Proceso diagnóstico

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Para entender sensibilidad, especificidad, valores predictivos, cocientes de probabilidad, kappa, espectro de enfermedad.

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Proceso diagnóstico

  1. 1. ¿Es o no es? El uso y la interpretación de pruebas diagnósticas Dr. Giordano Pérez Gaxiola Thursday, May 7, 2009
  2. 2. Thursday, May 7, 2009
  3. 3. Objetivos Ilustrar proceso diagnóstico ✤ Entender sensibilidad, especificidad, valores predictivos, cocientes de ✤ probabilidad, curvas ROC Entender importancia de prevalencia y espectro de enfermedad en la ✤ evaluación de pruebas diagnósticas Entender kappa ✤ Thursday, May 7, 2009
  4. 4. Importancia del diagnóstico Asignar pronóstico ✤ Dar tratamientos efectivos ✤ Heneghan, et al. BMJ 2009;338:b946 Thursday, May 7, 2009
  5. 5. ¿Cómo llegamos a un diagnóstico? Paciente masculino de 21 años dolor torácico ✤ Thursday, May 7, 2009
  6. 6. ¿Cómo llegamos a un diagnóstico? ¿Qué posibilidades hay? ✤ Dx “A” ✤ Dx “B” ✤ Dx “C” ✤ Dx “D” ✤ Dx “E” ✤ Thursday, May 7, 2009
  7. 7. ¿Cómo llegamos a un diagnóstico? ¿Cuál es más probable? ✤ 1. Dx “B” 2. Dx “A” 3. Dx “E” 4. Dx “C” 5. Dx “D” Thursday, May 7, 2009
  8. 8. ¿Cómo llegamos a un diagnóstico? ¿Cuál puedo tratar? ✤ Dx “E” ✤ Dx “B” ✤ Dx “A” ✤ Dx “C” ✤ Dx “D” ✤ Thursday, May 7, 2009
  9. 9. ¿Cómo llegamos a un diagnóstico? Paciente masculino de 21 ✤ años dolor torácico Thursday, May 7, 2009
  10. 10. ¿Cómo llegamos a un diagnóstico? Posibilidades Paciente masculino de 21 ✤ años dolor torácico Thursday, May 7, 2009
  11. 11. ¿Cómo llegamos a un diagnóstico? Posibilidades Paciente masculino de 21 Probabilidades ✤ años dolor torácico Thursday, May 7, 2009
  12. 12. ¿Cómo llegamos a un diagnóstico? Posibilidades Paciente masculino de 21 Probabilidades ✤ años dolor torácico Prioridades Thursday, May 7, 2009
  13. 13. ¿Cómo llegamos a un diagnóstico? Reconocimiento de patrones Thursday, May 7, 2009
  14. 14. ETAPA ESTRATEGIA Inicio del proceso diagnóstico Refinamiento Definición del diagnóstico Heneghan, et al. BMJ 2009;338:b946 Thursday, May 7, 2009
  15. 15. ETAPA ESTRATEGIA •Diagnóstico “puntual” Inicio del proceso •Autodiagnóstico •Queja principal diagnóstico •Disparador de reconocimiento de patrones Refinamiento Definición del diagnóstico Heneghan, et al. BMJ 2009;338:b946 Thursday, May 7, 2009
  16. 16. ETAPA ESTRATEGIA •Diagnóstico “puntual” Inicio del proceso •Autodiagnóstico •Queja principal diagnóstico •Disparador de reconocimiento de patrones •Descarte restringido •Refinación por pasos Refinamiento •Razonamiento probabilístico •Reconocimiento de patrones •Regla de predicción clínica Definición del diagnóstico Heneghan, et al. BMJ 2009;338:b946 Thursday, May 7, 2009
  17. 17. ETAPA ESTRATEGIA •Diagnóstico “puntual” Inicio del proceso •Autodiagnóstico •Queja principal diagnóstico •Disparador de reconocimiento de patrones •Descarte restringido •Refinación por pasos Refinamiento •Razonamiento probabilístico •Reconocimiento de patrones •Regla de predicción clínica •Diagnóstico conocido •Utilización de pruebas diagnósticas Definición del •Prueba terapéutica diagnóstico •Prueba del tiempo •Sin etiquetar Heneghan, et al. BMJ 2009;338:b946 Thursday, May 7, 2009
  18. 18. ¿Cómo llegamos a un diagnóstico? 0% 100% Thursday, May 7, 2009
  19. 19. ¿Cómo llegamos a un diagnóstico? ¿Infarto? 0% 100% Thursday, May 7, 2009
  20. 20. ¿Cómo llegamos a un diagnóstico? ¿Infarto? ¿Fractura? 0% 100% Thursday, May 7, 2009
  21. 21. ¿Cómo llegamos a un diagnóstico? ¿Infarto? ¿Fractura? ¿Contusión? 0% 100% Thursday, May 7, 2009
  22. 22. Umbrales ¿Infarto? ¿Fractura? ¿Contusión? 0% 100% Thursday, May 7, 2009
  23. 23. Umbrales ¿Infarto? ¿Fractura? ¿Contusión? 0% 100% Umbral para estudios Thursday, May 7, 2009
  24. 24. Umbrales ¿Infarto? ¿Fractura? ¿Contusión? 0% 100% Umbral para estudios Umbral para tratar Thursday, May 7, 2009
  25. 25. Pruebas diagnósticas ? 0% 100% Umbral para estudios Umbral para tratar Thursday, May 7, 2009
  26. 26. Caso clínico Masculino de 10 años ✤ Odinofagia, fiebre y postración de 2 días de evolución ✤ EF.- linfadenomegalia bilateral, rinorrea hialina y exudado ✤ blanquecino en faringe 0% 100% Umbral para tratar Umbral para estudios Thursday, May 7, 2009
  27. 27. Caso clínico 0% 100% Umbral para tratar Umbral para estudios Thursday, May 7, 2009
  28. 28. Caso clínico Prueba rápida para estreptococo: NEGATIVA ✤ 0% 100% Umbral para tratar Umbral para estudios Thursday, May 7, 2009
  29. 29. Caso clínico Prueba rápida para estreptococo: NEGATIVA ✤ La caja dice: Sensibilidad 80%, Especificidad 80% ✤ 0% 100% Umbral para tratar Umbral para estudios Thursday, May 7, 2009
  30. 30. Caso clínico Prueba rápida para estreptococo: NEGATIVA ✤ La caja dice: Sensibilidad 80%, Especificidad 80% ✤ ¿Cuál es la probabilidad de que este joven tenga Strep? ✤ 0% 100% Umbral para tratar Umbral para estudios Thursday, May 7, 2009
  31. 31. 100 pacientes ☺☺☺☺☺☺☺☺☺☺ ☺☺☺☺☺☺☺☺☺☺ ☺☺☺☺☺☺☺☺☺☺ ☺☺☺☺☺☺☺☺☺☺ ☺Pacientes sanos: 70 ☺☺☺☺☺☺☺☺☺☺ ☺☺☺☺☺☺☺☺☺☺ ☺☺☺☺☺☺☺☺☺☺ ☻☻☻☻☻☻☻☻☻☻ ☻☻☻☻☻☻☻☻☻☻ ☻Pacientes enfermos: 30 ☻☻☻☻☻☻☻☻☻☻ Thursday, May 7, 2009
  32. 32. ☺☺☺☺☺☺☺☺☺☺ Aplicación de una prueba diagnóstica ☺☺☺☺☺☺☺☺☺☺ ☺☺☺☺☺☺☺☺☺☺ ☺☺☺☺☺☺☺☺☺☺ ☺Pacientes sanos: 70 ☺☺☺☺☺☺☺☺☺☺ ☻Pacientes enfermos: 30 ☺☺☺☺☺☺☺☺☺☺ ☺☺☺☺☺☺☺☺☺☺ ☻☻☻☻☻☻☻☻☻☻ Prueba positiva ☻☻☻☻☻☻☻☻☻☻ Prueba negativa ☻☻☻☻☻☻☻☻☻☻ Thursday, May 7, 2009
  33. 33. ¿Qué es la sensibilidad? Probabilidad de que la prueba salga positiva entre los pacientes con ✤ la enfermedad PID. Positive in Disease Thursday, May 7, 2009
  34. 34. ☺☺☺☺☺☺☺☺☺☺ Probabilidad de que la prueba ☺☺☺☺☺☺☺☺☺☺ salga positiva entre los pacientes con la enfermedad ☺☺☺☺☺☺☺☺☺☺ ☺☺☺☺☺☺☺☺☺☺ ☺☺☺☺☺☺☺☺☺☺ ☺Pacientes sanos: 70 ☺☺☺☺☺☺☺☺☺☺ ☻Pacientes enfermos: 30 ☺☺☺☺☺☺☺☺☺☺ ☻☻☻☻☻☻☻☻☻☻ Prueba positiva ☻☻☻☻☻☻☻☻☻☻ Prueba negativa ☻☻☻☻☻☻☻☻☻☻ Thursday, May 7, 2009
  35. 35. ☺☺☺☺☺☺☺☺☺☺ Probabilidad de que la prueba ☺☺☺☺☺☺☺☺☺☺ salga positiva entre los pacientes con la enfermedad ☺☺☺☺☺☺☺☺☺☺ ☺☺☺☺☺☺☺☺☺☺ ☺☺☺☺☺☺☺☺☺☺ ☺Pacientes sanos: 70 ☺☺☺☺☺☺☺☺☺☺ ☻Pacientes enfermos: 30 ☺☺☺☺☺☺☺☺☺☺ ☻☻☻☻☻☻☻☻☻☻ Prueba positiva ☻☻☻☻☻☻☻☻☻☻ Prueba negativa ☻☻☻☻☻☻☻☻☻☻ Thursday, May 7, 2009
  36. 36. Sensibilidad ☻☻☻☻☻☻☻☻☻☻ ¿Cuántos positivos salieron en el grupo de pacientes ☻☻☻☻☻☻☻☻☻☻ enfermos? ☻☻☻☻☻☻☻☻☻☻ Positive In Disease (PID) Thursday, May 7, 2009
  37. 37. Sensibilidad ☻☻☻☻☻☻☻☻☻☻ ¿Cuántos positivos salieron en el grupo de pacientes ☻☻☻☻☻☻☻☻☻☻ enfermos? ☻☻☻☻☻☻☻☻☻☻ Positive In Disease (PID) 24 Thursday, May 7, 2009
  38. 38. Sensibilidad ☻☻☻☻☻☻☻☻☻☻ ¿Cuántos positivos salieron en el grupo de pacientes ☻☻☻☻☻☻☻☻☻☻ enfermos? ☻☻☻☻☻☻☻☻☻☻ Positive In Disease (PID) 24 30 Thursday, May 7, 2009
  39. 39. Sensibilidad ☻☻☻☻☻☻☻☻☻☻ ¿Cuántos positivos salieron en el grupo de pacientes ☻☻☻☻☻☻☻☻☻☻ enfermos? ☻☻☻☻☻☻☻☻☻☻ Positive In Disease (PID) 24 = 80% 30 Thursday, May 7, 2009
  40. 40. ¿Qué es la especificidad? Probabilidad de que la prueba salga negativa entre los pacientes con ✤ sanos NIH. Negative in Health Thursday, May 7, 2009
  41. 41. ☺☺☺☺☺☺☺☺☺☺ Probabilidad de que la prueba ☺☺☺☺☺☺☺☺☺☺ salga negativa entre los pacientes sanos ☺☺☺☺☺☺☺☺☺☺ ☺☺☺☺☺☺☺☺☺☺ ☺☺☺☺☺☺☺☺☺☺ ☺Pacientes sanos: 70 ☺☺☺☺☺☺☺☺☺☺ ☻Pacientes enfermos: 30 ☺☺☺☺☺☺☺☺☺☺ ☻☻☻☻☻☻☻☻☻☻ Prueba positiva ☻☻☻☻☻☻☻☻☻☻ Prueba negativa ☻☻☻☻☻☻☻☻☻☻ Thursday, May 7, 2009
  42. 42. ☺☺☺☺☺☺☺☺☺☺ Probabilidad de que la prueba ☺☺☺☺☺☺☺☺☺☺ salga negativa entre los pacientes sanos ☺☺☺☺☺☺☺☺☺☺ ☺☺☺☺☺☺☺☺☺☺ ☺☺☺☺☺☺☺☺☺☺ ☺Pacientes sanos: 70 ☺☺☺☺☺☺☺☺☺☺ ☻Pacientes enfermos: 30 ☺☺☺☺☺☺☺☺☺☺ ☻☻☻☻☻☻☻☻☻☻ Prueba positiva ☻☻☻☻☻☻☻☻☻☻ Prueba negativa ☻☻☻☻☻☻☻☻☻☻ Thursday, May 7, 2009
  43. 43. ☺☺☺☺☺☺☺☺☺☺ ☺☺☺☺☺☺☺☺☺☺ Especificidad ☺☺☺☺☺☺☺☺☺☺ ¿Cuántos negativos salieron ☺☺☺☺☺☺☺☺☺☺ en el grupo de pacientes ☺☺☺☺☺☺☺☺☺☺ sanos? ☺☺☺☺☺☺☺☺☺☺ Negative In Health (NIH) ☺☺☺☺☺☺☺☺☺☺ Thursday, May 7, 2009
  44. 44. ☺☺☺☺☺☺☺☺☺☺ ☺☺☺☺☺☺☺☺☺☺ Especificidad ☺☺☺☺☺☺☺☺☺☺ ¿Cuántos negativos salieron ☺☺☺☺☺☺☺☺☺☺ en el grupo de pacientes ☺☺☺☺☺☺☺☺☺☺ sanos? ☺☺☺☺☺☺☺☺☺☺ Negative In Health (NIH) ☺☺☺☺☺☺☺☺☺☺ 56 Thursday, May 7, 2009
  45. 45. ☺☺☺☺☺☺☺☺☺☺ ☺☺☺☺☺☺☺☺☺☺ Especificidad ☺☺☺☺☺☺☺☺☺☺ ¿Cuántos negativos salieron ☺☺☺☺☺☺☺☺☺☺ en el grupo de pacientes ☺☺☺☺☺☺☺☺☺☺ sanos? ☺☺☺☺☺☺☺☺☺☺ Negative In Health (NIH) ☺☺☺☺☺☺☺☺☺☺ 56 70 Thursday, May 7, 2009
  46. 46. ☺☺☺☺☺☺☺☺☺☺ ☺☺☺☺☺☺☺☺☺☺ Especificidad ☺☺☺☺☺☺☺☺☺☺ ¿Cuántos negativos salieron ☺☺☺☺☺☺☺☺☺☺ en el grupo de pacientes ☺☺☺☺☺☺☺☺☺☺ sanos? ☺☺☺☺☺☺☺☺☺☺ Negative In Health (NIH) ☺☺☺☺☺☺☺☺☺☺ 56 = 80% 70 Thursday, May 7, 2009
  47. 47. ☺☺☺☺☺☺☺☺☺☺ Sensibilidad 80% Especificidad 80% ☺☺☺☺☺☺☺☺☺☺ ☺☺☺☺☺☺☺☺☺☺ ☺☺☺☺☺☺☺☺☺☺ ☺Pacientes sanos: 70 ☺☺☺☺☺☺☺☺☺☺ ☻Pacientes enfermos: 30 ☺☺☺☺☺☺☺☺☺☺ ☺☺☺☺☺☺☺☺☺☺ ☻☻☻☻☻☻☻☻☻☻ Prueba positiva ☻☻☻☻☻☻☻☻☻☻ Prueba negativa ☻☻☻☻☻☻☻☻☻☻ Thursday, May 7, 2009
  48. 48. ☺☺☺☺☺☺☺☺☺☺ ¿Sensibilidad? ☺☺☺☺☺☺☺☺☺☺ ¿Especificidad? ☺☺☺☺☺☺☺☺☺☺ ☺☺☺☺☺☺☺☺☺☺ ☺Pacientes sanos: 70 ☺☺☺☺☺☺☺☺☺☺ ☻Pacientes enfermos: 30 ☺☺☺☺☺☺☺☺☺☺ ☺☺☺☺☺☺☺☺☺☺ ☻☻☻☻☻☻☻☻☻☻ Prueba positiva ☻☻☻☻☻☻☻☻☻☻ Prueba negativa ☻☻☻☻☻☻☻☻☻☻ Thursday, May 7, 2009
  49. 49. ☺☺☺☺☺☺☺☺☺☺ ¿Sensibilidad? 30% ☺☺☺☺☺☺☺☺☺☺ ¿Especificidad? 97% ☺☺☺☺☺☺☺☺☺☺ ☺☺☺☺☺☺☺☺☺☺ ☺Pacientes sanos: 70 ☺☺☺☺☺☺☺☺☺☺ ☻Pacientes enfermos: 30 ☺☺☺☺☺☺☺☺☺☺ ☺☺☺☺☺☺☺☺☺☺ ☻☻☻☻☻☻☻☻☻☻ Prueba positiva ☻☻☻☻☻☻☻☻☻☻ Prueba negativa ☻☻☻☻☻☻☻☻☻☻ Thursday, May 7, 2009
  50. 50. ☺☺☺☺☺☺☺☺☺☺ ¿Sensibilidad? ☺☺☺☺☺☺☺☺☺☺ ¿Especificidad? ☺☺☺☺☺☺☺☺☺☺ ☺☺☺☺☺☺☺☺☺☺ ☺Pacientes sanos: 70 ☺☺☺☺☺☺☺☺☺☺ ☻Pacientes enfermos: 30 ☺☺☺☺☺☺☺☺☺☺ ☺☺☺☺☺☺☺☺☺☺ ☻☻☻☻☻☻☻☻☻☻ Prueba positiva ☻☻☻☻☻☻☻☻☻☻ Prueba negativa ☻☻☻☻☻☻☻☻☻☻ Thursday, May 7, 2009
  51. 51. ☺☺☺☺☺☺☺☺☺☺ ¿Sensibilidad? 100% ☺☺☺☺☺☺☺☺☺☺ ¿Especificidad? 30% ☺☺☺☺☺☺☺☺☺☺ ☺☺☺☺☺☺☺☺☺☺ ☺Pacientes sanos: 70 ☺☺☺☺☺☺☺☺☺☺ ☻Pacientes enfermos: 30 ☺☺☺☺☺☺☺☺☺☺ ☺☺☺☺☺☺☺☺☺☺ ☻☻☻☻☻☻☻☻☻☻ Prueba positiva ☻☻☻☻☻☻☻☻☻☻ Prueba negativa ☻☻☻☻☻☻☻☻☻☻ Thursday, May 7, 2009
  52. 52. ☺☺☺☺☺☺☺☺☺☺ ¿Sensibilidad? 100% ☺☺☺☺☺☺☺☺☺☺ ¿Especificidad? 100% ☺☺☺☺☺☺☺☺☺☺ ☺☺☺☺☺☺☺☺☺☺ ☺Pacientes sanos: 70 ☺☺☺☺☺☺☺☺☺☺ ☻Pacientes enfermos: 30 ☺☺☺☺☺☺☺☺☺☺ ☺☺☺☺☺☺☺☺☺☺ ☻☻☻☻☻☻☻☻☻☻ Prueba positiva ☻☻☻☻☻☻☻☻☻☻ Prueba negativa ☻☻☻☻☻☻☻☻☻☻ Thursday, May 7, 2009
  53. 53. ☺☺☺☺☺☺☺☺☺☺ Sensibilidad 80% Especificidad 80% ☺☺☺☺☺☺☺☺☺☺ ☺Pacientes sanos: 70 ☺☺☺☺☺☺☺☺☺☺ ☻Pacientes enfermos: 30 ☺☺☺☺☺☺☺☺☺☺ ☺☺☺☺☺☺☺☺☺☺ Prueba positiva ☺☺☺☺☺☺☺☺☺☺ Prueba negativa ☺☺☺☺☺☺☺☺☺☺ ☻☻☻☻☻☻☻☻☻☻ ☻☻☻☻☻☻☻☻☻☻ ☻☻☻☻☻☻☻☻☻☻ Thursday, May 7, 2009
  54. 54. ☺☺☺☺☺☺☺☺☺☺ Sensibilidad 80% Especificidad 80% ☺☺☺☺☺☺☺☺☺☺ ☺Pacientes sanos: 70 ☺☺☺☺☺☺☺☺☺☺ ☻Pacientes enfermos: 30 ☺☺☺☺☺☺☺☺☺☺ ☺☺☺☺☺☺☺☺☺☺ Prueba positiva ☺☺☺☺☺☺☺☺☺☺ Prueba negativa ☺☺☺☺☺☺☺☺☺☺ ☻☻☻☻☻☻☻☻☻☻ A mi paciente ☻☻☻☻☻☻☻☻☻☻ le salió negativa, ☻☻☻☻☻☻☻☻☻☻ ¿entonces? Thursday, May 7, 2009
  55. 55. ☺☺☺☺☺☺☺☺☺☺ ☺☺☺☺☺☺☺☺☺☺ La prueba salió positiva en 38 pacientes... ☺☺☺☺☺☺☺☺☺☺ ☺☺☺☺☺☺☺☺☺☺ ☺☺☺☺☺☺☺☺☺☺ ☺☺☺☺☺☺☺☺☺☺ ☺☺☺☺☺☺☺☺☺☺ ☻☻☻☻☻☻☻☻☻☻ ☻☻☻☻☻☻☻☻☻☻ ☻☻☻☻☻☻☻☻☻☻ Thursday, May 7, 2009
  56. 56. ☺☺☺☺☺☺☺☺☺☺ ☺☺☺☺☺☺☺☺☺☺ La prueba salió positiva en 38 pacientes... ☺☺☺☺☺☺☺☺☺☺ ☺☺☺☺☺☺☺☺☺☺ ...de ellos, 24 estaban realmente enfermos... ☺☺☺☺☺☺☺☺☺☺ ☺☺☺☺☺☺☺☺☺☺ ☺☺☺☺☺☺☺☺☺☺ ☻☻☻☻☻☻☻☻☻☻ ☻☻☻☻☻☻☻☻☻☻ ☻☻☻☻☻☻☻☻☻☻ Thursday, May 7, 2009
  57. 57. ☺☺☺☺☺☺☺☺☺☺ ☺☺☺☺☺☺☺☺☺☺ La prueba salió positiva en 38 pacientes... ☺☺☺☺☺☺☺☺☺☺ ☺☺☺☺☺☺☺☺☺☺ ...de ellos, 24 estaban realmente enfermos... ☺☺☺☺☺☺☺☺☺☺ ☺☺☺☺☺☺☺☺☺☺ 24/38 = 0.63 ☺☺☺☺☺☺☺☺☺☺ ☻☻☻☻☻☻☻☻☻☻ ☻☻☻☻☻☻☻☻☻☻ ☻☻☻☻☻☻☻☻☻☻ Thursday, May 7, 2009
  58. 58. ☺☺☺☺☺☺☺☺☺☺ ☺☺☺☺☺☺☺☺☺☺ La prueba salió positiva en 38 pacientes... ☺☺☺☺☺☺☺☺☺☺ ☺☺☺☺☺☺☺☺☺☺ ...de ellos, 24 estaban realmente enfermos... ☺☺☺☺☺☺☺☺☺☺ ☺☺☺☺☺☺☺☺☺☺ 24/38 = 0.63 ☺☺☺☺☺☺☺☺☺☺ Valor predictivo ☻☻☻☻☻☻☻☻☻☻ positivo = 63% ☻☻☻☻☻☻☻☻☻☻ ☻☻☻☻☻☻☻☻☻☻ Thursday, May 7, 2009
  59. 59. ☺☺☺☺☺☺☺☺☺☺ ☺☺☺☺☺☺☺☺☺☺ La prueba salió negativa en 62 pacientes... ☺☺☺☺☺☺☺☺☺☺ ☺☺☺☺☺☺☺☺☺☺ ☺☺☺☺☺☺☺☺☺☺ ☺☺☺☺☺☺☺☺☺☺ ☺☺☺☺☺☺☺☺☺☺ ☻☻☻☻☻☻☻☻☻☻ ☻☻☻☻☻☻☻☻☻☻ ☻☻☻☻☻☻☻☻☻☻ Thursday, May 7, 2009
  60. 60. ☺☺☺☺☺☺☺☺☺☺ ☺☺☺☺☺☺☺☺☺☺ La prueba salió negativa en 62 pacientes... ☺☺☺☺☺☺☺☺☺☺ ☺☺☺☺☺☺☺☺☺☺ ...de ellos, 56 estaban realmente sanos... ☺☺☺☺☺☺☺☺☺☺ ☺☺☺☺☺☺☺☺☺☺ ☺☺☺☺☺☺☺☺☺☺ ☻☻☻☻☻☻☻☻☻☻ ☻☻☻☻☻☻☻☻☻☻ ☻☻☻☻☻☻☻☻☻☻ Thursday, May 7, 2009
  61. 61. ☺☺☺☺☺☺☺☺☺☺ ☺☺☺☺☺☺☺☺☺☺ La prueba salió negativa en 62 pacientes... ☺☺☺☺☺☺☺☺☺☺ ☺☺☺☺☺☺☺☺☺☺ ...de ellos, 56 estaban realmente sanos... ☺☺☺☺☺☺☺☺☺☺ ☺☺☺☺☺☺☺☺☺☺ 56/62 = 0.90 ☺☺☺☺☺☺☺☺☺☺ ☻☻☻☻☻☻☻☻☻☻ ☻☻☻☻☻☻☻☻☻☻ ☻☻☻☻☻☻☻☻☻☻ Thursday, May 7, 2009
  62. 62. ☺☺☺☺☺☺☺☺☺☺ ☺☺☺☺☺☺☺☺☺☺ La prueba salió negativa en 62 pacientes... ☺☺☺☺☺☺☺☺☺☺ ☺☺☺☺☺☺☺☺☺☺ ...de ellos, 56 estaban realmente sanos... ☺☺☺☺☺☺☺☺☺☺ ☺☺☺☺☺☺☺☺☺☺ 56/62 = 0.90 ☺☺☺☺☺☺☺☺☺☺ Valor predictivo ☻☻☻☻☻☻☻☻☻☻ negativo = 90% ☻☻☻☻☻☻☻☻☻☻ ☻☻☻☻☻☻☻☻☻☻ Thursday, May 7, 2009
  63. 63. Enfermos Sanos Prueba + 24 14 38 Prueba - 6 56 62 30 70 100 Thursday, May 7, 2009
  64. 64. Enfermos Sanos Prueba + 24 14 38 Prueba - 6 56 62 Sensibilidad 30 70 100 Thursday, May 7, 2009
  65. 65. Enfermos Sanos Prueba + 24 14 38 Prueba - 6 56 62 Especificidad Sensibilidad 30 70 100 Thursday, May 7, 2009
  66. 66. Enfermos Sanos Prueba + 24 14 38 VPpositivo Prueba - 6 56 62 Especificidad Sensibilidad 30 70 100 Thursday, May 7, 2009
  67. 67. Enfermos Sanos Prueba + 24 14 38 VPpositivo Prueba - 6 56 62 VPnegativo Especificidad Sensibilidad 30 70 100 Thursday, May 7, 2009
  68. 68. Enfermos Sanos Prueba + 24 14 38 Prueba - 6 56 62 30 70 100 Thursday, May 7, 2009
  69. 69. Enfermos Sanos Prueba + 24 14 38 Prueba - 6 56 62 30 70 100 Enfermos Sanos Prueba + 48 14 62 Prueba - 12 56 68 60 70 130 Thursday, May 7, 2009
  70. 70. Enfermos Sanos Prevalencia = 30% Sens: 24/30 = 80% Prueba + 24 14 38 Esp: 56/70 = 80% VPP: 24/38 = 63% Prueba - 6 56 62 VPN: 56/62 = 90% 30 70 100 Enfermos Sanos Prueba + 48 14 62 Prueba - 12 56 68 60 70 130 Thursday, May 7, 2009
  71. 71. Enfermos Sanos Prevalencia = 30% Sens: 24/30 = 80% Prueba + 24 14 38 Esp: 56/70 = 80% VPP: 24/38 = 63% Prueba - 6 56 62 VPN: 56/62 = 90% 30 70 100 Enfermos Sanos Prevalencia = 46% Sens: 48/60 = 80% Prueba + 48 14 62 Esp: 56/70 = 80% VPP: 48/62 = 77% Prueba - 12 56 68 VPN: 56/68 = 82% 60 70 130 Thursday, May 7, 2009
  72. 72. Enfermos Sanos Prevalencia = 30% Sens: 24/30 = 80% Prueba + 24 14 38 Esp: 56/70 = 80% VPP: 24/38 = 63% Prueba - 6 56 62 VPN: 56/62 = 90% 30 70 100 Enfermos Sanos Prueba + 12 14 26 Prueba - 3 56 59 15 70 85 Thursday, May 7, 2009
  73. 73. Enfermos Sanos Prevalencia = 30% Sens: 24/30 = 80% Prueba + 24 14 38 Esp: 56/70 = 80% VPP: 24/38 = 63% Prueba - 6 56 62 VPN: 56/62 = 90% 30 70 100 Enfermos Sanos Prevalencia = 17% Sens: 12/15 = 80% Prueba + 12 14 26 Esp: 56/70 = 80% VPP: 12/26 = 46% Prueba - 3 56 59 VPN: 56/59 = 95% 15 70 85 Thursday, May 7, 2009
  74. 74. Si la prevalencia modifica los VPs Thursday, May 7, 2009
  75. 75. Si la prevalencia modifica los VPs Entonces, ¿cómo puedo saber la probabilidad de que mi paciente sí ✤ tenga Strep a pesar de que le salió la prueba negativa? Thursday, May 7, 2009
  76. 76. Si la prevalencia modifica los VPs Entonces, ¿cómo puedo saber la probabilidad de que mi paciente sí ✤ tenga Strep a pesar de que le salió la prueba negativa? ¿Cuál es la prevalencia de la enfermedad en mi población? ✤ Thursday, May 7, 2009
  77. 77. Si la prevalencia modifica los VPs Entonces, ¿cómo puedo saber la probabilidad de que mi paciente sí ✤ tenga Strep a pesar de que le salió la prueba negativa? ¿Cuál es la prevalencia de la enfermedad en mi población? ✤ ¿Tengo algún estudio al respecto a la mano? ✤ Thursday, May 7, 2009
  78. 78. Si la prevalencia modifica los VPs Entonces, ¿cómo puedo saber la probabilidad de que mi paciente sí ✤ tenga Strep a pesar de que le salió la prueba negativa? ¿Cuál es la prevalencia de la enfermedad en mi población? ✤ ¿Tengo algún estudio al respecto a la mano? ✤ ¿Cuál es la probabilidad de tener Strep de mi paciente ANTES de ✤ haberle hecho la prueba? Thursday, May 7, 2009
  79. 79. Si la prevalencia modifica los VPs Entonces, ¿cómo puedo saber la probabilidad de que mi paciente sí ✤ tenga Strep a pesar de que le salió la prueba negativa? ¿Cuál es la prevalencia de la enfermedad en mi población? ✤ ¿Tengo algún estudio al respecto a la mano? ✤ ¿Cuál es la probabilidad de tener Strep de mi paciente ANTES de ✤ haberle hecho la prueba? ¿De 10 pacientes que he visto como él, cuántos resultaron con Strep? ✤ Thursday, May 7, 2009
  80. 80. Suponiendo... 40% 0% 100% Umbral para tratar Umbral para estudios Thursday, May 7, 2009
  81. 81. Likelihood ratios Cocientes de probabilidad ✤ LR- = (1 - sensibilidad) / especificidad ✤ LR+ = sensibilidad / (1 - especificidad) ✤ Thursday, May 7, 2009
  82. 82. Likelihood ratios Cocientes de probabilidad ✤ LR- = (1 - sensibilidad) / especificidad ✤ LR+ = sensibilidad / (1 - especificidad) ✤ Nuestra prueba: LR- = (1 - 0.80) / 0.80 = 0.25 LR+ = 0.80 / (1 - 0.80) = 4 Thursday, May 7, 2009
  83. 83. Nuestra prueba: LR- = (1 - 0.80) / 0.80 = 0.25 LR+ = 0.80 / (1 - 0.80) = 4 40% Thursday, May 7, 2009
  84. 84. Nuestra prueba: LR- = (1 - 0.80) / 0.80 = 0.25 LR+ = 0.80 / (1 - 0.80) = 4 40% Thursday, May 7, 2009
  85. 85. Nuestra prueba: LR- = (1 - 0.80) / 0.80 = 0.25 LR+ = 0.80 / (1 - 0.80) = 4 40% Thursday, May 7, 2009
  86. 86. Nuestra prueba: LR- = (1 - 0.80) / 0.80 = 0.25 LR+ = 0.80 / (1 - 0.80) = 4 ∼ 18% 40% Thursday, May 7, 2009
  87. 87. Entonces 40% 0% 100% Thursday, May 7, 2009
  88. 88. Entonces 18% 0% 100% Umbral para tratar ¿Umbral para estudios? Thursday, May 7, 2009
  89. 89. LR Interpretación >10 Aumento grande y concluyente de la probabilidad de enfermedad. 5-10 Incremento moderado de la probabilidad de la enfermedad. 2-5 Pequeño incremento de la probabilidad de la enfermedad. 1-2 Mínimo incremento de la probabilidad de la enfermedad. 1 No hay cambio en la probabilidad de la enfermedad. 0.5-1 Mínimo decremento en la probabilidad de la enfermedad. 0.2-0.5 Pequeño decremento en la probabilidad de la enfermedad. 0.1-0.2 Moderado decremento en la probabilidad de la enfermedad. <0.1 Grande y concluyente decremento en la probabilidad de la enfermedad. Thursday, May 7, 2009
  90. 90. ROC ‘n roll Las curvas ROC de pruebas diagnósticas Thursday, May 7, 2009
  91. 91. Pacientes enfermos Pacientes sanos Proporción de pacientes 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 Nivel sanguíneo de “x” Thursday, May 7, 2009
  92. 92. Pacientes enfermos Pacientes sanos Proporción de pacientes 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 Nivel sanguíneo de “x” Si el punto de corte es 6, sensibilidad = 100% Thursday, May 7, 2009
  93. 93. Pacientes enfermos Pacientes sanos Proporción de pacientes 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 Nivel sanguíneo de “x” Si el punto de corte es 6, Si el punto de corte es 14, sensibilidad = 100% especificidad = 100% Thursday, May 7, 2009
  94. 94. Punto de corte Sensibilidad Especificidad 6 100% 80% 10 90% 90% 14 80% 100% Thursday, May 7, 2009
  95. 95. 100% 80% Sensibilidad 50% 100% 80% 50% Especificidad Thursday, May 7, 2009
  96. 96. 100% 80% Sensibilidad 50% 100% 80% 50% Especificidad Thursday, May 7, 2009
  97. 97. El espectro de la enfermedad ¿Puedo esperar que esta prueba diagnóstica tenga la misma validez en mi paciente? Thursday, May 7, 2009
  98. 98. Estudio sobre una prueba DX Reclutando pacientes: ✤ 1. Pacientes que ya sé que están enfermos (estadío avanzado) 2. Estudiantes de medicina Thursday, May 7, 2009
  99. 99. Pacientes enfermos Pacientes sanos Proporción de pacientes valores muy bajos “normales” valores muy altos “anormales” Nivel sanguíneo de “x” Thursday, May 7, 2009
  100. 100. Pacientes enfermos Pacientes sanos Proporción de pacientes valores muy bajos “normales” valores muy altos “anormales” Nivel sanguíneo de “x” Thursday, May 7, 2009
  101. 101. Pacientes enfermos Pacientes sanos Proporción de pacientes valores muy bajos “normales” valores muy altos “anormales” Nivel sanguíneo de “x” Thursday, May 7, 2009
  102. 102. Pacientes enfermos Pacientes sanos Proporción de pacientes B valores muy altos “anormales” valores muy bajos “normales” Nivel sanguíneo de “x” Thursday, May 7, 2009
  103. 103. Pacientes enfermos Pacientes sanos Proporción de pacientes A B valores muy altos “anormales” valores muy bajos “normales” Nivel sanguíneo de “x” Thursday, May 7, 2009
  104. 104. Muy enfermos No tanto Proporción de pacientes valores muy bajos “normales” valores muy altos “anormales” Nivel sanguíneo de “x” Thursday, May 7, 2009
  105. 105. Muy enfermos No tanto Proporción de pacientes valores muy bajos “normales” valores muy altos “anormales” Nivel sanguíneo de “x” Thursday, May 7, 2009
  106. 106. Pacientes completamente sanos Pacientes con síntomas Proporción de pacientes valores muy bajos “normales” valores muy altos “anormales” Nivel sanguíneo de “x” Thursday, May 7, 2009
  107. 107. Pacientes completamente sanos Pacientes con síntomas Proporción de pacientes valores muy bajos “normales” valores muy altos “anormales” Nivel sanguíneo de “x” Thursday, May 7, 2009
  108. 108. Pacientes no tan enfermos Pacientes con síntomas similares Proporción de pacientes A B valores muy altos “anormales” valores muy bajos “normales” Nivel sanguíneo de “x” Thursday, May 7, 2009
  109. 109. Pacientes enfermos Pacientes sanos Proporción de pacientes A B valores muy altos “anormales” valores muy bajos “normales” Nivel sanguíneo de “x” Thursday, May 7, 2009
  110. 110. Pacientes enfermos Pacientes sanos Proporción de pacientes A B valores muy altos “anormales” valores muy bajos “normales” Nivel sanguíneo de “x” Thursday, May 7, 2009
  111. 111. Pacientes enfermos Pacientes sanos Proporción de pacientes A B valores muy altos “anormales” valores muy bajos “normales” Nivel sanguíneo de “x” Thursday, May 7, 2009
  112. 112. Pacientes no tan enfermos Pacientes con síntomas similares Proporción de pacientes A B valores muy altos “anormales” valores muy bajos “normales” Nivel sanguíneo de “x” Thursday, May 7, 2009
  113. 113. Thursday, May 7, 2009
  114. 114. ¿Para qué necesitan más la prueba? ✤ Thursday, May 7, 2009
  115. 115. ¿Para qué necesitan más la prueba? ✤ ¿Para diferenciar completamente sanos de completamente enfermos? Thursday, May 7, 2009
  116. 116. ¿Para qué necesitan más la prueba? ✤ ¿Para diferenciar completamente sanos de completamente enfermos? ¿Para diferenciar los que parecen tener la enfermedad y sí la tienen de los que aparentan tenerla y no la tienen? Thursday, May 7, 2009
  117. 117. ¿Necesita amigdalectomía? Desacuerdos en el ámbito clínico Wennberg JE, Et Al. Annu Rev Public Health. 1980;1:277-95 Thursday, May 7, 2009
  118. 118. 1000 niños elegibles Wennberg JE, Et Al. Annu Rev Public Health. 1980;1:277-95 Thursday, May 7, 2009
  119. 119. 1000 niños elegibles 611 se operaron Wennberg JE, Et Al. Annu Rev Public Health. 1980;1:277-95 Thursday, May 7, 2009
  120. 120. 1000 niños elegibles 611 se operaron 389 fueron examinados por médicos familiares y ORL Wennberg JE, Et Al. Annu Rev Public Health. 1980;1:277-95 Thursday, May 7, 2009
  121. 121. 1000 niños elegibles 611 se operaron 389 fueron examinados por médicos familiares y ORL 45% se les recomendó cirugía 174/389 Wennberg JE, Et Al. Annu Rev Public Health. 1980;1:277-95 Thursday, May 7, 2009
  122. 122. 1000 niños elegibles 611 se operaron 389 fueron examinados por médicos familiares y ORL 45% se les recomendó 55% se les cirugía diagnosticó como 174/389 “normales” 215/389 Wennberg JE, Et Al. Annu Rev Public Health. 1980;1:277-95 Thursday, May 7, 2009
  123. 123. Los 215 que quedaron fueron reexaminados por los mismos médicos Wennberg JE, Et Al. Annu Rev Public Health. 1980;1:277-95 Thursday, May 7, 2009
  124. 124. Los 215 que quedaron fueron reexaminados por los mismos médicos 46% se les recomendó cirugía 99/215 Wennberg JE, Et Al. Annu Rev Public Health. 1980;1:277-95 Thursday, May 7, 2009
  125. 125. Los 215 que quedaron fueron reexaminados por los mismos médicos 46% se les 54% se les diagnosticó recomendó como “normales” cirugía 116/215 99/215 Wennberg JE, Et Al. Annu Rev Public Health. 1980;1:277-95 Thursday, May 7, 2009
  126. 126. Los 215 que quedaron fueron reexaminados por los mismos médicos 46% se les 54% se les diagnosticó recomendó como “normales” cirugía 116/215 99/215 Los 116 que quedaron fueron reexaminados por los mismos médicos Wennberg JE, Et Al. Annu Rev Public Health. 1980;1:277-95 Thursday, May 7, 2009
  127. 127. Los 116 que quedaron fueron reexaminados por los mismos médicos Wennberg JE, Et Al. Annu Rev Public Health. 1980;1:277-95 Thursday, May 7, 2009
  128. 128. Los 116 que quedaron fueron reexaminados por los mismos médicos 44% se les recomendó cirugía 51/116 Wennberg JE, Et Al. Annu Rev Public Health. 1980;1:277-95 Thursday, May 7, 2009
  129. 129. Los 116 que quedaron fueron reexaminados por los mismos médicos 44% se les 56% se les diagnosticó recomendó como “normales” cirugía 65/116 51/116 Wennberg JE, Et Al. Annu Rev Public Health. 1980;1:277-95 Thursday, May 7, 2009
  130. 130. Los 116 que quedaron fueron reexaminados por los mismos médicos 44% se les 56% se les diagnosticó recomendó como “normales” cirugía 65/116 51/116 Wennberg JE, Et Al. Annu Rev Public Health. 1980;1:277-95 Thursday, May 7, 2009
  131. 131. ¿Operador dependiente? Concordancia intraobservador ✤ Concordancia interobservador ✤ Thursday, May 7, 2009
  132. 132. ¿Operador dependiente? Concordancia intraobservador ✤ κ Concordancia interobservador ✤ Thursday, May 7, 2009
  133. 133. “...el valor kappa para la concordancia entre ✤ observadores acerca de la presencia del signo de Murphy fue 0.6...” Thursday, May 7, 2009
  134. 134. Thursday, May 7, 2009
  135. 135. Al tomar una decisión acerca de si un elemento de la ✤ exploración física existe o no, podríamos estar de acuerdo sólo por azar Thursday, May 7, 2009
  136. 136. Al tomar una decisión acerca de si un elemento de la ✤ exploración física existe o no, podríamos estar de acuerdo sólo por azar El valor kappa corrige este “acuerdo por azar”: dice ✤ cuánto acuerdo se alcanza por arriba del esperado por azar Thursday, May 7, 2009
  137. 137. Viendo 100 radiografías Negativo Positivo Lego Radiólogo Thursday, May 7, 2009
  138. 138. Viendo 100 radiografías Negativo Positivo Lego 0 100 Radiólogo Thursday, May 7, 2009
  139. 139. Viendo 100 radiografías Negativo Positivo Lego 0 100 96 4 Radiólogo Thursday, May 7, 2009
  140. 140. Viendo 100 radiografías Negativo Positivo Lego 0 100 96 4 Radiólogo Thursday, May 7, 2009
  141. 141. Viendo 100 radiografías Negativo Positivo Lego 0 100 96 4 Radiólogo ¡Concordancia entre observadores: 96%! Thursday, May 7, 2009
  142. 142. Grado de concordancia más Valor kappa allá del azar 0 Ninguna 0 - 0.2 Poca 0.2 - 0.4 Regular 0.4 - 0.6 Moderada 0.6 - 0.8 Sustancial 0.8 - 1.0 Casi perfecta CMAJ 2004; 171(11):o1-9 Thursday, May 7, 2009
  143. 143. Ejemplos de valor kappa en pruebas diagnósticas Prueba diagnóstica kappa Interpretación de cambios en ondas T 0.25 en prueba de esfuerzo Presencia de distensión yugular venosa 0.56 Presencia de bocio 0.85 Interpretación de aspirado de médula 0.84 ósea por hematólogo Prueba de Lasegue 0.82 Presencia de signo de rebote en 0.28 sospecha de apendicitis* CMAJ 2004; 171(11):o1-9 *Acad Emerg Med 2008; 15:119–125 Thursday, May 7, 2009
  144. 144. Calculando kappa Máximo acuerdo posible Acuerdo esperado por azar Acuerdo observado Thursday, May 7, 2009
  145. 145. Calculando kappa Máximo acuerdo posible 0 100 Acuerdo esperado por azar Acuerdo observado Thursday, May 7, 2009
  146. 146. Calculando kappa Máximo acuerdo posible 0 100 Acuerdo esperado por azar 0 50 Acuerdo observado Thursday, May 7, 2009
  147. 147. Calculando kappa Máximo acuerdo posible 0 100 Acuerdo esperado por azar 0 50 Acuerdo observado 0 75 Thursday, May 7, 2009
  148. 148. Calculando kappa Máximo acuerdo posible 0 100 Acuerdo esperado por azar 0 50 Acuerdo observado 0 75 Thursday, May 7, 2009
  149. 149. Calculando kappa Máximo acuerdo posible 0 100 Acuerdo esperado por azar 0 50 Acuerdo observado 0 75 25 Thursday, May 7, 2009
  150. 150. Calculando kappa Máximo acuerdo posible 0 100 Acuerdo esperado por azar 0 50 Acuerdo observado 0 75 25 / 50 Thursday, May 7, 2009
  151. 151. Calculando kappa Máximo acuerdo posible 0 100 Acuerdo esperado por azar 0 50 Acuerdo observado 0 75 25 / 50 = 0.5 Thursday, May 7, 2009

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