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Tratamiento de la crisis asmatica
 

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    Tratamiento de la crisis asmatica Tratamiento de la crisis asmatica Document Transcript

    • GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA Ped-02 Año 2010 - Revisión: 1 Tratamiento de la Crisis Asmática Página 1 de 11 Tratamiento de la Crisis Asmática Representante de la Dirección: Fecha:Copia N° : Revisó Aprobó Nombre Dr. Fernando Lamas Dr. Gustavo Sastre Firma Fecha 09/03 19/03
    • GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA Ped-02 Año 2010 - Revisión: 1 Tratamiento de la Crisis Asmática Página 2 de 11Introducción: La exacerbación del asma o crisis asmática es una causa frecuente de consulta en losServicios de Urgencia. El comienzo de la crisis asmática suele estar desencadenado porfactores ambientales como el humo del tabaco, los alergenos, las infecciones respiratoriasprincipalmente virales, el tratamiento incorrecto por terapias insuficientes, técnicas deinhalación inadecuadas y el abandono de la mediación. La gravedad puede variar desdeleve hasta el asma de riesgo vital. Todo episodio de Crisis Asmática debe ser tratadoprecozmente. Las familias deben estar instruidas para iniciar el tratamiento en su hogarcon broncodilatadores inhalatorios y corticoides orales. Deben consultar a un Servicio deUrgencia en caso de continuar con la clínica, dado que en caso de una consulta tardía, lasubvaloración de la severidad del episodio agudo o un tratamiento insuficiente, puedeponer en peligro la vida del niño.Definición:Se define como exacerbación del asma o crisis asmática a los episodios de aumentoprogresivo de disnea, tos, sibilancias, u opresión torácica.Objetivos:Establecer recomendaciones basadas en la mejor evidencia científica disponible acercadel manejo de la Crisis Asmática.Fuente principal:Revisión del Consenso de Asma de la Sociedad Española de Neumonología-InmunologíaClínica y Alergia Pediátrica (2004), Pocket Guide for Asthma Management and Prevention(GINA update 2009), Guía de Práctica Clínica sobre Asma, Servicio Vasco de Salud(2005),British Guidelines on the Management of Asthma (update 2005),Programa Nacional deActualización Pediátrica(PRONAP-1999) estudios de los Colaboradores del Cochrane yotras fuentes. Consenso de Asma Bronquial 2007. Sociedad Argentina de PediatríaSíntesis de Evidencia:Valoración de la Crisis AsmáticaLa gravedad de la crisis asmática se valora en función de los signos y síntomas clínicos,medidas objetivas de la función pulmonar y medidas de oxigenación como la saturación deoxígeno. Los síntomas a tener en cuenta son la disnea, la dificultad para hablar, laalteración de la consciencia y los signos son la frecuencia respiratoria, la frecuenciacardíaca, las sibilancias, el tiraje y el pulso paradojal. (Tabla 1) Además de los signos, esimportante considerar el tiempo de evolución de la crisis (a mayor tiempo, peor será larespuesta al tratamiento) la medicación recibida y si presenta factores de riesgo para teneruna crisis grave. (Tabla 2).Otra manera de valorar la gravedad de la crisis, es la utilización de la Escala de Wood-Downes (Tabla 3).Los síntomas de claudicación respiratoria inminente aguda incluyen bradicardia, ausenciade sibilancias, movimiento respiratorio toraco-abdominal paradojal, pulso paradojal,cianosis y depresión del sensorio. (Tabla 1).
    • GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA Ped-02 Año 2010 - Revisión: 1 Tratamiento de la Crisis Asmática Página 3 de 11 Tabla N º 1 - Clasificación de gravedad del SBO (signos y síntomas según gravedad,según GINA 2009)Gravedad del episodio agudo de asma* GINA, 2009. Leve Moderada Grave Parada respiratoria inminenteDisnea Caminando Al hablar En reposo Lactante: llanto Lactante deja más suave y corto; de comer dificultad para alimentarse Doblado hacia Puede acostarse Prefiere sentarse delanteHabla Frases largas Frases cortas PalabrasConciencia Posible agitación Agitación Agitación ConfusiónFrecuencia Aumentada Aumentada > 30/minrespiratoria Frecuencias respiratorias normales en niños despiertos: <2 meses <60/min 2 -12meses <50/min 1-5 años <40/min 6-8 años <30/minMúsculos accesorios Normalmente no Habitualmente Habitualmente Movimientoy retracciones paradójico tóraco-supraesternales abdominalSibilancias Moderadas, al Audibles Generalmente Ausencia de final de la audibles sibilancias expiraciónPulso lat/min <100 100-120 >120 Bradicardia Límites normales de la frecuencia del pulso en niños: Lactantes 2-12 meses <160/min Preescolares 1-2 años <120/min Escolares 2-8 años <110/minPulso paradójico Ausente Puede estar A menudo Su ausencia sugiere <10 mmHg presente presente fatiga de los 10-25 mmHg 20-40 mmHg músculos respiratoriosPEF tras >80% 60-80% <60%broncodilatador% previsto o% sobre el mejorSaO2% (aire >95% 91-95% <90%ambiente)PaO2 Normal (no es >60 mmHg <60 mmHg necesario Posible evaluarlo cianosisPaCO2 < 45 mmHg <45 mmHg >45 mmHg posible falla respiratoria.*La presencia de varios parámetros, pero no necesariamente todos, indica la clasificación general de laexacerbación
    • GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA Ped-02 Año 2010 - Revisión: 1 Tratamiento de la Crisis Asmática Página 4 de 11Tabla 2. Factores de riesgo crisis asma grave. • Frecuencia de las exacerbaciones. • Número de consultas de emergencia en el último año. • Número de internaciones previas por asma. • Internaciones previas en UCI. • Antecedente de asistencia respiratoria mecánica (ARM) • Uso diario de broncodilatadores. • Uso regular de corticoides orales. • Más de 12-24 hs. de evolución. • Fracaso del tratamiento.Tabla 3. Escala de Wood-Downes (valoración cliníco-analítica de la crisis asmática)Puntuación 0 1 2 • Cianosis No Si o No Si o No • Pa O 70-100mmHg <70mmHg <70mmHg (con O2al 40%) • Murmullo Normal Desigual Disminuido o Ausente Inspiratorio • Sibilancias No Moderadas Intensas (o ausentes) • Tiraje No Moderado Marcado • Nivle de Consciencia Normal Agitado Estuporoso o comaCrisis Leve: 0-3 puntos; Crisis Moderada 4-5 puntos; Crisis Grave: >6 puntosTratamiento:Objetivos del tratamientoLos objetivos del tratamiento deben ser: • Revertir rápidamente la obstrucción de la vía aérea. • Corregir la hipoxemia. • Restablecer la función pulmonar normal. • Evitar futuras recaídas.Para esto contamos con: • Beta 2 agonistas selectivos por vía inhalatoria. • Incorporación temprana de corticoides sistémicos. • Empleo de oxígeno suplementario a bajo flujo aun sin monitoreo. • Citar para control y seguimiento.El abordaje terapéutico de la crisis asmática dependerá de su gravedad. Las crisis levespueden ser inicialmente tratadas en el domicilio y según evolución continuar en el mismo odirigirse al servicio de urgencia (Figura 1) las formas moderadas y graves en los Serviciosde Urgencia.Fármacos utilizados en la crisis asmática:Oxigeno: Niños con claudicación respiratoria inminente aguda o con saturación de O2<92% deben recibir flujo alto de oxígeno a través de una ajustada mascara facial o cánulanasal para lograr flujo suficiente que asegure una normal saturación (>93%-95%) Nivel deEvidencia C.
    • GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA Ped-02 Año 2010 - Revisión: 1 Tratamiento de la Crisis Asmática Página 5 de 11Agonistas Beta2 de acción rápida: Constituyen el tratamiento de 1º línea, con unafuerza de Recomendación A y un Nivel de Evidencia 1. La vía de elección es lainhalatoria porque ésta presenta mayor efectividad con menos efectos adversos. Unarevisión realizada por el Cochrane concluyó que el sistema de inhalador presurizado concámara espaciadora es tan efectivo o más, que los nebulizados, siendo los primeros deelección en el tratamiento del episodio leve o moderado de la crisis, con un grado deEvidencia 1 y una fuerza de Recomendación A. El beta2 agonista más usado es elsalbutamol (dosis 0.15mg/kg, máximo 5mg). Dosis repetidas de agonista β2 son segurospara el tratamiento del asma aguda, aunque los niños con síntomas leves se beneficiancon bajas dosis, grado de Evidencia 1. Dos a cuatro puffs repetidos cada 20-30 minutosacorde a la respuesta clínica puede ser suficiente para crisis leves aunque puede sernecesario aumentar hasta 10 puffs en la crisis de asma severa.Las dosis pueden repetirsecada 20-30 minutos. Las nebulizaciones con beta2agonistas continuas no tienen mayorbeneficio que las intermitentes.Corticoides:Orales o Sistémicos: Su uso precoz ha demostrado ser beneficioso, con un Nivel deEvidencia 1 y fuerza de Recomendación A, siendo la vía oral la de elección, sobre laparenteral. Se recomienda una primera dosis a 2mg/kg de metilprednisolona, prednisolonao prednisona (máximo 60mg) y luego continuar con dosis de 1-2mg/kg/día en dos o trestomas diarias 3-5días, o utilizar dosis equivalentes de otros corticoides orales. Las tandascortas de corticoides orales se pueden interrumpir sin reducción gradual de la dosis, conun Nivel de evidencia 1 y Grado de Recomendación A. La vía parenteral queda reservadapara niños con crisis graves que no pueden retener la medicación oral (Nivel de Evidencia1) usándose Hidrocortisona 5mg/kg/dosis repetida cada seis horas. Inhalados: los corticoides inhalados son efectivos como parte del tratamiento de lasexacerbaciones. Existe un estudio donde la combinación de altas dosis de glucocorticoidesinhalados y salbutamol en una crisis de asma produje mejor nivel de broncodilatación quecon el uso de salbutamol solo. (Evidencia B) La utliización de corticoides inhalatoriospueden ser tan efectivos como los corticoides orales para prevenir las recaidas. Enestudios recientes, los pacientes que son dados de alta luego de una crisis con corticoidesorales más inhalatorios, tienen menor índice de recaída que los que lo hacen concorticoides orales solos (Evidencia B). Una alta dosis de glucocorticoide inhalado(budesonide a 2.4 mg/día dividido en 4 dosis, presenta un efecto de acción similar a lautilización de 40 mg/día de prednisona oral (Evidencia A).Bromuro de ipratropio: se ha mostrado útil asociado a los beta2 agonistas de accióncorta en las crisis moderadas o graves. Su uso combinado produciría mejor acciónbroncodilatadora (Evidencia B) y disminuye los índices de hospitalización (Evidencia A).Las Guía Británicas indican que si los síntomas agudos son refractarios al losbeta2agonistas se debe agregar bromuro de ipratropio con una fuerza de RecomendaciónA. La dosis es 250mcg/4-6hs mezcladas con el beta2 agonista en la misma nebulizaciónSin embargo en niños hospitalizados tratados con beta 2 agonistas y glucocorticoidessistémicos, el agregado de bromuro de ipratropio no ofreció beneficios extras el uso de lacombinación de las dos primeras drogas mencionadas..Aminofilina: Si no hubo respuesta satisfactoria con los broncodilatadores +anticolinérgicos + los corticoides sistémicos, se puede administrar aminofilina ev en loscasos severos, fuerza de Recomendación C (dosis de 5mg/kg durante 5-15 minutos a unritmo no superior de 25mg/min). Esta dosis es segura para niños que no han recibido
    • GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA Ped-02 Año 2010 - Revisión: 1 Tratamiento de la Crisis Asmática Página 6 de 11teofilina en las últimas horas. Si recibía teofilina previamente debe postponerse suadministración hasta conocer la concentración sérica de la misma.Salbutamol E. V. : El rol de los agonistas β2 endovenosos en adición a los inhaladossigue siendo confuso. Un estudio ha demostrado que el salbutamol endovenoso en bolo enadición a dosis máximas de salbutamol inhalado resulta en beneficios clínicos significativos(Nivel de Evidencia 1). La adición temprana de dosis endovenosa en bolo de salbutamol(15mcg/kg) puede ser efectivo en el tto de caso severos, cuando no responde altratamiento convencional.Sulfato de Magnesio E.V. El Sulfato de Magnesio es seguro en el tto del asma aguda, sinembargo su importancia en el manejo de la misma no se ha establecido. Dosis de40mg/kg/día (Máximo 2g) en infusión lenta (20 minutos) puede ser usado. En las crisis deasma severa refractaria al tto convencional, se ha estudiado la eficacia del magnesiosiendo inconsistentes las evidencias para hablar de beneficio (Nivel 1 de Evidencia)Tratamiento de la exacerbación según la gravedadExacerbación leve• Administrar salbutamol, dos disparos de aerosol con aerocámara, repetir el tratamientocada 20 minutos durante una hora o nebulización con salbutamol 0,15-0,25 mg/kg/dosis(1/2 a 1 gota/kg/dosis, máximo 20 gotas).• En caso de ausencia de respuesta luego de la segunda aplicación del aerosol onebulización, indicar meprednisona 1-2 mg/kg/d (máximo 60 mg), (alternativa:betametasona a dosis equivalente).En caso de respuesta favorable luego de la última aplicación de salbutamol, observar poruna hora y dar de alta con tratamiento broncodilatador cada 4 h, citar para seguimiento alas 48 h. Si recibió corticoides se mantienen. No debe suspender la medicación hasta lasiguiente evaluación. Si no hubo buena respuesta, seguir el esquema indicado paraexacerbación moderada.Exacerbación moderada• Tratamiento inicial:- Oxígeno humidificado para mantener SaO2 >95%.- Administrar salbutamol, dos disparos de aerosol con aerocámara, repetir el tratamientocada 20 minutos durante una hora o nebulización con salbutamol 0,15-0,25 mg/kg/dosis(1/2 a 1 gota/kg/dosis, máximo 20 gotas).- Continuar las aplicaciones de dos disparos de salbutamol con aerocámara o lasnebulizaciones con salbutamol cada 2-4 horas.- Corticoides: hidrocortisona 4-6 mg/kg/dosis IV o meprednisona 1-2 mg/kg/d (alternativa:dexametasona o betametasona a dosis equivalente, según disponibilidad). Con buenarespuesta observar durante dos horas luego de la última aplicación de salbutamolantes de dar de alta con tratamiento broncodilatador cada 4 h y corticoides por vía oral.Citar para seguimiento a las 12-24 h. No debe suspender la medicación hasta la siguienteevaluación.Si el paciente no tuvo buena respuesta, seguir el esquema indicado para exacerbacióngrave.Exacerbación graveTodo paciente con exacerbación grave debe ser internado.Oxígeno• Humidificado para mantener SaO2 >95%.
    • GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA Ped-02 Año 2010 - Revisión: 1 Tratamiento de la Crisis Asmática Página 7 de 11Salbutamol• Aerosol 2-4 disparos con aerocámara cada 20 minutos durante una hora o nebulizar conoxígeno humidificado 1 gota/kg/dosis (0,25 mg/kg/dosis), dosis máxima por nebulización5 mg (20 gotas), cada 20 minutos durante una hora.• Al cabo de una hora, si la respuesta no es favorable, administrarlo en forma continua a0,5 mg/kg/hora (dosis máxima 15 mg/hora), con monitoreo clínico.Bromuro de ipratropio• Bromuro de ipratropio asociado con salbutamol (2ª elección).• Aerosol 2 disparos con aerocámara, cada 20 minutos durante una hora (cada disparo =0,05 ml = 0,02 mg = 20 µg), o nebulizar con oxígeno humidificado a 0,25 mg (1 ml) enmenores de 6 años y 0,5 mg (2 ml) en mayores de 6 años, cada 20 minutos durante unahora, luego seguir con mantenimiento: igual dosis cada 6-8 h, durante 24-48 h. Dosismáxima: 12 disparos al día.Corticoides• Hidrocortisona 4-6 mg/kg/dosis IV cada 6 h.• Si la respuesta es mala, considerar necesidad de Unidad de Cuidados Intensivos.• Eventualmente considerar: Aminofilina: bolo 6 mg/kg/ dosis de carga, a pasar en 20minutos y continuar con infusión continua 0,4 mg/kg/hora (máximo: 900 mg/día).Preferentemente en Unidad de Cuidados Intensivos.Si el paciente está internado en Unidad de Cuidados Intensivos considerar:• Sulfato de magnesio.• Isoproterenol EV.• Ventilación mecánica por medio de hipoventilación controlada.Si la respuesta es favorable:• Espaciar los broncodilatadores cada 2 horas.• Mantener los corticoides en forma endovenosa.• Valorar al paciente frecuentemente para considerar espaciar dosis de broncodilatadores yel pasaje de los corticoides a la vía oral.• Durante la crisis no se suspenderá la medicación preventiva del paciente.• Se dará el egreso de la internación con las siguientes condiciones:- Buena respuesta al tratamiento instituido.- Sin insuficiencia respiratoria hipoxémica.- Sin incapacidad ventilatoria obstructiva persistente.- Ausencia de complicaciones.- Mejoría de los parámetros funcionales (si fuera posible realizarlos).• Medicación con broncodilatadores, corticoides orales y esquema de medicaciónpreventiva.• Citar en 24-48 h para control.
    • GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA Ped-02 Año 2010 - Revisión: 1 Tratamiento de la Crisis Asmática Página 8 de 11Figura 1. Manejo de la Crisis Asmática en Domicilio GINA 2009Evaluar SeveridadTos, disnea, sibilancias, uso de músculos accesorios, retracción supraesternal,perturbación del sueño. PEF < 80% del mejor valor personal.Tratamiento Inicial Agonistas β2 de acción rápida inhalados 2-4 puffs cada 20 min. en 1hora.La familia debe contactarse con el pediatra luego de iniciar el tto, especialmente si el niñoha tenido recientemente una hospitalización por asma.La respuesta al tratamiento es:Buena si: Incompleta si: Pobre si:Desaparecen los Los síntomas decrecen Los síntomas persisten osíntomas después de pero reaparecen en empeoran después de tto inicialiniciar los agonistas β2 y menos de 3 hs después con agonistas β2.la mejoría se mantiene del tto inicial conpor 4 hs. agonistas β2. PEF. Menor al 60 % del predictivo o de su mejor valor.PEF. Mayor del 80 % del PEF. Entre 60-80 % delpredictivo o de su mejor predictivo o de su mejorvalor. valor.Conducta: Conducta: Conducta: • Debe continuar • Consultar urgente • Transportar con agonistas β2 al pediatra inmediatamente al servicio cada 3 o 4 hs por • Agregar de urgencias. 1 o 2 días. corticoides orales. • Contactarse con • Agregar pediatra de anticolinérgicos cabecera inhalados. • Continuar con agonistas β2 .SeguimientoTodo Paciente que concurre a un servicio de emergencia debe ser derivado, provisto de uninforme escrito con consignas precisas, para su seguimiento ambulatorio posterior a fin deevaluar: • Plan de acción, • Investigar desencadenantes, • Revisar o iniciar tratamiento de fondo; valorar el cumplimiento.
    • GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA Ped-02 Año 2010 - Revisión: 1 Tratamiento de la Crisis Asmática Página 9 de 11Bibliografía: 1. Consenso de Asma. Neumonología y Alergia Pediátrica. Versión 5. Sociedad Española de Neumonología Pediátrica y Sociedad Española de Inmunología Clínica y Alergia Pediátrica. Marzo 2004 2. Balanzat A. M. Asma Bronquial. PRONAP 1999. Módulo Nº1 3. Gúia de Práctica Clínica sobre Asma. Servicio Vasco de Salud. Julio 2005 4. Pocket guide for asthma managment and prevention. Global iniciative for asthma. GINA, 2005 5. Sly Michael. Asma. Nelson Textbook of Pediatrics, 16th Edition 6. British Guideline on the Managment of Asthma. Guideline Nº 63. Publication: November 2005. 7. Tratamiento de la Crisis Asmática. Revista Pediátrica de Atención Primaria Vol VII, Suplemento2,108-123. 2005 8. Consenso de Asma Bronquial. Sociedad Argentina de Pediatria. 2007 9. Manejo y Prevención del Asma Bronquial. GINA 2009
    • GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA Ped-02 Año 2010 - Revisión: 1 Tratamiento de la Crisis Asmática Página 10 de 11 ANEXOPLAN para el TRATAMIENTO de la CRISIS ASMATICA (Instructivo para los padres)SIGA ESTOS TRES PASOS:1. RECONOCER la CRISIS La crisis de asma es el empeoramiento progresivo o repentino de los síntomas deasma, con frecuencia hay signos de dificultad para respirar.Su hijo puede tener una crisis si: • Nota fatiga, tiene chiflido en el pecho o tos muy repetitiva que van en aumento • Tiene jadeo (respiración acelerada) o al respirar se le hunden los espacios entre las costillas, el esternón o las clavículas2. TRATAMIENTO QUE USTED DEBE INICIAR Si cree que su hijo tiene una crisis de asma empiece de inmediato el siguientetratamiento: • Broncodilatador (dosis) • Si usa aerosol utilice su cámara espaciadora • Si es necesario puede repetir el tratamiento cada 20 minutos hasta 3 veces en una hora3. VALORAR COMO RESPONDE al TRATAMIENTO Una vez pasada una hora, valore como se encuentra su hijo (como responde altratamiento de rescate) para saber lo que tiene que hacer a continuación: • ESTA MEJOR: lea el apartado A • ESTA IGUAL O HA MEJORADO POCO: lea el apartado B • ESTA PEOR: lea el apartado CA) Está mejor: CRISIS LEVE: PUEDE PERMANECER en su DOMICILIO: Su hijo estámejor si la fatiga y el chiflido han desaparecido (o casi), no tiene señales de dificultad pararespirar.Tratamiento a seguir en los próximos días: • Broncodilatador (dosis): • Continúe con su tratamiento de fondo (si lo estaba haciendo) • Póngase en contacto con su pediatra (solicite consulta o llame por teléfono) • Si empeora de nuevo pase al siguiente apartadoB) Está igual o mejoró poco: CRISIS MODERADA: acudir al médico si su hijo respondiósolo parcialmente al tratamiento, si la fatiga y el chiflido todavía persisten y si sigue conjadeo .Tratamiento a seguir hasta que le vea el medico: • Broncodilatador • Antiinflamatorio • Acuda pronto a su pediatra (ese mismo día o en la mañana siguiente) • Si empeora de nuevo pase al siguiente apartado
    • GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA Ped-02 Año 2010 - Revisión: 1 Tratamiento de la Crisis Asmática Página 11 de 11C) Está peor: CRISIS GRAVE: Ir al Servicio de Urgencia más próximo: Su hijo está peor sitiene fatiga y chiflido muy intensos y presenta dificultad para respirar muy marcada.Tratamiento a seguir mientras se traslada al Servicio de Urgencias: • Broncodilatador • Antiinflamatorio • Acuda de inmediato a Urgencias del Centro de Salud o del Hospital más próximo, si su traslado no es posible llame al teléfono de urgencias sanitarias.