Cómo diagnosticar un zombie

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Cómo interpretar pruebas diagnósticas.

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Cómo diagnosticar un zombie

  1. 1. ¿Tiene o no tiene? Interpretación de las pruebas diagnósticas Dr. Giordano Pérez Gaxiola
  2. 2. Experiencias previas Impresiones preconcebidas Conocimientos adquiridos Contexto
  3. 3. Pacientes previos validez seguridad Contexto clínico
  4. 4. Objetivos • Ilustrar proceso diagnóstico • Validez y seguridad de pruebas diagnósticas • Cribado
  5. 5. ¿Para qué quieren hacer un diagnóstico?
  6. 6. Posibilidades PROBABILIDADES PRIORIDADES
  7. 7. ¿Cómo llegamos a un diagnóstico? Reconocimiento de patrones
  8. 8. ¿Cómo llegamos a un diagnóstico? 0% 100%
  9. 9. ¿Cómo llegamos a un diagnóstico? ¿Infarto? 0% 100%
  10. 10. ¿Cómo llegamos a un diagnóstico? ¿Infarto? 0% ¿Fractura? 100%
  11. 11. ¿Cómo llegamos a un diagnóstico? ¿Infarto? 0% ¿Fractura? ¿Contusión? 100%
  12. 12. Umbrales ¿Infarto? 0% ¿Fractura? ¿Contusión? 100%
  13. 13. Umbrales ¿Infarto? ¿Fractura? 0% Umbral para estudios ¿Contusión? 100%
  14. 14. Umbrales ¿Infarto? ¿Fractura? 0% Umbral para estudios ¿Contusión? 100% Umbral para tratar
  15. 15. Pruebas diagnósticas ? 0% Umbral para estudios 100% Umbral para tratar
  16. 16. • Si un niño con fiebre y tos tiene una BH con 20,000 leucocitos, ¿significa que tiene neumonía?
  17. 17. • Si un niño con fiebre y tos tiene una BH con 20,000 leucocitos, ¿significa que tiene neumonía? • Si un adolescente con hepatoesplenomegalia tiene un monotest negativo, ¿significa que NO tiene mononucleosis?
  18. 18. • Si un niño con fiebre y tos tiene una BH con 20,000 leucocitos, ¿significa que tiene neumonía? • Si un adolescente con hepatoesplenomegalia tiene un monotest negativo, ¿significa que NO tiene mononucleosis? • Si una mujer tiene un EGO con 30 leucocitos, ¿significa que tiene una IVU?
  19. 19. ¡Las pruebas diagnósticas no son perfectas!
  20. 20. Si no son perfectas… ¿Cómo sabemos qué tan confiables son?
  21. 21. Interpretación de pruebas diagnósticas 1. Conocer qué tan exactas son 2. Conocer el contexto del paciente 3. Estimar la probabilidad de la enfermedad según el resultado de la prueba
  22. 22. Caso clínico
  23. 23. Caso clínico
  24. 24. www.cdc.gov/phpr/zombies.htm
  25. 25. Caso clínico • Paciente en riesgo de convertirse en zombie
  26. 26. Caso clínico • Paciente en riesgo de convertirse en zombie • Herida no llegó a tejido celular subcutáneo
  27. 27. Caso clínico • Paciente en riesgo de convertirse en zombie • Herida no llegó a tejido celular subcutáneo • Se necesita diagnóstico certero inmediato:
  28. 28. Caso clínico • Paciente en riesgo de convertirse en zombie • Herida no llegó a tejido celular subcutáneo • Se necesita diagnóstico certero inmediato: • Tratamiento radical
  29. 29. Caso clínico • Paciente en riesgo de convertirse en zombie • Herida no llegó a tejido celular subcutáneo • Se necesita diagnóstico certero inmediato: • Tratamiento radical • Posibilidad de epidemia
  30. 30. Caso clínico • Paciente en riesgo de convertirse en zombie • Herida no llegó a tejido celular subcutáneo • Se necesita diagnóstico certero inmediato: • Tratamiento radical • Posibilidad de epidemia
  31. 31. Prueba diagnóstica
  32. 32. Prueba diagnóstica • Resultados en 5’’ • Sensibilidad 60% • Especificidad 90%
  33. 33. Prueba diagnóstica • Sensibilidad 60% • Especificidad 90% ! • ¡La prueba sale negativa!
  34. 34. ☺☺☺☺☺☺☺☺☺☺ ☺☺☺☺☺☺☺☺☺☺ ☺☺☺☺☺☺☺☺☺☺ ☺☺☺☺☺☺☺☺☺☺ ☺Pacientes sanos: 70 ☺☺☺☺☺☺☺☺☺☺ ☺☺☺☺☺☺☺☺☺☺ ☺☺☺☺☺☺☺☺☺☺ ☻☻☻☻☻☻☻☻☻☻ ☻☻☻☻☻☻☻☻☻☻ ☻Pacientes enfermos: 30 ☻☻☻☻☻☻☻☻☻☻
  35. 35. ☺☺☺☺☺☺☺☺☺☺ ☺☺☺☺☺☺☺☺☺☺ ☺☺☺☺☺☺☺☺☺☺ ☺☺☺☺☺☺☺☺☺☺ ☺☺☺☺☺☺☺☺☺☺ ☺☺☺☺☺☺☺☺☺☺ ☺☺☺☺☺☺☺☺☺☺ ☻☻☻☻☻☻☻☻☻☻ ☻☻☻☻☻☻☻☻☻☻ ☻☻☻☻☻☻☻☻☻☻ Aplicación de una prueba diagnóstica ☺Pacientes sanos: 70 ☻Pacientes enfermos: 30 Positiva Negativa
  36. 36. ☺☺☺☺☺☺☺☺☺☺ ☺☺☺☺☺☺☺☺☺☺ ☺☺☺☺☺☺☺☺☺☺ ☺☺☺☺☺☺☺☺☺☺ ☺☺☺☺☺☺☺☺☺☺ ☺☺☺☺☺☺☺☺☺☺ ☺☺☺☺☺☺☺☺☺☺ ☻☻☻☻☻☻☻☻☻☻ ☻☻☻☻☻☻☻☻☻☻ ☻☻☻☻☻☻☻☻☻☻ Sensibilidad! Probabilidad de que la prueba salga positiva entre los pacientes con la enfermedad ☺Pacientes sanos: 70 ☻Pacientes enfermos: 30 Positiva Negativa
  37. 37. ☺☺☺☺☺☺☺☺☺☺ ☺☺☺☺☺☺☺☺☺☺ ☺☺☺☺☺☺☺☺☺☺ ☺☺☺☺☺☺☺☺☺☺ ☺☺☺☺☺☺☺☺☺☺ ☺☺☺☺☺☺☺☺☺☺ ☺☺☺☺☺☺☺☺☺☺ ☻☻☻☻☻☻☻☻☻☻ ☻☻☻☻☻☻☻☻☻☻ ☻☻☻☻☻☻☻☻☻☻ Sensibilidad! Probabilidad de que la prueba salga positiva entre los pacientes con la enfermedad ☺Pacientes sanos: 70 ☻Pacientes enfermos: 30 Positiva Negativa
  38. 38. Sensibilidad! ! ¿Cuántos positivos salieron en el grupo de pacientes enfermos? ! Positive In Disease (PID)
  39. 39. Sensibilidad! ! ¿Cuántos positivos salieron en el grupo de pacientes enfermos? ! Positive In Disease (PID) 24
  40. 40. Sensibilidad! ! ¿Cuántos positivos salieron en el grupo de pacientes enfermos? ! Positive In Disease (PID) 24 30
  41. 41. Sensibilidad! ! ¿Cuántos positivos salieron en el grupo de pacientes enfermos? ! Positive In Disease (PID) 24 30 = 80%
  42. 42. ☺☺☺☺☺☺☺☺☺☺ ☺☺☺☺☺☺☺☺☺☺ ☺☺☺☺☺☺☺☺☺☺ ☺☺☺☺☺☺☺☺☺☺ ☺☺☺☺☺☺☺☺☺☺ ☺☺☺☺☺☺☺☺☺☺ ☺☺☺☺☺☺☺☺☺☺ ☻☻☻☻☻☻☻☻☻☻ ☻☻☻☻☻☻☻☻☻☻ ☻☻☻☻☻☻☻☻☻☻ Especificidad! Probabilidad de que la prueba salga negativa entre los pacientes sanos ☺Pacientes sanos: 70 ☻Pacientes enfermos: 30 Positiva Negativa
  43. 43. ☺☺☺☺☺☺☺☺☺☺ ☺☺☺☺☺☺☺☺☺☺ ☺☺☺☺☺☺☺☺☺☺ ☺☺☺☺☺☺☺☺☺☺ ☺☺☺☺☺☺☺☺☺☺ ☺☺☺☺☺☺☺☺☺☺ ☺☺☺☺☺☺☺☺☺☺ ☻☻☻☻☻☻☻☻☻☻ ☻☻☻☻☻☻☻☻☻☻ ☻☻☻☻☻☻☻☻☻☻ Especificidad! Probabilidad de que la prueba salga negativa entre los pacientes sanos ☺Pacientes sanos: 70 ☻Pacientes enfermos: 30 Positiva Negativa
  44. 44. Especificidad! ! ¿Cuántos negativos salieron en el grupo de pacientes sanos? ! Negative In Health (NIH)
  45. 45. Especificidad! ! ¿Cuántos negativos salieron en el grupo de pacientes sanos? ! Negative In Health (NIH) 56
  46. 46. Especificidad! ! ¿Cuántos negativos salieron en el grupo de pacientes sanos? ! Negative In Health (NIH) 56 70
  47. 47. Especificidad! ! ¿Cuántos negativos salieron en el grupo de pacientes sanos? ! Negative In Health (NIH) 56 70 = 80%
  48. 48. ☺☺☺☺☺☺☺☺☺☺ ☺☺☺☺☺☺☺☺☺☺ ☺☺☺☺☺☺☺☺☺☺ ☺☺☺☺☺☺☺☺☺☺ ☺☺☺☺☺☺☺☺☺☺ ☺☺☺☺☺☺☺☺☺☺ ☺☺☺☺☺☺☺☺☺☺ ☻☻☻☻☻☻☻☻☻☻ ☻☻☻☻☻☻☻☻☻☻ ☻☻☻☻☻☻☻☻☻☻ Sensibilidad 80%! Especificidad 80% ☺Pacientes sanos: 70 ☻Pacientes enfermos: 30 Positiva Negativa
  49. 49. ☺☺☺☺☺☺☺☺☺☺ ☺☺☺☺☺☺☺☺☺☺ ☺☺☺☺☺☺☺☺☺☺ ☺☺☺☺☺☺☺☺☺☺ ☺☺☺☺☺☺☺☺☺☺ ☺☺☺☺☺☺☺☺☺☺ ☺☺☺☺☺☺☺☺☺☺ ☻☻☻☻☻☻☻☻☻☻ ☻☻☻☻☻☻☻☻☻☻ ☻☻☻☻☻☻☻☻☻☻ Si a mi paciente le salió negativa… La prueba salió negativa en 62 pacientes...
  50. 50. ☺☺☺☺☺☺☺☺☺☺ ☺☺☺☺☺☺☺☺☺☺ ☺☺☺☺☺☺☺☺☺☺ ☺☺☺☺☺☺☺☺☺☺ ☺☺☺☺☺☺☺☺☺☺ ☺☺☺☺☺☺☺☺☺☺ ☺☺☺☺☺☺☺☺☺☺ ☻☻☻☻☻☻☻☻☻☻ ☻☻☻☻☻☻☻☻☻☻ ☻☻☻☻☻☻☻☻☻☻ Si a mi paciente le salió negativa… La prueba salió negativa en 62 pacientes... ...de ellos, 56 estaban realmente sanos...
  51. 51. ☺☺☺☺☺☺☺☺☺☺ ☺☺☺☺☺☺☺☺☺☺ ☺☺☺☺☺☺☺☺☺☺ ☺☺☺☺☺☺☺☺☺☺ ☺☺☺☺☺☺☺☺☺☺ ☺☺☺☺☺☺☺☺☺☺ ☺☺☺☺☺☺☺☺☺☺ ☻☻☻☻☻☻☻☻☻☻ ☻☻☻☻☻☻☻☻☻☻ ☻☻☻☻☻☻☻☻☻☻ Si a mi paciente le salió negativa… La prueba salió negativa en 62 pacientes... ...de ellos, 56 estaban realmente sanos... 56/62 = 0.90
  52. 52. ☺☺☺☺☺☺☺☺☺☺ ☺☺☺☺☺☺☺☺☺☺ ☺☺☺☺☺☺☺☺☺☺ ☺☺☺☺☺☺☺☺☺☺ ☺☺☺☺☺☺☺☺☺☺ ☺☺☺☺☺☺☺☺☺☺ ☺☺☺☺☺☺☺☺☺☺ ☻☻☻☻☻☻☻☻☻☻ ☻☻☻☻☻☻☻☻☻☻ ☻☻☻☻☻☻☻☻☻☻ Si a mi paciente le salió negativa… La prueba salió negativa en 62 pacientes... ...de ellos, 56 estaban realmente sanos... 56/62 = 0.90 Valor predictivo negativo = 90%
  53. 53. • Si mi paciente fuera idéntico a los pacientes del estudio, y si ésa era la prueba que le hice, • y si la prueba le saliera negativa, • su probabilidad de convertirse en zombie sería del 10% (VPN 90%)
  54. 54. ☺☺☺☺☺☺☺☺☺☺ ☺☺☺☺☺☺☺☺☺☺ ☺☺☺☺☺☺☺☺☺☺ ☺☺☺☺☺☺☺☺☺☺ ☺☺☺☺☺☺☺☺☺☺ ☺☺☺☺☺☺☺☺☺☺ ☺☺☺☺☺☺☺☺☺☺ ☻☻☻☻☻☻☻☻☻☻ ☻☻☻☻☻☻☻☻☻☻ ☻☻☻☻☻☻☻☻☻☻ Sensibilidad 80%! Especificidad 80%! VPN 90% ☺Pacientes sanos: 70 ☻Pacientes enfermos: 30 Positiva Negativa
  55. 55. ☺☺☺☺☺☺☺☺☺☺ ☺☺☺☺☺☺☺☺☺☺ ☺☺☺☺☺☺☺☺☺☺ ☺☺☺☺☺☺☺☺☺☺ ☻☻☻☻☻☻☻☻☻☻ ☻☻☻☻☻☻☻☻☻☻ ☻☻☻☻☻☻☻☻☻☻ ☻☻☻☻☻☻☻☻☻☻ ☻☻☻☻☻☻☻☻☻☻ ☻☻☻☻☻☻☻☻☻☻ Sensibilidad 80%! Especificidad 80%! VPN 72% ☺Pacientes sanos: 40 ☻Pacientes enfermos: 60 Positiva Negativa
  56. 56. Si la sensibilidad y la especificidad hablan de la prueba! Y si la prevalencia modifica los VPs • Entonces, ¿cómo puedo saber la probabilidad de que mi paciente sí se convierta en zombie a pesar de que le salió la prueba negativa?
  57. 57. Si la sensibilidad y la especificidad hablan de la prueba! Y si la prevalencia modifica los VPs • Entonces, ¿cómo puedo saber la probabilidad de que mi paciente sí se convierta en zombie a pesar de que le salió la prueba negativa? • Necesitamos convertir estos valores en algo más útil, que podamos aplicar al paciente individual
  58. 58. Lo útil: LRs • Likelihood ratios, cocientes de probabilidad, cocientes de verosimilitud… • LR+ = sensibilidad / (1 - especificidad) • LR- = (1 - sensibilidad) / especificidad
  59. 59. LRs Sensibilidad 60%! Especificidad 90%
  60. 60. LRs Sensibilidad 60%! Especificidad 90% • LR+ = sensibilidad / (1 - especificidad) = 0.6 / (1 - 0.9 ) = 6
  61. 61. LRs Sensibilidad 60%! Especificidad 90% • LR+ = sensibilidad / (1 - especificidad) = 0.6 / (1 - 0.9 ) = 6 • LR- = (1 - sensibilidad) / especificidad = (1 - 0.6) / 0.9 = 0.44
  62. 62. Interpretación de pruebas diagnósticas 1. Conocer qué tan exactas son: LR+ 6, LR- 0.44 2. Conocer el contexto del paciente 3. Estimar la probabilidad de la enfermedad según el resultado de la prueba
  63. 63. El contexto del paciente • ¿Cuál es la probabilidad de mi paciente de convertirse en zombie ANTES de hacerle la prueba?
  64. 64. El contexto del paciente • ¿Cuál es la probabilidad de mi paciente de convertirse en zombie ANTES de hacerle la prueba? • ¿Estudio de prevalencia a la mano?
  65. 65. El contexto del paciente • ¿Cuál es la probabilidad de mi paciente de convertirse en zombie ANTES de hacerle la prueba? • ¿Estudio de prevalencia a la mano? • ¿De 10 pacientes que he visto como él, cuántos se convirtieron en zombies?
  66. 66. Caso clínico • Paciente en riesgo de convertirse en zombie • Herida no llegó a tejido celular subcutáneo:
  67. 67. Caso clínico • Paciente en riesgo de convertirse en zombie • Herida no llegó a tejido celular subcutáneo: • La mitad de los que he visto así se han convertido en zombies (50%)
  68. 68. Caso clínico • Paciente en riesgo de convertirse en zombie • Herida no llegó a tejido celular subcutáneo: • La mitad de los que he visto así se han convertido en zombies (50%)
  69. 69. Caso clínico • Paciente en riesgo de convertirse en zombie • Herida no llegó a tejido celular subcutáneo: • La mitad de los que he visto así se han convertido en zombies (50%)
  70. 70. Interpretación de pruebas diagnósticas 1. Conocer qué tan exactas son: LR+ 6, LR- 0.44 2. Conocer el contexto del paciente: 50% 3. Estimar la probabilidad de la enfermedad según el resultado de la prueba
  71. 71. El contexto del paciente Mi paciente! 50% 0% Umbral para estudios 100% Umbral para tratar
  72. 72. Prueba diagnóstica • Mi paciente tiene 50% de posibilidades de volverse zombie • LR+ 6 • LR- 0.44! • ¡La prueba sale negativa!
  73. 73. • Mi paciente tiene 50% de probabilidad de volverse zombie • LR+ 6 • LR- 0.44! • ¡La prueba sale negativa!
  74. 74. • Mi paciente tiene 50% de probabilidad de volverse zombie • LR+ 6 • LR- 0.44! • ¡La prueba sale negativa!
  75. 75. Probabilidad de volverse zombie con la prueba negativa Mi paciente! 50% 0% Umbral para estudios 100% Umbral para tratar
  76. 76. Probabilidad de volverse zombie con la prueba negativa Mi paciente! 31% 0% Umbral para estudios 100% Umbral para tratar
  77. 77. Probabilidad de volverse zombie con la prueba negativa Mi paciente! 31% 0% 100% Umbral para estudios Umbral para tratar ¿Sirvió la prueba???
  78. 78. Ahora en la vida real • Paciente masculino de 7 años con dolor abdominal que migró a FID, vómito, rebote dudoso, sin fiebre, con leucocitosis y neutrofilia • ¿Tiene apendicitis?
  79. 79. Ahora en la vida real • Paciente masculino de 7 años con dolor abdominal que migró a FID, vómito, rebote dudoso, sin fiebre, con leucocitosis y neutrofilia • ¿Tiene apendicitis? • Consideramos hacerle un ultrasonido
  80. 80. Ahora en la vida real • Paciente masculino de 7 años con dolor abdominal que migró a FID, vómito, rebote dudoso, sin fiebre, con leucocitosis y neutrofilia • ¿Tiene apendicitis? • Consideramos hacerle un ultrasonido
  81. 81. Ahora en la vida real • Paciente masculino de 7 años con dolor abdominal que migró a FID, vómito, rebote dudoso, sin fiebre, con leucocitosis y neutrofilia • ¿Tiene apendicitis? • Consideramos hacerle un ultrasonido
  82. 82. Interpretación de pruebas diagnósticas 1. Conocer qué tan exacto es el ultrasonido 2. Conocer el contexto del paciente 3. Estimar la probabilidad de la enfermedad según el resultado de la prueba
  83. 83. US en apendicitis • Sensibilidad 85% • Especificidad 94% • Depende del operador US or CT for Diagnosis of Appendicitis in Children and Adults? A Meta-Analysis. Radiology 2006; 241:83-94
  84. 84. US en apendicitis US or CT for Diagnosis of Appendicitis in Children and Adults? A Meta-Analysis Radiology 2006; 241:83-94
  85. 85. US en apendicitis • LR+ = sensibilidad / (1 - especificidad) = 0.85 / (1 - 0.94 ) = 14 US or CT for Diagnosis of Appendicitis in Children and Adults? A Meta-Analysis Radiology 2006; 241:83-94
  86. 86. US en apendicitis • LR+ = sensibilidad / (1 - especificidad) = 0.85 / (1 - 0.94 ) = 14 • LR- = (1 - sensibilidad) / especificidad = (1 - 0.85) / 0.94 = 0.16 US or CT for Diagnosis of Appendicitis in Children and Adults? A Meta-Analysis Radiology 2006; 241:83-94
  87. 87. Interpretación de pruebas diagnósticas 1. Conocer qué tan exacto es el ultrasonido: 
 LR+ 14, LR- 0.16 2. Conocer el contexto del paciente 3. Estimar la probabilidad de la enfermedad según el resultado de la prueba
  88. 88. Mi paciente • Paciente masculino de 7 años con dolor abdominal que migró a FID, vómito, rebote dudoso, sin fiebre, con leucocitosis y neutrofilia • Soy estudiante y me falta experiencia • Alvarado modificado: 6-7 ➜ 60% aprox
  89. 89. Probabilidad de tener apendicitis Mi paciente! 60% 0% Umbral para estudios 100% Umbral para tratar
  90. 90. Interpretación de pruebas diagnósticas 1. Conocer qué tan exacto es el ultrasonido: 
 LR+ 14, LR- 0.16 2. Conocer el contexto del paciente: 60% 3. Estimar la probabilidad de la enfermedad según el resultado de la prueba
  91. 91. • Mi paciente tiene 60% de probabilidad de apendicitis • LR+ 14 • LR- 0.16
  92. 92. 95% • Mi paciente tiene 60% de probabilidad de apendicitis • LR+ 14 • LR- 0.16
  93. 93. 95% • Mi paciente tiene 60% de probabilidad de apendicitis • LR+ 14 • LR- 0.16 19%
  94. 94. Probabilidad de tener apendicitis Mi paciente! 60% Ultrasonido negativo Ultrasonido positivo 0% Umbral para estudios 100% Umbral para tratar
  95. 95. Probabilidad de tener apendicitis Mi paciente! 60% Ultrasonido negativo Ultrasonido positivo 0% Umbral para estudios 100% Umbral para tratar ¿Qué harían?
  96. 96. 10 LR Certeza de que SÍ tiene 1 0.1 Certeza de que NO tiene
  97. 97. Problemas • No conocer la validez de las pruebas • No tomar en cuenta el contexto del paciente
  98. 98. EGO para IVU en niños LR+ Leucocitos LR- 5 0.27 Whiting et al. BMC Pediatrics 2005 5:4
  99. 99. EGO para IVU en niños LR+ LR- Leucocitos 5 0.27 Nitritos 15.9 0.51 Whiting et al. BMC Pediatrics 2005 5:4
  100. 100. EGO para IVU en niños LR+ LR- Leucocitos 5 0.27 Nitritos 15.9 0.51 Esterasa 5 0.26 Whiting et al. BMC Pediatrics 2005 5:4
  101. 101. EGO para IVU en niños LR+ LR- Leucocitos 5 0.27 Nitritos 15.9 0.51 Esterasa 5 0.26 Whiting et al. BMC Pediatrics 2005 5:4
  102. 102. EGO para IVU en niños LR+ LR- Leucocitos 5 0.27 Nitritos 15.9 0.51 Esterasa 5 0.26 Whiting et al. BMC Pediatrics 2005 5:4
  103. 103. • Leucos en EGO para DX de IVU • Niño de 1 año con circuncisión, con fiebre sin foco aparente: < 10% ! 36% • LR+ 5 3% • LR- 0.27
  104. 104. • Leucos en EGO para DX de IVU • Niño de 1 año con circuncisión, con fiebre sin foco aparente: < 10% ! 36% • LR+ 5 3% • LR- 0.27
  105. 105. • Leucos en EGO para DX de IVU • Niño de 1 año con circuncisión, con fiebre sin foco aparente: < 10% ! 36% • LR+ 5 3% • LR- 0.27
  106. 106. • Leucos en EGO para DX de IVU 83% • Niña de 4 año con disuria, con fiebre y escalofríos: 50% ! 21% • LR+ 5 • LR- 0.27
  107. 107. • Leucos en EGO para DX de IVU 83% • Niña de 4 año con disuria, con fiebre y escalofríos: 50% ! 21% • LR+ 5 • LR- 0.27
  108. 108. • Leucos en EGO para DX de IVU 83% • Niña de 4 año con disuria, con fiebre y escalofríos: 50% ! 21% • LR+ 5 • LR- 0.27
  109. 109. Reacciones febriles • Tífico O y H para diagnóstico de F. tifoidea • Sensibilidad 40%, especificidad 80% • LR+ 2, LR- 0.75 Guía de Práctica Clínica, Diagnóstico y Tratamiento para la Fiebre Tifoidea, México: Secretaria de Salud; 2009.
  110. 110. • Reacciones febriles, Tífico O 1:320 • Niño con 4 días de fiebre, come en casa: < 1% ! • LR+ 2 2%
  111. 111. • Reacciones febriles, Tífico O 1:320 • Niño con 4 días de fiebre, come en casa: < 1% ! • LR+ 2 2%
  112. 112. Reacciones febriles • Proteus OX-19 para diagnóstico de Rickettsias • Sensibilidad 33%, especificidad 46% Trans R Soc Trop Med Hyg. 2009 Apr;103(4):423-4.
  113. 113. Reacciones febriles • Proteus OX-19 para diagnóstico de Rickettsias • Sensibilidad 33%, especificidad 46% • Tan malo, que los LRs salen chuecos: 
 LR+ 0.61, LR- 1.46 Trans R Soc Trop Med Hyg. 2009 Apr;103(4):423-4.
  114. 114. Reacciones febriles • Proteus OX-19 para diagnóstico de Rickettsias • Sensibilidad 33%, especificidad 46% • Tan malo, que los LRs salen chuecos: 
 LR+ 0.61, LR- 1.46 Trans R Soc Trop Med Hyg. 2009 Apr;103(4):423-4.
  115. 115. Reacciones febriles • Proteus OX-19 para diagnóstico de Rickettsias • Sensibilidad 33%, especificidad 46% • Tan malo, que los LRs salen chuecos: 
 LR+ 0.61, LR- 1.46 Trans R Soc Trop Med Hyg. 2009 Apr;103(4):423-4.
  116. 116. Problemas • No conocer la validez de las pruebas • No tomar en cuenta el contexto del paciente • No considerar que también puede haber conflicto de intereses
  117. 117. Quiero vender $$
  118. 118. Tiras reactivas para Dx IVU • Planeo mi estudio: • Niñas con disuria, polaquiuria, tenesmo vesical, escalofríos y fiebre que acuden a clínica de urología • Niñas asintomáticas de una escuela
  119. 119. Pacientes muy enfermos Proporción de pacientes Voluntarios sanos valores muy bajos “normales” valores muy altos “anormales” Leucocitos en orina
  120. 120. Pacientes muy enfermos Proporción de pacientes Voluntarios sanos valores muy bajos “normales” valores muy altos “anormales” Leucocitos en orina
  121. 121. Pacientes muy enfermos Proporción de pacientes Voluntarios sanos valores muy bajos “normales” valores muy altos “anormales” Leucocitos en orina
  122. 122. Pacientes muy enfermos Proporción de pacientes No tanto valores muy bajos “normales” valores muy altos “anormales” Leucocitos en orina
  123. 123. Pacientes muy enfermos Proporción de pacientes No tanto valores muy bajos “normales” valores muy altos “anormales” Leucocitos en orina
  124. 124. Pacientes con síntomas Proporción de pacientes Voluntarios sanos valores muy bajos “normales” valores muy altos “anormales” Leucocitos en orina
  125. 125. Pacientes con síntomas Proporción de pacientes Voluntarios sanos valores muy bajos “normales” valores muy altos “anormales” Leucocitos en orina
  126. 126. Pacientes con síntomas Proporción de pacientes No tan enfermos valores muy bajos “normales” valores muy altos “anormales” Leucocitos en orina
  127. 127. Estudios de pruebas diagnósticas • Necesitamos estudios con pacientes donde haya duda si tienen la enfermedad • Si no, la sensibilidad y la especificidad salen exageradas
  128. 128. No olvidar • También con las pruebas diagnósticas puede haber conflictos de interés
  129. 129. No olvidar • También la exploración física, aparatos novedosos, aplicaciones de smartphones son pruebas diagnósticas
  130. 130. Entre más temprano el diagnóstico es mejor
  131. 131. Entre más temprano el diagnóstico es mejor ¿ ?
  132. 132. Neuroblastoma • Tasa de supervivencia dependiente de parte del cuerpo, diseminación y edad • NB de alto riesgo: mortalidad ∼ 60% • Posibilidad de regresión espontánea comosepruebanlostratamientos.org
  133. 133. Cribado comosepruebanlostratamientos.org
  134. 134. Cribado para NB • Se introdujo en japón en 1985 • Al menos 337 lactantes diagnosticados, 97% vivos después del tratamiento • 20 años después, la mortalidad por NB era la misma comosepruebanlostratamientos.org
  135. 135. Vivir más tiempo con el rótulo de la enfermedad comosepruebanlostratamientos.org
  136. 136. Vivir más tiempo con el rótulo de la enfermedad comosepruebanlostratamientos.org
  137. 137. Vivir más tiempo con el rótulo de la enfermedad comosepruebanlostratamientos.org
  138. 138. Antes ! no necesariamente significa mejor comosepruebanlostratamientos.org
  139. 139. Buen tamizaje
  140. 140. Mal tamizaje
  141. 141. Preguntas y comentarios …y después veremos las conclusiones
  142. 142. Llevar a casa • Conocer la validez de las pruebas diagnósticas que usamos giordano@cochrane.mx
  143. 143. Llevar a casa • Conocer la validez de las pruebas diagnósticas que usamos • Siempre considerar el contexto del paciente para interpretar los resultados de las pruebas diagnósticas giordano@cochrane.mx
  144. 144. Llevar a casa • Conocer la validez de las pruebas diagnósticas que usamos • Siempre considerar el contexto del paciente para interpretar los resultados de las pruebas diagnósticas • No pedir exámenes “de control” o “por si las moscas” giordano@cochrane.mx
  145. 145. Llevar a casa • Conocer la validez de las pruebas diagnósticas que usamos • Siempre considerar el contexto del paciente para interpretar los resultados de las pruebas diagnósticas • No pedir exámenes “de control” o “por si las moscas” giordano@cochrane.mx

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