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La gestione ambulatoriale della malattia renale
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La gestione ambulatoriale della malattia renale

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  • Relazione del dottor Gianluca Mura per conto dell’Ordine dei Medici di Sassari.
    La gestione ambulatoriale della malattia renale (abstract) 
    La popolazione affetta da insufficienza renale cronica è in costante aumento in tutti i paesi industrializzati.
    Numerosi sono i fattori di progressione delle malattie renali e le patologie che più frequentemente portano allo sviluppo di una IRC (ipertensione arteriosa e diabete mellito fra le altre) mostrano una alta prevalenza sulla popolazione generale e tutto ciò porta ad un impatto notevole, sempre crescente, sulla sanità pubblica in termini di costi sociali ed economici.
    La gestione ambulatoriale dei pazienti nefropatici deve necessariamente tenerne conto tanto più oggi che appare evidente come, anche in assenza dei “classici” segni di insufficienza renale, ci si possa trovare di fronte a danno renale.
    Le attuali linee guida classificano l’insufficienza renale in cinque stadi ed il monitoraggio consapevole di ciascuno di essi dal punto di vista dello stile di vita dei pazienti, dell’ approccio dietetico e farmacologico, dell’assetto clinico-laboratoristico oltrechè delle patologie correlate, è estremamente importante e, per riuscire a raggiungere questo target, è necessario individuare precocemente i pazienti a rischio riconoscendo il danno renale per rallentarne fin quanto è possibile la progressione e raggiungere la riduzione della morbilità ad essa associata.
    Una grande sinergia fra medico specialista e medico di medicina di base diventa essenziale per la gestione clinica e farmaco-economica di un paziente cosi complesso e lo scopo di questa relazione è riuscire a dare chiare indicazioni metodologiche su come sia possibile modificare il trend epidemiologico in costante crescita della malattia renale.
    Ritengo anche utile discutere, a corollario di tutto il resto, di come si possa più serenamente dare risposte ad un paziente che abbia già iniziato una qualche terapia sostitutiva della funzionalità renale e magari ci si trovi a dover affrontarne un side effect senza l’ausilio specialistico.
  • Come già detto nella relazione precedente
    Stiamo vivendo in un periodo di epocale transizione epidemiologica, in un periodo cioè caratterizzato dalla scomparsa delle malattie da fame ed infettive e dall’emergenza di quelle cardiovascolari.
    Anche se il livello di sanità nel mondo è sbilanciato, almeno in quello occidentale si è raggiunto quasi universalmente il libero accesso alle fonti di cibo.
    L’aspettativa di vita è cresciuta del 50% in appena un secolo, lo scotto da pagare per questa crescita è l’ascesa della sindrome metabolica come nuova epidemia e la sua mortale conseguenza cioè la CARDIOPATIA CORONARICA.
    I dati epidemiologici raccolti dal Registro di Dialisi e Trapianti anche in Sardegna mostrano come il tasso di incidenza sia in costante crescita passando dai 127 pmp nel 2000 ai 166 pmp nel 2004 con un incidenza in Italia nel 2003 di 146.
    Questo accade per una serie di motivi quali l’invecchiamento della popolazione in generale con inevitabile incremento parafisiologico di popolazione affetta da IRC.
    Ma come già visto le patologie che più frequentemente portano allo sviluppo di IRC sono ipertensione arteriosa e diabete mellito che a loro volta presentano un’alta prevalenza sulla popolazione generale.
  • Danno renale da almeno tre mesi definito da anormalità strutturali o funzionali del rene con o senza calo del GFR che si evidenzia con:
    Anormalità patologiche; o
    Markers del danno renale incluse anomalie nella composizione del sangue e/o delle urine, oppure anormalità nei controlli per immagini.
    GFR <60mL/min/1.73 m2 per oltre 3 mesi con o senza danno renale
  • Già la precedente relazione ha mostrato l’attuale stadiazione della malattia renale secondo quanto riportato dal NFK-DOQI.
    Lo scopo di questa mia relazione è evidenziare come sia possibile in una fase precoce cercare di rallentare l’evoluzione della malattia renale controllando tutte le comorbità ed allestendo insieme a voi colleghi di medicina generale un percorso il più pratico possibile per il giusto trattamento stadio per stadio.
  • Come si può vedere la classificazione in stadi della Insufficienza Renale Cronica prevede la valutazione del GFR cioè del Filtrato Glomerulare che come tutti sappiamo è rappresentato dalla famosa cleareance della creatinina da misurarsi sulla raccolta delle urine di 24 ore valutando la creatinina presente nel sangue e quella presente nelle urine.
    Tutti sappiamo che è un’operazione complessa raccogliere correttamente le urine ed anche la misurazione laboratoristica della cleareance della creatinina non è sempre attendibile per cui in clinica si stanno sempre più utilizzando degli algoritmi che possano predire questo valore.
    I più utilizzati di questi li vedete in questa diapositiva, non vi spaventate posso fornirvi di un foglio Excel che ve li calcola automaticamente una volta inseriti i parametri.
    Importante dire, dal momento che gli algoritmi MDRD (Modification on Diet in Renal Disease) sono stati ottenuti valutando un gran numero di pazienti adulti nordamericani e paragonando i risultati con controlli eseguiti con la tecnica della cleareance dello I- iotalamato, che iniziano a vedersi lavori che validano gli algoritmi MDRD anche per popolazioni diverse da quella nordamericana.
  • Nel foglio di lavoro sono compresi, oltre a tutte le formule suddette, anche delle formule predittive basate sulla Cistatina C che è un altro marker di funzionalità renale che in molti paesi del mondo scandinavo ha soppiantato la creatininemia per la facilità di misurazione, da un semplice prelievo ematico, e per la sua riproducibilità.
    Nel mio centro, che possiede una vasta esperienza nella misurazione di Cistatina C, pensiamo che sia molto affidabile soprattutto se usato come valore all’interno dei vari algoritmi proposti negli ann e per pazienti con Insufficienza renale stadio I° e II°, piuttosto che usata come singolo marker che invece, pur correlando statisticamente meglio della creatininemia con il filtrato glomerulare, appare troppo modificabile dalle eventuali terapie concomitanti.
  • Questa tabella mostra la classificazione degli individui basata sulla presenza od assenza di ipertensione arteriosa e di danno renale sui livelli di GFR.
    Aprossimativamente dal 50% al 75% degli individui con filtrato glomerulare inferiore a 60 ml/min sono ipertesi.
    Tutti gli individui ricadenti nelle sezioni in giallo devono essere accuratamente testati per eventuale presenza di danno renale e questo è importante soprattutto per gli anziani dove è frequente il calo di GFR e la presenza di ipertensione.
    La novità di questa tabella, è la presenza di pazienti che apparentemente non hanno danno renale, come ci ha già spiegato il Dottor Fanelli nella precedente relazione ma che si trovano comunque nello stadio I° e II° perché ipertesi o no ma con presenza di anormalità ematiche od urinarie.
  • Numerosi sono i meccanismi patogenetici che stanno alla base dell’incremento della pressione arteriosa nella malattia renale
  • La tabella mostra i valori di pressione arteriosa da raggiungere con la terapia tenendo conto che con l’insufficienza renale cronica il target pressorio da raggiungere è quello ottimale in tutte le situazioni e per tutte le età.
    Esistono alcune metanalisi fatti sui dati delle popolazioni nordamericane che evidenziano che portare i livelli pressori nei pazienti con proteinuria ai valori più bassi tollerabili sia di ulteriore beneficio.
  • La tabella mostra i valori di pressione arteriosa da raggiungere con la terapia tenendo conto che con l’insufficienza renale cronica il target pressorio da raggiungere è quello ottimale in tutte le situazioni e per tutte le età.
    Esistono alcune metanalisi fatti sui dati delle popolazioni nordamericane che evidenziano che portare i livelli pressori nei pazienti con proteinuria ai valori più bassi tollerabili sia di ulteriore beneficio.
  • La tabella mostra i valori di pressione arteriosa da raggiungere con la terapia tenendo conto che con l’insufficienza renale cronica il target pressorio da raggiungere è quello ottimale in tutte le situazioni e per tutte le età.
    Esistono alcune metanalisi fatti sui dati delle popolazioni nordamericane che evidenziano che portare i livelli pressori nei pazienti con proteinuria ai valori più bassi tollerabili sia di ulteriore beneficio.
  • La sindrome metabolica è un gruppo di fattori di rischio tradizionali per la cardiopatia ischemica
    Su scala mondiale si stima che il numero degli individui sovrappeso ed obesi ammonti a 1.6 miliardi, e questo numero è destinato a crescere fino a 2.5 miliardi in 30 anni.
    In una survey del 1994 erano descritti circa 120 milioni di diabetici nel mondo tendenti al raddoppio nel 2010.
    E’ importante notare anche la particolare distribuzione del diabete dal momento che il continente più povero, l’Africa, avrà nel 2010 19 milioni di malati, la stessa cifra prevista per gli Stati Uniti il paese più ricco e con maggiori possibilità in sanità.
  • La sindrome metabolica è una condizione a rischio non solo per la malattia cardiovascolare ma anche per il rene .
    La prevalenza dell’insufficienza renale cronica è molto bassa (0,9%)in assenza di fattori di rischio ma cresce fino al 9,2% quando sono presenti 5 fattori di rischio.
    Dal punto di vista della salute pubblica l’ Insufficienza renale cronica è forse l’aspetto più allarmante della sindrome metabolica dal momento che per i pazienti con IRC e Sindrome Metabolica non è tanto la progressione della patologia renale quanto l’alta probabilità di malattia cardiovascolare e di morte a preoccupare.
  • In una recente analisi del database clinico del Kaiser Permanente Center dell’Oregon tra 29000 pazienti con IRC soltanto un 1% con lieve IRC ed un altro 1% con moderata IRC sviluppavano a 5 anni una Insufficienza renale terminale.
    Al contrario la morte per il 19% dei pazienti con lieve IRC e per il 25% dei pazienti con IRC moderata era dovuta ad un accidente cardiovascolare.
    Oltre ai classici fattori di rischio di Framingham ed alla Sindrome Metabolica ve ne sono degli altri peculiari della patologia renale che vengono definiti fattori emergenti e che contribuiscono alla progressione del danno renale ed allo sviluppo delle complicanze cardiovascolari man mano che declina la funzionalità renale.
    L’infimmazione è fattore di rischio importante per aterosclerosi, alti valori di Pcr sono correlati con aumentato rischio cardiovascolare.
    Stessa cosa riguardo i valori di omocisteina.
    Esistono lavori che evidenziano una correlazione tra alti livelli plasmatici di noradrenalina e mortalità cardiovascolare ed ipertrofia ventricolare sinistra in pazienti in trattamento dialitico.
    ADMA aumenta al seguito di alterazioni dell’endotelio essendo un inibitore della No sintetasi correlato allo spessore mediointimale ed alla massa ventricolare sinistra.
  • Nella comune pratica medica è possibile incorrere in alcuni segni clinici e laboratoristici legati al danno renale ma presenti anche in pazienti senza segni “classici” di danno renale intendendo co questo elevata creatininemia ed azotemia e per questo motivo spesso non adeguatamente valutati.
    Cosa fare in questi casi?
    Importante valutare i dati in possesso con razionalità e non perdendo di vista il quadro generale clinico e sintomatologico del paziente dietro ad uno sporadico incremento anche lieve di creatininemia in chi in precedenza mostrava valori nella norma.
  • Valutiamo l’esame urine estemporaneo che abbiamo sottomano e vediamo il problema:
    E’ presente una proteinuria isolata poniamo di 210 mg/dl in assenza di ematuria e di altre anomalie?
  • La Proteinuria clinica è arbitrariamente indicata come escrezione di proteinuria superiore a
    500 mg/die; la Microproteinuria è presente con valori nelle 24 ore tra i 150 ed i 500 mg.
  • La Albuminuria clinica è arbitrariamente indicata come escrezione di proteinuria (albuminuria) superiore a
    300 mg/die; dal momento che l’Albumina rappresenta circa il 40% delle proteine escrete dal rene, di fronte a questi valori siamo in presenza di proteinuria franca.
    L’albuminuria si può misurare in svariati modi, valutandola nelle urine di 24 ore; misurando il rapporto albumina creatinina in un campione estemporaneo delle urine al mattino;raccogliendo tutte le urine di un determinato periodo, 4 ore o tutta la notte quelli più usati,timed cosidetto.
    Il K-Doqi, oggi tanto nominato, ritiene che il rapporto albuminuria/creatininuria sia adeguato nelle maggioranza dei casi.
    Misurare però soltanto l’albuminuria con lo stick urinario senza misurare contemporaneamente la creatinuria espone a rischio di falsi positivi e falsi negativi come risultato delle variazioni di concentrazione urinaria legati allo stato di idratazione per cui questo metodo, pur molto indicativo è poco usato da noi.
    Da tenere presente che siccome le donne producono meno creatinina degli uomini la definizione di microalbuminuria con il rapporto differisce per i due sessi.
  • La proteinuria (albuminuria) si sa già da tempo essere il miglior predittore di danno renale per i pazienti con diabete mellito, si sa anche che la proteinuria è un fattore di rischio cardiovascolare e renale nei pazienti ipertesi e nella popolazione in generale, stanno emergendo adesso i dati che trattare la proteinuria migliora il profilo di rischio di questi pazienti e questo rende imperativo che il cardiologo ed il medico di medicina generale ne siano a conoscenza.
  • Anche se i meccanismi patogenetici che portano alla proteinuria siano poco noti si sono però fatte numerose ipotesi al riguardo.
    Si pensa che l’albuminuria rifletta disfunzioni cellulari endoteliali che nei vasi si manifestano come aterosclerosi mentre nei reni come albuminuria.
    Ritz ha presupposto che l’accresciuto rischio cardiovascolare in presenza di microalbuminuria possa essere causato da disfunzioni endoteliali che agendo con vari meccanismi come gli aumentati valori dei markers infiammatori (Proteina C reattiva, Fibrinogeno, Interleukina 6 e le Molecole di adesione intercellulari) e di quelli dello stato procoagulativo (Fattore VIII, D dimero).
    Un’altra possibilità è che la perdita di albumina urinaria possa causare infaimmazione vascolare.
    Altra possibilità ancora è che l’albuminuria possa riflettere anormalità nel sistema renina-angiotensina-aldosterone innescando una via del tipo di quella vista nella diapositiva (Ipotesi di Steno)
  • Anche se i meccanismi patogenetici che portano alla proteinuria sono poco noti si sono però fatte numerose ipotesi al riguardo.
    Si pensa che l’albuminuria rifletta disfunzioni cellulari endoteliali che nei vasi si manifestano come aterosclerosi mentre nei reni come albuminuria.
    Ritz ha presupposto che l’accresciuto rischio cardiovascolare in presenza di microalbuminuria possa essere causato da disfunzioni endoteliali che agendo con vari meccanismi come gli aumentati valori dei markers infiammatori (Proteina C reattiva, Fibrinogeno, Interleukina 6 e le Molecole di adesione intercellulari) e di quelli dello stato procoagulativo (Fattore VIII, D dimero).
    Un’altra possibilità è che la perdita di albumina urinaria possa causare infaimmazione vascolare.
    Altra possibilità ancora è che l’albuminuria possa riflettere anormalità nel sistema renina-angiotensina-aldosterone innescando una via del tipo di quella vista nella diapositiva (Ipotesi di Steno)
  • La prima tappa importante nel trattare la proteinuria è utilizzare un ACE inibitore o un Sartano (ARB)
    Utilizzarli ambedue favorisce ulteriormente il miglioramento della proteinuria.
    Utilizzare altri farmaci per raggiungere il target pressorio ottimale
    Usare le statine che diminuendo i livelli circolanti di di lipoproteine a bassa densità e facendone diminuire lo stress ossidativo migliorano la performance renale.
    Sembra possibile che almeno alcune tra le statina abbiano anche una funzione diretta sull’albumina.
    Tornando quindi al che fare di fronte ad un esame urine lievemente alterato da una proteinuria isolata, l’atteggiamento più corretto e quello di ripetere il controllo a breve e nel frattempo iniziare a valutare la pressione arteriosa del paziente ed eventualmente iniziare un trattamento antiipertensivo con bassi dosaggi di Ace inibitore.
  • Se invece ci troviamo di fronte ad una ematuria isolata che fare?
  • Cerchiamo di inquadrare il fenomeno con una doppia chiave di lettura su base temporale cioè
    Che età ha il paziente?
    Il fenomeno è sporadico o persistente?
  • Se il sospetto verte per una origine glomerulare del fenomeno è preferibile inviare il paziente al nefrologo eventualmente dopo aver effettuato i controlli segnati nella flow chart.
    L’indagine oramai d’elezione è in tutti i casi l’ecografia renale eventualmente se gli aspetti sono poco chiari aiutata da alteriori controlli di imaging tra i quali da ricordare la Tac spirale che sta diventando in altre realtà sanitarie d’elezione per la valutazione delle calcolosi.
    La biopsia renale è da effettuarsi in casi molto selezionati qualora esista una reale possibilità terapeutica.
  • A questo punto ritengo doveroso parlare un poco anche del dolore renale perché l’esperienza di ambulatorio mi porta a credere che spesso nei pazienti sia percepito come di origine renale un dolore che ha invece la sua origine nella muscolatura lombare (quadrato dei lombi soprattutto) per deficit posturali vertebrali.
  • A questo punto ritengo doveroso parlare un poco anche del dolore renale perché l’esperienza di ambulatorio mi porta a credere che spesso nei pazienti sia percepito come di origine renale un dolore che ha invece la sua origine nella muscolatura lombare (quadrato dei lombi soprattutto) per deficit posturali vertebrali.
  • Cosa fare di fronte ad un paziente con dolore renale?
    Dopo una accurata visita per escludere altre cause di dolore addominale (intestino, fegato, colecisti, pancreas e milza)
    Pensare che il dolore renale puro nella pratica clinica è presente essenzialmente in quelle condizioni di solito di origine infettiva come le pielonefriti acute, gli ascessi renali oppure le rotture di cisti renali molto rare e comunque presenti in paziente generalmente già noto per esserne portatore o i traumi renali.
    Si possono facilmente supporre valutando attentamente un semplice esame urine ed eventualmente una urinocoltura ma se la sintomatologia dolorosa e/o febbrile appare molto intensa è necessaria comunque l’ospedalizzazione per una valutazione più attenta.
    Nel dolore di tipo colico a franco carattere pielo ureterale bisogna essenzialmente vedere se sia presente ostruzione con dilatazione calico – pielica che bisogna rimuovere quanto prima possibile.
  • In presenza di dolore che presumibilmente abbia un’origine renale bisogna eseguire Esame urine, Urinocoltura ed Ecografia renale che da soli danno una buona indicazione della genesi.
  • Valutazione dell’anemia nell’insufficienza renale cronica:
    L’anemia è la manifestazione clinica di un numero diminuito di eritrociti in circolo che si valuta con la concentrazione di emoglobina nel sangue.
    Si considerano attualmente valori di emoglobina necessari di studio ulteriore nei maschi adulti < 13.5 g/dL e nelle femmine adulte 12.0 g/dL
    La risposta compensatoria adeguata dell’organismo all’anemia è una maggiore velocità dei processi di eritropoiesi, se questa risposta è inadeguata ci troviamo di fronte ad una eritropoiesi lenta o diminuita.
    Abbiamo così che disordini iperproliferativi sono sintomo di una accresciuta distruzione di eritrociti con capacità midollare normale, al contrario, disordini ipoproliferativi denotano una diminuita capacità di produrre eritrociti.
    La massa circolante di eritrociti è controllata da cellule interstiziali specializzate della corteccia renale sensibilissime alle variazioni di ossigenazione tissutale.
    Se a causa dell’anemia o per altri motivi l’ossigenazione tessutale diminuisce queste cellule sentono ipossia e secernono eritropoietina.
    All’interno delle isole eritroidi del midollo osseo recettori posti sulla superficie dei progenitori dei globuli rossi legano l’eritropoietina ed innescano una cascata di eventi che porta per apoptosi ad accrescere la velocità di produzione dei reticolociti, a recuperare i globuli rossi in circolo e a correggere l’ipossia tissutale.
    Nei pazienti anemici si ha un deficit in questa cascata autoregolante, in presenza di malattia renale si ha deficit nella produzione di eritropoietina e quindi della cascata apoptosica dell’eritropoiesi.
    Se i folati e la vitamina b12 sono anch’essi deficitari si hanno disordini della sintesi del DNA con blocchi della maturazione che associati ad una ridotta eritropoiesi portano ad anemia macrocitica.
    Se si ha perdita di ferro le fasi che producono l’emoglobina sccessive alla rapida divisione celllulare sono quelle interessate e la sintesi di eme e globina è rallentata e l’eritropoiesi è inefficace con pochi reticolociti in circolo poveri di emoglobina e piccoli.
    A queste cause si aggiunge l’infiammazione che impedisce direttamente la l’eritropoiesi precoce e quella successiva legata alla presenza del ferro e indirettamente stimolando il rilascio epatico di Hepcidina che blocca l’assorbimento del ferro nell’intestino ed il suo rilascio da parte dei macrofagi cosi determinando un’anemia che è ipoproliferativa e spesso con aspetti da deficienza di ferro.
  • Valutazione dell’anemia nell’insufficienza renale cronica
    Generalmente l’anemia dell’insufficienza renale cronica è normocromica e normocitica, caratteristicamente è ipoproliferativa; l’attività eritropoietica è bassa a causa di una insufficiente stimolazione eritropoietinica.
    L’attività proliferativa si misura con la determinazione del conteggio assoluto dei reticolociti ; dell’ indice reticolocitario e dell’ indice di produzione eritrocitario.
    Conteggio assoluto dei reticolociti:
    il normale conteggio assoluto dei reticolociti varia tra 40.000 e 50.000 cellule/mL di sangue.
    Indice reticolocitario:
    è calcolato dal rapporto tra il conteggio assoluto dei reticolociti osservato e quello assoluto normale cioè:
    Conteggio assoluto dei reticolociti osservato/40.000 – 50.000 cellule/mL.
    Indice di produzione reticolocitario:
    corregge per gli effetti della stimolazione eritropoietinica sul rilascio precoce degli eritrociti dal midollo osseo.
    Il precoce rilascio degli eritrociti accorcia la frazione di tempo di maturazione dell’eritrocita nel midollo ed allunga in proporzione il tempo di maturazione in circolo.
    Il risultato di un precoce rilascio è un accresciuto numero di reticolociti totali in circolo.
    Questo aumento tuttavia riflette un prematuro passaggio in circolo non un’accresciuta produzione eritroide.
    Il tempo di normale maturazione di un reticolocita in circolo è di 1 giorno.
    Il tempo di maturazione atteso, presumendo una sufficiente risposta eritropoietinica all’anemia cresce a:
    1.5 giorni per valori di Hb tra i 10 ed i 13 g/dL,
    2 giorni per valori di Hb tra 7 e 10 g/dL,
    2.5 giorni per valori di Hb tra 3 e 7 g/dL.
    L’indice di produzione reticolocitario si calcola quindi dividendo l’indice reticolocitario per il tempo di maturazione atteso.
    In un paziente anemico un indice di produzione reticolocitario maggiore di 3 è segno di una normale risposta all’anemia mentre valori di 2 o meno sono segni di risposta ipoproliferativa cioè di scarsa o nulla risposta eritropoietinica.
    Sebbene esista una significativa variabilità personale nella conta reticolocitaria assoluta il test è sufficientemente utile se inteso come marker semiquantitativo dell’attività eritropoietinica.
    Valutazione dello status del ferro nei pazienti anemici con IRC
    I risultati dei test sullo status del ferro riflettono sia il livello di ferro nei tessuti di deposito, sia l’adeguatezza del ferro per l’eritropoiesi.
    Il valore di ferritina sierica è il solo marker reperibile per il ferro di riserva.
    I tests che riflettono l’adeguatezza del ferro per l’eritropoiesi includono:
    TSAT, MCV e MCH e gli indici correlati Percentuale di eritrociti ipocromici (PHRC) e Contenuto emoglobinico dei reticolociti (CHr).
    Poiché il PHRC può risultare facilmente elevato a causa di lunghi tempi di conservazione e trasporto del campione, non è praticamente disponibile per un uso routinario, MCV ed MCH si presentano inferiori alla norma solo dopo una lunga carenza di ferro, attualmente gli unici indici per valutare l’adeguatezza del ferro all’eritropoiesi sono TSAT e quando possibile CHr.
    Le linee guida KDoqi raccomandano di testare Hb, Ferritina e TSAT insieme al CHr perché è la combinazione dei loro valori a dare importanti informazioni circa il bilancio esterno del ferro e la distribuzione interna.
    Testare lo status del ferro nei pazienti con IRC ha due scopi: valutare il potenziale contributo del deficit di ferro all’anemia e determinare se è necessario andare a cercare perdite occulte dal sistema gastrointestinale.
    In breve, nei pazienti con IRC non in dialisi
    Ferritina meno di 25 ng/mL nei maschi, 12 ng/mL nelle femmine suggeriscono un ruolo della deplezione dei depositi di ferro nell’anemia.
    Nei pazienti con IRC in dialisi i valori di ferritina non sono così indicativi ed è più probabile il ruolo di una eritropoiesi in carenza di ferro se la TSAT è meno del 16%
    Valori da raggiungere nei pazienti in dialisi per garantire l’efficacia della terapia marziale sono:
    Ferritina 200 ng/mL; TSAT maggiore del 20%; CHr maggiore di 29 pg/cell
    Nei pazienti con IRC non in dialisi non ci sono elementi per instaurare terapia marziale se la ferritina è superiore a 500 ng/mL e la TSAT del 20% o maggiore.
    Se la TSAT dovesse essere meno del 20% bisogna andare a cercare situazioni che possano aver provocato la variabilità dei tests come un’infiammazione o un sequestro reticoloendoteliale del ferro.
  • Tests che riflettono l’adeguatezza del ferro per l’eritropoiesi:
    Dalla combinazione di questi pochi elementi è possibile un corretto inquadramento diagnostico dell’anemia nell’insufficienza renale cronica e non solo.
    TSAT, MCV ed MCH con eventualmente gli indici correlati di PHrC percentuale di eritrociti ipocromici e CHr contenuto emoglobinico dei reticolociti.
    MCV ed MCH si mostrano inferiori alla norma solo dopo lunghi periodi di deplezione di ferro, il PHRC si mostra elevato a seconda del tempo di stazionamento del campione, rimangono utili solo TSAT e se disponibile CHr.
    Il sangue occulto ci racconta di emorragie intestinali da diagnosticare più in dettaglio per una terapia adeguata.
  • Esenzialmente i disturbi nutrizionali nell’insufficienza renale cronica sono la malnutrizione proteica
    l’intolleranza glucidica e la dislipidemia.
  • Il peso corporeo non è un marker specifico di malnutrizione perché è il prodotto di abitudini alimentari ed attività fisica nel tempo ma si possono interpretare in modo critico le sue variazioni
  • BMI
  • Perché la dieta nei pazienti nefropatici e che dieta?
  • Che dieta nei nefropatici?
    La FAO raccomanda per la popolazione generale nelle nazioni occidentali un apporto proteico ideale di 0.75g/Kg/die.
    In Europa l’apporto proteico medio è di 1.3g/Kg/die.
    Quanto consigliato dalla Fao è ottimale anche per i pazienti nefropatici
  • Nel corso della nefropatia i pazienti si riducono spontaneamente l’apporto proteico fino a circa 0.86g/Kg/diequando il GFR è sotto i 30 ml/min.
    Purtroppo riducono soprattutto l’apporto calorico arrivando presto ad un bilancio azotato negativo.
    E’ per questo motivo che la dieta ha attualmente un grande valore cioè apporto proteico di 0.75 g/Kg/die ed apporto calorico di 35 Kcal/Kg/Peso ideale/die sotto i 60 anni; 30 – 35 Kcal/Kg/Peso ideale/die sopra i 60 anni.
    Il 75% di proteine devono essere ad alto valore biologico (Carne, Uova, Carboidrati)
    Importante non ridurre l’apporto calorico in pazienti con BMI fino a 30
  • L’acido urico è il principale prodotto urinario del metabolismo delle purine nell’uomo.
    In altre specie animali uricoteliche (uccelli) rappresenta il principale catabolita azotato escreto con le urine (76%) mentre ammonio ed urea lo sono solo per il 20% ed il 4% rispettivamente.
    Negli uomini a causa di 2 mutazioni “nonsense” nei codoni 33 e 187 ed un’altra mutazione nell’esone 3 del gene dell’uricasi avvenute nel Miocene, manca l’uricasi epatica e quindi l’acido urico viene eliminato come tale nelle urine anziché nella forma più solubile di Allantoina.
    Ne derivano alti livelli ematici nel sangue nelle nefropatie, negli obesi, negli ipertesi e nei pazienti con sindrome metabolica il cui rischio è la precipitazione dell’acido urico in forma cristallina nei tessuti molli, nel rene e nelle vie urinarie.
  • I livelli ematici di A.U. riflettono qualunque anomalia del bilancio esterno come un aumento di lisi cellulare o contrazione del volume e riassorbimento tubulare o uso di diuretici.
    L’associazione di elevati valori di A.U. con ipertensione arteriosa, diabete, nefropatia cronica, ha stimolato la ricerca di un suo ruolo come marker precoce di danno microvascolare di cui è promotore.
    Johnson a Seattle ha provocato una blanda uricemia a ratti con l’uso di un inibitore dell’urato-ossidasi ed ha notato l’insorgenza di ipertensione arteriosa che tornava normale con l’uso di Allopurinolo.
    La sodio-dipendenza dell’effetto dell’inibitore dell’urato-ossidasi (acido Oxonico) è suggestiva di un collegamento tra ritenzione sodica ed escrezione ridotta di acido Urico nella genesi dell’ipertensione.
  • Vorrei adesso, alla fine di questo mio intervento, proporre a tutti voi un modello di gestione ambulatoriale del paziente nefropatico da attuare in sinergia tra il medico di Medicina Generale e lo specialista nefrologo al fine di seguire al meglio i pazienti individuati avere un’Insufficienza renale per potere attuare le giuste strategie di renoprotezione.
  • Valutando nel dettaglio la tabella proposta si può vedere che la gestione del nefropatico diventa a cura del Medico di Medicina Generale per gli stadi I° e II° con il Nefrologo presente nella sola fase di diagnosi e di eventuale terapia da concordare.
  • I controlli laboratoristici proposti sono fra quelli che normalmente dovrebbero venire effettuati su tutti i pazienti ed inoltre con una frequenza di due volte per anno non eccessiva soprattutto se si considera che rientrano nel II° stadio pazienti con GFR fino a 60 ml/min.
  • I controlli laboratoristici proposti sono fra quelli che normalmente dovrebbero venire effettuati su tutti i pazienti ed inoltre con una frequenza di due volte per anno non eccessiva soprattutto se si considera che rientrano nel II° stadio pazienti con GFR fino a 60 ml/min.
  • Transcript

    • 1. La gestione ambulatoriale della malattia renale Sassari 16 settembre 2006
    • 2. La popolazione affetta da insufficienza renale cronica è in costante aumento in tutti i paesi industrializzati. Negli USA e nei Paesi europei incidenza e prevalenza dell’IRC terminale sono raddoppiate negli ultimi dieci anni.
    • 3. Per insufficienza renale cronica secondo il K/DOQI si intende: 1. 2. Danno renale da almeno tre mesi definito da anormalità strutturali o funzionali del rene con o senza calo del GFR che si evidenzia con:  Anormalità patologiche; o  Markers del danno renale incluse anomalie nella composizione del sangue e/o delle urine, oppure anormalità nei controlli per immagini. GFR <60mL/min/1.73 m2 per oltre 3 mesi con o senza danno renale
    • 4. Stadiazione delle nefropatie croniche (NKF - DOQI)  Nefropatia con filtrato glomerulare normale (>90 ml/min/1.73 m2)  Nefropatia con lieve calo del filtrato glomerulare (89 – 60 ml/min/1.73 m2)  Nefropatia con moderato calo del filtrato glomerulare (59 – 30 ml/min/ 1.73 m2)  Nefropatia con grave calo del filtrato glomerulare (29 – 15 ml/min/1.73 m2)  Insufficienza renale terminale (<15 ml/min/1.73 m2)
    • 5. Equazioni predittive della velocità di filtrazione glomerulare (GFR) Cockroft-Gault: GFR = (140 – età x peso corporeo (Kg))/72 x Creatininemia MDRD: GFR = 170 x (Creatininemia)-0.999x (Età)-0.176 x (0.762 se Femmina) x (1.180 se Afro-Americano) x (BUN/2.14)-0.170 x x (Albumina)0.318 MDRDs: GFR = 183.3 x (Creatininemia)-1.154 x (Età)-0.203 x (0.742 se Femmina)
    • 6. Valutazione cleareance della creatinina con formule predittive MDRD, Cockcroft-Gault e Cistatina C Età 49,0 Compilare i soli campi: creatinina, sesso, anno di nascita, peso corporeo e cistatina c. Creatinina Sesso 2,5 F Peso corporeo (Kg) 92 Anno di nascita Cleareance della creatinina in ml/min 1957 MDRD1 MDRD2 Media Cistatina C 2,24 Legenda: Femmina: F Maschio: M 36,0 32,5 29,1 MDRD1 Levey ed altri Annals of Internal Medicine 130:461-470,1999 MDRD2 Levey ed altri J Am Soc Nephrol 11:A0828, 2000(abstr) Cockcroft-Gault Cistatina C 39,5 20,5 "(1)" "(2)" Media cistatina 31,6 26,7 27,9 "(3)" Formula per la Cistatina C (1): Grubb, Bjork ed altri Scand J Clin Lab Invest 2005;65(2): 153-162 Formula per la Cistatina C (2): Hoek, Kemperman ed altri Nephrol Dial Transplant 2003 Oct;18(10):2024-31 Formula per la Cistatina C (3): Larsson, Malm ed altri Scand J Clin Lab Invest 2004;64(1):25-30
    • 7. Con danno renale Senza danno renale (ml/min/1.73m2) Con ipertensione Senza ipertensione Con ipertensione Senza ipertensione >90 1 1 Ipertesi Normali 60-89 2 2 Ipertesi con calo di GFR Pazienti con calo di GFR 30-59 3 3 3 3 15-29 4 4 4 4 <15 5 5 5 5 s net r e p I as o r et r a i Gfr
    • 8. Meccanismi patogenetici di ipertensione arteriosa nell’I.R.C. •Ipertensione essenziale presistente •Espansione di volume extracellulare •Stimolazione del sistema Renina-Angiotensina Aldosterone •Aumentata attività simpatica o s net r e p i I as o r et r a i •Fattori endogeni simil digitalici •Prostaglandine/Bradichinine •Alterazione in fattori di origine endoteliale (ossido nitrico/endotelina) •Accresciuto peso corporeo •Somministrazione di eritropoietina •Secrezione di ormone paratiroideo/Accresciuto Calcio intracellulare/Ipercalcemia •Albero arterioso calcificato •Malattia vascolare renale e stenosi dell’arteria renale •Trapianto da cadavere di donatore con storia familiare di ipertensione •Ciclosporina, Tacrolimus ed altre terapia immunosoppressive e corticosteroidee
    • 9. Classificazione della pressione arteriosa per adulti sopra i 18 anni (JNC – VI) <120 mm Hg e <80 mm Hg Normale o s net r e p i I as o r et r a i Ottimale <130 mm Hg e <85 mm Hg Pre ipertensione 130 -139 mm Hg o 85 – 89 mm Hg Ipertensione stadio I° 140 -159 mm Hg o 90 – 99 mm Hg Ipertensione stadio II° 160 -179 mm Hg o 100 -109 mm Hg Ipertensione stadio III° >180 mm Hg o >110 mm Hg
    • 10. o s net r e p i I as o r et r a i E’ importante misurare in modo standardizzato la pressione arteriosa prima controllando “manualmente” sull’arteria radiale il valore di sistolica e poi, dopo avere portato a zero mmHg lo sfigmomanometro lo si riporta velocemente 20 - 30 mmHg sopra il valore precedente per sentire l’inizio della pressione sistolica scendendo lentamente fino alla fine dei rumori per la diastolica. Non sottovalutare l’”Allarme camice bianco” che può essere molto importante nel determinare l’ipertensione “falsa” ma può creare un’alibi a quella “vera”. Attuare tutte le metodiche per cercare di minimizzarlo: Due o tre misurazioni in vari momenti della visita clinica Automisurazione domiciliare ABPM
    • 11. Ricordare la variazioni della pressione arteriosa o s net r e p i I as o r et r a i Circadiane Annuali Più alta nella veglia Più alta nei mesi freddi Più bassa nel sonno Più bassa nei mesi caldi
    • 12. nS i • Ipertensione arteriosa • Obesità addominale • Ipertrigliceridemia • Bassi valori di colesterolo HDL • Iperglicemia a digiuno
    • 13. Insufficienza renale cronica Prevalenza% 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 9,2 0,9 0 1 2 3 4 5 Fattori di rischio della Sindrome Metabolica
    • 14. Fattori di rischio emergenti Infiammazione (elevati valori di PCR) Iperomocisteinemia Alta attività del simpatico Alti livelli di Dimetil Arginina asimmetrica ADMA
    • 15. Problematiche comuni del paziente con danno renale Proteinuria (micro e macro) Ematuria (micro e macro) Anemia Dolore Disturbi nutrizionali Disturbi metabolici
    • 16. Problematiche comuni del paziente con danno renale Micro e macro proteinuria Micro e macro ematuria Dolore Anemia Disturbi nutrizionali Disturbi metabolici
    • 17. Proteinuria clinica o Macroproteinuria Valori alterati r un et or P i Escrezione delle 24 ore: >500mg/die Microproteinuria Valori alterati Escrezione delle 24 ore: 150 - 500mg/die
    • 18. Albuminuria clinica o Macroalbuminuria Valori alterati Escrezione delle 24 ore: >300mg/die r un et or P i Rapporto proteina/creatinina: >300µgAlbumina/mgCreatinina Microalbuminuria Valori alterati Escrezione delle 24 ore: Rapporto proteina/creatinina: 30 - 300mg/die 17-250 µgAlb/mgCr (uomo) 25–355 µgAlb/mgCr (donna)
    • 19. La proteinuria è uno dei migliori marker di danno renale in particolare glomerulare. r un et or P i E’ uno dei più significativi indici predittivi di progressione delle malattie renali e di risposta alla terapia antiipertensiva. Lo studio RENAAL che aveva come endpoint il raddoppio del valore della creatinina basale e la progressione verso l’uremia terminale per studiare quali fossero i fattori di rischio in pazienti nefropatici diabetici in buon controllo pressorio, ha dimostrato che la proteinuria era il fattore indipendente più consistente per gli endpoints suddetti anche nei pazienti trattati.
    • 20. Rene Inibitore della renina Angiotensinogeno Ang I Renina ACE Feedback compensatorio ACEIs r un et or P i ARBs Ang II Recettore AT1 Mediatori dell’infiammazione, Molecole di adesione, Crescita cellulare, Apoptosi Disfunzione endoteliale ALBUMINURIA
    • 21. Vasi Inibitore della renina Angiotensinogeno Ang I Renina ACE Feedback compensatorio ACEIs r un et or P i ARBs Ang II Recettore AT1 Mediatori dell’infiammazione, Molecole di adesione, Crescita cellulare, Apoptosi Disfunzione endoteliale ATEROSCLEROSI
    • 22. Trattare la proteinuria Usare ACE inibitore. r un et or P i Usare ACE inibitore e Sartanico (ARB) favorisce il miglioramento della proteinuria. Curare la pressione arteriosa con altri farmaci associati se non si raggiunge il target ottimale. Usare le statine che migliorano le funzioni endoteliali e fanno diminuire l’ossidazione causata dalle lipoproteine a bassa densità e forse hanno anche un effetto diretto sull’albuminuria.
    • 23. L’ematuria è una alterazione urinaria spesso asintomatica che va indagata in un contesto di dati clinici e di sintomi. arua m i t E Lo stick urinario ha grande valore nello studio delle macroematurie ed è indispensabile nelle microematurie. L’area di competenza del nefrologo copre solo una minima parte delle malattie che possono indurre ematuria. La prevalenza della microematuria nella popolazione sana si aggira tra il 2.5% ed il 5%
    • 24. Fenomeno da inquadrare in una doppia dimensione temporale cioè: arua m i t E In base all’età del paziente In base alla transitorietà o persistenza del sintomo
    • 25. Microematuria transitoria a prescindere dall’età si ha nelle infezioni urinarie ricorrenti (valutare anche leucocitosi e sintomatologia) arua m i t E Nello sforzo fisico (età<40 anni) Nei traumi Condizione particolare a metà strada tra transitoria e ricorrente è l’ematuria ciclica nelle donne con endometriosi vescicale peraltro non molto frequente
    • 26. Tra le forme persistenti: Drepanocitosi e cause ematologiche arua m i t E Rene policistico dell’adulto che si manifesta clinicamente tra i 20 ed i 60 anni. Malattie glomerulari che hanno picchi di incidenza nell’infanzia ed in vecchiaia. Neoplasie del tratto urogenitale che si manifestano dai 45-50 anni in poi. Stesso range d’età per l’iperplasia prostatica benigna.
    • 27. arua m i t E Una causa di microematuria è, forse, l’uso di farmaci anticoagulanti ed in particolare Coumadin, non è sufficientemente studiata e comunque non deve portare ad una rinuncia del loro uso. Buona parte delle cause viste sono sostenute da malattie urologiche. Valutare le informazioni dell’esame urine riguardo la presenza di coaguli (cause non glomerulari) Cilindri ematici e proteinuria oltre 0.5g/24 ore (cause glomerulari) Morfologia degli eritrociti
    • 28. Dipstick test arua m i t E Sedimento urinario Ematuria glomerulare Ematuria non glomerulare Test ulteriori per confermare o estendere il sospetto di malattia renale nei confronti di uropatia: Proteinuria, Creatinina, Urinocoltura, Citologia urinaria. Imaging: ecografia renale Biopsia renale Ulteriori controlli di imaging: Tac; Urografia; Cistoscopia;
    • 29. er o o D l Il dolore renale “puro”è di tipo viscerale continuo e gravativo. Il dolore si avverte con maggiore intensità in regione lombare e con riferimento dermatomerico anche al fianco omolaterale sopra la linea ombelicale trasversa. Non ha tendenza ad irradiarsi ma se è interessata la capsula renale può impegnare il diaframma per contiguità Il dolore pielico ed ureterale è di tipo colico con crisi dolorose che possono essere molto intense anche protratte e simulare così il dolore renale puro.
    • 30. er o o D l Il dolore del terzo inferiore dell’uretere si presenta con una caratteristica irradiazione alla vescica con dolore sovrapubico ed all’inguine omolaterale ed all’uretra. Il dolore ureterale si embrica lungo tutto l’uretere ma la sintomatologia vescicale (Pollacchiuria , Stranguria etc) compare quando è interessato il terzo inferiore. In tutti i casi spesso si associa nausea, vomito e febbre.
    • 31. er o o D l Diagnosi differenziale con Intestino, soprattutto Colon, poi Fegato, Colecisti, Pancreas e Milza. Il dolore renale puro nella pratica clinica è associato a condizioni di origine infettiva come le Pielonefriti o gli Ascessi renali, le Rotture di Cisti Renali sono rare, i Traumi renali. Nel dolore di tipo colico pielo-ureterale essenzialmente bisognerebbe escludere l’ostruzione con dilatazione calico pielica che, se presente, normalmente si manifesta con aspetti di dolore renale puro e quindi rende necessaria una valutazione per immagini con una certa sollecitudine.
    • 32. er o o D l Se la sintomatologia dolorosa e/o febbrile appare intensa è necessaria l’ospedalizzazione. Aiuti diagnostici di carattere laboratoristico sono:  Esame urine estemporaneo  Urinocoltura  Ecografia renale
    • 33. Anemia nell’insufficienza renale cronica: a mnA i e Normocromica Normocitica Ipoproliferativa Quando i valori di emoglobina sono:  <13.5 g/dL nel maschio adulto  <12.0 g/dL nella femmina adulta
    • 34. A quale GFR inizia lo stato anemico? < 60 mL/min/1.73 m2 nel maschio; a mnA i e < 40 mL/min/1.73 m2 nella donna; Se si usa l’equazione MDRD il valore di GFR è 50 mL/min per ambedue i sessi In questa fase bisogna andare a cercare tutte le potenziali cause di anemia da correggere eseguendo: Emocromo completo Conta assoluta dei reticolociti (v.n. 40.000-50.000 cellule/µL) Ferritina TSAT% Ricerca perdita sangue occulto nelle feci
    • 35. Testare lo status del ferro ha due scopi: a mnA i e Valutare il potenziale contributo del deficit di ferro all’anemia Determinare se è necessario andare a cercare perdite occulte gastrointestinali. Nei pazienti con I.R.C. non in trattamento sostitutivo non bisognerebbe instaurare terapia marziale se la ferritina è superiore a 500ng/mL e la TSAT maggiore del 20%. Con TSAT minori del 20% cercare situazioni come infiammazione e sequestro reticoloendoteliale del ferro.
    • 36. a mnA i e I livelli di Hb da mantenere nei pazienti con Malattia Renale Cronica devono essereevidenze che livelli di Non esistono non inferiori a 11.0 superiori a 13 g/dL siano di HB g/dL. beneficio.
    • 37. Carenza assoluta di ferro = a mnA i e TSAT<15% e Ferritina<12µg/dL Carenza funzionale di ferro = Anemia; TSAT<20%; Ferritina>100mg/dL; pHRc>10% Sovraccarico di ferro = TSAT>45%; Ferritina>400mg/dL
    • 38. Alterazioni intermedie del metabolismo i br u si D t no z rt un i i I.R.C. I.R.C. I.R.C. Accumulo di APO B con aumento di VLDL ed IDL Inadeguato apporto nutrizionale Malnutrizione proteica Intolleranza glucidica Infiammazione Aterosclerosi (MIA) Resistenza periferica all’azione dell’insulina Alterata secrezione di insulina Dislipidemia Riduzione HDL
    • 39. Cause di ridotto apporto nutrizionale in I.R.C. Cause Organiche Patologie apparato gastro-intestinale i br u si D t no z rt un i i Diguno prolungato Inappetenza Nausea Stato infiammatorio cronico Neoplasie
    • 40. Cause Socio-ambientali Povertà i br u si D t no z rt un i i Solitudine Stato dentale insufficiente Alcolismo
    • 41. Tests diagnostici per valutare lo stato nutrizionale Tests clinici Esami laboratorio Tests strumentali i br u si D t no z rt un i i Esame obiettivo Protidemia totale TAC Anamnesi generale e dietetica Antropometria Albuminemia Bioimpedenzo metria Prealbuminemia Densitometria Determinazione massa corporea Immunoglobuline Potassio seriche corporeo totale SGNA Tranferrinemia MIS Conta linfocitaria PCR Azoto corporeo
    • 42. Variazione del peso corporeo [ Peso abituale − Peso attuale] *100 Peso abituale i br u si D t no z rt un i i Perdite del 5% indicano buona nutrizione La perdita del 30% - 40% viene definita Cachessia Perdite del 5% - 10% indicano media malnutrizione Perdite >10% indicano grave malnutrizione Nell’anoressia nervosa si arriva in breve al 45% - 55%
    • 43. Body Mass Index ( B.M.I.) Indice di Quetelet   Kg di peso BMI = ( Metri di altezza ) 2    i br u si D t no z rt un i i Classificazion e BMI Rischio comorbidità Sottopeso < 18.5 Basso Normopeso 18.5 – 24.9 Medio Sovrapeso >25 - Preobeso 25 – 29.9 Aumentato - Obesità I° 30 – 34.9 Moderato - Obesità II° 35 – 39.9 Severo - Obesità III° >40 Molto severo
    • 44. Valutazione semplificata dello status nutrizionale Valori normali Albumina g/dL Transferrina µg/dL Prealbumina mg/dL 3,5 - 5,0 200 - 400 20 - 40 3 i br u si D t il a no z rt un i i Conta linfocitaria n/mm 1500 - 4000 Albumina g/dL 3,5 - 5,0 Transferrina mg/dL 200 - 400 Prealbumina mg/dL 20 - 40 Conta linfocitaria n/mm3 1500 - 4000 Lieve malnutrizione 3,0 - 3,5 150 - 200 18 - 22 Moderata malnutrizione 2,5 - 2,9 100 - 148 10 - 17 1200 - 1500 800 - 1199 Sindrome nefrosica Malattia epatica Stato infiammatorio Iperidratazione Infezioni croniche Malattia epatica cronicizzata Sovraccarico marziale Sindrome nefrosica Riduzione calorica Malatia epatica Stress acuto Terapia marziale Infezioni virali Terapia corticosteroidea Neoplasie del colon Severa malnutrizione < 2,5 < 100 < 10 < 800
    • 45. Perché la dieta nei pazienti nefropatici? Obiettivi: Mantenere uno stato nutrizionale non deficitario i br u si D t no z rt un i i Ridurre la progressione dell I.R.C. Prevenire e ridurre i disordini metabolici Ritardare la comparsa dell’iperparatiroidismo IIario Prevenire o ritardare la comparsa di malattie cardiovascolari, cerebrovascolari e vascolari periferiche Prevenire lo sviluppo di patologie ad alto tasso di mortalità
    • 46. Che dieta nei nefropatici? i br u si D t no z rt un i i La FAO raccomanda per la popolazione generale nelle nazioni occidentali un apporto proteico ideale di 0.75g/Kg/die. In Europa l’apporto proteico medio è di 1.3g/Kg/die. Quanto consigliato dalla Fao è ottimale anche per i pazienti nefropatici.
    • 47. Nel corso della nefropatia i pazienti si riducono spontaneamente l’apporto proteico fino a circa 0.86g/Kg/die quando il GFR è sotto i 30 ml/min. i br u si D t no z rt un i i Purtroppo riducono soprattutto l’apporto calorico arrivando presto ad un bilancio azotato negativo. E’ per questo motivo che la dieta ha attualmente il grande significato di permettere apporto proteico di 0.75 g/Kg/die ed apporto calorico di 35 Kcal/Kg/Peso ideale/die sotto i 60 anni; 30 – 35 Kcal/Kg/Peso ideale/die sopra i 60 anni. Il 75% di proteine devono essere ad alto valore biologico (Carne, Uova, Carboidrati) Importante non ridurre l’apporto calorico in pazienti con BMI fino a 30
    • 48. i br u si D t il obat e m I reni dei pazienti uremici eliminano quantità “normali” di Sodio (12 g/die introdotti con la nostra dieta), fino a valori molto bassi di filtrato senza che si verifichino edemi, se la funzione cardiaca lo permette, ne deriva quindi che una introduzione di 1 – 3 g/die di sodio con 1500 – 3000 ml di acqua al giorno sono compatibili con un normale mantenimento del bilancio idro-salino. I pazienti con IRC non sanno però adattarsi ad un carico acuto di Sodio o ad una sottrazione improvvisa.
    • 49. Il controllo della Potassiemia è mantenuto fisiologicamente nell’IRC con tre meccanismi i br u si D t il obat e m La secrezione tubulare del Potassio tende ad aumentare per unità di GFR rispetto alla riduzione del filtrato almeno finchè la diuresi è mantenuta ( 1000 ml/die). Ridotto apporto nutrizionale per anoressia e/o consigli dietetici. Escrezione fecale di Potassio aumentata nell’IRC. Pazienti con > 15 ml/min di GFR non presentano iperpotassiemie severe se non associate ad oliguria, ipoaldosteronismo, acidosi metabolica, introito eccessivo di potassio dietetico, uso di F.A.N.S., ACE inibitori, β bloccanti.
    • 50. i br u si D t il obat e m Il controllo dell’Iperparatiroidismo secondario si deve praticare precocemente dal momento che già sui 40 ml/min di GFR comincia a diminuire la capacità di eliminare il fosforo con le urine pur in presenza di fosforemia normale. Questo avviene per l’aumento compensatorio del PTH che inizia ad aumentare quando il filtrato è sui 60 ml/min. Bisogna iniziare dieta a basso tenore di fosforo (ipoproteica) e se questo fosse insufficiente iniziare la terapia con chelanti del fosforo per mantenere la fosforemia tra 2.7 – 4.6 mg/dl in stadio III° e IV°.
    • 51. i br u si D t il obat e m L’Acido urico è il principale prodotto urinario del metabolismo delle purine nell’uomo. A causa di alcune mutazioni genetiche avvenute nel Miocene noi non possediamo Uricasi epatica ed eliminiamo A.U. come tale e non nella sua forma più solubile Allantoina. Il rischio è la precipitazione dell’A.U. in forma cristallina nei tessuti molli nel rene e nelle vie urinarie in nefropatici, obesi, ipertesi e pazienti con sindrome metabolica
    • 52. i br u si D t il obat e m I livelli ematici di A.U. riflettono le anomalie di bilancio esterne quindi aumentano in presenza di lisi cellulare o L’acido urico viene attualmente quando aumenta il riassorbimento considerato un marker precoce di tubulare. danno microvascolare e gioca un ruolo Nell’insufficienza renale cronica importante nella genesi diminuisce la clearance degli urati ed il dell’ipertensione arteriosa frequente uso di diuretici favorisce iperuricemia.
    • 53. Frequenza controlli Esami laboratoristici e strumentali M.M.G. Nefrologo Stadio I° Una volta all’anno monitorare i markers di nefropatia se presenti Per la diagnosi ed eventuale terapia da concordare Creatininemia, Calcolo del GFR, Microalbuminuria e/o Proteinuria Esame urine Stadio II° Due volte all’anno Per la diagnosi o per una non conformità dei target prefissati Gli stessi di sopra + Bun, Elettroliti e Ca, Glicemia Emocromo e Pcr Assetto lipidico In caso di non conformità dei target prefissati e per monitorare la pressione arteriosa Tre volte all’anno Gli stessi di sopra + PTHi, Stadio IV° Controllo P.A. e valutazione clinica al bisogno Ogni 1-2 mesi Stadio V° Controllo P.A. e valutazione Ogni 15 – 30 giorni (GFR >90 ml/min) do ma n U at s o por p (GFR 89-60 ml/min) Stadio III° (GFR 59-30 ml/min) (GFR 29-15 ml/min) (GFR <15 ml/min) Emogasanalisi, Uricemia, Proteinuria delle 24 ore, Ferritina, TSAT Sideremia, Eco renale e cardiaca
    • 54. do ma n U at s o por p Gestione del nefropatico a cura del MMG per gli stadi I° e II° Nefrologo presente nella sola fase di diagnosi e di eventuale terapia da concordare
    • 55. do ma n U at s o por p La frequenza dei controlli laboratoristici è di una volta per anno nello stadio I° e di due volte per anno in quello II° I controlli laboratoristici proposti sono di facile programmazione :
    • 56. STADIO I° do ma n U at s o por p • Creatininemia • Calcolo GFR • Proteinuria e/o Microalbuminuria • Esame urine STADIO II° • • • • • • • • • • Creatininemia BUN Calcolo del GFR Proteinuria e/o Microalbuminuria Esame urine Elettroliti siero Calcemia Glicemia PCr Assetto lipidico
    • 57. Legenda Livello 1 = fortemente raccomandato. Livello 2 = mediamente raccomandato Strategie renoprotettive ordinate secondo livelli di raccomandazione Livello 3 = raccomandato Intervento 1. Controllo della pressione arteriosa Livello 1 o r a mm S i o mt r o p m c a o 2. Risultati da raggiungere/commento Pressione sistolica da seduto uguale od inferiore a 120 mm Hg, se tollerata. Questo risultato è raccomandabile per tutti i pazienti con malattia renale progressiva ma è di particolare importanza se la protenuria eccede i 3 g/24 ore. Terapia con ACE inibitore Livello 1 Usare ACE I anche se normotesi. La renoprotezione è stata dimostrata anche con dosaggi medio-bassi di ACE terapia.La dose ottimale è sconosciuta. Se il paziente è proteinurico lo Terapia con bloccanti il recettore per scopo sarà ridurre la proteinuria a meno di 1 g/24 ore. L’ACE l’angiotensina ARB se intolleranza ad inibitore sarà utilizzato prIncipalmente per ridurre la proteinuria. ACE I Gli ACE I non sono generalmente potenti agenti antipertensivi Livello 3 nell’ IRC, ne deriva che non bisogna aumentarne oltremodo il dosaggio per raggiungere la normotensione. 3. Controllo della glicemia nei diabetici Livello 1 Nel diabete di tipo I° il risultato è emoglobina glicata all’interno di 2 punti percentuali dei limiti superiori del normale. Nel diabete di tipo II° il risultato sarà Hgb A1C normale. 4. Interventi dietetici: Lo scopo da raggiungere è l’ideale apporto di 0,7-0,8 g/Kg/peso corporeo/giorno. Per raggiungerlo potrà essere necessario anche prescrivere una dieta da 0,6 g/Kg. Da 80 a 120 mmol/24 ore (circa da 2 a 3 g di Na/ die) per ottimizzare l’effetto antiproteinurico degli ACE I, ARB e Calcio antagonisti diydropiridinici. Non bisogna restringere il sodio in caso di nefropatia sodio-disperdente. Eventuale terapia concomitante con NaHCO3 non rientra nel conteggio totale. L’apporto di forti quantità di liquidi può risultare in un volume urinario giornaliero eccedente i 2 L che non è di beneficio ed è stato associato ad un più rapido declino del GFR. Queste raccomandazioni non si applicano in presenza di un diabete insipido nefrogenico od ipotalamico. Beneficiano invece in modo particolare di un modesto apporto di liquidi pazienti con ADPKD. Apporto proteico Livello 1 Introduzione di NaCl Livello 3 Introduzione di liquidi Livello 2
    • 58. 5. Controllo dei lipidi Livello 1 per la cardioprotezione Livello 2 per beneficio renale Colesterolo LDL <120 mg/dl (<100 mg/dl è la miglior scelta in caso sia presente o si sospetti aterosclerosi). Uso di terapia con inibitori dell’ HMG COA reduttasi, che diminuiscono i livelli di colesterolo LDL ma hanno anche un effetto antiinfiammatorio renoprotettivo. 6. Niente fumo di sigarette Livello 1 per un beneficio generale Livello 2 per un beneficio renale Non fumare 7. Evitare l’uso regolare di F.a.n.s. Livello 3 sulla base dell’evidenza pubblicata Livello 1 sulla base dell’evidenza clinica F.a.n.s. una o due volte a settimana (mal di testa e cose simili) sembrano essere sicuri. Farmaci che non sembrano essere dannosi per la funzione renale sono:Aspirina anche a lento rilascio, Paracetamolo, Destropropoxifene e Tramadolo. 8. Controllare l’omocisteina plasmatica Livello 2 per la protezione cardiovascolare Livello 3 per il beneficio renale Usare acido folico (2 – 15 mg/dl/die) per ridurre al normale l’omocisteina plasmatica. Può essere difficoltoso nell’ IRC terminale. I livelli di vit B12 devono essere normali. Supplementi di vitamine B6 e B12 possono essere necessari. 9. Controllare l’iperinsulinemia Livello 2 per la protezione cardiovascolare Livello 3 per il beneficio renale Perdere il peso corporeo in eccesso, fare esercizio fisico, l’iperinsulinemia (peptide C elevato) è un potente fattore di rischio cardiovascolare e può promuovere la glomerulosclerosi. 200 mg/die di vitamina C sono consigliati, la vitamina E può essere utile. 11. Correggere l’anemia Livello 1 per beneficio generale Livello 2 per il beneficio renale o r a mm S i o mt r o p m c a o 10. Usare antiossidanti Livello 3 E’ raccomandata Emoglobina tra 11 e 12 g/dL. Di solito è necessaria terapia con eritropoietina. 12. Evitare l’ipokaliemia Livello 1 per beneficio generale Livello 3 per beneficio renale Può essere importante soprattutto nei pazienti con ADPKD per prevenire la crescita delle cisti. 13. Controllare l’iperfosfatemia Livello 1 per beneficio generale Livello 3 per beneficio renale Il risultato da raggiungere è la fosforemia normale. Pùo essere necessaria la restrinzione dietetica e l’uso di chelanti del fosforo. 14. Terapia con Aspirina a basse dosi Livello 1 per beneficio generale Livello 3 per beneficio renale Lo scopo è quello di attenuare gli effetti degli accresciutti livelli di procoagulanti che promuovono la progressione del danno renale. Si raccomanda Aspirina alla dose di 81 mg/die. Non usare in caso di pressione arteriosa non controllata o di sanguinamento renale. L’aggiunta di Dipiridamolo in terapia può dare ulteriori benefici. 15. Terapia estrogenica nelle donne Livello 2 per beneficio generale Livello 3 per beneficio renale Lo scopo è rimpiazzare gli usuali livelli di estrogeni donne in post menopausa con malattia renale per le non sia controindicata la terapia estrogenica. Gli effetti estrogeni possono spiegare la più lenta progressione malattia renale nelle donne rispetto agli uomini. nelle quali degli della

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