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MBE en práctica: circuncisión e IVUs.
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Poniendo en práctica la MBE. Ejemplo sobre la circuncisión en infecciones de vías urinarias.

Poniendo en práctica la MBE. Ejemplo sobre la circuncisión en infecciones de vías urinarias.

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MBE en práctica: circuncisión e IVUs. Presentation Transcript

  • 1. Crónica de una circuncisión Poniendo en práctica la M.B.E. Dr. Giordano Pérez Gaxiola Sunday, March 15, 2009
  • 2. Objetivos • Aplicar cocientes de probabilidad del EGO para el diagnóstico de IVU en un paciente • Entender el resultado del OR y la importancia del IEEP para tomar una decisión acerca de realizar la circuncisión • Traducir la información del OR y el IEEP para obtener un NNT de la circuncisión Sunday, March 15, 2009
  • 3. • Acude a consulta Juan, un niño de 3 meses con fiebre de 38.5°C (axilar) • Sin otros síntomas • Sin antecedentes de importancia • Sin hallazgos que localicen sitio de infección Sunday, March 15, 2009
  • 4. Dx diferencial • Infecciones virales • Infecciones bacterianas • Infecciones bacterianas severas • Infección de vías urinarias Sunday, March 15, 2009
  • 5. ¿Probabilidad de IVU en Juan? • En niños de 3 meses con fiebre sin foco, ¿cuál es la prevalencia de IVU? Sunday, March 15, 2009
  • 6. Encuesta • Si 10 niños similares se ven en la consulta, ¿cuántos crees que tendrían IVU? Sunday, March 15, 2009
  • 7. Encuesta • Si 10 niños similares se ven en la consulta, ¿cuántos crees que tendrían IVU? 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Sunday, March 15, 2009
  • 8. Prevalencia ~7% Niños con < 3 meses 3-12 meses fiebre sin foco Prevalencia de 8.7 (5.4-11.9) 2.2 (1.3-3.1) IVU % (IC95%) Shaikh. JAMA 2007;298(24):2895-2904 Sunday, March 15, 2009
  • 9. • Juan tiene una probabilidad del 10% de tener IVU Sunday, March 15, 2009
  • 10. • Juan tiene una probabilidad del 10% de tener IVU • ...y como sigue con fiebre, decidimos hacer un EGO y urocultivo Sunday, March 15, 2009
  • 11. EGO de Juan • 40 leucocitos • Nitritos positivos • Esterasa leucocitaria positiva Sunday, March 15, 2009
  • 12. EGO alterado Sunday, March 15, 2009
  • 13. EGO alterado • Juan tenía 10%, ahora ¿cuánto tiene? Sunday, March 15, 2009
  • 14. EGO alterado • Juan tenía 10%, ahora ¿cuánto tiene? • Necesitamos el LR+ de los parámetros del EGO Sunday, March 15, 2009
  • 15. Examen Likelihood ratio positivo Nitritos Y esterasa 28.2 leucocitaria positivos Leucocituria 5.9 Whiting. BMC Pediatrics 2005; 5:4 Sunday, March 15, 2009
  • 16. LR+ 28.2 Probabilidad de IVU antes de hacer el EGO: 10% Sunday, March 15, 2009
  • 17. LR+ 28.2 Probabilidad de IVU antes de hacer el EGO: 10% Sunday, March 15, 2009
  • 18. LR+ 28.2 Probabilidad Probabilidad de IVU de IVU antes después de de hacer el hacer el EGO: EGO: 10% ~75% Sunday, March 15, 2009
  • 19. Sunday, March 15, 2009
  • 20. Evolución Sunday, March 15, 2009
  • 21. Evolución • Como Juan tiene una probabilidad de IVU de más del 75%, se decide iniciar antibióticos Sunday, March 15, 2009
  • 22. Evolución • Como Juan tiene una probabilidad de IVU de más del 75%, se decide iniciar antibióticos • Cultivo positivo para Proteus mirabilis Sunday, March 15, 2009
  • 23. Evolución • Como Juan tiene una probabilidad de IVU de más del 75%, se decide iniciar antibióticos • Cultivo positivo para Proteus mirabilis • Ultrasonido con discreta dilatación de pelvis renal y de uretero derecho Sunday, March 15, 2009
  • 24. Evolución • Como Juan tiene una probabilidad de IVU de más del 75%, se decide iniciar antibióticos • Cultivo positivo para Proteus mirabilis • Ultrasonido con discreta dilatación de pelvis renal y de uretero derecho • Posteriormente, CUGM: RVU grado 2-3 Sunday, March 15, 2009
  • 25. Evolución Sunday, March 15, 2009
  • 26. Evolución • Juan está asintomático Sunday, March 15, 2009
  • 27. Evolución • Juan está asintomático • Tiene RVU grado 3 Sunday, March 15, 2009
  • 28. Evolución • Juan está asintomático • Tiene RVU grado 3 • Está en mayor riesgo de IVU Sunday, March 15, 2009
  • 29. Evolución • Juan está asintomático • Tiene RVU grado 3 • Está en mayor riesgo de IVU • ¿Qué hacemos para prevenir? Sunday, March 15, 2009
  • 30. Antibióticos en RVU • En pacientes con RVU, • dar profilaxis con antibióticos • ¿previene la recurrencia de IVU? Sunday, March 15, 2009
  • 31. Revisiones sistemáticas Ensayos clínicos aleatorios Cohortes Casos y controles Opinión e inv. básica Sunday, March 15, 2009
  • 32. Sistemas Sumarios Sinopsis Síntesis eStudios individuales Haynes. ACP J Club 2006;145(3):A8 Sunday, March 15, 2009
  • 33. Sistemas Up to Date Essential Evidence Plus Cochrane Medline Sunday, March 15, 2009
  • 34. Sunday, March 15, 2009
  • 35. Garin. Pediatrics 2006;117(3):626-32 Sunday, March 15, 2009
  • 36. BMJ 2007;335:356-357 Sunday, March 15, 2009
  • 37. Evolución Sunday, March 15, 2009
  • 38. Evolución • Decidimos darle profilaxis con antibióticos a Juan Sunday, March 15, 2009
  • 39. Evolución • Decidimos darle profilaxis con antibióticos a Juan • Al mes y medio presenta una nueva IVU febril Sunday, March 15, 2009
  • 40. Evolución • Decidimos darle profilaxis con antibióticos a Juan • Al mes y medio presenta una nueva IVU febril • ...¿y ahora? Sunday, March 15, 2009
  • 41. Sunday, March 15, 2009
  • 42. Libro de texto • “...los niños sin circuncisión tienen mayor riesgo de IVU...” Sunday, March 15, 2009
  • 43. ¿Circuncisión? Sunday, March 15, 2009
  • 44. Sunday, March 15, 2009
  • 45. Circuncisión contra IVU • En niños con RVU e IVUs recurrentes, • realizar la circuncisión • ¿disminuye el riesgo de IVU? Sunday, March 15, 2009
  • 46. Sunday, March 15, 2009
  • 47. Sunday, March 15, 2009
  • 48. “Sin embargo, en niños con riesgo alto de IVU, la reducción en el riesgo podría justificar el procedimiento.” Sunday, March 15, 2009
  • 49. Sunday, March 15, 2009
  • 50. Validez Sunday, March 15, 2009
  • 51. Validez • Revisión sistemática: ECA’s y observacionales Sunday, March 15, 2009
  • 52. Validez • Revisión sistemática: ECA’s y observacionales • Efecto de circuncisión en riesgo de IVU Sunday, March 15, 2009
  • 53. Validez • Revisión sistemática: ECA’s y observacionales • Efecto de circuncisión en riesgo de IVU • Búsqueda en MEDLINE, EMBASE, bibliografías, consulta con autores, artículos no publicados Sunday, March 15, 2009
  • 54. Validez • Revisión sistemática: ECA’s y observacionales • Efecto de circuncisión en riesgo de IVU • Búsqueda en MEDLINE, EMBASE, bibliografías, consulta con autores, artículos no publicados • Evaluación de calidad con MOOSE y CONSORT Sunday, March 15, 2009
  • 55. Sunday, March 15, 2009
  • 56. Sunday, March 15, 2009
  • 57. La circuncisión tiene un OR de 0.13 para prevenir una IVU Sunday, March 15, 2009
  • 58. ¿Le conviene a Juan? Sunday, March 15, 2009
  • 59. Beneficio vs Riesgo IVU en niños IVU prevenidas Complicaciones Grupo de Riesgo de IVU en niños con por por Pacientes IVU sin circuncisión circuncisión circuncisión circuncisión 1% 10 1 9 20 Normal IVU 10% 100 13 87 20 repetición RVU grado 30% 300 39 261 20 3 o más OR 0.13 1000 niños Sunday, March 15, 2009
  • 60. Beneficio vs Riesgo IVU en niños IVU prevenidas Complicaciones Grupo de Riesgo de IVU en niños con por por Pacientes IVU sin circuncisión circuncisión circuncisión circuncisión 1% 10 1 9 20 Normal IVU 10% 100 13 87 20 repetición RVU grado 30% 300 39 261 20 3 o más OR 0.13 1000 niños Sunday, March 15, 2009
  • 61. Beneficio vs Riesgo IVU en niños IVU prevenidas Complicaciones Grupo de Riesgo de IVU en niños con por por Pacientes IVU sin circuncisión circuncisión circuncisión circuncisión 1% 10 1 9 20 Normal IVU 10% 100 13 87 20 repetición RVU grado 30% 300 39 261 20 3 o más OR 0.13 1000 niños Sunday, March 15, 2009
  • 62. Beneficio vs Riesgo IVU en niños IVU prevenidas Complicaciones Grupo de Riesgo de IVU en niños con por por Pacientes IVU sin circuncisión circuncisión circuncisión circuncisión 1% 10 1 9 20 Normal IVU 10% 100 13 87 20 repetición RVU grado 30% 300 39 261 20 3 o más OR 0.13 1000 niños Sunday, March 15, 2009
  • 63. Beneficio vs Riesgo IVU en niños IVU prevenidas Complicaciones Grupo de Riesgo de IVU en niños con por por Pacientes IVU sin circuncisión circuncisión circuncisión circuncisión 1% 10 1 9 20 Normal IVU 10% 100 13 87 20 repetición RVU grado 30% 300 39 261 20 3 o más OR 0.13 1000 niños Sunday, March 15, 2009
  • 64. Beneficio vs Riesgo IVU en niños IVU prevenidas Complicaciones Grupo de Riesgo de IVU en niños con por por Pacientes IVU sin circuncisión circuncisión circuncisión circuncisión 1% 10 1 9 20 Normal IVU 10% 100 13 87 20 repetición RVU grado 30% 300 39 261 20 3 o más OR 0.13 1000 niños Sunday, March 15, 2009
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  • 66. Beneficio vs Riesgo IVU en niños IVU prevenidas Complicaciones Grupo de Riesgo de IVU en niños con por por Pacientes IVU sin circuncisión circuncisión circuncisión circuncisión 1% 10 1 9 20 Normal IVU 10% 100 13 87 20 repetición RVU grado 30% 300 39 261 20 3 o más OR 0.13 1000 niños Sunday, March 15, 2009
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  • 69. Beneficio vs Riesgo IVU en niños IVU prevenidas Complicaciones Grupo de Riesgo de IVU en niños con por por Pacientes IVU sin circuncisión circuncisión circuncisión circuncisión 1% 10 1 9 20 Normal IVU 10% 100 13 87 20 repetición RVU grado 30% 300 39 261 20 3 o más OR 0.13 1000 niños Sunday, March 15, 2009
  • 70. Beneficio vs Riesgo IVU en niños IVU prevenidas Complicaciones Grupo de Riesgo de IVU en niños con por por Pacientes IVU sin circuncisión circuncisión circuncisión circuncisión 1% 10 1 9 20 Normal IVU 10% 100 13 87 20 repetición RVU grado 30% 300 39 261 20 3 o más OR 0.13 1000 niños Sunday, March 15, 2009
  • 71. Beneficio vs Riesgo IVU en niños IVU prevenidas Complicaciones Grupo de Riesgo de IVU en niños con por por Pacientes IVU sin circuncisión circuncisión circuncisión circuncisión 1% 10 1 9 20 Normal IVU 10% 100 13 87 20 repetición RVU grado 30% 300 39 261 20 3 o más OR 0.13 1000 niños Sunday, March 15, 2009
  • 72. Beneficio vs Riesgo IVU en niños IVU prevenidas Complicaciones Grupo de Riesgo de IVU en niños con por por Pacientes IVU sin circuncisión circuncisión circuncisión circuncisión 1% 10 1 9 20 Normal IVU 10% 100 13 87 20 repetición RVU grado 30% 300 39 261 20 3 o más OR 0.13 1000 niños Sunday, March 15, 2009
  • 73. Beneficio vs Riesgo IVU en niños IVU prevenidas Complicaciones Grupo de Riesgo de IVU en niños con por por Pacientes IVU sin circuncisión circuncisión circuncisión circuncisión 1% 10 1 9 20 Normal IVU 10% 100 13 87 20 repetición RVU grado 30% 300 39 261 20 3 o más OR 0.13 1000 niños Sunday, March 15, 2009
  • 74. Beneficio vs Riesgo IVU en niños IVU prevenidas Complicaciones Grupo de Riesgo de IVU en niños con por por Pacientes IVU sin circuncisión circuncisión circuncisión circuncisión 1% 10 1 9 20 Normal IVU 10% 100 13 87 20 repetición RVU grado 30% 300 39 261 20 3 o más OR 0.13 1000 niños Sunday, March 15, 2009
  • 75. Beneficio vs Riesgo IVU en niños IVU prevenidas Complicaciones Grupo de Riesgo de IVU en niños con por por Pacientes IVU sin circuncisión circuncisión circuncisión circuncisión 1% 10 1 9 20 Normal IVU 10% 100 13 87 20 repetición RVU grado 30% 300 39 261 20 3 o más OR 0.13 1000 niños Sunday, March 15, 2009
  • 76. Beneficio vs Riesgo IVU en niños IVU prevenidas Complicaciones Grupo de Riesgo de IVU en niños con por por Pacientes IVU sin circuncisión circuncisión circuncisión circuncisión 1% 10 1 9 20 Normal IVU 10% 100 13 87 20 repetición RVU grado 30% 300 39 261 20 3 o más OR 0.13 1000 niños Sunday, March 15, 2009
  • 77. Beneficio vs Riesgo IVU en niños IVU prevenidas Complicaciones Grupo de Riesgo de IVU en niños con por por Pacientes IVU sin circuncisión circuncisión circuncisión circuncisión 1% 10 1 9 20 Normal IVU 10% 100 13 87 20 repetición RVU grado 30% 300 39 261 20 3 o más OR 0.13 1000 niños Sunday, March 15, 2009
  • 78. ¿A cuántos niños necesitaría hacer circuncisión para que a UNO se le previniera una IVU? Sunday, March 15, 2009
  • 79. Calculando el NNT • NNT = 1 - [IEEP x (1 - OR)] / (1 - IEEP) x (IEEP) x (1 - OR) Sunday, March 15, 2009
  • 80. Sunday, March 15, 2009
  • 81. Grupo de Riesgo de IVU OR NNT Pacientes (IEEP) Normal 0.13 1% 115 IVU 0.13 10% 12 repetición RVU grado 0.13 30% 4 3 o más Sunday, March 15, 2009
  • 82. ¿Circuncisión de rutina? Sunday, March 15, 2009
  • 83. ¿Circuncisión para Juan? Sunday, March 15, 2009
  • 84. “Tienes razón... estos aros de cebolla están un tanto chiclosos.” Sunday, March 15, 2009