VIH y embarazo

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Presentacion para la clase de obstetricia duracion 1 hora

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VIH y embarazo

  1. 1. VIH Dulce Ma. Romero Delgado Montserrat Flores Loyola Evit Rosado Ramos Carlos Balcazar Ochoa
  2. 2. Definición. Entidad nosológica que se caracteriza por alteraciones inmunitarias profundas, infecciones bacterianas recurrentes o gérmenes oportunistas y la aparición de formas poco común de neoplasias malignas. La enfermedad es causada por el VIH.
  3. 3. Etiología.El VIH es un virus queataca las defensasnaturales del cuerpo ycontinua multiplicándosedurante toda la vida. Esel causante del SIDA 100 nm Características : Envoltura lipidica. Virus RNA Retrovirus Lentivirus Se conocen 2: VIH 1 y 2
  4. 4. Epidemiologia.• Actualmente existen cerca de 40 millones de personas que viven con el VIH.• Cada día, se infectan con el VIH 15,000 personas.• Más del 50% de las nuevas infecciones seproducen en jóvenes entre los 10 y 24 años.• Cerca del 80% de éstos, tenían informaciónsobre el tema.• Casi 20 millones de muertes acumuladas • Es la 4ª causa de muerte en el mundo y 1ª en África.
  5. 5.  En diciembre del 2005 se estima que la infección por VIH afecta aproximadamente entre 36 y 44 millones de personasen el mundo. 86% la transmisión es por vía heterosexual. La transmisión vertical constituye la vía de adquisición para aproximadamente 100 % de los niños infectados.
  6. 6. Infección materna y fetal-neonatal Calculan que: 20% antes de las 36 SDG. 50% días previos al parto. 30% durante el parto. 30-40% en amantamiento.
  7. 7. México tiene una epidemia baja entre países conepidemias más dinámicas Prevalencia en adultos de 15–49 años 0.6% 0.3% Belice, 2.4% Honduras, 1.8% Guatemala, 1.1% El Salvador, 0.7% Fuente: UNAIDS. 2004 Report on the global AIDS epidemic, Geneva, 2004
  8. 8. EL VIH/SIDA EN MÉXICO• México ocupa el lugar 22 en América/Caribe y el 85en el mundo.• Es la 4ª causa de muerte en hombres y 7ª en mujeresentre los 25 y 34 años de edad. • Hasta el 30 de junio de 2007 112,830 casos acumulados• Casos estimados 182,000 (entre 78,000 y 260,000) . • “Epidemia concentrada”.
  9. 9. FACTORES PARA LA TRANSMISIÓN DEL VIHSECRECIONES: Fluidos potencialmente infectantes. ( Sangre, semen y líquido preeyaculatorio, fluidos vaginales y leche materna )VÍA DE ENTRADA: Heridas o mucosas receptivasINÓCULO: Cantidad de agente patógeno que entra al organismo (al contacto)
  10. 10. ¿Quién puede infectarse con el virus que produce el SIDA?Todos los que se expongan acualquiera de las formas detransmisión, sin importar sexo,edad, raza o condición social
  11. 11. SIDA • MUJERES CON• JÓVENES PAREJA ESTABLE
  12. 12. ¿SIDA Yo? Inmortal Joven = Invulnerable Invencible• No hay percepción de riesgo.
  13. 13. Mujeres con pareja estable Fieles, decentes, limpias, buenas y bonitas.• No hay percepción de riesgo.
  14. 14. VIAS DE TRANSMISIÓN DEL VIHVÍA SEXUAL : POR RELACIONES SEXUALES SIN PROTECCIÓN. POR CONTACTO: Pene Vagina (vulva) Ano Boca
  15. 15. VÍA SANGUÍNEA : POR CANTACTO CON SANGRE CONTAMINADA CON VIH.Por transfusiones de sangre o sus derivados, punción accidental con agujas, compartir jeringas u objetos punzocortantes contaminados, pactos de sangre, tatuajes y transplantes de órganos.
  16. 16. Ciclo vital del VIH-1
  17. 17. Cuadro clínico. En niños el periodo de incubación es mas corto. Infecciones bacterianas graves y recurrentes son mas frecuentes, las bacterias mas frecuentes son S. pneumoniae, H. influenzae, Salmonella y S. aureus. Los nuevos tratamientos están modificando los síntomas.
  18. 18. Manifestaciones noespecificas.  El periodo de incubación a partir de la exposición a la enfermedad clínica es de días a semanas. La enfermedad aguda es similar a la de muchos otros síndromes víricos y suele durar menos de 10 días.
  19. 19.  Síntomas inespecíficos:1. Linfadenopatía.2. Hepatoesplenomegalia.3. Candidiasis oral.4. Deficiencia en el crecimiento pondoestatural.5. Diarrea.6. Perdida de peso.7. Dermatitis eccematoide crónica o fiebre. Después de que los síntomas se abaten, se establece la viremia crónica.
  20. 20. Neumonitis intersticial linfoidea. Se presenta casi exclusivamente en niños. Típicamente > 2 años. Frecuencia del 25-30%. Es una enfermedad intersticial crónica, en la cual desarrollan infiltrado reticulonodular bilateral difuso y progresivo. En la biopsia : se observan agregados nodulares peribronquiales, algunos con centros germinativos, así como infiltrado linfoplasmocitario.
  21. 21. Cuadro clínico (NIL). Insuficiencia respiratoria de instauración gradual. Linfadenopatia simétrica generalizada. Parotitis bilateral crónica. Hepatomegalia. Hipocratismo digital.DX: biopsia pulmonar.
  22. 22. Infecciones enterales. Adultos 77% cursan con diarrea. Diarrea intermitente 47% de los casos. Diarrea crónica 36%. Agente etiológico mas frecuente es Cryptosporidium. Patógenos: Cryptosporidium,Isospora, Microsporidia, E. histolytica y G. lamblia; bacterias como el complejo Mycobacterium aium- intracellulare, Salmonella (no typhi), Shigella y
  23. 23. Tuberculosis. Mayor complicación oportunista que afecta a adultos. El manejo de esta infección tiene la particular característica de que su tratamiento se complica al existir importantes interacciones farmacológicas entre los inhibidores de proteasa y los antifimicos.
  24. 24. Infecciones por gérmenesoportunistas. La neumonía por Pneumocystis jirovecii (P. carinii) fue reconocida por primera vez en niños desnutridos y prematuros. La mayor incidencia se presenta en niños menores de 1 año con un pico entre los 3 a 6 meses. Clínicamente: existe fiebre, tos no productiva, disnea, hipoxemia y datos auscultatorios anormales en el pulmón.
  25. 25. Infecciones mas frecuentes de pacientes con SIDA en México. Candidiosis 37.6 % Neumonia por P. jiroveci en 12.2 % Tuberculosis en 11.1 % Infecciones por virus herpes simple 7.4 % Herpes zoster 7.2%.
  26. 26. Neoplasias malignas. Sarcoma de Kaposi. Neoplasias del sistema nervioso central (linfomas no Hodgkin primarios del cerebro).
  27. 27. EMBARAZO Y VIH
  28. 28. Fertilidad en la mujer infectada por el VIH. Algunos estudios sugieren que hay una disminución de la fertilidad. Existe un riesgo aumentado de aborto espontaneo que se asocia al estadio clínico de la enfermedad, al numero de CD4 y al tiempo de la infección.
  29. 29. Diagnostico del VIH durante la gestación. Ofrecer la determinación de anticuerpos anti- VIH en la primera consulta y repetirla trimestralmente. Utiliza el test de ELISA y como confirmatorio el Western-blot. Esto nos ayuda a tomar la decisión de una cesárea electiva y una inhibición de la lactancia materna y tratamiento del RN.
  30. 30. Transmisión del VIH en obstetricia. TRANSMISIÓN VERTICAL:1. Intrautero (35 a 40%)2. Intraparto (60 a 75%)3. Lactancia materna (15 %) en caso de infección crónica.4. Lactancia materna (29 %) en casos de primoinfección.
  31. 31.  Factores obstétricos como la vía de parto y la duración prolongada de rotura de membranas amnióticas. Hoy en día la tasa de transmisión vertical es del 1 a 2 % esto es por el uso adecuado de fármacos ARV, realización de cesárea electiva y supresión de la lactancia materna.
  32. 32. Factores relacionados con la infección:1. Tipo de virus y patrón de resistencias.2. Carga viral VIH-1 en plasma.3. Niveles de RNA del VIH-1 en el tracto genital inferior y secreciones cervico- vaginales.
  33. 33. Factores maternos.1. Estadio clínico2. Estadio inmunológico (niveles CD4).3. Estado nutricional (vit a, Se).4. Uso de drogas.5. Tratamiento antiretroviral.
  34. 34. Factores obstétricos. Tiempo de amniorrexis. Tipo de parto. Hemorragia intraparto. Prematuridad.
  35. 35. Prevención de la infecciónvertical. Información a la paciente:1. La paciente debe ser informada del beneficio y seguridad de la administración del tratamiento antirretroviral y de la posibilidad de realización de profilaxis para las infecciones oportunistas.
  36. 36. 2. En caso de que la paciente no desee asumir los riesgos, podrá solicitar la interrupción legal del embarazo por grave enfermedad materna o por riesgo de afectación fetal.
  37. 37. Tratamiento antirretroviral (ARV): La mayor reducción en la transmisión vertical se ha producido con la aplicación del tratamiento antiretroviral de gran actividad (TARGA, conocido como HAART en inglés). El objetivo del tratamiento es conseguir una carga viral materna indetectable.
  38. 38. Correcta asistencia al parto-postparto: Deberá administrarse siempre profilaxis materna antirretroviral con zidovudina endovenosa. Se evitará la ruptura de membranas amnióticas de larga evolución y partos largos.
  39. 39. TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL Y EMBARAZO La gestante infectada por el VIH positiva debe estar controlada por un equipo multidisciplinario experimentado. La FDA clasifica en 4 categorías (A, B, C y D) a los antirretrovirales durante la gestación.
  40. 40.  La mayoría de los antirretrovirales se clasifican como C. La hidroxiurea y el efavirenz son los únicos fármacos clasificados como D.
  41. 41. Indicaciones para el uso de antirretrovirales. Se ofrecerá a la gestante la posibilidad de realizar tratamiento antirretroviral sea cual sea su estadio de la enfermedad, con la finalidad de prevenir la transmisión vertical del virus. Debe iniciarse el tratamiento a partir del segundo trimestre de gestación si el estado materno lo permite.
  42. 42.  Las pacientes que inician el embarazo recibiendo tratamiento antirretroviral continuarán con el mismo tratamiento, si éste era efectivo, modificando únicamente aquellos fármacos de mayor potencial teratogénico. Debe escogerse un régimen de tratamiento que haya demostrado efectividad en la reducción de la transmisión vertical, que no presente efectos teratógenos
  43. 43.  En aquellas gestantes que presenten un buen estado inmunológico, con una carga viral baja se puede ofrecer monoterapia con zidovudina (ZDV). En estos casos, la vía del parto será siempre la cesárea electiva. Deben considerarse las variaciones farmacocinéticas que se producen durante el embarazo.
  44. 44. Tipos de tratamiento antiretroviral y toxicidad. Los efectos documentados han demostrado diferentes grados de afectación:1. Mielopatía2. Miopatía3. Neuropatía periférica4. trastornos metabólicos5. Efectos sobre el sistema reproductivo e inmunológico.6. Efectos mutagénicos y carcinogénicos.
  45. 45.  El uso de la TARGA se ha asociado a diversos efectos adversos tanto en la madre como en el feto:1. Anemia2. Diabetes gestacional3. Preeclampsia (PE)4. Muerte fetal intraútero (MFIU)5. Retraso del crecimiento intrauterino (RCIU).
  46. 46. Clases de antirretrovirales: Inhibidores de la Transcriptasa inversa nucleósidos Abacavir C Didanosina B Emtricitabina B Estavudina C Lamivudina C Zalcitabina C Zidovudina C
  47. 47. Inhibidores de la transcriptasa inversa nucleósidos (ITIAN): Atraviesan la placenta. Muestran afinidad por la DNA polimerasa mitocondrial. Las pacientes deben ser monitorizadas de manera estricta durante toda la gestación (función hepática, lipasa y ácido láctico).
  48. 48. Inhibidores de laTranscriptasa inversa no nucleósidosDelavirdina CEfavirenz CNevirapina C
  49. 49. Inhibidores de la transcriptasa inversa no nucleósidos (ITINN): El Efavirenz ha demostrado ser teratogénico (defectos del tubo neural y de línea media) y esta contraindicado en el primer trimestre. La Nevirapina puede producir cuadros de hepatotoxicidad que pueden llegar a ser de extrema gravedad, más frecuentemente en mujeres.
  50. 50. Inhibidores de las ProteasasAmprenavir CAtazanavir BFosaprenavir CIndinavir CLopinavir/ritonav Cir BNelfinavir BRitonavir BSaquinavir
  51. 51. Inhibidores de las proteasas: Tienen un paso transplacentario mínimo y no parecen tener efectos teratógenos. Favorecen las alteraciones del metabolismo de los hidratos de carbono, incrementando el riesgo de diabetes gestacional.
  52. 52. Mujer gestante con infección VIHconocida y sin tratamiento antirretroviral (TAR) previo: Si la carga viral plasmática es indetectable: AZT profiláctico desde la semana 14 de gestación. Si la carga viral plasmática es detectable: AZT + 3TC + IP o AZT + 3TC + NVP (esta última pauta sólo es posible en mujeres con CD4 <250 cel/mm3). Inicio preferentemente a partir de las semanas 10-14.
  53. 53. Mujer embarazada con tratamiento antirretroviral (ARV) previo: Carga viral indetectable: Tratamiento ARV incluyendo AZT: Mantener mismo tratamiento (siempre que no haya fármacos teratogénicos o de elevada toxicidad).
  54. 54.  Con CV plasmática detectable:Utilizar nuevo régimen con tres o cuatrofármacos, en función de la historia previade TAR, resistencias y la seguridad de losfármacos en la gestación, con el objetivode conseguir carga viral plasmáticaindetectable, al menos en el últimotrimestre.
  55. 55. MANEJO DE LA GESTACIÓN EN LA MUJER INFECTADA POR EL VIH  Primera visita: Exploración clínica general y obstétrica: Tensión arterial, peso materno. Realización de citología cervicovaginal. Descartar enfermedades de transmisión sexual (facilitan la infección de la pareja sexual y pueden transmitirse al recién nacido).
  56. 56.  Establecer estadio clínico del VIH. Historia de uso de ARV Determinación analíticas generales de la gestación: Grupo y Rh, hemograma y bioquímica para descartar toxicidad por ARV, serologías (HBsAg, lúes, toxoplasma y rubéola). Urinocultivo. Proteinuria 24h.
  57. 57.  Estudios específicos de la infección VIH: Determinación de la carga viral del VIH plasmática, recuento de linfocitos T CD4. Ecografía: determinación de la edad gestacional. Test de cribado de anomalías cromosómicas (preferentemente precoces).
  58. 58. Visitas sucesivas. Respetar después del asesoramiento la decisión de la mujer de seguir con el embarazo o no y de usar los ARV o no usarlos. Iniciar el tratamiento adecuado según las recomendaciones generales del adulto infectado e individuales de la gestante.
  59. 59.  Control de la carga viral (CV) plasmática: se realizará a los 15 días del inicio del tratamiento ARV y posteriormente bimensual una vez conseguida una CV indetectable. Se realizará una nueva determinación entre la semana 34 y 36 de embarazo para establecer la posibilidad de un parto por vía vaginal.
  60. 60.  Profilaxis de las infecciones oportunistas si linfocitos CD4 inferiores a 200 cel/mm3. Ecografía y Doppler fetal periódico a partir de las 20 semanas. Registro cardiotocográfico en caso de alteración del Doppler o de bajo peso por edad gestacional. Controles seriados de proteinuria y tensión arterial y peso materno.
  61. 61. Vía del parto. La aplicación de medidas terapéuticas y profilácticas preventivas de la transmisión vertical (TV) es esencial en el momento del parto. El mejor determinante es la carga viral materna.
  62. 62. En mujeres con HAART y ≥ 36 SDG:Realizar una última determinación de laCV entre las semanas 34 y 36 de gestación. La paciente debe conocer los riesgos y beneficios de la cesárea. Parto vaginal se han de las medidas obstétricas que contribuyen a minimizar la transmisión vertical. Evitar los partos instrumentales y la episiotomía e intentar mantener la bolsa amniótica íntegra el mayor tiempo posible.
  63. 63. En mujeres < 36 semanas de gestación.Si la carga viral > 1.000 copias/mL odiagnóstico tardío:1. Programar una cesárea electiva a las semana 37-38 de gestación.Esto con el fin de evitar el distressrespiratorio fetal y el inicio espontaneo delparto.
  64. 64. Control intraparto y postparto. Una vez iniciado el trabajo de parto o la rotura de membranas se inicia la perfusión intravenosa de zidovudina. Cesárea electiva se iniciará la perfusión de ZDV tres o cuatro horas antes de la intervención. En caso de cesárea debe administrarse profilaxis antibiótica.
  65. 65.  El recién nacido recibirá siempre AZT en las primeras 8 horas postparto, a 2mg/Kg/6h., durante 6 semanas. La inhibición de la lactancia materna debe ser una norma, puesto que incrementa el riego de transmisión en un 15-20%. Tras el parto se mantendrá o retirará el tratamiento ARV a la madre, en función de su situación inmuno- virológica.
  66. 66. Postparto. Control analítico: hemograma, bioquímica con perfil hepático y proteinuria. Control de la tensión arterial Carga viral materna y recuento de linfocitos T CD4+ Valorar la finalización del tratamiento antiretroviral si la indicación del mismo era sólo obstétrica.
  67. 67. Recién nacido. Lactancia artificial Profilaxis ARV
  68. 68. SITUACIONES CLÍNICAS ESPECIALES. Amenaza de parto prematuro. Rotura prematura de membranas (rpm). Diagnóstico prenatal.
  69. 69. Amenaza de parto prematuro. En presencia de contracciones regulares zidovudina intravenosa profiláctica hasta que ceda la dinámica.
  70. 70. Rotura prematura de membranas (rpm). ≤ 22 semana: se recomendará una interrupción voluntaria de la gestación dados los riesgo de infección y de complicaciones como hipoplasia pulmonar. >22 semanas y < 26-30 semanas: se aconseja el tratamiento conservador dado el riesgo de secuelas severas secundarias a la prematuridad.
  71. 71.  ≥ 30-34 semanas: finalizar la gestación. Se realizará amniocentesis para valorar madurez pulmonar fetal según los resultados neonatales esperables por semana de gestación. < 36 semanas: se aconseja la práctica de cesárea electiva.
  72. 72.  36 semanas: si el pronóstico de parto es favorable (índice de Bishop ≥ 6) y si no está contraindicado el parto vaginal se realizará una estimulación con oxitocina. En caso contrario, se realizará una cesárea electiva.
  73. 73. Diagnóstico prenatal. Realizar test de cribado en el primer trimestre. Si el test resulta alterado informarle a la paciente sobre los riesgos y beneficios de un test invasivo. La amniocentesis será el procedimiento invasivo de elección. No debe realizarse una biopsia de corion por el mayor riesgo teórico de transmisión.
  74. 74. CONCLUSIONESo Problema de salud pública complejo.o Tiene repercusiones psicológicas, sociales, económicas y políticas.o Afecta a población en edad productiva y reproductiva.o Es una Infección de Transmisión Sexual (ITS) Controlable.o No existe cura, sólo control de por vida.
  75. 75. “GRACIAS”.
  76. 76. CLASIFICACION DE INFECCION VIH VIGILANCIA, ADULTOS Y ADOLESCENTES CDC 1993 A B CCategoría CD4 Asintomático Sintomático* Indicador de (no A o C) SIDA> 500/mm3 A1 B1 C1200-499/mm3 A2 B2 C2< 200/mm3 A3 B3 C3 NO TOMA EN CUENTA LA CARGA VIRAL 77
  77. 77.  La categoría clínica A se aplica a la infección primaria y a los pacientes asintomáticos con o sin linfoadenopatía generalizada persistente. La categoría clínica B se aplica a los pacientes que han presentado síntomas relacionados con la infección por el VIH pero que no se encuadren dentro de la categoría clínica C. La categoría clínica C se aplica a los pacientes que han presentado alguno de los cuadros de SIDA- Los pacientes incluidos en las categorías C1, C2, C3, A3 y B3 se consideran afectos de
  78. 78. Situaciones clínicas diagnósticas de SIDA 01. Candidiasis traqueal, bronquial o pulmonar 02. Candidiasis esofágica 03. Coccidioidomicosis generalizada 04. Criptococosis extrapulmonar 05. Criptosporidiasis con diarrea de más de 1 mes 06. Infección por citomegalovirus de un órgano diferente al hígado, bazo o ganglios linfáticos 07. Retinitis por citomegalovirus 08. Encefalopatía por VIH 09. Infección por el virus del herpes simple que cause úlcera mucocutánea de más de 1 mes de evolución o bronquitis, neumonitis o esofagitis. 10. Histoplasmosis diseminada 11. Isosporidiasis crónica 12. Sarcoma de Kaposi 13. Linfoma de Burkitt o equivalente
  79. 79.  14. Linfoma inmunoblástico o equivalente 15. Linfoma cerebral primario 16. Infección por MAI o M kansasii diseminada o extrapulmonar 17. Tuberculosis extrapulmonar o diseminada 18. Infección por otras micobacterias, diseminada o extrapulmonar 19. Neumonía por P carinii 20. Leucoencefalopatía multifocal progresiva 21. Sepsis recurrente por especies de Salmonella que no sean S typhi 22. Toxoplasmosis cerebral 23. Wasting syndrome (síndrome de desgaste) 24. Carcinoma de cérvix invasivo 25. Tuberculosis pulmonar 26. Neumonía recurrente
  80. 80. Tratamiento  El estudio PACTG 076, demostró que el uso de AZT reduce la transmisión de la infección en cerca de 70%. Sin embargo, evidencias posteriores demuestran que cuando existen niveles elevados de CV este beneficio es considerablemente menor si es tratada únicamente con monoterapia, por lo que en la actualidad se recomienda que toda embarazada reciba TARAA (tx antirretroviral altamente activo), o por lo menos profilaxis con doble esquema.
  81. 81.  Tres son las principales razones que justifican la administración de TARAA en la embarazada: 1) Con este tipo de tratamiento se ha logrado la reducción de la transmisión madre-hijo(a) en más de 98%. 2) Hay mayor probabilidad de preservar y restaurar la función inmune y con ello retrasar la progresión de la enfermedad en la madre. 3) Disminuye el riesgo de desarrollar resistencias.
  82. 82. Embarazadas sin Antecedentes de Tratamiento Con CD4+ mayor de 350 CV menor de 1,000 copias/al. Iniciar profilaxis con AZT+3TC. La tableta única es la preferida por facilitar la administración y favorece un mayor apego al tratamiento. Con CD4+ mayor de 350 y CV de 1,000 a 100,000 copias/ al. Iniciar TARAA con AZT+3TC+NVP.* Con CD4+ mayor de 350 y CV mayor de 100,000 copias/al. Iniciar triple terapia con AZT+3TC+NFV.*
  83. 83.  CD4+ de 200 a 350 y CV menor de 100,000 copias/al: Iniciar tratamiento con AZT+3TC+NVP. CD4+ de 200 a 350 y CV mayor o igual de 100,000 copias/al: Iniciar tratamiento con AZT+3TC+NFV. CD4+ menor de 200 células/al independientemente de la CV: Iniciar tratamiento AZT+3TC+NFV.
  84. 84. Embarazadas con Antecedentes de Tratamiento ARV a) En tratamiento al momento del diagnóstico de embarazo: En el 1er trimestre continuar el mismo tratamiento si la CV es menor de 50 copias, si está recibiendo TARAA y no incluye ARV de riesgo para el producto; en caso contrario, suspender el tratamiento completo y reiniciar después de la semana 14 sin incluir ARV de riesgo para el producto.

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