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  • 1. ENFERMEDAD PELVICA INFLAMATORIA Universidad Autónoma de Guadalajara Dra. Alicia Hernandez Pereyra
  • 2. Objetivo
    • El alumno identificara al termino de la conferencia, las principales características de la enfermedad pélvica inflamatoria, factores de riesgo, agente etiológico, diagnostico y tratamiento.
  • 3. EPI Denominaciones
    • Adnexitis
    • Endometritis
    • Metritis
    • Ooforitis
    • Parametritis
    • Absceso pélvico
    • Celulitis pélvica
    AHP Enfermedad Pélvica Inflamatoria
    • Peritonitis pélvica
    • Perimetritis
    • Salpingitis
    • Salpingooforitis
    • Absceso tubo-ovárico
    • Complejo tubo-ovárico
  • 4. EPI Definición
    • OMS . Enfermedad inflamatoria de los órganos pélvicos femeninos
    • CDC . (1982). Síndrome clínico asociado con invasión de microorganismos vía ascendente (no relacionados al embarazo o cirugía) de la vagina o cérvix al endometrio, trompa de Falopio y/o estructuras contiguas
    Enfermedad Pélvica Inflamatoria
  • 5.
    • Condición inflamatoria que afecta los órganos genitales femeninos superiores, tejido conectivo pélvico adyacente y cavidad pélvica
    Enfermedad Pélvica Inflamatoria
  • 6. Enfermedad Pélvica Inflamatoria
    • 50% Embarazo Ectópico
    30% Infertilidad 25 años Dolor pélvico Edad Reproductiva
  • 7. EPI Epidemiología
    • - EDAD. 15-25> 35 años
    • - SEXO. Negras > blancas
    • - 85% ocurre en mujeres sexualmente activas y se presenta posterior a menst.
    • - 15% ocurre posterior a un procedimiento invasivo
    • <1% es transperitoneal (apendicitis, ruptura viscera)
    • - 75% son nuliparas
  • 8.
    • SU PRIMER SIGNO ES LA CERVICITIS AGUDA.
    • LA EVOLUCION DE LA ENFERMEDAD DA LUGAR A ENDOMETRITIS, SALPINGITIS Y FORMACION DE ABSCESOS.
  • 9. EPI Epidemiología
    • Estado socioeconómico bajo
    • Estado civil
    • Uso de drogas
    • Practicas sexuales
    • Tabaquismo
    • Duchas vaginales
    • Menstruación
    • Anticonceptivos: hormonales orales, DIU
  • 10. EPI Epidemiología
  • 11.
    • EPI previa : riesgo 2.3 veces EPI secundaria
    • 1er episodio : 11%
    • 2do episodio : 23%
    • 3er episodio : 54%
    EPI Epidemiología
  • 12. ETIOLOGIA Enfermedad Pélvica Inflamatoria
  • 13.
    • CLAMIDIA
    • N. GONORREAE
    • TRICHOMONA
    • CHLAMYDIA
    • GARDNERELLA
    • OTROS
    Enfermedad Pélvica Inflamatoria
  • 14. CLAMIDIA TRACHOMATIS
    • Parásito intracelular obligado relacionado con BG-
    • Poseen RNA y DNA
    • Pared celular rígida, carece de Ac. Murámico
    • Posee ribosomas, los virus no
    • Liberan CO 2 a partir de glucosa
    • Se inhiben con la tetraciclina y eritromicina
    • 0.3  m de diámetro
    • Cuerpos de inclusión  0.5-1  m ricos en glucógeno
    • Gram: negativo
    • Ag: lipopolisacáridos termoestables: A, B, Ba, C-K , L1,L2 y L3
    Enfermedad Pélvica Inflamatoria
  • 15. INCLUSIONES DE CLAMIDIA Enfermedad Pélvica Inflamatoria
  • 16. CLAMIDIA TRACHOMATIS
    • Periodo de incubación: 3-10 días
    • Su replicación puede ser inhibida por antibacterianos de la síntesis de pared celular como la penicilina y las Cefalosporinas. Lo ideal son los inhibidores dela síntesis de proteínas como las Tetraciclinas y la Eritromicina
    • DX: anticuerpos fluorescentes, Giemsa en etapas tempranas. Inclusiones, serología, etc..
    Enfermedad Pélvica Inflamatoria
  • 17. NEISSERIA GONORRHOEAE
    • Diplococo G-, inmóvil
    • 0.8 mm
    • capa de polisacáridos
    • Crece en Thayer Martin (48h)
    • Aerobiosis
    • Fermenta carbohidratos (solo glucógeno) y produce ácido pero no gas
    • Oxidasa +
    • Ag: pili, POR, UPA. RPM, LPS, LIPH8, etc.
    Enfermedad Pélvica Inflamatoria
  • 18. GONORREICAS
    • LINFATICA : Postparto, post LUI, DIU, celulitis parametrica, retroperitoneo
    • CONTIGUIDAD : endometrial, endosalpinx peritoneal: EPI no puerperal, ascenso bacterica patologicas
    • HEMATOGENA : TB
    DISEMINACION Enfermedad Pélvica Inflamatoria NO GONORREICAS
  • 19. PATOGENESIS
    • Instrumentación uterina (DIU).
    • Cambios hormonales durante el sangrado menstrual  Perdida de la barrera mecánica que ayuda al ascenso de bacterias.
    • Menstruación retrógrada.
    • Virulencia del microorganismo
    Center of Desease Control Enfermedad Pélvica Inflamatoria
  • 20. PATOGENESIS
  • 21. FISIOPATOLOGIA Enfermedad Pélvica Inflamatoria EXPOSICION NO INFECCION INFECCION SISTEMICA O ENF. INVASIVA E. SINTOMATICA RESOLUCION E. ASINTOMATICA RESOLUCION CRONICA O SECUELAS ADVERSAS Exposición
  • 22. DIAGNOSTICO Enfermedad Pélvica Inflamatoria
  • 23. CUADRO CLINICO
    • Sintomas:
    • Dolor abdominal bajo, variable, continuo, intermitente
    • bilateral
    • Dolor CSD (Sx Fitz-Hugh-Curtís)
    • En apendicitis el dolor es previo a 48 h (prom 21 h) y en EPI es de más de 3 sem previas
    • Otros: flujo transvaginal, STV, nausea, vómito, diarrea, disuria, poliuria
    Enfermedad Pélvica Inflamatoria
  • 24. CUADRO CLINICO
    • Signos
    • Masa anexial
    • Fiebre (>38°C)
    • DIU
    Enfermedad Pélvica Inflamatoria
  • 25.  
  • 26. LABORATORIO
    • Descartar embarazo
    • PCR sensibilidad 74-93% Valores >6mg/l
    • VSG (> 15 mm/h) sensibilidad 75-81%
    • Leucocitosis
    • IgG sérica Ac C. Trachomatis.
    • IgA sérica Ac C. Trachomatis *
    Enfermedad Pélvica Inflamatoria
  • 27. DIAGNOSTICO
    • HISTORIA CLINICA
    • EXPLORACION FISICA
    • LABORATORIO
    • ESPECULOSCOPIA
    • CULDOCENTESIS
    • USG
    • RM
    • LAPAROSCOPIA
    Enfermedad Pélvica Inflamatoria
  • 28. Enfermedad Pélvica Inflamatoria
    • Dolor parte baja del abdomen y pelvis, al inicio o cese de la menstruacion con flujo transvaginal
    • Hipersensibilidad uterina
    • Fiebre mayor de 38ªC
    • Leucocitosis (mayor del 10,000/mcL
  • 29. BASES PARA EL DIAGNOSTICO
    • Masa inflamatoria (examen o ultrasonografía)
    • Diplococos intracelulares G- en secreciones vaginales.
    • Material purulento (leucocitos) de la cavidad peritoneal (culdocentesis o laparoscopía).
    Enfermedad Pélvica Inflamatoria
  • 30. ESPECULOSCOPIA Enfermedad Pélvica Inflamatoria Material purulento que fluye a través del orificio cervical
  • 31. EVALUACION DIFERENCIAL DEL LIQUIDO OBTENIDO POR CULDOCENTESIS
  • 32. DIAGNOSTICO DE EPI
    • LAPAROSCOPÍA
    • Confirma hasta el 65% de las EPI con los siguientes criterios:
    • Material purulento proveniente del ostium tubo-ovárico o piosalpinx
    • Material fresco
    • Adhesiones perianexiales
    • Exudado en la superficie tubo-ovárica
  • 33. CRITERIOS LAPAROSCOPICOS PARA VALORAR SEVERIDAD DE LA SALPINGITIS
    • LEVE.
    • Trompas libres y móviles y con ostium permeable
    • MODERADA.
    • Trompas no movibles libremente, permeabilidad del ostium incierto
    • SEVERO.
    • Pelvoperitonitis y/o formación de absceso
  • 34. DIAGNOSTICO DE EPI
    • BIOPSIA ENDOMETRIAL
    • 5 o mas PMN x 400 x campo de superficie del epitelio endometrial + 1 o más células plasmáticas x 126 x campo de estroma endometrial correlacionado con salpingitis aguda y una infección del tracto genital inferior  sensibilidad de 78% para EPI
    • 50 leucocitos por 400 x campo en el estroma inflamatorio endometrial
  • 35. SALPINGITIS AGUDA (FASE PRECOZ) SALPINGITIS AGUDA (FASE AVANZADA) PIOSALPINX DE GRAN TAMAÑO Enfermedad Pélvica Inflamatoria
  • 36. PERITONITIS PELVICA ABSCESO EN FONDO DE SACO DE DOUGLAS Enfermedad Pélvica Inflamatoria
  • 37. DIAGNOSTICO Enfermedad Pélvica Inflamatoria SALPINGES Mujer 35 años con salpingitis bilateral SALPINGES Liquido libre en cavidad RM CORTE SAGITAL
  • 38. RM Liquido RM CORTE SAGITAL OVARIO CON POLIQUISTOSIS Enfermedad Pélvica Inflamatoria TROMPA UTERINA Mujer 35 años con salpingitis bilateral DIAGNOSTICO
  • 39. Enfermedad Pélvica Inflamatoria Mujer 48 años con torsión tubárica US PELVICO RM DIAGNOSTICO RM
  • 40. PIOSALPINX
  • 41. Enfermedad Pélvica Inflamatoria PATOLOGIA
  • 42. TUBERCULOSIS PERITONEAL Enfermedad Pélvica Inflamatoria
  • 43. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
    • Apendicitis aguda
    • Embarazo ectópico
    • Rotura de quiste del cuerpo lúteo con hemorragia
    • Diverticulitis
    • Aborto séptico
    • Torsión anexial
    • Degeneración leiomioma
    • Endometriosis
    • Infección de vías urinarias
    • Enteritis regional
    • Colitis ulcerativa
    Enfermedad Pélvica Inflamatoria
  • 44. INFORMACION EPI OTROS NUEVOS PATRONES SEXUALES SI NO ANTECEDENTE DE DIU SI NO INTRODUCCION RECIENTE DIU SI NO INICIO DEL DOLOR GRADUAL ESPONTANEO DURACION DEL DOLOR < 3 SEM >3 SEMANAS CARÁCTER DEL DOLOR CONSTANTE INTERMITENTE LOCALIZACION DEL DOLOR BILATERAL UNILATERAL Enfermedad Pélvica Inflamatoria
  • 45. INFORMACION EPI OTROS ULTIMA MENSTRUACION ABUNDANTE LEVE O TARDIA OTB NO SI USO DE ANTIC. ORALES NO SI PRUEBA DE EMBARAZO NEGATIVA POSITIVA VSG >15MM/H <15 MM/H PCR >6 MG/L <6 MG/L CULTIVOS P/ CLAM O GONOC POSITIVO NEGATIVO LIQUIDO LIBRE VISIBLE USG NO VISIBLE
  • 46. CRITERIOS DE HOSPITALIZACION EN PACIENTES CON EPI
    • Todos los casos de enfermedad pélvica inflamatoria aguda?
    • Sospecha de absceso tubo-ovárico
    • Embarazo
    • Temperatura >38°C
    • Diagnóstico incierto
    • Náusea y vómito persistente ante medicamentos orales
    • Signos de irritación peritoneal
    • Falla a respuesta oral de antibióticos después de 48 h
    • Adolescentes
  • 47. PRINCIPALES OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO DE EPI 1. RESOLVER EL PROCESO INFLAMATORIO 2. FERTILIDAD 3. EMBARAZO ECTOPICO 4. DISMINUCION DEL DOLOR PELVICO
  • 48. TRATAMIENTO
    • CHLAMYDIA TRACHOMATIS
    • Doxiciclina 100 mg VO x 7 días
    • Azitromicina 1 g VO DU
    • NEISSERIA GONORRHHOEAE
    • Ceftriaxona 125 mg IM DU
    • Cefixima 400 mg VO DU
    • Ofloxacina 400 mg VO DU
  • 49. TRATAMIENTO. CDC MANEJO AMBULATORIO EPI (1993)
    • Cefoxitina 2 g IM PLUS Probenecid 1 g VO DU ó
    • -- Ceftriaxona 250 mg IM u otras cefalosporinas de 3ra. Generación (ceftizoxima o cefoxtaxime)
    • +
    • -- Doxiciclina 100 mg VO c/12 h x 14 d
    • -- Ofloxacina 400 mg VO c/12h x 14 d ó
    • -- Tetraciclina 500 mg VO c/6 h
    • Clindamicina 450 mg VO c/6h ó metronidazol VO c/12h x 14 d
  • 50. COMPLICACIONES
  • 51. Enfermedad Pélvica Inflamatoria PARAMETRITIS COMPLICACIONES
  • 52. ADHERENCIAS PELVICAS Enfermedad Pélvica Inflamatoria
  • 53. ABSCESO PELVICO (FONDO DE SACO)
    • Complicación rara de la inflamación pélvica recurrente o crónica.
    • Posterior a aborto.
    • Común anaerobios: Bacteroides
    • S y S : masa fondo de saco, defecación dolorosa. Algunas veces asintomática.
    • Dx diferencial: absceso periapendicular, embarazo ectópico, neoplasia ovárica, endometriosis, carcinomatosis, diverticulitis con perforación
  • 54. GRAN QUISTE OVARICO ABSCESOS TUBO-OVARICOS Enfermedad Pélvica Inflamatoria ABSCESO QUE AFECTA LA TOTALIDAD DEL OVARIO
  • 55. EMBARAZO ECTOPICO
  • 56. TRATAMIENTO
    • Penicilina G 20-30 millones de U IV x 24 h + Cloranfenicol 4-6 g IV x 24 h
    • Penicilina G 20-30 millones de U o Ampicilina 8 g IV x 24 h+ Clindamicina 900 mg Iv c/8h + Gentamicina 5 mg/kg IV x 24 h
    • El Metronidazol puede sustituir a la Clindamicina a dosis de 15 mg/kg de carga y luego 7.5 mg/kg c/6 h
    • Cefoxitina 8-12 g IV x 24 h + Gentamicina o Tobramicina 5 mg/kg IV x 24 h
    • Cefotaxima 6-8 g x 24 h.
  • 57. OBSTRUCCION DE LAS TROMPAS POR EPI OCLUSION COMPLETA FIMOSIS PARAFIMOSIS OCLUSION PARCIAL AGLUTINACION SIMPLE Enfermedad Pélvica Inflamatoria
  • 58. COMPLICACIONES: FITZ-HUGH-CURTIS SYNDROME
  • 59. CONCLUSIONES
    • Condición inflamatoria que afecta los órganos genitales femeninos superiores, tejido conectivo pélvico adyacente y cavidad pélvica
    • Agentes etiológicos: Clamidia y N. Gonorreae
    • 25 años
    • Asociados a complicaciones como embarazos ectópicos, dolor pélvico e infertilidad y/o esterilidad
    • Aguda o Crónica
  • 60. CONCLUSIONES
    • Existes criterios para manejo de EPI ambulatorio o a nivel hospitalario
    • El pronostico dependerá del diagnostico oportuno y el tratamiento administrado oportunamente para evitar complicaciones
  • 61. BIBLIOGRAFIA
    • OBSTETRICIA WILLIAMS PANAMERICANA
    • GINECOLOGIA DE NOVAK INTERAMERICANA
    • COMPENDIO DE GINECOLOGIA OBSTETRICIA ED MANUAL MODERNO
    • DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE GINECOLOGIA DE BENSON
    • FUNDAMENTOS DE GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA HOSPITAL LA RAZA 2004
    • NORMAS DE GINECOOBSTETRICIA DEL INSTITUTO NACIONAL DE PERINATOLOGIA 2003
    • NORMAS DE GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA DEL INSTITUTO NACIONAL DEPERINATOLOGIA
    • AMERICAN JOURNAL OBSTETRICIAN
    • OSBTET GYNECOL
    • CLINICAS OBSTETRICAS Y GINECOLOGICAS
    • GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA DE MEXICO