A, D, E, C, B1, B2, B6, B12 e Niacina devem ser oferecidas em 1 ml/dia até a criança ser capaz de ingerir mais de 1/4 de leite por dia. Ferro Iniciar o suplemento com Fe em crianças alimentadas com LH fortificado quando eles já estiverem próximo de alcançar o volume total através da sonda. Todas as fórmulas, uma vez iniciada a administração, devem ser fortificadas com Ferro. Nutrição Parenteral Total Os mesmos componentes devem ser usados tanto pela via periférica quanto pela via central da NPT. Começar com solução padrão para pré-termo ou à termo e avançar o volume de acordo com as indicações de 100-120-130 ml/Kg/dia. Ajustar as concentrações de eletrólitos de acordo com as necessidades.
  • 101100 Progressão da Alimentação por Sonda para Alimentação Oral Uma vez que o volume total da alimentação pela sonda foi alcançado e a criança está se desenvolvendo apropriadamente, a progressão para a alimentação oral deve ser considerada. Alimentação por Sonda Sondas nasogástrica e orogástrica são usadas para crianças que são < 35 semanas de gestação, têm < 2 Kg ao nascer, ou por alguma criança que não pode se alimentar via oral com volumes necessários para o crescimento. A alimentação deve começar com 10 – 20 ml/Kg/dia de LH ou com fórmula para prematuros diluída ao 1/2. Avançar o volume em 10 – 20 ml/Kg/dia usando LH ou mudar para diluição total da fórmula para prematuros (se foi iniciado sua alimentação por fórmula). Continuar a avançar (10 – 20 ml/Kg/dia) de acordo com a tolerância até o volume final (150 ml/Kg/dia) ser alcançado. Adicionar um suplemento de LH quando o bebê já tiver tolerado 100 ml/Kg/dia de LH ou, independente do volume, se o LH não fortificado tiver sido usado por mais de 1 semana. Descontar do volume total da mamada caso resíduo ≥ 20%. Suplementos Vitamínicos Crianças recebendo LH suplementado ou fórmulas para prematuro não necessitam de adição de suplemento vitamínico. Quando o prematuro muda para LH não fortificado ou fórmula padrão para crianças a termo, multivitaminas contendo Vitaminas A, D, E, C, B1, B2, B6, B12 e Niacina devem ser oferecidas em 1 ml/dia até a criança ser capaz de ingerir mais de 1/4 de leite por dia. Ferro Iniciar o suplemento com Fe em crianças alimentadas com LH fortificado quando eles já estiverem próximo de alcançar o volume total através da sonda. Todas as fórmulas, uma vez iniciada a administração, devem ser fortificadas com Ferro. Nutrição Parenteral Total Os mesmos componentes devem ser usados tanto pela via periférica quanto pela via central da NPT. Começar com solução padrão para pré-termo ou à termo e avançar o volume de acordo com as indicações de 100-120-130 ml/Kg/dia. Ajustar as concentrações de eletrólitos de acordo com as necessidades.
  • 103102 Avaliação Nutricional Ingestão Determinar a quantidade de fluido enteral e parenteral e a ingestão calórica. Crescimento Avaliação do ganho de peso diário. Pode-se pesar prematuro extremo até 2x/dia. O ganho de peso adequado é de aproximadamente 15 g/Kg/dia para crianças < 2 Kg e 20 g/Kg/dia para lactentes > 2Kg. Para avaliação a longo prazo, medir o comprimento mensalmente. O aumento adequado do comprimento e do Perímetro Cefálico é de aproximadamente 1cm/semana. Avaliação laboratorial na NPT Usar métodos laboratoriais de micrométodos Nutrição Enteral Monitorização de Ca, P, Fosfatase Alcalina, Uréia, e Albumina (aproximadamente a cada 2 semanas) é útil para determinar a suficiência nutricional. Se NPT exclusiva estiver sendo usada por mais de 2 semanas em prematuros ou se a NPT estiver altamente concentrada (restrição hídrica), usa-se uma solução com teor máximo de Cálcio (1.75 mmol/dl) e Fósforo (1,75 mmol/dl). Essas soluções só podem ser usadas com > 2,4% de Aminoácidos com adição de Cisteína. Como a solubilidade de Ca e P é uma preocupação, não se deve nunca reduzir os AA para < 2,4% sem reduzir o Ca e o P ou discutir com a equipe responsável pelo suporte nutricional de neonatos. Uma usual adição de Acetato (1-2 mEq/100ml) não deve afetar a solubilidade. Nunca remover Fósforo sem remover Cálcio da solução de NPT. A solução de oligoelementos é preparada com 2 componentes. A única modificação que deve ser feita é na concentração de Zinco. Em bebês com doenças gastrointestinais ou cirurgias, quando existem perdas secretórias significantes, o aumento da concentração de Zn pode ser útil (de um total de 400 µg/Kg/dia para 600 µg/Kg/dia). Em colestase severa, a solução de oligoelementos (especialmente Cobre e Manganês) deve ser suspendida ou ofertada numa menor frequência (ex.: semanalmente). Na Insuficiência Renal, a solução de oligoelementos deve ser interrompida ou oferecida numa menor frequência devido ao acúmulo de Selênio e Cromo.
  • 103102 Avaliação Nutricional Ingestão Determinar a quantidade de fluido enteral e parenteral e a ingestão calórica. Crescimento Avaliação do ganho de peso diário. Pode-se pesar prematuro extremo até 2x/dia. O ganho de peso adequado é de aproximadamente 15 g/Kg/dia para crianças < 2 Kg e 20 g/Kg/dia para lactentes > 2Kg. Para avaliação a longo prazo, medir o comprimento mensalmente. O aumento adequado do comprimento e do Perímetro Cefálico é de aproximadamente 1cm/semana. Avaliação laboratorial na NPT Usar métodos laboratoriais de micrométodos Nutrição Enteral Monitorização de Ca, P, Fosfatase Alcalina, Uréia, e Albumina (aproximadamente a cada 2 semanas) é útil para determinar a suficiência nutricional. Se NPT exclusiva estiver sendo usada por mais de 2 semanas em prematuros ou se a NPT estiver altamente concentrada (restrição hídrica), usa-se uma solução com teor máximo de Cálcio (1.75 mmol/dl) e Fósforo (1,75 mmol/dl). Essas soluções só podem ser usadas com > 2,4% de Aminoácidos com adição de Cisteína. Como a solubilidade de Ca e P é uma preocupação, não se deve nunca reduzir os AA para < 2,4% sem reduzir o Ca e o P ou discutir com a equipe responsável pelo suporte nutricional de neonatos. Uma usual adição de Acetato (1-2 mEq/100ml) não deve afetar a solubilidade. Nunca remover Fósforo sem remover Cálcio da solução de NPT. A solução de oligoelementos é preparada com 2 componentes. A única modificação que deve ser feita é na concentração de Zinco. Em bebês com doenças gastrointestinais ou cirurgias, quando existem perdas secretórias significantes, o aumento da concentração de Zn pode ser útil (de um total de 400 µg/Kg/dia para 600 µg/Kg/dia). Em colestase severa, a solução de oligoelementos (especialmente Cobre e Manganês) deve ser suspendida ou ofertada numa menor frequência (ex.: semanalmente). Na Insuficiência Renal, a solução de oligoelementos deve ser interrompida ou oferecida numa menor frequência devido ao acúmulo de Selênio e Cromo.
  • 105104 anexos 4
  • 105104 anexos 4
  • 107106 1. Formulário para avaliação subjetiva global do estado nutricional 1. História a) Mudança de peso Perda total nos últimos 6 meses: ____ Kg % perda ____ Mudança de peso nas últimas 2 semanas: ____ aumento ____ sem alterações ____ diminuição b) Alteração da ingestão da dieta em relação ao normal Sem alterações ____ Alterações: duração ____ semanas ____ dias Tipo: dieta sólida sub-ótima ____ dieta líquida exclusiva ____ dieta líquida hipocalórica ____ jejum ____ c) Sintomas Gastrointestinais - persistindo por 2 semanas Nenhum ____ Náusea ____ Vômitos ____ Diarréia ____ Anorexia ____ d) Capacidade Funcional Sem disfunção ____ Disfunção: duração ____ semanas Tipo: funcionamento de forma sub-ótima ____ ambulatorial ____ no leito ____ e) A doença e a sua relação com os requerimentos nutricionais Diagnóstico primário: ___________________ Demanda metabólica/Estresse não ____ baixo ____ moderado ____ alto ____ 2. Exame Físico – especificar em cada item: 0 = normal, 1+ = leve, 2+ = moderado, 3+ = grave Perda de gordura subcutânea (tríceps, tórax) ____ Perda de tecido muscular (quadríceps, deltóides) ____ Edema de tornozelo ____ Edema sacral ____ ascite ____ 3. Graduação da Avaliação Subjetiva Global Bem nutrido A ____ Moderadamente desnutrido B ____ Gravemente desnutrido C ____
  • 107106 1. Formulário para avaliação subjetiva global do estado nutricional 1. História a) Mudança de peso Perda total nos últimos 6 meses: ____ Kg % perda ____ Mudança de peso nas últimas 2 semanas: ____ aumento ____ sem alterações ____ diminuição b) Alteração da ingestão da dieta em relação ao normal Sem alterações ____ Alterações: duração ____ semanas ____ dias Tipo: dieta sólida sub-ótima ____ dieta líquida exclusiva ____ dieta líquida hipocalórica ____ jejum ____ c) Sintomas Gastrointestinais - persistindo por 2 semanas Nenhum ____ Náusea ____ Vômitos ____ Diarréia ____ Anorexia ____ d) Capacidade Funcional Sem disfunção ____ Disfunção: duração ____ semanas Tipo: funcionamento de forma sub-ótima ____ ambulatorial ____ no leito ____ e) A doença e a sua relação com os requerimentos nutricionais Diagnóstico primário: ___________________ Demanda metabólica/Estresse não ____ baixo ____ moderado ____ alto ____ 2. Exame Físico – especificar em cada item: 0 = normal, 1+ = leve, 2+ = moderado, 3+ = grave Perda de gordura subcutânea (tríceps, tórax) ____ Perda de tecido muscular (quadríceps, deltóides) ____ Edema de tornozelo ____ Edema sacral ____ ascite ____ 3. Graduação da Avaliação Subjetiva Global Bem nutrido A ____ Moderadamente desnutrido B ____ Gravemente desnutrido C ____
  • 109108 2. Curvas de Crescimento 2.1 Crescimento físico Meninas: do nascimento até 36 meses NCHS Percentis Meninos: do nascimento até 36 meses NCHS Percentis
  • 109108 2. Curvas de Crescimento 2.1 Crescimento físico Meninas: do nascimento até 36 meses NCHS Percentis Meninos: do nascimento até 36 meses NCHS Percentis
  • 111110 Meninos: de 2 a 18 anos NCHS Percentis Meninas: de 2 a 18 anos NCHS Percentis
  • 111110 Meninos: de 2 a 18 anos NCHS Percentis Meninas: de 2 a 18 anos NCHS Percentis
  • 113112 Meninas com Síndrome de Down: de 1 a 36 meses Meninos com Síndrome de Down: de 1 a 36 meses
  • 113112 Meninas com Síndrome de Down: de 1 a 36 meses Meninos com Síndrome de Down: de 1 a 36 meses
  • 115114 Meninas com Síndrome de Down: de 2 a 18 anos Meninos com Síndrome de Down: de 2 a 18 anos
  • 115114 Meninas com Síndrome de Down: de 2 a 18 anos Meninos com Síndrome de Down: de 2 a 18 anos
  • 117116 5. Administração de líquidos - gotejamento Equipo macrogotas: 1 gota = 0,05ml; 1 ml = 20 gotas Equipo microgotas: 1 gota = 0,02 ml; 1 ml = 60 gotas Nº gts/min = volume (ml) 3 x nº horas Nº horas = volume (ml) 3 x nºgts/min Eletrólito Peso Atômico Valência Cálcio (Ca) 40 2 Cloreto (Cl) 35,5 1 Enxofre (S) 32 2 Fosfato (PO4 ) 96 2* Fósforo (P) 31 2 Magnésio (Mg) 24,3 2 Potássio (K) 39 1 Sódio (Na) 23 1 Sulfato (SO4 ) 96,1 2 3. Conversão de miligramas/miliequivalentes Eqg(g) = Peso atômico ou molecular Valência MEq/l = mg% x 10 x valência Peso atômico Mg% = mEq/l x Peso Atômico 10 x valência * 1mEq PO4 = 31mq de P (PO4 pode existir em diferentes formas iônicas e uma valência exata não pode ser dada. É usada uma estimativa de 2). 4. Taxa de infusão da glicose (TIG) TIG = mg x Peso x 1,44 = Xg/dia mg = quantidade de glicose (miligramas) Peso = Peso em Kg 1,44 = número de minutos em 24 h TIG = mg X Peso X 1440 = gGlic/dia 1000 O resultado é em grama de glicose a ser infundido em 24 horas ou 6. Balanço nitrogenado BN = Proteína ingerida – (NUU* + C**) 6,25 6,25g de proteína ou aminoácido (oral ou enteral) = 1g nitrogênio 6,06g de aminoácido (IV) = 1g nitrogênio 100g uréia = 46,7g nitrogênio (100/46,7 = 2,14) *NUU (g) = nitrogênio, uréico, urinário nas 24h. **C = é uma constante na equação para corrigir as perdas de nitrogênio pelas fezes, cabelo, pele e unhas Em crianças até 6 meses C = 2 Em crianças > de 6 meses C = 3 BN: > 0 Anabolismo (objetivo: +2 a +4) < 0 Catabolismo Classificação do grau de estresse metabólico (de acordo c/ a excreção diária de nitrogênio urêico urinário) N Urêico urinário (g/dia) Grau de catabolismo <5 Normal e na privação alimentar 5-10 Discreto (ex. cirurgia eletiva) 10-15 Moderado (ex. politrauma) >15 Intenso (ex. sepse)
  • 117116 5. Administração de líquidos - gotejamento Equipo macrogotas: 1 gota = 0,05ml; 1 ml = 20 gotas Equipo microgotas: 1 gota = 0,02 ml; 1 ml = 60 gotas Nº gts/min = volume (ml) 3 x nº horas Nº horas = volume (ml) 3 x nºgts/min Eletrólito Peso Atômico Valência Cálcio (Ca) 40 2 Cloreto (Cl) 35,5 1 Enxofre (S) 32 2 Fosfato (PO4 ) 96 2* Fósforo (P) 31 2 Magnésio (Mg) 24,3 2 Potássio (K) 39 1 Sódio (Na) 23 1 Sulfato (SO4 ) 96,1 2 3. Conversão de miligramas/miliequivalentes Eqg(g) = Peso atômico ou molecular Valência MEq/l = mg% x 10 x valência Peso atômico Mg% = mEq/l x Peso Atômico 10 x valência * 1mEq PO4 = 31mq de P (PO4 pode existir em diferentes formas iônicas e uma valência exata não pode ser dada. É usada uma estimativa de 2). 4. Taxa de infusão da glicose (TIG) TIG = mg x Peso x 1,44 = Xg/dia mg = quantidade de glicose (miligramas) Peso = Peso em Kg 1,44 = número de minutos em 24 h TIG = mg X Peso X 1440 = gGlic/dia 1000 O resultado é em grama de glicose a ser infundido em 24 horas ou 6. Balanço nitrogenado BN = Proteína ingerida – (NUU* + C**) 6,25 6,25g de proteína ou aminoácido (oral ou enteral) = 1g nitrogênio 6,06g de aminoácido (IV) = 1g nitrogênio 100g uréia = 46,7g nitrogênio (100/46,7 = 2,14) *NUU (g) = nitrogênio, uréico, urinário nas 24h. **C = é uma constante na equação para corrigir as perdas de nitrogênio pelas fezes, cabelo, pele e unhas Em crianças até 6 meses C = 2 Em crianças > de 6 meses C = 3 BN: > 0 Anabolismo (objetivo: +2 a +4) < 0 Catabolismo Classificação do grau de estresse metabólico (de acordo c/ a excreção diária de nitrogênio urêico urinário) N Urêico urinário (g/dia) Grau de catabolismo <5 Normal e na privação alimentar 5-10 Discreto (ex. cirurgia eletiva) 10-15 Moderado (ex. politrauma) >15 Intenso (ex. sepse)
  • 119118 7. Valores normais para excreção de creatinina de 24 horas Valores de Creatinina (mg/24h) Altura (cm) Ambos os sexos 55 50.0 60 65.2 65 80.5 70 97.5 75 118.0 80 139.6 85 167.6 90 199.9 95 239.8 100 278.7 105 305.4 110 349.8 115 394.5 120 456.0 125 535.1 Valores de Creatinina (mg/24h) Meninos Meninas 130 448.1 525.2 135 480.1 589.2 140 556.3 653.1 145 684.3 717.2 150 812.3 780.9 155 940.3 844.8 160 1,068.3 908.8 165 1,196.3 170 1,324.3 175 1,452.3 180 1,580.3 Fonte: Adaptado de R Merritt and G Blackburn, Nutritional assessment and metabolic response to illness of the hospitalized child, in Textbook of Pediatric Nutrition by R Suskind (ed) with permission of Raven Press. 1981. 8. Cálculo de osmolaridade 8.1 Osmolaridade na solução Osmolaridade final desejada em via periférica: <900 mOsm/l a) Método de Estimativa 1 ____ q aminoácido x 10 = ____ mOsm ____ Kcal glicose x 1,5 = ____ mOsm ____ Kcal lipídeo x 0,15 = ____ mOsm Eletrólitos + 200 mOsm TOTAL ____ mOsm no volume final MOsm/l = mOsm no vol. final Volume final (l) b) Método de Estimativa 2 Solução de glicose Osmolaridade Emulsão lipídica Osmolaridade (%) (mOsm) (%) (mOsm) 5 250 10 280 10 500 20 330-340 20 1000 70 3500 Aminoácido (%) Eletrólitos s/eletrólitos 10 1000 KCl, NaCl, acetato 2mOsm/1mEq de K e Na (1mg) Fosfato de Na e K 2mOsm/1mEq • Calcular a osmolaridade correspondente ao volume adicionado de cada componente. • Somar os valores obtidos e transformar em mOsm/l.
  • 119118 7. Valores normais para excreção de creatinina de 24 horas Valores de Creatinina (mg/24h) Altura (cm) Ambos os sexos 55 50.0 60 65.2 65 80.5 70 97.5 75 118.0 80 139.6 85 167.6 90 199.9 95 239.8 100 278.7 105 305.4 110 349.8 115 394.5 120 456.0 125 535.1 Valores de Creatinina (mg/24h) Meninos Meninas 130 448.1 525.2 135 480.1 589.2 140 556.3 653.1 145 684.3 717.2 150 812.3 780.9 155 940.3 844.8 160 1,068.3 908.8 165 1,196.3 170 1,324.3 175 1,452.3 180 1,580.3 Fonte: Adaptado de R Merritt and G Blackburn, Nutritional assessment and metabolic response to illness of the hospitalized child, in Textbook of Pediatric Nutrition by R Suskind (ed) with permission of Raven Press. 1981. 8. Cálculo de osmolaridade 8.1 Osmolaridade na solução Osmolaridade final desejada em via periférica: <900 mOsm/l a) Método de Estimativa 1 ____ q aminoácido x 10 = ____ mOsm ____ Kcal glicose x 1,5 = ____ mOsm ____ Kcal lipídeo x 0,15 = ____ mOsm Eletrólitos + 200 mOsm TOTAL ____ mOsm no volume final MOsm/l = mOsm no vol. final Volume final (l) b) Método de Estimativa 2 Solução de glicose Osmolaridade Emulsão lipídica Osmolaridade (%) (mOsm) (%) (mOsm) 5 250 10 280 10 500 20 330-340 20 1000 70 3500 Aminoácido (%) Eletrólitos s/eletrólitos 10 1000 KCl, NaCl, acetato 2mOsm/1mEq de K e Na (1mg) Fosfato de Na e K 2mOsm/1mEq • Calcular a osmolaridade correspondente ao volume adicionado de cada componente. • Somar os valores obtidos e transformar em mOsm/l.
  • 121120 Diluição de soluções (C1 x V1 ) = Cfinal x Vfinal Mistura de soluções com concentrações diferentes (C1 x V1 ) + (C2 x V2 ) = Cfinal x Vfinal C1 = concentração da solução 1 V1 = volume da solução 1 C2 = concentração da solução 2 V2 = volume da solução 2 9. Cálculo de concentração final de soluções parenterais Concentração final desejada: • Glicose = 25% (central); 12,5% (periférica) • Aminoácidos = 5% • Lipídios = 2,5% (solução 3:1) 10. Calorias por ml de solução de NPT %AA %Dextrose 1.0 2.2 2.5 2.7 3.0 3.5 4.0 5.0 6.0 7.5 .30 .35 .36 .37 .38 .40 .42 .46 .50 10.0 .38 .43 .44 .45 .46 .48 .50 .54 .58 12.5 .47 .52 .53 .54 .55 .57 .59 .63 .67 15.0 .55 .60 .61 .62 .63 .65 .67 .71 .75 17.5 .64 .69 .70 .71 .72 .74 .76 .80 .84 20.0 .72 .77 .78 .79 .80 .82 .84 .88 .92 25.0 .89 .94 .95 .96 .97 .99 1.01 1.05 1.09 30.0 1.04 1.09 1.1 1.11 1.12 1.14 1.16 1.20 1.24 35.0 1.23 1.28 1.29 1.30 1.31 1.33 1.35 1.39 1.43 40.0 1.40 1.45 1.46 1.47 1.48 1.50 1.52 1.56 1.60 Estimativa da Osmolaridade da Fórmula MOsml/l é igual a soma dos seguintes Componentes Aminoácido 100 mOsml x concentração final Dextrose 50 mOsml x concentração final Lipídio 1,7 mOsml/g Sódio 2 mOsml/mEq Potássio 2 mOsml/mEq Gluconato de Cálcio 1,4 mOsml/mEq Sulfato de Magnésio 1 mOsml/mEq Desenvolvido por Strausberg 2 (Na) + Glicose (mg/dl) + uréia (mg/dl) 18 2.8 8.2 Osmolaridade sérica
  • 121120 Diluição de soluções (C1 x V1 ) = Cfinal x Vfinal Mistura de soluções com concentrações diferentes (C1 x V1 ) + (C2 x V2 ) = Cfinal x Vfinal C1 = concentração da solução 1 V1 = volume da solução 1 C2 = concentração da solução 2 V2 = volume da solução 2 9. Cálculo de concentração final de soluções parenterais Concentração final desejada: • Glicose = 25% (central); 12,5% (periférica) • Aminoácidos = 5% • Lipídios = 2,5% (solução 3:1) 10. Calorias por ml de solução de NPT %AA %Dextrose 1.0 2.2 2.5 2.7 3.0 3.5 4.0 5.0 6.0 7.5 .30 .35 .36 .37 .38 .40 .42 .46 .50 10.0 .38 .43 .44 .45 .46 .48 .50 .54 .58 12.5 .47 .52 .53 .54 .55 .57 .59 .63 .67 15.0 .55 .60 .61 .62 .63 .65 .67 .71 .75 17.5 .64 .69 .70 .71 .72 .74 .76 .80 .84 20.0 .72 .77 .78 .79 .80 .82 .84 .88 .92 25.0 .89 .94 .95 .96 .97 .99 1.01 1.05 1.09 30.0 1.04 1.09 1.1 1.11 1.12 1.14 1.16 1.20 1.24 35.0 1.23 1.28 1.29 1.30 1.31 1.33 1.35 1.39 1.43 40.0 1.40 1.45 1.46 1.47 1.48 1.50 1.52 1.56 1.60 Estimativa da Osmolaridade da Fórmula MOsml/l é igual a soma dos seguintes Componentes Aminoácido 100 mOsml x concentração final Dextrose 50 mOsml x concentração final Lipídio 1,7 mOsml/g Sódio 2 mOsml/mEq Potássio 2 mOsml/mEq Gluconato de Cálcio 1,4 mOsml/mEq Sulfato de Magnésio 1 mOsml/mEq Desenvolvido por Strausberg 2 (Na) + Glicose (mg/dl) + uréia (mg/dl) 18 2.8 8.2 Osmolaridade sérica
  • 123122 12.Principaisfontesalimentaresdevitaminasesinaisesintomasdedeficiênciaetoxicidade VITAMINA VitaminaA Retinol Carotenos VitaminaD Ergocalciferol(D2 ) Colecalciferol(D3 ) VitaminaE Tocoferol FONTESPRINCIPAIS Fígado,leite,ovos. Óleodepeixe. Vegetaisfolhososverde-escuros. Legumesefrutasamareladase/ou verde-escuros. Fígado,leite. Óleodepeixe. Sardinha,atum,salmão. Óleosvegetais,margarinas,manteigas. Gemadeovo. DEDEFICIÊNCIA Petéquias,queratosefolicular,peleáspera eseca(braçosecoxas). Cegueiranoturna,xeroftalmia. ↓AbsorçãodeCaintestinal. Fraquezamuscular. ↓CaePplasmáticoe↑fosfatasealcalina. Deformidadesósseas:raquitismoe osteomalácia. Doresmusculares. Anemiahemolíticaemprematuros. Alteraçõeshepáticas(esteatose) DETOXICIDADE Irritabilidade,anorexia. Hepatomegalia. Cabelosásperos,alopécia,edemaperiférico. Doresósseas. Fraqueza,cefaléia,erupçãocutânea. Diplopia. Anorexia,perdadepeso,cefaléia. Náuseas,obstipação. Hipertensão,arritmiascardíacas. Poliúria. Hipercalcemia Efeitosadversos:náuseas,cefaléia,fadiga, hipoglicemia. SINAISESINTOMAS Nutriente Unidade Parenteral (Kg/dia) Enteral (KKg/dia) Água ml 120 – 150 150 – 200 Energia Kcal 80 – 90 110 – 120 Proteína g 3.6 – 3.8 3.0 – 3.8 Carboidratos g 6 – 12* — Gordura g 0.5 – 1 até 4 — Vitamina A UI 700 -– 1500 700 – 1500 Vitamina D UI 40 – 160+ 150 – 4001 Vitamina E UI 3.5# 6 – 12º Vitamina K mcg 8 – 10 8– 10 Ascorbato mg 15 – 25 18 – 24 Tiamina mcg 200 – 350 180 – 240 Riboflavina mcg 150 – 200 250 – 360 Piridoxina mcg 150 – 200 150 – 210 Niacina mg 4.6 – 8 3.6 – 4.8 Pantotenato mg 1 – 2 1.2 – 1.7 Biotina mcg 5 – 8 3.6 – 6 Folato mcg 56 25 – 50 Vitamina B12 mcg 0.3 0.3 Sódio mEq 2 – 3 2 – 3 Potássio mEq 2 – 3 2 – 3 Cloro mEq 2 – 3 2 – 3 Cálcio mmol 1.5 – 2.25 3.0 – 5.6 Fósforo Mmol 1.5 – 2.25 1.9 – 4.5 Magnésio mg 4.3 – 7.2 7.9 – 15 Ferro mg 0.1 – 0.2 2 Zinco mcg 400 1000 Cobre mcg 20 120 – 150 Selênio mcg 1.5 – 2.0 1.3 – 3.0 Cromo mcg 0.05 – 0.2 0.1 – 0.5 Manganês mcg 1.0 7.5 Molibidênio mcg 0.3 0.3 Iodo mcg 1.0 30 – 60 Taurina mg 1.9 – 3.8 4.5 – 9.0 Carnitina mg — 2.9 11. Necessidades nutricionais para prematuros até 1 ano de idade * Max = 18g # Max = 7 UI + Max = 400UI/d 1 Objetivo = 400 UI/d º Max = 25 UI = Ingestão hídrica de 120 - 150 ml/Kg/dia Adaptado do Nutritional Needs of the Preterm Infant, ed., Tsang RC, Willians and Wilkins, Baltimore, Maryland, 1993 ∆ ∆ ∆ ∆
  • 123122 12.Principaisfontesalimentaresdevitaminasesinaisesintomasdedeficiênciaetoxicidade VITAMINA VitaminaA Retinol Carotenos VitaminaD Ergocalciferol(D2 ) Colecalciferol(D3 ) VitaminaE Tocoferol FONTESPRINCIPAIS Fígado,leite,ovos. Óleodepeixe. Vegetaisfolhososverde-escuros. Legumesefrutasamareladase/ou verde-escuros. Fígado,leite. Óleodepeixe. Sardinha,atum,salmão. Óleosvegetais,margarinas,manteigas. Gemadeovo. DEDEFICIÊNCIA Petéquias,queratosefolicular,peleáspera eseca(braçosecoxas). Cegueiranoturna,xeroftalmia. ↓AbsorçãodeCaintestinal. Fraquezamuscular. ↓CaePplasmáticoe↑fosfatasealcalina. Deformidadesósseas:raquitismoe osteomalácia. Doresmusculares. Anemiahemolíticaemprematuros. Alteraçõeshepáticas(esteatose) DETOXICIDADE Irritabilidade,anorexia. Hepatomegalia. Cabelosásperos,alopécia,edemaperiférico. Doresósseas. Fraqueza,cefaléia,erupçãocutânea. Diplopia. Anorexia,perdadepeso,cefaléia. Náuseas,obstipação. Hipertensão,arritmiascardíacas. Poliúria. Hipercalcemia Efeitosadversos:náuseas,cefaléia,fadiga, hipoglicemia. SINAISESINTOMAS Nutriente Unidade Parenteral (Kg/dia) Enteral (KKg/dia) Água ml 120 – 150 150 – 200 Energia Kcal 80 – 90 110 – 120 Proteína g 3.6 – 3.8 3.0 – 3.8 Carboidratos g 6 – 12* — Gordura g 0.5 – 1 até 4 — Vitamina A UI 700 -– 1500 700 – 1500 Vitamina D UI 40 – 160+ 150 – 4001 Vitamina E UI 3.5# 6 – 12º Vitamina K mcg 8 – 10 8– 10 Ascorbato mg 15 – 25 18 – 24 Tiamina mcg 200 – 350 180 – 240 Riboflavina mcg 150 – 200 250 – 360 Piridoxina mcg 150 – 200 150 – 210 Niacina mg 4.6 – 8 3.6 – 4.8 Pantotenato mg 1 – 2 1.2 – 1.7 Biotina mcg 5 – 8 3.6 – 6 Folato mcg 56 25 – 50 Vitamina B12 mcg 0.3 0.3 Sódio mEq 2 – 3 2 – 3 Potássio mEq 2 – 3 2 – 3 Cloro mEq 2 – 3 2 – 3 Cálcio mmol 1.5 – 2.25 3.0 – 5.6 Fósforo Mmol 1.5 – 2.25 1.9 – 4.5 Magnésio mg 4.3 – 7.2 7.9 – 15 Ferro mg 0.1 – 0.2 2 Zinco mcg 400 1000 Cobre mcg 20 120 – 150 Selênio mcg 1.5 – 2.0 1.3 – 3.0 Cromo mcg 0.05 – 0.2 0.1 – 0.5 Manganês mcg 1.0 7.5 Molibidênio mcg 0.3 0.3 Iodo mcg 1.0 30 – 60 Taurina mg 1.9 – 3.8 4.5 – 9.0 Carnitina mg — 2.9 11. Necessidades nutricionais para prematuros até 1 ano de idade * Max = 18g # Max = 7 UI + Max = 400UI/d 1 Objetivo = 400 UI/d º Max = 25 UI = Ingestão hídrica de 120 - 150 ml/Kg/dia Adaptado do Nutritional Needs of the Preterm Infant, ed., Tsang RC, Willians and Wilkins, Baltimore, Maryland, 1993 ∆ ∆ ∆ ∆
  • 125124 DETOXICIDADE Nãorelatada. Administraçãodedoses>10gpodemprovocar diarréia. Nãorelatada. DEDEFICIÊNCIA Pelagra:desordensmentais(apatia,insônia, confusãomental,perdadememória);diarréia, acloridria,glossite,estomatite;dermatite eritematosa;vaginite. Irritabilidade;anorexia;dormênciae formigamento(mãos,pés),insônia. Constipação;vômitos,náusea. Taquicardiaaosesforços. Fraquezadosmúsculosextensoresdosdedos; hiper-reflexiatendínea. Hipotensãopostural. Cefaléia,astenia. Hipertrofiadaspapilasgustativas. Seborréianaregiãonasolabial,erupçãocutânea acneiformepapularnaface. FONTESPRINCIPAIS Carnesvermelhasebrancas,fígado. Ovos. Germedetrigo. Carnesvermelhas,miúdos:fígado,rim. Brócolis,couve-flor,batata,tomate. Germedetrigo. Carnesvermelhas,fígado. Ovos. Leitedevaca. Germedetrigo. VITAMINA VitaminaB3 VitaminaPP Niacina VitaminaB5 Ácidopantotênico VitaminaB6 Piridoxina SINAISESINTOMAS DETOXICIDADE Administraçãodedoses5a10vezeso recomendadocausaemrecém-nascidos hiperbilirrubinemia. Doençahepática,anemiahemolítica. Nãorelatada. Administraçãodedoses>400mgproduzefeitos colaterais:náusea,hemorragiadigestiva; colapsocardiovascular;edemapulmonar; pruridos,urticária. Nãorelatada. DEDEFICIÊNCIA Doençahemorrágicadorecém-nascido. Tendência↑ahemorragia. Hematúria. Epistaxes. Distúrbiosneurológicosecardiovasculares (síndromeWernickeKorsakoff). Beribéri:sintomascardiovasculares,rigideze câimbrasmusculares,edemadefacee extremidades,anorexia,confusãomental, oftalmoplegiaeataxia. Irritabilidade,depressão. Perdadeapetite,obstipaçãointestinal. Taquicardia,dispnéia,palpitação. Glossite,estomatiteangular. Queilose;queratosefolicular,seborréia nasolabial,narizetesta;dermatiteanogenital equeimadurasnospés. Manifestaçõesoculares:pruridoeardor; fotofobiaeneovascularidadedacórnea. FONTESPRINCIPAIS Fígado,gemadeovo. Óleosvegetais. Leitedevaca. Vegetaisfolhososverde-escuros. Carnesvermelhas,fígado. Legumes,levedodecerveja. Cereaisintegrais. Leitedevaca. Gemadeovo. Carnesvermelhasebrancas,fígado. Leitedevaca,queijo. Ovos. VITAMINA VitaminaK Filoquinona(K1 ) Menoquinona(K2 ) Menadiona(K3 ) Vitaminaanti-hemorrágica VitaminaB1 Tiamina VitaminaB2 Riboflavina SINAISESINTOMAS
  • 125124 DETOXICIDADE Nãorelatada. Administraçãodedoses>10gpodemprovocar diarréia. Nãorelatada. DEDEFICIÊNCIA Pelagra:desordensmentais(apatia,insônia, confusãomental,perdadememória);diarréia, acloridria,glossite,estomatite;dermatite eritematosa;vaginite. Irritabilidade;anorexia;dormênciae formigamento(mãos,pés),insônia. Constipação;vômitos,náusea. Taquicardiaaosesforços. Fraquezadosmúsculosextensoresdosdedos; hiper-reflexiatendínea. Hipotensãopostural. Cefaléia,astenia. Hipertrofiadaspapilasgustativas. Seborréianaregiãonasolabial,erupçãocutânea acneiformepapularnaface. FONTESPRINCIPAIS Carnesvermelhasebrancas,fígado. Ovos. Germedetrigo. Carnesvermelhas,miúdos:fígado,rim. Brócolis,couve-flor,batata,tomate. Germedetrigo. Carnesvermelhas,fígado. Ovos. Leitedevaca. Germedetrigo. VITAMINA VitaminaB3 VitaminaPP Niacina VitaminaB5 Ácidopantotênico VitaminaB6 Piridoxina SINAISESINTOMAS DETOXICIDADE Administraçãodedoses5a10vezeso recomendadocausaemrecém-nascidos hiperbilirrubinemia. Doençahepática,anemiahemolítica. Nãorelatada. Administraçãodedoses>400mgproduzefeitos colaterais:náusea,hemorragiadigestiva; colapsocardiovascular;edemapulmonar; pruridos,urticária. Nãorelatada. DEDEFICIÊNCIA Doençahemorrágicadorecém-nascido. Tendência↑ahemorragia. Hematúria. Epistaxes. Distúrbiosneurológicosecardiovasculares (síndromeWernickeKorsakoff). Beribéri:sintomascardiovasculares,rigideze câimbrasmusculares,edemadefacee extremidades,anorexia,confusãomental, oftalmoplegiaeataxia. Irritabilidade,depressão. Perdadeapetite,obstipaçãointestinal. Taquicardia,dispnéia,palpitação. Glossite,estomatiteangular. Queilose;queratosefolicular,seborréia nasolabial,narizetesta;dermatiteanogenital equeimadurasnospés. Manifestaçõesoculares:pruridoeardor; fotofobiaeneovascularidadedacórnea. FONTESPRINCIPAIS Fígado,gemadeovo. Óleosvegetais. Leitedevaca. Vegetaisfolhososverde-escuros. Carnesvermelhas,fígado. Legumes,levedodecerveja. Cereaisintegrais. Leitedevaca. Gemadeovo. Carnesvermelhasebrancas,fígado. Leitedevaca,queijo. Ovos. VITAMINA VitaminaK Filoquinona(K1 ) Menoquinona(K2 ) Menadiona(K3 ) Vitaminaanti-hemorrágica VitaminaB1 Tiamina VitaminaB2 Riboflavina SINAISESINTOMAS
  • 127126 DETOXICIDADE Nãorelatada. Administraçãointramusculardesaisdecálciodo ácidoascórbicocausamnecrosetecidual. Administraçãoendovenosode1a1,5g/diade ácidoascórbicopodeocasinarhiperoxalúria. Efeitorebotetransitóriocomsintomasde escorbutoocorrenainterrupçãoabruptada administraçãodevitaminaC. DEDEFICIÊNCIA Alteraçõesneurológicas:parestesiaperiférica (mãosepés);perdadamemória; ↓hipersensibilidade;↓sensodeposição; anorexia;cefaléia. Constipação;aquiliagástrica. Acidúriametilmalônica;↑tempocoagulação sanguínea. Anemiamegaloblástica(devidoaobloqueiode síntesedeDNAehiperproduçãodeRNA). Escorbuto:distúrbiospsicológicos(hesteria, depressão,hipocondríase);funçãosecretora; manifestaçõeshemorrágicas(petéquiase esquimoses);anemia;↓cicatrizaçãoferidas; instabilidadevasomotora(edemapése quadris);alteraçõesdermatológicas(eritemas equeratinizaçãofolicular). Astenia,emagrecimento,cefaléia,doresósseas. FONTESPRINCIPAIS Alimentosprotéicosanimais. Frutas(acerola,goiaba,laranja, maracujá,abacaxi,tomate,limão). Batatas,pimentão. Vegetaisfolhosos. VITAMINA VitaminaB12 Cianocabalamina VitaminaC Ácidoascórbico SINAISESINTOMAS DETOXICIDADE Nãorelatada. Administraçãodedoses=40mg/dianãoproduz efeitoscolaterais. Nãorelatada. Administraçãodedoses>15mglevaadepósito decristaisdeácidofóliconosrins. DEDEFICIÊNCIA Anorexia,depressão. Náuseas,vômitos,glossite. Anormalidadesnoeletrocardiograma. Mialgia,ataxia,hipotonia,hiperestesia. Hipercolesterolemia. Palidez,alopécia. Irritabilidade,anorexia,perdadepeso, dordecabeça. Dornalíngua,glossite,diarréia,máabsorção. Dispnéia,palpitação. Anemiamegaloblástica,leucopnia. Dermatite,acne,eczema. Febre. Neuropatiaperiférica. FONTESPRINCIPAIS Carnesvermelhas,fígado. Gemadeovo. Cereais. Levedo. Miúdos. Vegetaisfolhososelegumes. Milho. Amendoim. Levedo. VITAMINA VitaminaB7 Biotina VitaminaB9 Ácidofólico Folacina ÁcidoPteroilglutâmico SINAISESINTOMAS
  • 127126 DETOXICIDADE Nãorelatada. Administraçãointramusculardesaisdecálciodo ácidoascórbicocausamnecrosetecidual. Administraçãoendovenosode1a1,5g/diade ácidoascórbicopodeocasinarhiperoxalúria. Efeitorebotetransitóriocomsintomasde escorbutoocorrenainterrupçãoabruptada administraçãodevitaminaC. DEDEFICIÊNCIA Alteraçõesneurológicas:parestesiaperiférica (mãosepés);perdadamemória; ↓hipersensibilidade;↓sensodeposição; anorexia;cefaléia. Constipação;aquiliagástrica. Acidúriametilmalônica;↑tempocoagulação sanguínea. Anemiamegaloblástica(devidoaobloqueiode síntesedeDNAehiperproduçãodeRNA). Escorbuto:distúrbiospsicológicos(hesteria, depressão,hipocondríase);funçãosecretora; manifestaçõeshemorrágicas(petéquiase esquimoses);anemia;↓cicatrizaçãoferidas; instabilidadevasomotora(edemapése quadris);alteraçõesdermatológicas(eritemas equeratinizaçãofolicular). Astenia,emagrecimento,cefaléia,doresósseas. FONTESPRINCIPAIS Alimentosprotéicosanimais. Frutas(acerola,goiaba,laranja, maracujá,abacaxi,tomate,limão). Batatas,pimentão. Vegetaisfolhosos. VITAMINA VitaminaB12 Cianocabalamina VitaminaC Ácidoascórbico SINAISESINTOMAS DETOXICIDADE Nãorelatada. Administraçãodedoses=40mg/dianãoproduz efeitoscolaterais. Nãorelatada. Administraçãodedoses>15mglevaadepósito decristaisdeácidofóliconosrins. DEDEFICIÊNCIA Anorexia,depressão. Náuseas,vômitos,glossite. Anormalidadesnoeletrocardiograma. Mialgia,ataxia,hipotonia,hiperestesia. Hipercolesterolemia. Palidez,alopécia. Irritabilidade,anorexia,perdadepeso, dordecabeça. Dornalíngua,glossite,diarréia,máabsorção. Dispnéia,palpitação. Anemiamegaloblástica,leucopnia. Dermatite,acne,eczema. Febre. Neuropatiaperiférica. FONTESPRINCIPAIS Carnesvermelhas,fígado. Gemadeovo. Cereais. Levedo. Miúdos. Vegetaisfolhososelegumes. Milho. Amendoim. Levedo. VITAMINA VitaminaB7 Biotina VitaminaB9 Ácidofólico Folacina ÁcidoPteroilglutâmico SINAISESINTOMAS
  • 129128 DETOXICIDADE Nãorelatada. Parestesias,paralisia,confusãomental Arritmia,elevaçãodaondaTeparadacardíaca Doresmusculares SoluçãodeKéirritantetecidual:podeocorrerflebitee espasmovenoso Cefaléia Arritmiascardíacas Hiperventilação Acidosemetabólica DEDEFICIÊNCIA Nãorelatada Vômitos,distensãoperitoneal,polidipsia Arritmiacardíaca ↓Respiração,dispnéia ↓Filtraçãoglomerular Doresmusculares Hipotensão Alcalosemetabólica FONTESPRINCIPAIS Alimentosprotéicosanimais Feijão Frutas(banana,laranja,maçã) Verdurasdefolha Batatasesubstitutosdosal Carnesvermelhasebrancas Aspargo,espinafre,cenoura Saldecozinha(NaCl) Enlatados MINERAL ENXOFRE(S) POTÁSSIO(K) CLORO(Cl) SINAISESINTOMAS 13.Principaisfontesalimentaresdemineraisesinaisesintomasdedeficiênciaetoxicidade MINERAL CÁLCIO(Ca) FÓSFORO(P) FONTESPRINCIPAIS Leite,iogurte,queijo Brócolis,couve,ovos Carnesvermelhasebrancas Ovos,leguminosas,nozese amêndoas DEDEFICIÊNCIA Convulsões,parestesias Diarréia,perdadepeso Doresósseas,fraturas,raquitismo,osteoporose, Osteomalácia Disfagia,anorexia,pioradafunçãohepáticanospacientescom doençahepáticacrônica Taquicardia,diminuiçãodacapacidadevital Hipocálciúria,acidosemetabólica Doresósseas,osteomalácia,pseudofraturas,miopatias Hipoparatiroidismo,hipoglicemia,resistênciaàinsulina ImpedimentodatransferênciadeO2 dascélulasdosangue ↓Oxigenaçãotecidualehemólise ↓Fagocitoseeatividadebactericida,tombocitopeniae disfunçãoplaquetária DETOXICIDADE Letargia,sonolência,coma,anorexia,incoordenaçãomotora,sede Náuseas,vômitos,paladaramargo,constipação Poliúria Bradicardia,hipotensão Fraquezamuscular Pruridos ↓Funçãorenal Hipertensão,arritmiaeparadacardíaca Hiperfosfatemiapodelevaràhipocalcemiaesubseqüente tetania DescritacominfusãoEVde4,2–14,3mEq/Kg/pemlactentes SINAISESINTOMAS
  • 129128 DETOXICIDADE Nãorelatada. Parestesias,paralisia,confusãomental Arritmia,elevaçãodaondaTeparadacardíaca Doresmusculares SoluçãodeKéirritantetecidual:podeocorrerflebitee espasmovenoso Cefaléia Arritmiascardíacas Hiperventilação Acidosemetabólica DEDEFICIÊNCIA Nãorelatada Vômitos,distensãoperitoneal,polidipsia Arritmiacardíaca ↓Respiração,dispnéia ↓Filtraçãoglomerular Doresmusculares Hipotensão Alcalosemetabólica FONTESPRINCIPAIS Alimentosprotéicosanimais Feijão Frutas(banana,laranja,maçã) Verdurasdefolha Batatasesubstitutosdosal Carnesvermelhasebrancas Aspargo,espinafre,cenoura Saldecozinha(NaCl) Enlatados MINERAL ENXOFRE(S) POTÁSSIO(K) CLORO(Cl) SINAISESINTOMAS 13.Principaisfontesalimentaresdemineraisesinaisesintomasdedeficiênciaetoxicidade MINERAL CÁLCIO(Ca) FÓSFORO(P) FONTESPRINCIPAIS Leite,iogurte,queijo Brócolis,couve,ovos Carnesvermelhasebrancas Ovos,leguminosas,nozese amêndoas DEDEFICIÊNCIA Convulsões,parestesias Diarréia,perdadepeso Doresósseas,fraturas,raquitismo,osteoporose, Osteomalácia Disfagia,anorexia,pioradafunçãohepáticanospacientescom doençahepáticacrônica Taquicardia,diminuiçãodacapacidadevital Hipocálciúria,acidosemetabólica Doresósseas,osteomalácia,pseudofraturas,miopatias Hipoparatiroidismo,hipoglicemia,resistênciaàinsulina ImpedimentodatransferênciadeO2 dascélulasdosangue ↓Oxigenaçãotecidualehemólise ↓Fagocitoseeatividadebactericida,tombocitopeniae disfunçãoplaquetária DETOXICIDADE Letargia,sonolência,coma,anorexia,incoordenaçãomotora,sede Náuseas,vômitos,paladaramargo,constipação Poliúria Bradicardia,hipotensão Fraquezamuscular Pruridos ↓Funçãorenal Hipertensão,arritmiaeparadacardíaca Hiperfosfatemiapodelevaràhipocalcemiaesubseqüente tetania DescritacominfusãoEVde4,2–14,3mEq/Kg/pemlactentes SINAISESINTOMAS
  • 131130 DETOXICIDADE Dosefatal:5-10gdefluoretodesódio Corrosãodamucosa Excessosanguíneodepositadocomofluorapatia(fluorofosfato deCa)noossooufluorosedentalnoperíododeformação dosdentes Aguda: Náuseas,vômitos,doresabdominais,gostometálico Cefaléia Crônica: Deficiênciadecobreeanemia Valorplasmático>150µg/dléindicativodecontaminação Náusea,vômitosehemorragiasgastrointestinal,diarréia, dorabdominal Anemiahemolítica,icterícia,doençadeWilson Hemólise,coma,bronquite,laringite Oralquandodose>que400–1000mg/d DEDEFICIÊNCIA Nãorelatada Alteraçõesdecomportamento,apatia ↓Paladar,faltadeapetite Hipogonadismo,hipospermiaeretadarmentoda maturaçãosexual Deficiênciasdeimunidade,intolerânciaàglicose Alopecia,lesõesdepele,alergiacutânea Retardodocrescimento Anemia,leucopenia,eneutropenia Deterioraçãomental,hiponatremia,retardodocrescimento, queratinizaçãodeficiente,despigmentaçãodoscabelos, lesãonametáfise,degeneraçãodaelastinaaórtica Hipercolesterolemiaehiperuricemia FONTESPRINCIPAIS Água,chás Carnesvermelhasebrancas, fígado,frutosdomar,ovos Cereaisintegrais,lentilha, germedetrigo Fígado,miúdos Feijão,lentilha MINERAL FLÚOR(F) ZINCO(Zn) COBRE(Cu) SINAISESINTOMAS MINERAL SÓDIO(Na) MAGNÉSIO(Mg) FERRO(Fe) FONTESPRINCIPAIS Alimentosprotéicosanimais Aspargo,espinafre,cenoura Saldecozinha(NaCl) Enlatados Vegetaisfolhososverde– escuroselegumes Frutas(figo,maçã) Cereaisintegrais Nozes,amendoim Carnesvermelhas,fígadoe miúdos Gemadeovo Leguminosas,vegetaisfolhosos verde-escuros,frutassecas DEDEFICIÊNCIA Aguda: Letargia,fraquezaprogredindorapidamenteparacomaemorte Menosaguda: Anorexia Diarréia Oligúria Hipotensão Fadiga Confusãomental,convulsão,ataxia,tremor,mudanças napersonalidade,anorexia Náuseas,vômitos,diarréia,doresabdominais Taquicardia,arritimia Alteraçãonapressãosangüínea Alteraçãodafunçãocognitiva,cefaléia,parestesia Glossite,sensaçãoqueimaçãonalíngua,cáries Taquicardia Reduçãodafunçãoleucocitária Fadiga Anemiahipocrômica DETOXICIDADE Cefaléia,delírio,vertigem,sede Paradarespiratória Oligúria Hipertensão Eritemadepele IntervalosprolongadosdeP-R,QRSeOndaTelevada Hipocalcemiatransitória Administraçãodedoses>1mgEV(cefaléia,convulsões,náusea, vômitos,febre,suor,hipotensãoemesmochoqueanafilático) Paladarmetálico Hepatomegalia,esplenomegalia Hemossiderose Hemocromatose Susceptibilidadeàinfecção SINAISESINTOMAS
  • 131130 DETOXICIDADE Dosefatal:5-10gdefluoretodesódio Corrosãodamucosa Excessosanguíneodepositadocomofluorapatia(fluorofosfato deCa)noossooufluorosedentalnoperíododeformação dosdentes Aguda: Náuseas,vômitos,doresabdominais,gostometálico Cefaléia Crônica: Deficiênciadecobreeanemia Valorplasmático>150µg/dléindicativodecontaminação Náusea,vômitosehemorragiasgastrointestinal,diarréia, dorabdominal Anemiahemolítica,icterícia,doençadeWilson Hemólise,coma,bronquite,laringite Oralquandodose>que400–1000mg/d DEDEFICIÊNCIA Nãorelatada Alteraçõesdecomportamento,apatia ↓Paladar,faltadeapetite Hipogonadismo,hipospermiaeretadarmentoda maturaçãosexual Deficiênciasdeimunidade,intolerânciaàglicose Alopecia,lesõesdepele,alergiacutânea Retardodocrescimento Anemia,leucopenia,eneutropenia Deterioraçãomental,hiponatremia,retardodocrescimento, queratinizaçãodeficiente,despigmentaçãodoscabelos, lesãonametáfise,degeneraçãodaelastinaaórtica Hipercolesterolemiaehiperuricemia FONTESPRINCIPAIS Água,chás Carnesvermelhasebrancas, fígado,frutosdomar,ovos Cereaisintegrais,lentilha, germedetrigo Fígado,miúdos Feijão,lentilha MINERAL FLÚOR(F) ZINCO(Zn) COBRE(Cu) SINAISESINTOMAS MINERAL SÓDIO(Na) MAGNÉSIO(Mg) FERRO(Fe) FONTESPRINCIPAIS Alimentosprotéicosanimais Aspargo,espinafre,cenoura Saldecozinha(NaCl) Enlatados Vegetaisfolhososverde– escuroselegumes Frutas(figo,maçã) Cereaisintegrais Nozes,amendoim Carnesvermelhas,fígadoe miúdos Gemadeovo Leguminosas,vegetaisfolhosos verde-escuros,frutassecas DEDEFICIÊNCIA Aguda: Letargia,fraquezaprogredindorapidamenteparacomaemorte Menosaguda: Anorexia Diarréia Oligúria Hipotensão Fadiga Confusãomental,convulsão,ataxia,tremor,mudanças napersonalidade,anorexia Náuseas,vômitos,diarréia,doresabdominais Taquicardia,arritimia Alteraçãonapressãosangüínea Alteraçãodafunçãocognitiva,cefaléia,parestesia Glossite,sensaçãoqueimaçãonalíngua,cáries Taquicardia Reduçãodafunçãoleucocitária Fadiga Anemiahipocrômica DETOXICIDADE Cefaléia,delírio,vertigem,sede Paradarespiratória Oligúria Hipertensão Eritemadepele IntervalosprolongadosdeP-R,QRSeOndaTelevada Hipocalcemiatransitória Administraçãodedoses>1mgEV(cefaléia,convulsões,náusea, vômitos,febre,suor,hipotensãoemesmochoqueanafilático) Paladarmetálico Hepatomegalia,esplenomegalia Hemossiderose Hemocromatose Susceptibilidadeàinfecção SINAISESINTOMAS
  • 133132 DETOXICIDADE Nãorelatada Diarréia,anorexia,bronquiteedermatite ↓Crescimento Pneumoconiosebenignaleve(porinalaçãodefumo) Relatadacomingestão1500µg/dia Mucosagástricadecoloraçãovermelho-tijolo;vômitos Edemadepulmãoecongestãohemorrágica Fadigamuscular Colapsovascularperiféricoecongestãovascularinterna Unhasfracas,quedadecabelo,dermatite,alteraçãonoesmalte dosdentes DEDEFICIÊNCIA Anormalidadesósseasedecartilagem (experimental) Nãorelatada Desconhecida Fibrilaçãoventricular Sensibilidademuscular,mialgia Degeneraçãopancreática,↑susceptibilidadeaocâncer e↑fragilidadedoseritócitos Aumentaaagregaçãoplaquetáriaporativaçãodavia lipo-oxigenasedometabolismodoác.Araquidônico FONTESPRINCIPAIS Cevada Peixesemariscos Cogumelo,pimenta Miúdos:fígadoerim Peixes,frutosdomar Germedetrigo MINERAL SILÍCIO(Si) VANÁDIO(Va) ESTANHO(Sn) SELÊNIO(Se) SINAISESINTOMAS DETOXICIDADE Rara,podeocorrernaingestãoacentuadadealimentos Enriquecidoscomiodo,causairritabilidadeeagressividade Overdosecutâneapodesuprimiratividadedatiróide AssociadaàexposiçãoaopódeCrhexavalente(CrVI) Nãorelatada DEDEFICIÊNCIA Bócioendêmico Cretinismoendêmico Surdomutismoendêmico Retardoneurofísico Esterilidade Intolerânciaàglicose Neuropatiaperiférica Encefalopatiametabólica Resistênciarelativaàinsulinae↑insulinacirculante Liberaçãodeácidosgraxoslivresprejudicadaehiperlipidemia ↓Quocienterespiratório Perdadepeso ↑[Crsanguíneo],↑metabolismodaglicose Hiperglicemianojejum Glicosúria AnemiaperniciosacomperdadeVit.B12 FONTESPRINCIPAIS Peixesefrutosdomar Saliodado Miúdos:fígadoerim Carnesvermelhas Queijo,germedetrigo AlimentosricosemVit.B12: carnes,fígado,ovos,frutos domar Cereaisintegrais MINERAL IODO(I) CROMO(Cr) COBALTO(Co) SINAISESINTOMAS
  • 133132 DETOXICIDADE Nãorelatada Diarréia,anorexia,bronquiteedermatite ↓Crescimento Pneumoconiosebenignaleve(porinalaçãodefumo) Relatadacomingestão1500µg/dia Mucosagástricadecoloraçãovermelho-tijolo;vômitos Edemadepulmãoecongestãohemorrágica Fadigamuscular Colapsovascularperiféricoecongestãovascularinterna Unhasfracas,quedadecabelo,dermatite,alteraçãonoesmalte dosdentes DEDEFICIÊNCIA Anormalidadesósseasedecartilagem (experimental) Nãorelatada Desconhecida Fibrilaçãoventricular Sensibilidademuscular,mialgia Degeneraçãopancreática,↑susceptibilidadeaocâncer e↑fragilidadedoseritócitos Aumentaaagregaçãoplaquetáriaporativaçãodavia lipo-oxigenasedometabolismodoác.Araquidônico FONTESPRINCIPAIS Cevada Peixesemariscos Cogumelo,pimenta Miúdos:fígadoerim Peixes,frutosdomar Germedetrigo MINERAL SILÍCIO(Si) VANÁDIO(Va) ESTANHO(Sn) SELÊNIO(Se) SINAISESINTOMAS DETOXICIDADE Rara,podeocorrernaingestãoacentuadadealimentos Enriquecidoscomiodo,causairritabilidadeeagressividade Overdosecutâneapodesuprimiratividadedatiróide AssociadaàexposiçãoaopódeCrhexavalente(CrVI) Nãorelatada DEDEFICIÊNCIA Bócioendêmico Cretinismoendêmico Surdomutismoendêmico Retardoneurofísico Esterilidade Intolerânciaàglicose Neuropatiaperiférica Encefalopatiametabólica Resistênciarelativaàinsulinae↑insulinacirculante Liberaçãodeácidosgraxoslivresprejudicadaehiperlipidemia ↓Quocienterespiratório Perdadepeso ↑[Crsanguíneo],↑metabolismodaglicose Hiperglicemianojejum Glicosúria AnemiaperniciosacomperdadeVit.B12 FONTESPRINCIPAIS Peixesefrutosdomar Saliodado Miúdos:fígadoerim Carnesvermelhas Queijo,germedetrigo AlimentosricosemVit.B12: carnes,fígado,ovos,frutos domar Cereaisintegrais MINERAL IODO(I) CROMO(Cr) COBALTO(Co) SINAISESINTOMAS
  • 135134 DETOXICIDADE Nãorelatada Ocorrequandoconcentraçõesdeborodietético excedem100µg/dia Causa:náuseas,vômitos,diarréia,letargia Induzriboflavinúria Concentraçãosangüínea>1,5mEq/litro Desconhecida ↓Crescimento ↓Reprodução Hipertensão Disfunçãorenalepulmonar Dosefatal=350mg DEDEFICIÊNCIA Nãorelatada Retardodocrescimento Desconhecida Osteoporosesenil Desconhecida MINERAL MERCÚRIO(Hg) BORO(B) LÍTIO(Li) ESTRÔNCIO(Sr) CÁDMIO(Cd) FONTESPRINCIPAIS Peixesefrutosdomar Grãos SINAISESINTOMAS MINERAL MANGANÊS(Mn) NÍQUEL(Ni) MOLIBDÊNIO(Mo) CHUMBO(Pb) FONTESPRINCIPAIS Cereaisepãesintegrais Gemadeovo Frutasevegetaisfolhosos Ervilhas,nozes Legumes Miúdos:fígadoerins Legumes DEDEFICIÊNCIA Modificaçõesnasestruturascelulares;deformaçõesespecíficas doesqueleto Umúnicocaso:náuseasevômitos,perdadepeso, hipocolesterolemia,mudançanacoloraçãodoscabelose barbaecrescimentolentodestesedasunhas,dermatite. ↓Atividadedeenzimashepáticas(glicose–6-Fosfato,lactato, glutamato,isocitratoemaltato) Letargia,desorientação,coma,cefaléia Náuseasevômitos Taquicardia ↑Metioninaplasmáticaehipouricemiasevera Intolerânciaasoluçõesdeaminoácidossulfurados Taquipnéia ↓Crescimento ↓Ferrosérico,hepáticoeesplênico ↓Glicose,triglicéridesefosfolipídioshepático DETOXICIDADE Esquizofreniaedesordenspsiquiátricassemelhantesàdoença deParkinsonempessoasexpostasà↑[]depódeMn Anemia Consumodedietasricasemmolibdênio,10-15µg/diaestá associadacomgotahiperuricêmica Acúmuloorgânicodemolibdêniorelacionadocomhipercúprica egenuvalgum(naÍndia) ↓Reabsorçãorenaldeglicoseeaminoácidos ↓Capacidadedeconversãorenaldevit.D2aD3 InibiçãodeenzimasATPases Cansaço,fraqueza,letargiaeinsônia Podeserprovocadaporinalaçãodegasolina SINAISESINTOMAS
  • 135134 DETOXICIDADE Nãorelatada Ocorrequandoconcentraçõesdeborodietético excedem100µg/dia Causa:náuseas,vômitos,diarréia,letargia Induzriboflavinúria Concentraçãosangüínea>1,5mEq/litro Desconhecida ↓Crescimento ↓Reprodução Hipertensão Disfunçãorenalepulmonar Dosefatal=350mg DEDEFICIÊNCIA Nãorelatada Retardodocrescimento Desconhecida Osteoporosesenil Desconhecida MINERAL MERCÚRIO(Hg) BORO(B) LÍTIO(Li) ESTRÔNCIO(Sr) CÁDMIO(Cd) FONTESPRINCIPAIS Peixesefrutosdomar Grãos SINAISESINTOMAS MINERAL MANGANÊS(Mn) NÍQUEL(Ni) MOLIBDÊNIO(Mo) CHUMBO(Pb) FONTESPRINCIPAIS Cereaisepãesintegrais Gemadeovo Frutasevegetaisfolhosos Ervilhas,nozes Legumes Miúdos:fígadoerins Legumes DEDEFICIÊNCIA Modificaçõesnasestruturascelulares;deformaçõesespecíficas doesqueleto Umúnicocaso:náuseasevômitos,perdadepeso, hipocolesterolemia,mudançanacoloraçãodoscabelose barbaecrescimentolentodestesedasunhas,dermatite. ↓Atividadedeenzimashepáticas(glicose–6-Fosfato,lactato, glutamato,isocitratoemaltato) Letargia,desorientação,coma,cefaléia Náuseasevômitos Taquicardia ↑Metioninaplasmáticaehipouricemiasevera Intolerânciaasoluçõesdeaminoácidossulfurados Taquipnéia ↓Crescimento ↓Ferrosérico,hepáticoeesplênico ↓Glicose,triglicéridesefosfolipídioshepático DETOXICIDADE Esquizofreniaedesordenspsiquiátricassemelhantesàdoença deParkinsonempessoasexpostasà↑[]depódeMn Anemia Consumodedietasricasemmolibdênio,10-15µg/diaestá associadacomgotahiperuricêmica Acúmuloorgânicodemolibdêniorelacionadocomhipercúprica egenuvalgum(naÍndia) ↓Reabsorçãorenaldeglicoseeaminoácidos ↓Capacidadedeconversãorenaldevit.D2aD3 InibiçãodeenzimasATPases Cansaço,fraqueza,letargiaeinsônia Podeserprovocadaporinalaçãodegasolina SINAISESINTOMAS
  • 137136 referências bibliográficas ACADEMIA Americana de Pediatria, Comitê de Nutrição - Manual de Instrução Pediátrica, 3º Edição. ARAÚJO, R. A. C.; ARAÚJO, W. M. C. Fibras Alimentares. Rev Bras Nutr Clin, São Paulo, v. 13, n. 3, p. 21-29, jul./ago. 1998. ARGENZIO R. A. Volatile fatty acid production and absorption from the large intestine of the pig. In: LAPLACE, J. P.; CORRING, T.; RERAT, A. (eds). Digestive Physiology In The Pig. Second International Seminar. Paris: Institut National de la Recherche Agronomique, 1982. P. 207-15. AUGUSTO, A. L. P.; ALVES, D.C.; MANNARINO, I.C.; GERUDE, M. Terapia Nutricional. 1. ed. São Paulo: Atheneu, 1995. p. 21-6. BALLABRIGA, A. Lipids in childhood nutrition; Importance of fats in food composition. In: BALLABRIGA, A (ed). Feeding from Toddlers to Adolescence. Workshop Series. Lippincott Raven, Philadelphia, 1996. v. 37. p. 63-91. BELLABRIGA, A.; CONDE, C.; MARTÍNEZ M. Particularités de l’utilization des proteínes et das graisses dans l’alimentation du prématuré. Em: Développement enzimatique et alimentation postnatale. Symposium Nestlé, Vevey 1974. 25-40 p.
  • 137136 referências bibliográficas ACADEMIA Americana de Pediatria, Comitê de Nutrição - Manual de Instrução Pediátrica, 3º Edição. ARAÚJO, R. A. C.; ARAÚJO, W. M. C. Fibras Alimentares. Rev Bras Nutr Clin, São Paulo, v. 13, n. 3, p. 21-29, jul./ago. 1998. ARGENZIO R. A. Volatile fatty acid production and absorption from the large intestine of the pig. In: LAPLACE, J. P.; CORRING, T.; RERAT, A. (eds). Digestive Physiology In The Pig. Second International Seminar. Paris: Institut National de la Recherche Agronomique, 1982. P. 207-15. AUGUSTO, A. L. P.; ALVES, D.C.; MANNARINO, I.C.; GERUDE, M. Terapia Nutricional. 1. ed. São Paulo: Atheneu, 1995. p. 21-6. BALLABRIGA, A. Lipids in childhood nutrition; Importance of fats in food composition. In: BALLABRIGA, A (ed). Feeding from Toddlers to Adolescence. Workshop Series. Lippincott Raven, Philadelphia, 1996. v. 37. p. 63-91. BELLABRIGA, A.; CONDE, C.; MARTÍNEZ M. Particularités de l’utilization des proteínes et das graisses dans l’alimentation du prématuré. Em: Développement enzimatique et alimentation postnatale. Symposium Nestlé, Vevey 1974. 25-40 p.
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