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Appunti pediatria

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  • Da ricontrollare le voci frequenza di mortalità perinatale e quella seguente
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    • 1. Pediatria I miei appunti del corso di pediatria tenuto dal docente Michael Mostert nell'anno accademico 2010/2011.
    • 2. L'assistenza prima del concepimento. (1) La mortalità infantile è cambiata radicalmente negli ultimi 100 anni, è migliorata notevolmente non solo per le migliori condizioni economiche e per gli strumenti migliori, ma molto è dovuto alle maggiori conoscenze. Una madre può influenzare in molti modi durante la gravidanza la salute del proprio bambino, ad esempio il fumo in gravidanza riduce il peso del neonato di 170 g (il 5% del peso medio, percentuale che aumenta se il neonato è prematuro). La riduzione di peso alla nascita è proporzionale anche al numero di sigarette fumate dalla madre. Anche l'uso di farmaci incide sulla salute del neonato, esistono infatti farmaci teratogeni che se assunti in gravidanza portano a malformazioni nel bambino. Un importante scoperta in questo campo è stata quella che i farmaci adatti agli adulti non sempre sono indicati per i bambini o per le donne incinte.
    • 3. L'assistenza prima del concepimento. (2) L'alcool finché non viene metabolizzato dal corpo attraverso gli enzimi alcool dedrogenasi è paragonabile ad un veleno. Un bambino non produce quasi per nulla questo tipo di enzimi, le donne per esempio ne producono meno rispetto agli uomini (l'enzima alcool dedrogenasi è prodotto se sollecitato, è possibile essere geneticamente portati alla sua produzione). Il problema della madre che beve è che al feto l'alcool arriva attraverso la placenta ma egli non è in grado di metabolizzarlo poiché egli produce una quantità infinitesimale dell'enzima apposito. Altre malattie che influenzano il benessere del feto sono le malattie preesistenti nella madre come l'ipertensione o il diabete.
    • 4. Prevenzione. È molto importante che l'educatore sia a conoscenza delle varie forme di prevenzione durante la gravidanza in modo da consigliare le gestanti. La prevenzione è possibile ed è più semplice di una guarigione che alle volte non è più possibile. In passato non si conosceva la genetica, oggi grazie a questa è possibile cominciare la prevenzione prima del concepimento del bambino, è possibile infatti individuare malattie con trasmissioni autosomiche dominanti (malattie genetiche che si manifestano) come quelle autosomiche recettive (se trasmesse da entrambi i genitori si manifestano mentre se sono presenti solo in un genitore rimane latente e il bambino diventa portatore sano di quella malattia). In questi casi è possibile fare un esame ai genitori per scoprire le eventuali anomalie genetiche presenti, oppure si richiede una consulenza genetica che può essere seguita da una diagnosi prenatale.
    • 5. Gravidanze a rischio. Le gravidanze a maggior rischio di malattie del feto sono quelle:  Di donne che hanno più di 35 anni (1 bambino su 180 è a rischio di sindrome di Down, a 22 anni il rischio è più o meno di 1 su 700, questo non perché la mamma sia anziana ma perché i suoi ovociti potrebbero essere invecchiati);  In cui c'è stato una precedente nascita di un bambino malato;  Con una storia famigliare di disturbi ereditari;  Con genitori portatori sani di disturbi
    • 6. Un po' di terminologia. (1)  In Italia prima del primo mese il bambino è detto neonato mentre dal primo mese fino ai 18 mesi è detto lattante.  Natimortalità: morte fetale dopo 24 settimane di gravidanza.  Frequenza di mortalità perinatale: natimortalità + morti entro i primi 6 giorni per 1000 nativivi e natimortalità.  Frequenza di mortalità neonatale: morte di neonati con meno di 28 giorni di vita per 100 nativivi.  Pretermine: gestazione minore di 37 settimane complete.  Post termine: gestazione maggiore di 42 settimane complete.  Basso peso alla nascita: meno di 2500 g.  Peso molto basso alla nascita: meno 1500 g.  Peso estremamente basso: meno 1000 g.  SGA: piccolo per l'età gestazionale, peso alla nascita meno 10° percentile.  LGA: grane per l'età gestazionale, peso alla nascita maggiore 90° percentile.
    • 7. Un po' di terminologia. (2) SGA e LGA servono per capire se è necessario cercare delle patologie oppure se per esempio il basso peso è solo un fattore temporale. In Piemonte l'incidenza di gravi anomalie alla nascita sono (solo alcune):  Cardiopatia congenita = 6-8/1000  Lussazione congenita anca = 1,5/1000  Sindrome di Down = 1,5/1000 Queste statistiche possono essere utili per esempio per decidere dove è opportuno costruire ospedali con determinati reparti specializzati in base alle esigenze della popolazione.
    • 8. Esami di routine alla nascita. (1)  Rapporto tra peso ed età gestazionale.  Osservare il movimento e la posizione (se il bambino si muove).  La circonferenza cranica (35 cm in media).  La presenza della fontanella che permetterà la crescita del cervello, altrimenti si andrà incontro a sofferenza cerebrale.  Occhi e palato.  Respirazione e movimenti toracici.  Ascultazione del cuore (110-150/min).  Palpazione dell'addome per il controllo del fegato.  Controllo genitali e ano.  Tono muscolare, schiena e colonna vertebrale.  Controllare che il femore si al suo posto nell'anca attraverso un ecografia.
    • 9. Esami di routine alla nascita. (2) Si decide di eseguire uno screaming in base ai seguenti criteri:  L'esistenza della malattia nella zona;  L'incidenza;  La gravità della malattia;  L'importanza della prevenzione in quella data malattia che può essere guarita;  Quanti sono i soldi in cassa in rapporto agli screaming da eseguire.
    • 10. Anomalie più frequenti. Nella maggior parte dei casi i bambini nascono senza anomalie, comunque le più frequenti sono:  Nevo vascolare (emangioma cavernoso), una zona molto irrorata di sangue;  Denti natali;  Dita in più, solitamente si controlla se sono presenti delle ossa;  Soffio cardiaco;  Anomalie linea mediana colonna;  Cefalo ematoma;  Frattura clavicola;  Tumore da parto, il neonato nel momento in cui nasce è sottoposto a stiracchiamento che può portare ad edema, esso col tempo scompare da solo;  Displasia dell'anca, che se trascurata può diventare una lussazione congenita dell'anca. In questo caso la diagnosi precoce è essenziale poiché elimina la zoppia o andatura ondeggiante futura.
    • 11. Modificazioni fisiologiche. Esistono inoltre modificazioni fisiologiche alla nascita, ovvero che non sono patologiche:  Perdita di peso rispetto a quello della nascita;  Un po' di desquamazione;  Un po' di sangue nelle neonate, perché ci sono in esse ancora un po' di ormoni materni;  Termogenesi e termodispersione, dovuti al fatto che i neonati non hanno ancora ben sviluppati i processi che mantengono la temperatura, inoltre la loro superficie è enorme rispetto al loro peso in rapporto a quello di un uomo;  Ittero, il bambino diventa un po' giallo dopo qualche giorno, questo accade per via della bilurubina. Se c'è poco ossigeno lo si compensa con una maggiore produzione di globuli rossi che cattureranno più ossigeno, il feto si trova in questa situazione perché il sangue gli arriva povero di ossigeno; quando nasce si trova ad avere un eccesso di globuli rossi che vengono distrutti e portano ad una colorazione gialla. Se la colorazione gialla si presenta nella stessa giornata della nascita non è riconducibile all'ittero ed è da considerarsi un emergenza. Esso ha livelli diversi infatti alcuni bambini non assumono questa colorazione poiché smaltiscono i globuli rossi più lentamente.
    • 12. L'alimentazione nel neonato. (1) L'alimento più indicato per un neonato è il latte materno in assenza di questo si da del latte in polvere che altro non è che latte vaccino modificato dalle industrie, si diminuisce per esempio l'apporto di proteine che nel latte vaccino è 3 volte superiore a quello materno e si alza l'apporto di zuccheri. Il latte in polvere si divide in adattato 1, indicato per il primo periodo, e adattato 2, indicato per il periodo successivo al latte precedente. Le allergie sono risposte del nostro sistema immunitario a delle proteine, i vaccini infatti non sono altro che un metodo per far riconoscere al corpo quel assemblaggio di proteine che deve essere distrutto dagli appositi anticorpi. Gli anticorpi non agiscono sul cibo poiché le proteine del cibo vengono disgregate così tanto che il sistema immunitario non le considera come nemiche. A questo proposito è molto importante non dare ai neonati del latte che contiene troppe proteine poiché il suo organismo non ancora molto efficiente, soprattutto nell'assorbimento del cibo, potrebbe sviluppare degli anticorpi contro le proteine del latte e quindi sviluppare un allergia.
    • 13. L'alimentazione nel neonato. (2) Dopo l'anno di vita è possibile dare al bambino tranquillamente il latte vaccino poiché il suo sistema di assorbimento funziona bene ed è in grado di disgregare le macromolecole di proteine. L'energia che deriva dal cibo viene ripartita in:  Metabolismo basale: energia che consumiamo per vivere anche se stiamo fermi.  Accrescimento: una parte che non interessa gli adulti.  Attività motoria.  Azione dinamica specifica degli alimenti: meccanismo di assorbimento del cibo, trasformazione degli alimenti.  Perdita con gli escreti.
    • 14. L'alimentazione nel neonato. (3) Alla nascita servono in media 120 Kcal/Kg al dì, questo valore si riduce fino a 100 Kcal/Kg al dì attorno al 6° mese di vita mantenendosi così fino ai 3 anni. Altri valori:  90 Kcal/Kg al dì tra i 4 e i 6 anni  80 Kcal/Kg al dì tra i 7 e i 9 anni  60 Kcal/Kg al dì tra i 10 e i 12 anni  50-45 Kcal/Kg al dì dai 13 anni fino alla fine dell'adolescenza. Si distinguono 3 fasi nella produzione di latte: 1. Colostro: fino al 5° giorno, è più ricco di sodio e contiene più minerali (tipo un integratore) questo perché il neonato dopo la nascita tende a perdere un po' più di peso rispetto a quello che ingerisce. Questo calo però riguarda i liquidi e non il grasso. Il colostro inoltre ha un contenuto di fattori di difesa immunitaria più elevato (IgA secretorie), esso infatti è 60 volte più concentrato rispetto al sangue materno, questo in modo da proteggere il neonato. 2. Latte di transizione: dal 6° al 10° giorno. 3. Latte definitivo o maturo: dopo il 10° giorno.
    • 15. L'allattamento. (1) L'allattamento comincia il più presto possibile, nel caso la mamma non produca subito il latte al neonato viene data una soluzione glucosata al 5- 10%. Di norma si allatta 6 volte al giorno e 10 minuti per seno; è possibile allattare anche tutte le volte che il bambino chiede questo però comporta che la mamma deve essere sempre disponibile. Ancora oggi non è chiaro quale sia il metodo migliore di allattamento. Esistono delle controindicazione all'allattamento per esempio il rischio per la mamma di prendere malattie particolari oppure se esse non possono garantire i 6 pasti al giorno. Il latte non viene prodotto istantaneamente perciò prolungando il tempo della poppata non si da più cibo al bambino, anzi è probabile che si rubi del cibo alla poppata successiva.
    • 16. L'allattamento. (2) Per una mamma che allatta è importante seguire degli accorgimenti nella sua alimentazione. Per esempio:  Mangiare alimenti di stagione e che sia reperibile nella propria zona.  Mangiare frutta e verdura con la buccia in modo da poterla togliere.  Non mangiare solo quegli alimenti con l'aspetto esteriore perfetto.  Non mangiare i pesci di allevamento, poiché non è immediato scoprire se un pesce è malato rispetto per esempio ad un mammifero di cui si conosce bene il comportamento normale.  Per quanto riguarda la carne è meglio scegliere carni di associazioni o cooperative che sono in grado di dire la storia dell'animale. Lo svezzamento inizia fra il 4° e il 6° mese perché vi è:  Maturazione adeguata dell'apparato gastroenterico.  Adattamento dell'emuntorio renale all'aumento del carico osmolare.  Completamento del sistema di difesa immunitaria della mucosa intestinale.  Maturazione neuro-fisiologica e anatomo-funzionale.
    • 17. Il latte speciale. È possibile che il bambino sviluppi un intolleranza al latte adattato in questo caso si usa un latte anallergico, ovvero le cui proteine sono disgregate dalle industrie, oppure dato che il latte anallergico è molto costoso si può scegliere un'altra varietà di latte come quello di soia o di riso. In sostituzione dunque dei latti adattati vi sono i latti speciali che hanno determinate caratteristiche:  Forma priva di lattosio, che provocherebbe intolleranza nel bambino.  Formula priva di proteine del latte vaccino; questa tipologia di latti vengono usati nella  Terapia dell'allergia alle proteine del latte vaccino (latte di soia, latti idrolisati proteici spinti e formule a base di amminoacidi di sintesi).  Prevenzione dell'allergia alle proteine del latte vaccino (latte ipoallergenico).  Formule speciali per patologie o condizioni cliniche particolari.
    • 18. Prevenzione nelle allergie. Esistono situazioni famigliari che annunciano la predisposizione ad determinati tipi di allergie, è importante per questo fare della prevenzione per le allergie alle proteine del latte vaccino attraverso:  L'identificazione dei neonati a rischio attraverso un anamnesi famigliare.  Promozione dell'allattamento al seno e ritardare l'inizio del divezzamento, ovvero il primo pasto che non contenga latte.  Utilizzo di latti speciali.
    • 19. Le coliche gassose. Una condizione tipica del lattante sono le coliche gassose, esse portano il bambino ad un pianto parassistico inconsolabile per alcune ore del giorno, prevalentemente quelle serali, e alcuni giorni alla settimana. La causa delle coliche gassose è ancora dubbia, alcuni le collegano al distendersi delle viscere mentre altri ritengono che siano dovute al fatto che il lattante sia meno in grado di assorbire determinati cibi anche assunti dalla madre. Per risolvere questo problema è possibile adottare una dieta che esclude le proteine del latte vaccino, se il bambino non è già allergico; dare degli antispastici o alcuni fermenti lattici; adottare determinati comportamenti da parte dei genitori ovvero dondolare il bambino a pancia in giù come se si trovasse in macchina (non scuotere il bambino!). Quest'ultimo metodo funziona poiché il nostro cervello è programmato in modo che la testa stia sempre in alto se ci sono troppe variazione la testa piuttosto che correggere tutti i movimenti adotta il dormire in modo da non dover controllare continuamente le stabilità.
    • 20. Il vomito a getto. Verso le 3 settimane di vita può capitare che il bambino rigetti tutto quello che ingerisce. Questo capita nei bambini in cui il piloro, valvola che fa passare il cibo dallo stomaco all'intestino, è sovreccitata e perciò rimane chiusa. Questo è un vomito che si riconosce immediatamente dagli altri poiché il bambino rigetta immediatamente il cibo. La diagnosi in questo caso si fa con una semplice ecografia e il problema si risolve chirurgicamente con una piccola incisione. Il principale rischio che corre il bambino in questa situazione è di disidratarsi, importante è perciò la tempestività.
    • 21. Gli incidenti. Gli incidenti sono la prima causa di mortalità infantile prima dei 10 anni in Europa, spesso si tratta di incidenti domestici banali, come il soffocamento all'interno delle tende. Quando accade un incidente, per prima cosa bisogna valutare lo stato di coscienza del bambino. È possibile scuoterlo un po' ma dolcemente perché se sono presenti ossa rotta un movimento troppo forte potrebbe far spostare le schegge. Quando è presente uno stato di incoscienza è necessario controllare il respiro e il battito cardiaco, inoltre è opportuno sdraiarlo su una superficie rigida, con la pancia in su e la testa voltata su un lato. La respirazione bocca a bocca e il massaggio cardiaco non devono essere sospesi fino all'arrivo dei soccorsi che sono gli unici a poter stabilire con certezza il decesso.
    • 22. Gli avvelenamenti. La causa principale degli avvelenamenti è lo spostare liquidi che non devono essere ingeriti in bottiglie di uso comune in cui difficile notare la differenza, come in bottiglie colorate. Nella maggior parte dei casi si cerca di far vomitare il liquido ingerito, il contrario però accade se si è ingerito un composto acido, in quel caso vomitando si farebbe passare nuovamente l'acido nell'esofago che verrebbe ulteriormente lacerato. Anche l'avvelenamento da farmaci è molto frequente. In questo caso non è importante capire subito la quantità esatta di farmaco ingerito ma è importante chiamare il pronto soccorso o il centro veleni di Pavia o Milano comunicando il farmaco e la quantità indicativa ingerita (la quantità di pillole mancanti dalla scatola, anche se non era nuova). In media si avvelenano 30000 bambini/anno
    • 23. Trauma cranico. Il trauma cranico è un altro incidente molto comune nei bambini, esso però può comportare anche una commozione cerebrale, ovvero il contraccolpo del cervello all'interno della scatola cranica. La commozione cerebrale può provocare danni al cervello anche gravi e non visibili immediatamente come la rottura dei vasi sanguigni. In questo caso ci si rende conto dell'emorragia solo con il passare del tempo, infatti il sangue fuoriuscendo dai vasi farà pressione sul cranio portando a sintomi come lo svenimento, difficoltà di comunicare, difficoltà a svegliarsi o a rimanere svegli o vomito.
    • 24. Maltrattamenti. (1) I bambini maltrattati nella loro vulnerabilità in molti casi non si rendono nemmeno conto di essere tali, maltrattamenti subdoli da parte dei genitori possono andare avanti per anni prima di essere scoperti. Quando il caso arriva in ospedale è possibile accorgersi che qualcosa non va attraverso piccoli accorgimenti:  Il racconto dei genitori è compatibile con ciò che si riscontra nel bambino?  Il racconto è compatibile con l'età del bambino?  E con il suo sviluppo psico-fisico?  Il bambino ha una storia clinica alle spalle?  Il bambino è stato portato in ospedale subito o “dall'incidente” è trascorso parecchio tempo?  Sul bambino sono presenti segni inequivocabili come bruciature di sigaretta, segni di corda o catenelle? Il compito dell'educatore in questo caso è osservare e nel caso in cui si sospetta chiamare un assistente sociale.
    • 25. Maltrattamenti. (2) Il maltrattamento ha varie forme. Esso può essere: fisico e voluto, accidentale, la noncuranza delle necessità (come la malnutrizione), l'abuso sessuale (caso in cui la vittima non ha possibilità di scelta), la noncuranza psicologica ovvero il fornire al bambino tutto ciò che è materiale e nient'altro. Da ricordare c'è anche la sindrome di Munchausen by proxy, in questo caso il genitore procura una malattia al figlio per attirare l'attenzione su di sé.
    • 26. Alcune tappe/informazioni.  Un lattante più o meno ha raddoppiato il suo peso a 5 mesi di vita, lo ha triplicato al primo anno.  Alla nascita un bambino in media è lungo 50 cm e ha una circonferenza cranica di 35 cm.  Intorno ai 2 mesi il bambino guarda la mamma sorridendole.  Intorno ai 4-5 mesi il bambino tiene dritta la testa da solo.  Intorno ai 7 mesi il bambino sa stare seduto da solo.  Intorno ai 10-11 mesi il bambino sta in piedi.  Intorno ai 13-14 mesi il bambino cammina.  Intorno ai 2 anni il bambino comincia a parlare e a scendere le scale ma non va ancora in bagno da solo.  La prima causa di ricovero in Europa sono le malattie respiratorie in particolare l'asma.  La prima causa di mortalità infantile in Europa sono gli incidenti.  L'obesità è una malattia, un bambino obeso è un bambino che ha il 20% in più del peso previsto in base alla sua altezza.
    • 27. Convulsioni febbrili. Il 20% dei bambini ne soffre, esse sono convulsioni che si presentano nel bambino che ha la febbre, durano solitamente da pochi secondi fino a qualche minuto. Solitamente queste convulsioni, che sono simili a crisi epilettiche, possono presentarsi nel bambino fino ai 5 anni. Essendo sempre accompagnate da febbre non sono un motivo di grande preoccupazione, tuttavia è opportuno consultare un medico. Nel caso della visita medica solitamente in questi casi viene controllato il punteggio APGAR. Il punteggio APGAR è un punteggio dato alla nascita del bambino che sintetizza le sue condizioni di salute, esso varia da 0 a 10 (in un bambino sano esso oscilla tra l'8 e il 10). questo punteggio è dato da una serie di parametri: il battito cardiaco, l'attività respiratoria, il tono muscolare, la reattività agli stimoli e il colorito. Esso viene dato ad un minuto dalla nascita e dopo 5 minuti.
    • 28. I vaccini. (1) I vaccini non ci sono per tutte le malattie, per esempio non c'è un vaccino per la scarlattina. Le vaccinazioni insieme agli antibiotici possono essere considerati i grandi progressi del mondo scientifico, grazie ai quali alcune malattie sono scomparse, come la poliomelite. Nel primo anno di vita, intorno ai 2-3 mesi, si fa un vaccino esavalente, ovvero specifico per 6 malattie: difterite, tetano, poliomelite, epatite B, haemophilus influenzae e ipertosse (per le ultime 2 malattie citate il vaccino non è obbligatorio). Il vaccino esavalente,è un vaccino intramuscolare, che richiede 2 vaccini di richiamo, il primo verso i 4 mesi e il secondo intorno all'anno di vita. Nel secondo anno di vita si fa il vaccino per il morbillo, la rosolia e per gli orecchioni (MMR), questo è un vaccino sotto cute e il suo richiamo viene fatto intorno ai 5-6 anni. Questo vaccino non è obbligatorio ma il 96% dei bambini lo fa, non tanto per evitare la malattia quanto per evitare i rischi che esse comportano.
    • 29. I vaccini. (2) Infatti il morbillo porta a rischio di encefalite, una grave infezione del cervello con esiti disastrosi (1/3 di quelli che la contraggono muoiono). La rosolia è molto pericolosa se contratta da una donna in gravidanza, il bambino infatti potrebbe nascere con problemi cardiaci oppure cieco. Gli orecchioni invece sono pericolosi se contratti in età adulta, gli uomini rischiano la sterilità. Un altro vaccino importante è quello per il meningococco per la meningite, ovvero la malattia infiammatoria delle membrane che rivestono l'encefalo. A 5-6 anni viene fatto un ulteriore richiamo per il tetano e la difterite.
    • 30. Periodo di incubazione e periodo di contagiosità. Ogni malattia ha il suo tempo di incubazione ovvero il periodo di tempo che passa prima che la malattia si manifesti, per esempio la scarlattina ha un periodo di incubazione che va dai 2 ai 6 giorni, mentre il morbillo va dalle 2 alle 3 settimane. Nel periodo di incubazione esiste un periodo di contagiosità ovvero il periodo in cui si possono contagiare gli altri, solitamente è verso la fine del periodo di incubazione. La scarlattina è una malattia batterica dunque si cura usando gli antibiotici mentre per le malattie virali (virus) essi non servono, come per esempio per la mononucleosi.