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Asignacion historia clinica
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Asignacion historia clinica

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  • 1. HISTORIA CLINICARealizado por: Od. Oliva Gonzalez, Od. Dheraima Santarelli, Od. Giorgio Gaiti FECHA____/____/____DATOS PERSONALESAPELLIDOS: ____________________________ NOMBRES: _________________________________EDAD: _______________ SEXO: _________ APODO: __________________________________LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO: ____________________________________________________DIRECCION:_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________TELEFONO: __________________________ CELULAR: __________________________________EMAIL: __________________________________________________________________________REPRESENTANTE: __________________________________________________________________COLEGIO Y GRADO: ________________________________________________________________MOTIVO DE CONSULTA: _____________________________________________________________ENFERMEDADACTUAL:_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ANAMNESIS: 1. PADRES:  Han presentado alguna de las siguientes enfermedades: ( ) Cáncer ( ) Hepatitis ( ) Convulsiones ( ) Cardiopatías ( ) Hipertensión ( ) Enf. Eruptivas ( ) Enf. Renales ( ) Enf. Venéreas ( ) Enf. Respiratorias
  • 2. Obeservaciones:___________________________________________________________________________________________________________________________________________________  Atención odontológica: ( )anual ( ) reciente ( ) no recuerda Motivo:_____________________________________________________________ ___________________________________________________________________ 2. Hermanos:  Padece de alguna enfermedad o esta bajo tratamiento medico:____________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________  Salud bucal:_________________________________________________________  Visitas al odontólogo:_________________________________________________ 3. Abuelos:  Padecen de alguna enfermedad:_________________________________________ 4. Gestación:  Embarazo planificado: si ( ) no ( )  Edad madre :___________ Edad padre:______________  Números de embarazos:______________________________________________  Tiempo de embarazo:_________________________________________________  Partos:_____________________________________________________________  Peso y medidas del recién nacido:_______________________________________  Matriz perinatal de Groff:______________________________________________ 5. Lactancia:  Materna: si( ) no ( ) hasta________ meses  Artificial: si( ) no ( ) hasta_________ meses  Ablactación: desde _________ meses 6. Paciente:  Padece de alguna enfermedad como: ( ) Alergias ( ) Alteraciones neurológicas ( ) Asma ( ) Alteraciones oculares ( ) Convulsión ( ) Alteraciones auditivas ( ) Hernias ( ) Alteraciones renales ( ) Traumatismo ( ) Alteraciones dermatológicas ( ) Cirugía hospitalización ( ) Alteración respiratoria ( ) OtrosObservaciones:____________________________________________________________________________________________________________________________________________________
  • 3.  ¿Está bajo tratamiento médico en la actualidad?: ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________  Visita al odontólogo: si ( ) no( ) Motivo de consulta:___________________________________________________ Comportamiento en la consulta____________________________________________________________ ___________________________________________________________________  Inmunizaciones: ( ) BCG ( ) Antineumococo ( ) Antiamarilica ( ) Polio ( ) Antivaricela ( ) Antiinfluenza ( ) Pentavalente ( ) Triple Bacteriana ( ) Trivalente viral ( ) Hepatitis A ( ) Hepatitis B ( ) Antimeningitica ( ) Toxoide tetánica ( ) Antirotavirus ( ) Bivalente viral Observaciones: ___________________________________________________________________ _______________________________________________________  Desarrollo psicomotor: Sedestacion: ____________ meses Bisedestacion: _____________ meses Camino: _______________ meses Primer diente: ______________ meses Primera palabra: _________________  Habitos: ( ) Succión ( ) Digital ( ) Respirador bucal biberón ( ) Chupón ( ) Onicofagia ( ) Queilofagia ( ) Geofagia ( ) Enuresis ( ) Golosinas Observaciones:_______________________________________________________ ___________________________________________________________________  Higiene bucal: N° de cepillado al día y cuando:__________________________________________ Uso del enjuague bucal: si ( ) no ( ) Uso del hilo dental: si ( ) no ( )Examen físico general:  temperatura:______________________________________________  peso:_____________________________________________________  talla:_____________________________________________________  percentil peso- edad :___________ peso talla:________________  frecuencia respiratoria:_________________________________  tensión arterial: Sistólica : _________ Mmhg Diastólica: __________ Mmgh
  • 4.  Cabeza:____________________________________________________ Cráneo: ____________________________________________________ Cabello: ____________________________________________________ Ojos: ______________________________________________________ Oreja: ______________________________________________________ Cara: _______________________________________________________ Nariz: _______________________________________________________ Mejillas: _____________________________________________________ Labios: _______________________________________________________ Cuello: _______________________________________________________  tronco:_______________________________________________________ Extremidades superiores: ________________________________________ Extremidades inferiores: __________________________________________ Observaciones: __________________________________________________  perfil: ( ) Recto ( ) Cóncavo ( ) Convexo  ATM:SIGNO SI NO OBSERVACIONDolorDesviación en aperturaDesviación en cierreRuidos articulares  Masticación: ( ) Bilateral ( ) Unilateral: derecha Izquierda  Examen oral: Tejidos blandos:( ) Labios ( ) Carillos ( ) Lengua ( ) Encía ( ) Piso de boca ( ) Frenillo ( ) Paladar duro ( ) paladar blando ( ) Faringe Observaciones:_______________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________
  • 5. NORMAL ALTERADALINEA MEDIARELACION CANINA Der. Izq. Der. Izq.  Análisis de oclusión: Overjet Overbite Dentición temporal: Derecha Izquierda Escalón recto Escalón mesial Escalón distal Dentición permanente: Clase I Clase II Clase III Borde a borde Línea media Relación canina Observaciones:_______________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ IHOS 16/55 11/51 26/65 16/55 11/51 26/65 46/85 41/81 37/75 46/85 41/81 37/75 IMA_____________ IC__________ IHOS___________
  • 6. CONDUCTA DEL PACIENTE SEGÚN WRIGHT: ( ) Cooperador Tipos de padres: ( ) Con capacidad potencial de cooperar ( ) Cooperador ( ) Tímido ( ) No cooperador ( ) Agresivo ( ) Despreocupado ( ) Miedoso ( ) Sobre protector ( ) Desafiante ( ) Regafioso ( ) Lloroso ( ) Débiles ( ) Incapaz de cooperarDentición temporal ( ) Dentición permanente ( ) Distinción mixta ( )ODONTODIAGRAMACPOD Ceo 10C_____E_____EI______O______S c ________ ei _________o________
  • 7. Observaciones:____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________EXAMENES COMPLEMENTARIOS:  Radiográficos: o Periapical completo o Coronales interproximales o Oclusal o Panorámica o Cefálica lateral o Otra  Laboratorio: Tipo:_______________________________________________________________ ___________________________________________________________________ Observaciones:_______________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________  Tipo de mordida: Abierta ( ) cruzada anterior ( ) Cubierta ( ) cruzada posterior ( )  Anomalías de posición: Apiñamiento ( ) Gresion ( ) Diastema ( ) Versión ( ) Rotación ( ) Transposición ( )Observaciones:____________________________________________________________________________________________________________________________________________________
  • 8. PLAN DE TRATAMIENTO:Paciente: ___________________________________________________________Interconsulta: _________________________________________________________Técnica de adaptación: __________________________________________________Técnica de cepillado: ____________________________________________________Profilaxis superficialProfilaxis profundaFlúorUD TRATAMIENTO A REALIZAR SEC UD TRATAMIENTO A REALIZAR SEC18 2817 2716 2655 6554 6413 2312 2211 21
  • 9. UD TRATAMIENTO A REALIZAR SEC UD TRATAMIENTO A REALIZAR SEC48 3847 3746 3685 7584 7483 3342 3241 31 CONCLUSION Y DIAGNOSTICO CONCLSUSION: ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ __________________________________________________________________ ESTADO GENERAL: ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________
  • 10. ESTADO BUCAL:__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________PRONOSTICO.Favorable ( ) Desfavorable ( ) Reservado ( )OBSERVACIONES:_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
  • 11. CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA ATENCIÓN ODONTOLÓGICA DEL PACIENTE EN EL SERVICIO DE ODONTOPEDIATRÍAYo, ________________________________________, de_______ edad, identificado con la cedulade identidad Nº_______________, domiciliado(a) en__________________________________como representante legal o familiar de ________________________________________, declarolo siguiente:Me han explicado el diagnóstico, la naturaleza de la enfermedad que padece mi representado y suevolución natural, objetivos del tratamiento propuesto, así como las alternativas de tratamiento(sobre lo cual pude participar), descripción de las consecuencias derivadas del tratamiento ointervención, beneficios, riesgos comunes del tratamiento (posibles complicaciones que se puedendesencadenar durante o después del mismo), riesgos personalizados (por presentar problemas desalud general que incidan sobre el tratamiento) por lo que debo acudir al centro sanitario y buscaral médico tratante de mi representado en el caso de desencadenarse algún riesgo, adicionalmentedebo presentar el informe médico correspondiente para anexarlo a la historia clínica.Diagnóstico(s)________________________________________________________________________________________________Tratamiento(s) porrealizar____________________________________________________________Tratamientos alternativos:__________________________________________________________________Riesgos y complicaciones inherentes altratamiento_________________________________________________________Beneficio esperado con el tratamiento porrealizar____________________________________________________________Riesgos y complicaciones en caso de no efectuarse eltratamiento______________________________________________________Comprendo que la Odontología Infantil, es la especialidad de la odontología que se encargan derestablecer la salud bucal integral de niños y adolescentes. Entre los beneficios de dichotratamiento está la restitución de la forma y función de los dientes, la estética, masticación yfonación adecuada, así como la actualización de conocimientos permanentemente, calidad demateriales, técnicas y gran dedicación. Los riesgos pueden ser: molestias, dolor, tiempo invertido ocualquier complicación que pueda presentarse como consecuencia del tratamiento, la cual trataráde resolver el odontologo, así mismo entiendo que se pueden producir alguna(s) complicacióncitada(s) u otras, que no dependen de la técnica empleada ni de su correcta realización.
  • 12. Además de la información que he recibido seré informado(a) en cada momento y a mirequerimiento de la evolución del proceso, de manera verbal o escrita si fuese necesario.Comprendo que la odontología no es una ciencia exacta y por tanto la garantía de los resultadosestá sujeta a múltiples factores.Debo realizarme los exámenes pertinentes que se me indiquen, previamente a mi intervenciónquirúrgica, los cuales cancelaré. Se pueden requerir interconsultas con cualquier otra especialidadodontológica o médica para minimizar los riesgos y lograr el propósito del tratamiento. Acepto larealización de las radiografías, fotografías, y otros medios diagnósticos que sean necesarios;garantizándome la confidencialidad, el resguardo de la identidad de mi representado.Confío en el buen juicio y las decisiones del profesional durante el tratamiento, buscando siempreel mayor beneficio de mi niño, razón por la cual si surgiese cualquier situación inesperada duranteel tratamiento, autorizo al operador a realizar el procedimiento o maniobra que estime oportunapara la resolución de dicha situación.Culminada la intervención odontológica-quirúrgica se me ha explicado las indicacionespostoperatorias, medicación, según sea el caso, las cuales me comprometo a cumplir. Mecomprometo a acudir a las citas y controles cuando el odontólogo así me lo indique, así como amantener una higiene adecuada y cumplir con las instrucciones dadas. Estoy al tanto y mecomprometo a cancelar las tarifas de la Institución; los costos están sujetos a posibles cambios sinprevio aviso, pero notificado oportunamente.He tenido la información clara y suficiente, la oportunidad de preguntar y he obtenido respuestassatisfactorias, comprendo en qué consiste la atención odontológica ofrecida, me siento libre, sincoacción ni manipulación, para decidir de acuerdo con mis valores e intereses y me declarocompetente para tomar las decisiones que correspondan. En tal sentido DOY MICONSENTIMIENTO AL PROFECIONAL A REALIZAR EL TRATAMIENTO PERTINENTE _____ o NOCONSIENTO _____, con el buen entendido que puedo retirar este consentimiento por escritocuando así lo desee, sin represalia, ni penalidad alguna. Así mismo doy fe de que mi representadoFUE OÍDO_____ o dio su ASENTIMIENTO_____.Nombre del paciente: ______________________________________________________________Edad: _____Nombre del representante legal:___________________________________________CI:____________________Parentesco:____________________________Firma:_______________________Nombre del profesional: ________________________________________________Firma:_________________Nombre de testigo: ______________________________________________________Firma:___________Nombre de testigo: ____________________________________________________Firma:valencia, ______ de __________________ de ________.

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