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Epi2

  1. 1. ENFERMEDAD PELVICA INFLAMATORIA Universidad Autónoma de Guadalajara Dra. Alicia Hernandez Pereyra
  2. 2. Objetivo <ul><li>El alumno identificara al termino de la conferencia, las principales características de la enfermedad pélvica inflamatoria, factores de riesgo, agente etiológico, diagnostico y tratamiento. </li></ul>
  3. 3. EPI Denominaciones <ul><li>Adnexitis </li></ul><ul><li>Endometritis </li></ul><ul><li>Metritis </li></ul><ul><li>Ooforitis </li></ul><ul><li>Parametritis </li></ul><ul><li>Absceso pélvico </li></ul><ul><li>Celulitis pélvica </li></ul>AHP Enfermedad Pélvica Inflamatoria <ul><li>Peritonitis pélvica </li></ul><ul><li>Perimetritis </li></ul><ul><li>Salpingitis </li></ul><ul><li>Salpingooforitis </li></ul><ul><li>Absceso tubo-ovárico </li></ul><ul><li>Complejo tubo-ovárico </li></ul>
  4. 4. EPI Definición <ul><li>OMS . Enfermedad inflamatoria de los órganos pélvicos femeninos </li></ul><ul><li>CDC . (1982). Síndrome clínico asociado con invasión de microorganismos vía ascendente (no relacionados al embarazo o cirugía) de la vagina o cérvix al endometrio, trompa de Falopio y/o estructuras contiguas </li></ul>Enfermedad Pélvica Inflamatoria
  5. 5. <ul><li>Condición inflamatoria que afecta los órganos genitales femeninos superiores, tejido conectivo pélvico adyacente y cavidad pélvica </li></ul>Enfermedad Pélvica Inflamatoria
  6. 6. Enfermedad Pélvica Inflamatoria <ul><li>50% Embarazo Ectópico </li></ul>30% Infertilidad 25 años Dolor pélvico Edad Reproductiva
  7. 7. EPI Epidemiología <ul><li>- EDAD. 15-25> 35 años </li></ul><ul><li>- SEXO. Negras > blancas </li></ul><ul><li>- 85% ocurre en mujeres sexualmente activas y se presenta posterior a menst. </li></ul><ul><li>- 15% ocurre posterior a un procedimiento invasivo </li></ul><ul><li><1% es transperitoneal (apendicitis, ruptura viscera) </li></ul><ul><li>- 75% son nuliparas </li></ul>
  8. 8. <ul><li>SU PRIMER SIGNO ES LA CERVICITIS AGUDA. </li></ul><ul><li>LA EVOLUCION DE LA ENFERMEDAD DA LUGAR A ENDOMETRITIS, SALPINGITIS Y FORMACION DE ABSCESOS. </li></ul>
  9. 9. EPI Epidemiología <ul><li>Estado socioeconómico bajo </li></ul><ul><li>Estado civil </li></ul><ul><li>Uso de drogas </li></ul><ul><li>Practicas sexuales </li></ul><ul><li>Tabaquismo </li></ul><ul><li>Duchas vaginales </li></ul><ul><li>Menstruación </li></ul><ul><li>Anticonceptivos: hormonales orales, DIU </li></ul>
  10. 10. EPI Epidemiología
  11. 11. <ul><li>EPI previa : riesgo 2.3 veces EPI secundaria </li></ul><ul><li>1er episodio : 11% </li></ul><ul><li>2do episodio : 23% </li></ul><ul><li>3er episodio : 54% </li></ul>EPI Epidemiología
  12. 12. ETIOLOGIA Enfermedad Pélvica Inflamatoria
  13. 13. <ul><li>CLAMIDIA </li></ul><ul><li>N. GONORREAE </li></ul><ul><li>TRICHOMONA </li></ul><ul><li>CHLAMYDIA </li></ul><ul><li>GARDNERELLA </li></ul><ul><li>OTROS </li></ul>Enfermedad Pélvica Inflamatoria
  14. 14. CLAMIDIA TRACHOMATIS <ul><li>Parásito intracelular obligado relacionado con BG- </li></ul><ul><li>Poseen RNA y DNA </li></ul><ul><li>Pared celular rígida, carece de Ac. Murámico </li></ul><ul><li>Posee ribosomas, los virus no </li></ul><ul><li>Liberan CO 2 a partir de glucosa </li></ul><ul><li>Se inhiben con la tetraciclina y eritromicina </li></ul><ul><li>0.3  m de diámetro </li></ul><ul><li>Cuerpos de inclusión  0.5-1  m ricos en glucógeno </li></ul><ul><li>Gram: negativo </li></ul><ul><li>Ag: lipopolisacáridos termoestables: A, B, Ba, C-K , L1,L2 y L3 </li></ul>Enfermedad Pélvica Inflamatoria
  15. 15. INCLUSIONES DE CLAMIDIA Enfermedad Pélvica Inflamatoria
  16. 16. CLAMIDIA TRACHOMATIS <ul><li>Periodo de incubación: 3-10 días </li></ul><ul><li>Su replicación puede ser inhibida por antibacterianos de la síntesis de pared celular como la penicilina y las Cefalosporinas. Lo ideal son los inhibidores dela síntesis de proteínas como las Tetraciclinas y la Eritromicina </li></ul><ul><li>DX: anticuerpos fluorescentes, Giemsa en etapas tempranas. Inclusiones, serología, etc.. </li></ul>Enfermedad Pélvica Inflamatoria
  17. 17. NEISSERIA GONORRHOEAE <ul><li>Diplococo G-, inmóvil </li></ul><ul><li>0.8 mm </li></ul><ul><li>capa de polisacáridos </li></ul><ul><li>Crece en Thayer Martin (48h) </li></ul><ul><li>Aerobiosis </li></ul><ul><li>Fermenta carbohidratos (solo glucógeno) y produce ácido pero no gas </li></ul><ul><li>Oxidasa + </li></ul><ul><li>Ag: pili, POR, UPA. RPM, LPS, LIPH8, etc. </li></ul>Enfermedad Pélvica Inflamatoria
  18. 18. GONORREICAS <ul><li>LINFATICA : Postparto, post LUI, DIU, celulitis parametrica, retroperitoneo </li></ul><ul><li>CONTIGUIDAD : endometrial, endosalpinx peritoneal: EPI no puerperal, ascenso bacterica patologicas </li></ul><ul><li>HEMATOGENA : TB </li></ul>DISEMINACION Enfermedad Pélvica Inflamatoria NO GONORREICAS
  19. 19. PATOGENESIS <ul><li>Instrumentación uterina (DIU). </li></ul><ul><li>Cambios hormonales durante el sangrado menstrual  Perdida de la barrera mecánica que ayuda al ascenso de bacterias. </li></ul><ul><li>Menstruación retrógrada. </li></ul><ul><li>Virulencia del microorganismo </li></ul>Center of Desease Control Enfermedad Pélvica Inflamatoria
  20. 20. PATOGENESIS
  21. 21. FISIOPATOLOGIA Enfermedad Pélvica Inflamatoria EXPOSICION NO INFECCION INFECCION SISTEMICA O ENF. INVASIVA E. SINTOMATICA RESOLUCION E. ASINTOMATICA RESOLUCION CRONICA O SECUELAS ADVERSAS Exposición
  22. 22. DIAGNOSTICO Enfermedad Pélvica Inflamatoria
  23. 23. CUADRO CLINICO <ul><li>Sintomas: </li></ul><ul><li>Dolor abdominal bajo, variable, continuo, intermitente </li></ul><ul><li>bilateral </li></ul><ul><li>Dolor CSD (Sx Fitz-Hugh-Curtís) </li></ul><ul><li>En apendicitis el dolor es previo a 48 h (prom 21 h) y en EPI es de más de 3 sem previas </li></ul><ul><li>Otros: flujo transvaginal, STV, nausea, vómito, diarrea, disuria, poliuria </li></ul>Enfermedad Pélvica Inflamatoria
  24. 24. CUADRO CLINICO <ul><li>Signos </li></ul><ul><li>Masa anexial </li></ul><ul><li>Fiebre (>38°C) </li></ul><ul><li>DIU </li></ul>Enfermedad Pélvica Inflamatoria
  25. 26. LABORATORIO <ul><li>Descartar embarazo </li></ul><ul><li>PCR sensibilidad 74-93% Valores >6mg/l </li></ul><ul><li>VSG (> 15 mm/h) sensibilidad 75-81% </li></ul><ul><li>Leucocitosis </li></ul><ul><li>IgG sérica Ac C. Trachomatis. </li></ul><ul><li>IgA sérica Ac C. Trachomatis * </li></ul>Enfermedad Pélvica Inflamatoria
  26. 27. DIAGNOSTICO <ul><li>HISTORIA CLINICA </li></ul><ul><li>EXPLORACION FISICA </li></ul><ul><li>LABORATORIO </li></ul><ul><li>ESPECULOSCOPIA </li></ul><ul><li>CULDOCENTESIS </li></ul><ul><li>USG </li></ul><ul><li>RM </li></ul><ul><li>LAPAROSCOPIA </li></ul>Enfermedad Pélvica Inflamatoria
  27. 28. Enfermedad Pélvica Inflamatoria <ul><li>Dolor parte baja del abdomen y pelvis, al inicio o cese de la menstruacion con flujo transvaginal </li></ul><ul><li>Hipersensibilidad uterina </li></ul><ul><li>Fiebre mayor de 38ªC </li></ul><ul><li>Leucocitosis (mayor del 10,000/mcL </li></ul>
  28. 29. BASES PARA EL DIAGNOSTICO <ul><li>Masa inflamatoria (examen o ultrasonografía) </li></ul><ul><li>Diplococos intracelulares G- en secreciones vaginales. </li></ul><ul><li>Material purulento (leucocitos) de la cavidad peritoneal (culdocentesis o laparoscopía). </li></ul>Enfermedad Pélvica Inflamatoria
  29. 30. ESPECULOSCOPIA Enfermedad Pélvica Inflamatoria Material purulento que fluye a través del orificio cervical
  30. 31. EVALUACION DIFERENCIAL DEL LIQUIDO OBTENIDO POR CULDOCENTESIS
  31. 32. DIAGNOSTICO DE EPI <ul><li>LAPAROSCOPÍA </li></ul><ul><li>Confirma hasta el 65% de las EPI con los siguientes criterios: </li></ul><ul><li>Material purulento proveniente del ostium tubo-ovárico o piosalpinx </li></ul><ul><li>Material fresco </li></ul><ul><li>Adhesiones perianexiales </li></ul><ul><li>Exudado en la superficie tubo-ovárica </li></ul>
  32. 33. CRITERIOS LAPAROSCOPICOS PARA VALORAR SEVERIDAD DE LA SALPINGITIS <ul><li>LEVE. </li></ul><ul><li>Trompas libres y móviles y con ostium permeable </li></ul><ul><li>MODERADA. </li></ul><ul><li>Trompas no movibles libremente, permeabilidad del ostium incierto </li></ul><ul><li>SEVERO. </li></ul><ul><li>Pelvoperitonitis y/o formación de absceso </li></ul>
  33. 34. DIAGNOSTICO DE EPI <ul><li>BIOPSIA ENDOMETRIAL </li></ul><ul><li>5 o mas PMN x 400 x campo de superficie del epitelio endometrial + 1 o más células plasmáticas x 126 x campo de estroma endometrial correlacionado con salpingitis aguda y una infección del tracto genital inferior  sensibilidad de 78% para EPI </li></ul><ul><li>50 leucocitos por 400 x campo en el estroma inflamatorio endometrial </li></ul>
  34. 35. SALPINGITIS AGUDA (FASE PRECOZ) SALPINGITIS AGUDA (FASE AVANZADA) PIOSALPINX DE GRAN TAMAÑO Enfermedad Pélvica Inflamatoria
  35. 36. PERITONITIS PELVICA ABSCESO EN FONDO DE SACO DE DOUGLAS Enfermedad Pélvica Inflamatoria
  36. 37. DIAGNOSTICO Enfermedad Pélvica Inflamatoria SALPINGES Mujer 35 años con salpingitis bilateral SALPINGES Liquido libre en cavidad RM CORTE SAGITAL
  37. 38. RM Liquido RM CORTE SAGITAL OVARIO CON POLIQUISTOSIS Enfermedad Pélvica Inflamatoria TROMPA UTERINA Mujer 35 años con salpingitis bilateral DIAGNOSTICO
  38. 39. Enfermedad Pélvica Inflamatoria Mujer 48 años con torsión tubárica US PELVICO RM DIAGNOSTICO RM
  39. 40. PIOSALPINX
  40. 41. Enfermedad Pélvica Inflamatoria PATOLOGIA
  41. 42. TUBERCULOSIS PERITONEAL Enfermedad Pélvica Inflamatoria
  42. 43. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL <ul><li>Apendicitis aguda </li></ul><ul><li>Embarazo ectópico </li></ul><ul><li>Rotura de quiste del cuerpo lúteo con hemorragia </li></ul><ul><li>Diverticulitis </li></ul><ul><li>Aborto séptico </li></ul><ul><li>Torsión anexial </li></ul><ul><li>Degeneración leiomioma </li></ul><ul><li>Endometriosis </li></ul><ul><li>Infección de vías urinarias </li></ul><ul><li>Enteritis regional </li></ul><ul><li>Colitis ulcerativa </li></ul>Enfermedad Pélvica Inflamatoria
  43. 44. INFORMACION EPI OTROS NUEVOS PATRONES SEXUALES SI NO ANTECEDENTE DE DIU SI NO INTRODUCCION RECIENTE DIU SI NO INICIO DEL DOLOR GRADUAL ESPONTANEO DURACION DEL DOLOR < 3 SEM >3 SEMANAS CARÁCTER DEL DOLOR CONSTANTE INTERMITENTE LOCALIZACION DEL DOLOR BILATERAL UNILATERAL Enfermedad Pélvica Inflamatoria
  44. 45. INFORMACION EPI OTROS ULTIMA MENSTRUACION ABUNDANTE LEVE O TARDIA OTB NO SI USO DE ANTIC. ORALES NO SI PRUEBA DE EMBARAZO NEGATIVA POSITIVA VSG >15MM/H <15 MM/H PCR >6 MG/L <6 MG/L CULTIVOS P/ CLAM O GONOC POSITIVO NEGATIVO LIQUIDO LIBRE VISIBLE USG NO VISIBLE
  45. 46. CRITERIOS DE HOSPITALIZACION EN PACIENTES CON EPI <ul><li>Todos los casos de enfermedad pélvica inflamatoria aguda? </li></ul><ul><li>Sospecha de absceso tubo-ovárico </li></ul><ul><li>Embarazo </li></ul><ul><li>Temperatura >38°C </li></ul><ul><li>Diagnóstico incierto </li></ul><ul><li>Náusea y vómito persistente ante medicamentos orales </li></ul><ul><li>Signos de irritación peritoneal </li></ul><ul><li>Falla a respuesta oral de antibióticos después de 48 h </li></ul><ul><li>Adolescentes </li></ul>
  46. 47. PRINCIPALES OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO DE EPI 1. RESOLVER EL PROCESO INFLAMATORIO 2. FERTILIDAD 3. EMBARAZO ECTOPICO 4. DISMINUCION DEL DOLOR PELVICO
  47. 48. TRATAMIENTO <ul><li>CHLAMYDIA TRACHOMATIS </li></ul><ul><li>Doxiciclina 100 mg VO x 7 días </li></ul><ul><li>Azitromicina 1 g VO DU </li></ul><ul><li>NEISSERIA GONORRHHOEAE </li></ul><ul><li>Ceftriaxona 125 mg IM DU </li></ul><ul><li>Cefixima 400 mg VO DU </li></ul><ul><li>Ofloxacina 400 mg VO DU </li></ul>
  48. 49. TRATAMIENTO. CDC MANEJO AMBULATORIO EPI (1993) <ul><li>Cefoxitina 2 g IM PLUS Probenecid 1 g VO DU ó </li></ul><ul><li>-- Ceftriaxona 250 mg IM u otras cefalosporinas de 3ra. Generación (ceftizoxima o cefoxtaxime) </li></ul><ul><li>+ </li></ul><ul><li>-- Doxiciclina 100 mg VO c/12 h x 14 d </li></ul><ul><li>-- Ofloxacina 400 mg VO c/12h x 14 d ó </li></ul><ul><li>-- Tetraciclina 500 mg VO c/6 h </li></ul><ul><li>Clindamicina 450 mg VO c/6h ó metronidazol VO c/12h x 14 d </li></ul>
  49. 50. COMPLICACIONES
  50. 51. Enfermedad Pélvica Inflamatoria PARAMETRITIS COMPLICACIONES
  51. 52. ADHERENCIAS PELVICAS Enfermedad Pélvica Inflamatoria
  52. 53. ABSCESO PELVICO (FONDO DE SACO) <ul><li>Complicación rara de la inflamación pélvica recurrente o crónica. </li></ul><ul><li>Posterior a aborto. </li></ul><ul><li>Común anaerobios: Bacteroides </li></ul><ul><li>S y S : masa fondo de saco, defecación dolorosa. Algunas veces asintomática. </li></ul><ul><li>Dx diferencial: absceso periapendicular, embarazo ectópico, neoplasia ovárica, endometriosis, carcinomatosis, diverticulitis con perforación </li></ul>
  53. 54. GRAN QUISTE OVARICO ABSCESOS TUBO-OVARICOS Enfermedad Pélvica Inflamatoria ABSCESO QUE AFECTA LA TOTALIDAD DEL OVARIO
  54. 55. EMBARAZO ECTOPICO
  55. 56. TRATAMIENTO <ul><li>Penicilina G 20-30 millones de U IV x 24 h + Cloranfenicol 4-6 g IV x 24 h </li></ul><ul><li>Penicilina G 20-30 millones de U o Ampicilina 8 g IV x 24 h+ Clindamicina 900 mg Iv c/8h + Gentamicina 5 mg/kg IV x 24 h </li></ul><ul><li>El Metronidazol puede sustituir a la Clindamicina a dosis de 15 mg/kg de carga y luego 7.5 mg/kg c/6 h </li></ul><ul><li>Cefoxitina 8-12 g IV x 24 h + Gentamicina o Tobramicina 5 mg/kg IV x 24 h </li></ul><ul><li>Cefotaxima 6-8 g x 24 h. </li></ul>
  56. 57. OBSTRUCCION DE LAS TROMPAS POR EPI OCLUSION COMPLETA FIMOSIS PARAFIMOSIS OCLUSION PARCIAL AGLUTINACION SIMPLE Enfermedad Pélvica Inflamatoria
  57. 58. COMPLICACIONES: FITZ-HUGH-CURTIS SYNDROME
  58. 59. CONCLUSIONES <ul><li>Condición inflamatoria que afecta los órganos genitales femeninos superiores, tejido conectivo pélvico adyacente y cavidad pélvica </li></ul><ul><li>Agentes etiológicos: Clamidia y N. Gonorreae </li></ul><ul><li>25 años </li></ul><ul><li>Asociados a complicaciones como embarazos ectópicos, dolor pélvico e infertilidad y/o esterilidad </li></ul><ul><li>Aguda o Crónica </li></ul>
  59. 60. CONCLUSIONES <ul><li>Existes criterios para manejo de EPI ambulatorio o a nivel hospitalario </li></ul><ul><li>El pronostico dependerá del diagnostico oportuno y el tratamiento administrado oportunamente para evitar complicaciones </li></ul>
  60. 61. BIBLIOGRAFIA <ul><li>OBSTETRICIA WILLIAMS PANAMERICANA </li></ul><ul><li>GINECOLOGIA DE NOVAK INTERAMERICANA </li></ul><ul><li>COMPENDIO DE GINECOLOGIA OBSTETRICIA ED MANUAL MODERNO </li></ul><ul><li>DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE GINECOLOGIA DE BENSON </li></ul><ul><li>FUNDAMENTOS DE GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA HOSPITAL LA RAZA 2004 </li></ul><ul><li>NORMAS DE GINECOOBSTETRICIA DEL INSTITUTO NACIONAL DE PERINATOLOGIA 2003 </li></ul><ul><li>NORMAS DE GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA DEL INSTITUTO NACIONAL DEPERINATOLOGIA </li></ul><ul><li>AMERICAN JOURNAL OBSTETRICIAN </li></ul><ul><li>OSBTET GYNECOL </li></ul><ul><li>CLINICAS OBSTETRICAS Y GINECOLOGICAS </li></ul><ul><li>GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA DE MEXICO </li></ul>

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