Alcanzar los ODM, desafíos en salud y ambiente

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Preparada por la Dra. Mirta Roses Periago, Directora de la Organización Panamericana de la Salud, para la Cumbre InterMinisterial de Mar del Plata, Argentina; Junio 2005

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  • El llamamiento a la equidad en la “salud para todos” (1977-2000): compromiso político de lograr el acceso de todos a los servicios de salud; reconocimiento de la salud como derecho humano fundamental; base ética de los compromisos internacionales; reconocimiento de la salud como requisito para el desarrollo económico y humano; reconocimiento de la función y las responsabilidades del Estado en la protección de la salud de la población; los sistemas de salud desempeñan un papel esencial: la atención primaria de salud es la estrategia para su transformación.
    Los “ciclos de reformas” en el contexto de América Latina: 1) retorno a la democracia: democracia representativa; democracia bajo presión económica; “democracias de baja intensidad”. 2) El Consenso de Washington, 1990: una agenda de reformas económicas orientadas al mercado; enfoque neoliberal: fundamentalismo de mercado; 3) Globalización: interdependencia de los países y los mercados; amenazas, riesgos y vulnerabilidad económica; límites de la jurisdicción normativa y de la aplicación de las normas por los Estados nacionales.
    Reformas del sector de la salud en América Latina y el Caribe:la mayoría de los países adoptaron un enfoque de las reformas orientado al mercado (Invertir en salud; Banco Mundial, 1993); “modelos”: Chile y Colombia; excepciones: Brasil, Canadá, Cuba; descentralización; sustitución de políticas y programas con proyectos financiados por instituciones financieras internacionales; debilitamiento de los ministerios de salud; participación limitada de la sociedad y el personal de salud.
  • En promedio, la población masculina de las Américas vió incrementar su esperanza de vida al nacer en 4 años entre 1980 y 2000. La gráfica muestra la distribución por grupos quinquenales de edad y grandes categorías de causa de muerte de esos 4 años de esperanza de vida ganados. Prácticamente la mitad de dicha ganancia en esperanza de vida se atribuye a la reducción del riesgo de morir por causas infecciosas en los primeros cinco años de vida. Los esfuerzos de reducción del riesgo de muerte por causas “crónicas”, sobre todo cardiovasculares, en la edad adulta, son significativos.
  • <number>
    El marcado contraste entre conglomerados de países con alta y baja brecha de ingreso reproduce desigualdades urbano-rurales en la distribución del acceso al agua segura y al saneamiento. Obsérvese que países con alto ingreso y alta brecha exhiben una situación tan desfavorable respecto a esta dimensión socioambiental básica como aquellos con bajo ingreso y alta brecha.
  • A pesar de las evidentes ganancias en esperanza de vida observadas en la Región en los últimos 20 años del Siglo XX, éstas se han distribuído inequitativamente en la población. La gráfica muestra 4 diferentes distribuciones-resumen de la esperanza de vida al nacer, durante la década de los 90s en los países de las Américas, clasificados según su nivel y su brecha de ingreso. De acuerdo a esta jerarquía socioeconómica, las poblaciones con menor desigualdad en la distribución del ingreso (representadas en trazo amarillo), sean pobres (a la izquierda) o ricas (a la derecha) exhiben más alta esperanza de vida que aquellas más inequitativas (representadas en azul claro). De hecho, son los países más equitativos y no necesariamente los más ricos los que ubican su mediana de esperanza de vida por encima de la mediana regional.
  • Considerando la tendencia regional observada entre 1990 y 2003, se plantean tres escenarios ‘extremos’, pero plausibles, de reducción del riesgo de muerte en menores de 5 años entre 2004 y 2015. El escenario de riesgo constante ―asumiendo que la tasa de mortalidad de menores de 5 años alcanzada en 2003 (39.6 por mil nacidos vivos) no se modifica durante el período― supone una expresión extrema de la ‘agenda inconclusa’ y es una referencia de base para evaluar el impacto de cualquier estrategia poblacional hacia el alcance del ODM4. El escenario definido por la trayectoria de reducción del riesgo de muerte (i.e., la tasa) resultante del sostenimiento de la tendencia actual, conseguiría alcanzar una tasa de mortalidad de 30 por mil en el 2015 y supone una expresión básica de la agenda de ‘protección de los logros alcanzados’, esto es, del mantenimiento del nivel de inversión que hasta hoy se ha venido dando. Finalmente, el escenario de alcance completo del objetivo ―la tasa de mortalidad de menores de 5 años en 2015 equivalente a 1/3 de su valor observado en 1990, es decir, 18 por mil, reflejaría una dimensión práctica de los desafíos aludidos en la ‘nueva agenda’ de la cooperación técnica OPS/OMS.
  • En la Región de las Américas, para el mismo periodo, la distribución de las muertes de menores de 5 años fue: condiciones neonatales 44%; infección respiratoria aguda 12%; malaria 0%; sarampión 0%; enfermedad diarreica 12%; VIH/SIDA 1%; lesiones 5%; enfermedades no transmisibles y otras 25% (Brice J, Boschi-Pinto C, Shibuya K, Black R et al. WHO estimates of the causes of death in children. The Lancet 2005;365:1147-52)
  • La agenda inconclusa es una expresión del rezago en la acumulación de las ganancias en salud. Sus problemas prioritarios se encuentran generalmente ocultos tras la “tiranía de los promedios” y usualmente se concentran en grupos poblacionales con mayor exclusión social. Una gran parte de las metas ODM se dirigen precisamente a resolver la agenda inconclusa: sobrevivencia infantil, salud materna, desnutrición, tuberculosis, malaria, acceso a agua segura. Una vívida ilustración de esta realidad la proporciona la situación de la mortalidad materna en los países de la Región alrededor del año 2000 respecto a la tendencia histórica 1900-2000 en los Estados Unidos de Norteamérica, ilustrada en este gráfico.
  • Como aporte al análisis de situación y como un primer paso en el compromiso y respuesta a esta iniciativa por parte de OPS, se han clasificado los países de acuerdo a su prevalencia y cobertura de tratamientos antirretrovirales. Como se puede observar en la diapositiva, hay cuatro cuadrantes donde se localizan los países: aquellos con baja prevalencia, inferior al 1%, y cobertura por debajo del 50% están en el cuadrante inferior- izquierdo. Los de baja prevalencia y cobertura superior al 50% están localizados en el cuadrante superior izquierdo.
    Los países de alta prevalencia, mayor al 1% y baja cobertura se localizan en el cuadrante inferior derecho y los de alta prevalencia y alta cobertura los podemos encontrar en la parte superior derecha de la diapositiva. Así mismo aquellos países que tiene proyectos del fondo global aprobados han sido señalados.
    Con esta clasificación se facilita la identificación de los países prioritarios para la cooperación técnica. Estos serían los que se encuentra localizados en el cuadrante inferior derecho, es decir, los países de alta prevalencia y cobertura inferior al 50%.
    Podemos apreciar que la mayoría de los países centroamericanos se encuentran en esta situación.
  • <number>
    El 7% de la carga de TB corresponde a Canadá y los Estados Unidos, el 75% corresponde a los 10 países priorizados y el 18% al resto de países de la Región.
  • PROMOVER LA INTERSECTORIALIDAD E INTERINSTITUCIONALIDAD
    La salud es un fenómeno multidimensional que requiere de estrategias intersectoriales dentro de las estrategias para reducir la pobreza e impulsar un desarrollo sostenible.
    FORTALECER EL TRABAJO ENTRE SALUD Y AMBIENTE
    Alrededor de 23% de los problemas de salud aparecen como consecuencia de problemas ambientales
    Más de 5 millones de niños mueren cada año de enfermedades relacionadas con los problemas del ambiente.
    El mejoramiento de la salud ambiental de los niños es una iniciativa que invierte en el presente para el futuro del hemisferio
    MEJORAR LA EQUIDAD Y EXTENDER LA PROTECCIÓN SOCIAL EN SALUD
    Reducir la desigualdad en el acceso a los servicios
    Mejorar el funcionamiento de las instituciones en beneficio de todos
    Fortalecer la capacidad de distribución de recursos del Estado
    Incrementar la participación social en los procesos de diseño, monitoreo e implementación de las políticas de salud
    INCREMENTAR Y HACER MAS PROGRESIVO EL GASTO CORRIENTE Y DE INVERSIÓN EN SALUD
    Rectoría sectorial: gestión de la política pública en salud y el ejercicio de la autoridad sanitaria
    Financiamiento de los sistemas de salud: organizar solidariamente las diferentes fuentes de financiamiento para abordar los requerimientos en salud en un marco de equidad
    Aseguramiento en Salud: garantizar un conjunto de prestaciones universales para la ciudadanía mediante un esquema de aseguramiento, de financiación solidaria y privada
    Provisión de los servicios: fortalecer una red de servicios que garanticen el derecho universal a la salud
    ASEGURAR EL DESARROLLO INTEGRAL Y SOSTENIBLE DE LOS RECURSOS HUMANOS DE SALUD
    Día Mundial 2006 dedicado a resaltar las contribuciones de los trabajadores de la Salud y
    Dedicar el Informe Mundial de la Salud al desarrollo de recursos humanos
    Impulsar una iniciativa Decenal Regional para el Desarrollo de Recursos Humanos en Salud 2006-2015
    Los ODM brindan la oportunidad para una acción estratégica y concertada en las Américas
  • Las 18 metas que detallan los 8 objetivos reflejan varios niveles de determinantes que claramente impactan la salud y crean una sinergia entre los objetivos de salud y los menos claramente relacionados con ella. [las metas 1 a 4 reflejan determinantes sociales de la salud como la pobreza, la malnutrición o la educación, las metas 9 a 11 corresponden a determinantes ambientales como el acceso a agua y saneamiento, o la pobreza urbana; y las metas 12 a 18 son determinantes globales como el comercio y el alivio de las deudas]. Los ODM definidos en el pacto del milenio claramente presentan la salud como un bien público y un derecho humano y la OPS se ha comprometido en proteger este derecho con la construcción de sistemas de salud que aseguren una protección contra los riesgos a la salud y reduzcan la exclusión social. La creación de estrategias estratégicas es también un elemento esencial del espíritu de los ODM, así como un principio importante definido por la OPS en su nueva dirección. Al centro del esfuerzo hacia el cumplimiento de los ODM está la realización de una distribución más equitativa de los logros, también un elemento central del trabajo de la OPS.
  • Resolver la agenda inconclusa: la agenda inconclusa es una expresión del rezago en la acumulación de ganancias en salud; sus problemas prioritarios se encuentran usualmente ocultos tras la “tiranía de los promedios” y usualmente concentrados en grupos poblacionales marginalizados; las metas de los Objetivos de Desarrollo del Milenio se dirigen a resolver la agenda inconclusa: salud materna; supervivencia infantil; desnutrición, tuberculosis; malaria.
    Proteger los logros alcanzados: las ganancias en salud alcanzadas no necesariamente son acumulativas; la Región ha aprendido a reconocer que se puede perder lo ganado en salud: pérdida de esperanza de vida masculina en Barbados asociada a mortalidad prematura por VIH/SIDA; situaciones de alarma y brote epidémicos en Haití, República Dominicana, Colombia, México por debilitamiento de las coberturas vacunales; incremento de la incidencia de desnutrición aguda en Argentina (crisis económica) y en Centroamérica (sequía). Se requiere un compromiso colectivo del conjunto social para sostener el nivel de inversión necesario para proteger los logros alcanzados.
    Enfrentar los nuevos desafíos: los macrodeterminantes de la salud regional -la globalización, la transmisión de riesgos y los cambios medioambientales- configuran nuevos problemas; se relacionan con el envejecimiento poblacional, nuevos estilos de vida, hábitos alimentarios, pautas de consumo, sedentarismo, violencia, tabaquismo, prácticas sexuales, movilidad y transporte, bioterrorismo, exclusión social, entornos protectores o riesgosos. Se requiere de una acción colectiva, concertada y sinérgica inspirada por la noción de salud como bien público global.
  • Alcanzar los ODM, desafíos en salud y ambiente

    1. 1. PAHO/WHO ; 2005 Organización Panamericana de la Salud Título de la presentación Autor Alcanzar los Objetivos de Desarrollo del Milenio: desafíos en salud y ambiente Dra. Mirta Roses Periago Directora; Oficina Sanitaria Panamericana Cumbre InterMinisterial de Mar del Plata, Argentina; Junio 2005
    2. 2. PAHO/WHO ; 2005 Organización Panamericana de la Salud DEMOCRATIZACIÓ N y descentralización 1975 1990 2000 2015 OD MSP T Estado benefactor y crisis de la seguridad social Reformas económicas y del Estado Reformas del sector de la salud GLOBALIZACIÓN y nuevo orden económico TRANSICIÓN DEMOGRÁFICA: crecimiento, urbanización y envejecimiento poblacionales POLARIZACIÓN EPIDEMIOLÓGICA: coexistencia de perfiles de riesgo y enfermedad opuestos Impacto AMBIENTAL y ECOLÓGICO abrumador mundo bipolar guerra fría capitalismo vs. socialismo movimiento anticolonialista Tercer Mundo multilateralismo mundo unipolar guerra contra el terrorismo hegemonía del capitalismo globalización unilateralismo inseguridad y vulnerabilidad humanas Panorama político de la salud poblacional en las Américas AMPLIACIÓN DE LAS DISPARIDADES AUMENTO DE LA EXCLUSIÓN
    3. 3. PAHO/WHO ; 2005 Organización Panamericana de la Salud El legado de SPT a la población de las Américas -0,4 -0,2 0,0 0,2 0,4 0,6 0,8 1,0 1,2 1,4 1,6 añosdeesperanzadevidaganadosde1980a2000(promedioregional) residuales violencia perinatales cardiovasculares cáncer transmisibles 0,00 0,10 0,20 0,30 0,40 <1 1-4 5-9 10-14 15-19 20-24 edad (años) enfermedades diarreicas agudas infecciones respiratorias agudas enfermedades inmunoprevenibles carencias nutricionales descomposición de los cambios en la esperanza de vida de 1980 a 2000 por causa y edad
    4. 4. PAHO/WHO ; 2005 Organización Panamericana de la Salud  27% sin acceso permanente a los servicios básicos de salud: 125 millones  46% sin seguro de salud, público o privado: 230 millones  EE. UU: 44 millones sin protección social de salud  685,000 niños sin esquema de vacunación completo La exclusión social en el ámbito de la salud y el ambiente  17% de los partos en ALC son atendidos por personal de salud no calificado  Población de América Latina y el Caribe: 500 millones (2004)
    5. 5. PAHO/WHO ; 2005 Organización Panamericana de la Salud •107 millones sin acceso a los 107 millones sin acceso a los servicios de salud por razones servicios de salud por razones geográficas geográficas •152 millones de personas sin acceso a152 millones de personas sin acceso a agua potable ni saneamiento básicoagua potable ni saneamiento básico 120 millones sin acceso a 120 millones sin acceso a los servicios de salud por los servicios de salud por razones económicas razones económicas La exclusión social en el ámbito de la salud y el ambiente
    6. 6. PAHO/WHO ; 2005 Organización Panamericana de la Salud • Los países menos desarrollados concentran el 84% de la población mundial… • consumen menos del 11% de los gastos mundiales en salud… • pero sobrellevan el 93% de la carga global de enfermedad El impacto de la inequidad en la salud global
    7. 7. PAHO/WHO ; 2005 Organización Panamericana de la Salud Los ocho Objetivos de Desarrollo del Milenio 1. erradicar la pobreza extrema y el hambre 2. alcanzar educación primaria universal 3. promover la igualdad de género y empoderar a la mujer 4. reducir la mortalidad en la niñez  reducir 2/3 la tasa de mortalidad en menores de 5 años 5. mejorar la salud materna  reducir 3/4 la razón de mortalidad materna 6. combatir el VIH/SIDA, la malaria y otras enfermedades  detener la propagación y revertir la incidencia de VIH/SIDA  revertir la incidencia de malaria y otras enfermedades 7. asegurar la sostenibilidad ambiental 8. desarrollar una alianza global para el desarrollo –con punto de partida en 1990, cada meta deberá ser alcanzada en 2015–
    8. 8. PAHO/WHO ; 2005 Organización Panamericana de la Salud grupo de país según nivel y brecha de ingreso alto - altaalto - bajabajo - altabajo - baja medianadeaccesoaaguaysaneamiento(%);1998 100 90 80 70 60 50 40 30 20 urbana rural mediana regional rural mediana regional urbana desigualdades en salud: acceso a agua y saneamiento según nivel y brecha de ingreso, Las Américas 1998
    9. 9. PAHO/WHO ; 2005 Organización Panamericana de la Salud desigualdades en salud: esperanza de vida al nacer según nivel y brecha de ingreso, Las Américas 1990s nivel de ingreso alto ingresobajo ingreso expectativadevidaalnacer(años);1990s 80 75 70 65 60 55 brecha de ingreso baja brecha alta brecha mediana regional
    10. 10. PAHO/WHO ; 2005 Organización Panamericana de la Salud avances hacia el cuarto ODM en las Américas: trayectorias riesgo constante (k=2003) sostenimiento de la tendencia actual alcance completo del objetivo 0 15 30 45 60 1990 1995 2000 2005 2010 2015 tasademortalidad<5años(por1,000n.v.)
    11. 11. PAHO/WHO ; 2005 Organización Panamericana de la Salud causas de muerte de menores de 5 años OMS; Informe Mundial de la Salud 2005 causas de muerte neonatal causas de muerte de niños menores de 5 años; 2000-2003 causas neonatales, 37% lesiones, 3% enfermedades no transmisibles; otras, 10% VIH/SIDA, 3% enfermedad diarreica, 17% sarampión, 4% malaria, 8% infección respiratoria aguda, 19% infección severa, 26% asfixia al nacer, 23% enfermedad diarreica, 3% anomalías congénitas, 8% prematuridad, 28% otras neonatales, 7% tétanos neonatal, 7%
    12. 12. PAHO/WHO ; 2005 Organización Panamericana de la Salud Centers for Disease Control & Prevention. Achievements in Public Health 1900-1999: Healthier Mothers and Babies; 48(38):849-58; Atlanta, 1999. WHO Maternal Mortality in 2000: estimates developed by WHO, UNICEF & UNFPA; Geneva, 2002 0 100 200 300 400 500 600 700 800 900 1000 1900 1910 1920 1930 1940 1950 1960 1970 1980 1990 2000 mortalidadmaterna(tasapor100,000n.v.) tendencia EE.UU. la magnitud de la agenda inconclusa en la mortalidad materna en América Latina & el Caribe HAI BOL PER BRA GUT NIC PAR PAN TRT DOR ELS COL ECU HON VEN BAR JAM MEX ARG BAH COR CUB CHI URU CAN LAC
    13. 13. PAHO/WHO ; 2005 Organización Panamericana de la Salud Bahamas Barbados Bolivia Colombia El Salvador Nicaragua Perú Ecuador Argentina Brasil Canadá Chile Costa Rica Cuba EE.UU. México Panamá Paraguay Venezuela Uruguay coberturaantirretroviral(%) 50 Jamaica Suriname Trinidad y Tobago P. Caribe Oriental Belice R. Dominicana Guatemala Guyana Haití Honduras prevalencia HIV (%) 1.0 FG FG FG FG FG FG FG FG FG FG FG FG FG FG FG FG FG FG Caracterización epidemiológica del VIH/SIDA en las Américas; 2004
    14. 14. PAHO/WHO ; 2005 Organización Panamericana de la Salud Carga de TB Región de las Américas; 2002 75% Total: 223,057 Haití Rep. Dom. México Honduras Ecuador Perú Bolivia Brasil Nicaragua Perú Brasil 50%
    15. 15. PAHO/WHO ; 2005 Organización Panamericana de la Salud 2020 4040 6060 8080 100100 EUAEUA CUBCUB CHICHI CORCOR URUURU VENVEN ARGARG PANPAN COLCOL MEXMEX DORDOR HONHON ECUECU ELSELS BRABRA GUTGUT NICNIC PERPER HAIHAICANCAN 00 acceso a agua (%) mortalidad infantil (0/00) Acceso a agua y riesgo de muerte infantil en las Américas; 1998 R2 = 0.7986 0 20 40 60 80 100 0 20 40 60 80 100 acceso a agua (%) mortalidadinfantil(tasapormil)
    16. 16. PAHO/WHO ; 2005 Organización Panamericana de la Salud HPR PH PHCSOC PRO INTSEC COMPART ODM Promoción de la salud Salud pública Atención primaria de salud Participación de la comunidad Relación entre los sectores Protección social Los Objetivos de Desarrollo del Milenio y el criterio integrado para el Desarrollo Nacional de la Salud
    17. 17. PAHO/WHO ; 2005 Organización Panamericana de la Salud  Promover la intersectorialidad e interinstitucionalidad  Fortalecer el trabajo entre salud y ambiente  Mejorar la equidad y extender la protección social en salud  Incrementar y hacer más progresivo el gasto corriente y de inversión en salud  Asegurar el desarrollo integral y sostenible de los recursos humanos en salud Orientaciones de política para alcanzar los ODM
    18. 18. PAHO/WHO ; 2005 Organización Panamericana de la Salud  Un rezago operativo en el fortalecimiento de los sistemas de salud pública y en la infraestructura en salud pública.  Un rezago estructural en extender la protección social en salud.  Un rezago de gobernabilidad al involucrar a todos los sectores del gobierno y de la sociedad en una verdadera intersectorialidad y un esfuerzo de participación conjunta.  Un rezago de equidad en responder a las necesidades de salud de los más desfavorecidos La implementación de los ODM: asignaturas pendientes
    19. 19. PAHO/WHO ; 2005 Organización Panamericana de la Salud Es necesario abocarse a otros temas además del monitoreo de los ODMs relacionados con la salud, como:  la naturaleza y costo de las intervenciones que los países necesitan instrumentar para el logro de los ODMs relacionados con la salud  el fortalecimiento de los sistemas de salud necesario para llevar a cabo las intervenciones mas críticas  la identificación de las economías de la escala en el fortalecimiento de los sistemas de salud y la articulación de esta definición con planes, políticas y programas nacionales  el desarrollo de planes de inversión que tomen en cuenta los flujos de inversión interna y externa que se requieren y que definan el proceso para movilizarlos. Los ODM y el Desarrollo Nacional de la Salud
    20. 20. PAHO/WHO ; 2005 Organización Panamericana de la Salud Desarrollo de políticas incluyentes: ¿cómo generar políticas de salud que favorezcan la inclusión de los grupos excluídos? La portabilidad de la garantía de acceso a la salud en entornos donde la informalidad del empleo, los movimientos migratorios y la pobreza seguirán siendo elementos centrales. El derecho a la salud supone reforzar la gobernabilidad democrática en un marco de cohesión social y de respeto a los derechos humanos.
    21. 21. PAHO/WHO ; 2005 Organización Panamericana de la Salud La Alianza entre la Salud y el Ambiente para los ODM Los ODM que requieren intervenciones directas del sector salud tienen un mayor impacto si son reforzadas por estrategias ambientales y educativas. Los determinantes sociales que afectan la salud de la población se reflejan en ambientes insalubres para los niños, así como en ambientes educativos y de trabajo inapropiados y con obstáculos para alcanzar los niveles de desarrollo sostenible para el 2015. Celebremos el fortalecimiento de la Alianza Salud Ambiente, extendiéndose hacia educación y trabajo.
    22. 22. PAHO/WHO ; 2005 Organización Panamericana de la Salud  La mejoría, en acceso y calidad, del agua potable y el saneamiento para la salud.  Las ciudades y cinturones urbanomarginales como un desafío para la salud poblacional.  La sostenibilidad ambiental y el balance ecológico.  El crecimiento poblacional y el desafío de sostener el ritmo de los progresos hacia los ODM: Una agenda básica Salud-Ambiente para alcanzar los ODM Entre 1990 y el 2005 se han sumado a la población de las Américas 165 millones de personas (118 millones en la América Latina y el Caribe); en los próximos 10 años, en curso hacia el alcance de los ODM, se han de sumar otros 100 millones (73 millones en LAC)
    23. 23. PAHO/WHO ; 2005 Organización Panamericana de la Salud Trabajo  Salud y Seguridad de los Trabajadores  Prevención del VIH/SIDA Educación  Escuelas Promotoras de la Salud - Niños (as) - Maestros (as)  Prevención VIH/SIDA Salud Salud y Seguridad de los Trabajadores del Sector Salud  Profesionalización de Recursos Humanos Ambiente  Agua  Químicos Ambientes Saludables para Niños y Trabajadores Una Alianza Estratégica para los ODM
    24. 24. PAHO/WHO ; 2005 Organización Panamericana de la Salud desarrollo sanitario nacional Marco de la OPS para la cooperación técnica resolver la agenda inconclusa enfrentar los nuevos desafíos en el campo de la salud proteger los logros en el campo de la salud
    25. 25. PAHO/WHO ; 2005 Organización Panamericana de la Salud SPT & ODM Información y gestión del conocimientoInformación y gestión del conocimiento Salud como derecho humanoSalud como derecho humano Atención primariaensalud Promoción desalud Protecciónsocial
    26. 26. PAHO/WHO ; 2005 Organización Panamericana de la Salud OPS en el Siglo XXI ...mejorar la salud de las Américas una meta, un equipo

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