Zullo angelo.Helicobacter pylori, ascesa e declino di un batterio che ha cambiato la gastroenterologia
Upcoming SlideShare
Loading in...5
×
 

Zullo angelo.Helicobacter pylori, ascesa e declino di un batterio che ha cambiato la gastroenterologia

on

  • 6,069 views

 

Statistics

Views

Total Views
6,069
Views on SlideShare
6,033
Embed Views
36

Actions

Likes
0
Downloads
19
Comments
0

3 Embeds 36

http://www.santeugenioroma.it 34
http://localhost 1
http://santeugenioroma.it 1

Accessibility

Categories

Upload Details

Uploaded via as Microsoft PowerPoint

Usage Rights

© All Rights Reserved

Report content

Flagged as inappropriate Flag as inappropriate
Flag as inappropriate

Select your reason for flagging this presentation as inappropriate.

Cancel
  • Full Name Full Name Comment goes here.
    Are you sure you want to
    Your message goes here
    Processing…
Post Comment
Edit your comment

Zullo angelo.Helicobacter pylori, ascesa e declino di un batterio che ha cambiato la gastroenterologia Zullo angelo.Helicobacter pylori, ascesa e declino di un batterio che ha cambiato la gastroenterologia Presentation Transcript

  • Helicobacter pylori: ascesa e declino di un batterio che ha cambiato la Gastroenterologia Angelo Zullo Gastroenterologia ed Endoscopia Digestiva PTP Nuovo Regina Margherita Roma
  • Helicobacter pylori
    • Epidemiologia e diagnosi
    • Clinica
    • Terapia
    Helicobacter pylori : ascesa e… declino!
  • PREMIO NOBEL PER LA MEDICINA 2005
  • 1983! 1.100 lire
  • 1983 Royal Perth Hospital
  •  
  • UNIDENTIFIED CURVED BACILLI ON GASTRIC EPITHELIUM IN ACTIVE CHRONIC GASTRITIS Warren JR and Marshall BJ Lancet 1983;i:1273 (letter) Congresso Mondiale di Gastroenterologia San Paolo (Brasile) 1984
  • Valutazione a 48-72 ore (circa 100 tentativi) Valutazione a 5 giorni The Campylobacter pylori Story B. J. MARSHALL Division of Gastroenterology, University of Virginia, Charlottesville, Virginia, USA Scandinavian Journal of Gastroenterology 1988; 23 (suppl 146), 58 - 66
  • Istologia dopo 30 giorni Istologia di base EGDS di base Attempt to fulfil Koch’s postulates for pyloric campylobacter 436 April 15,1985 Vol. 142 THE MEDICAL JOURNAL OF AUSTRALIA ORIGINAL ARTICLES Barry J. Marshall, John A. Armstrong, David B. McGechie and Ross J. Glancy
  • Bizzozero G Arch Mikrobiol Anat 1893;42:82-152
  • Bizzozero G Arch Mikrobiol Anat 1893;42:82-152
  • Spiraliforme Gram negativo Flagellato Microaerofilo Ureasi positivo Goodwin CS Int J Syst Bacteriol 1989;39:397-405 Helicobacter pylori
    • Effetto “coorte”
    Nati <1945 Nati >1945 Età (anni) % Marshall BJ. Am J Gastroenterol 1994;89:116-28. Epidemiologia
    • Esclusa la via aerea
    • Esclusa la via ematica
    • Esclusa la via sessuale
    Contagio Goodwin CS Int J Syst Bacteriol 1989;39:397-405
  • Contagio
    • Trasmissione oro-fecale
    • Trasmissione oro-orale
    • Acqua o cibi contaminati
    • Cure dentarie (?)
    • Animali domestici (?)
    • Animali da macello (?)
    • Pecore (?)
    • Mosche (?)
    • Scarafaggi (?)
    • Endoscopi/sondini (?)
    Feldman RA Bailliere’s Clin Gastroenterol 1995;9:447-65
  • Diagnosi
    • Test invasivi
    • Esame istologico
    • Test rapido all’ureasi
    • Esame colturale
    • Test non invasivi
    • Urea breath test
    • Antigene fecale
    • Sierologia
  • DIAGNOSI: test invasivi Esame istologico
    • L’esame istologico è il gold-standard!
    • Adeguato campionamento bioptico
    • Colorazione di Giemsa (nei casi dubbi)
    • Referto istologico: gastrite cronica attiva
  • DIAGNOSI: test non invasivi Urea breath test SENSIBILITA’ E SPECIFICITA’ PRE-TRATTAMENTO = 98-100% POST-TRATTAMENTO= 98-100%
  • Diagnosi: quale test? E’ INDISPENSABILE INTERROMPERE IL TRATTAMENTO CON INIBITORI DELLA POMPA PROTONICA ALMENO 2 SETTIMANE PRIMA DI ESEGUIRE QUALSIASI TEST! Sintomi di allarme : - anemia - sanguinamenti - vomito - disfagia - calo ponderale Paziente dispeptico Età <45 anni e senza sintomi d’allarme Età >45 anni oppure con sintomi d’allarme UBT Test fecale EGDS con biopsie RICERCA PRIMA DELLA TERAPIA (Linee Guida Italiane ed Europee) Malfertheiner P. Gut 2007;56:772-81 Caselli M. Dig Liver Dis 2007;39:782-9
  • Diagnosi: quale test? RICERCA DOPO LA TERAPIA (Linee Guida Italiane ed Europee) E’ INDISPENSABILE INTERROMPERE IL TRATTAMENTO CON INIBITORI DELLA POMPA PROTONICA ALMENO 4 SETTIMANE PRIMA DI ESEGUIRE QUALSIASI TEST! Caselli M. Dig Liver Dis 2007;39:782-9 DOPO LA TERAPIA UBT Test fecale (?) EGDS se clinicamente indicata Malfertheiner P. Gut 2007;56:772-81
  • 93 92 91 86 Policlonale - pre-terapia - post-terapia SPECIFICITA’ SENSIBILITA’ TEST 97 97 96 96 Monoclonale - pre-terapia - post-terapia
  • Sierologia (?) (Gut 2007;56:772-81) (Dig Liver Dis 2007;39:782-9)
  • Esame colturale (?)
    • Nuova EGDS
    • Mezzo di trasporto
    • Laboratorio dedicato
    • Sensibilità 50-90%
    • Antibiogramma
    • Discrepanza vitro/vivo
  • Consigli pratici
    • Per eseguire correttamente la ricerca di H. pylori
    • sospendere la terapia con IPP
    • Non utilizzare mai la sierologia!
    • Non richiedere mai l’esame colturale!
    • Per la scelta del test considerare l’età ed i sintomi
    • d’allarme
    DIAGNOSI
  • Helicobacter pylori 1. Epidemiologia - Diagnosi
  • Clinica
    • Ulcera duodenale
    • Ulcera gastrica
    • MALT-linfoma
    • Carcinoma gastrico (carcinogeno di classe I)
    • Dispepsia non ulcerosa
    • Alcune forme di piastrinopenia autoimmune
    • Alcune forme di anemia sideropenica
    • Interazione con i FANS
    Malfertheiner P Gut 2007;56:772-81 - 95% H. pylori - 5% FANS - 75% H. pylori - 25% FANS - 95% Linfoma B a basso grado di malignità - OR = 4-6 - AR = 68% dei K gastrici + 10% rispetto al placebo - 50% H. pylori positivi - 50% risponde alla terapia - Escluse cause di sanguinamento - Gastrite atrofica del fondo
    • N° pz. Erad. vs No Erad. OR P
    • Ulcera 939 7.4% vs 13.3% 0.43 0.03
    • Sanguinamento 672 0% vs 1.2% 0.13 0.03
    • Prima dei FANS 532 3.8% vs 13.7% 0.26 0.001
    • Durante i FANS 407 12.1% vs 12.8% 0.95 NS
  • Clinica
    • Cardiopatia ischemica (?)
    • Orticaria cronica (?)
    • Acne rosacea (?)
    • Emicrania (?)
    • Fenomeno di Raynaud (?)
    • Encefalopatia epatica (?)
    De Koster E Acta Gastroenterol Belg 2000;63:388-92
  • Clinica
    • Ulcera duodenale
    • Ulcera gastrica
    • MALT-linfoma
    • Carcinoma gastrico
    • Dispepsia non ulcerosa
    • Interazione con i FANS
    • Piastrinopenia autoimmune
    • Anemia sideropenica
    Malfertheiner P Gut 2007;56:772-81 Fattori batterici Fattori dell’ospite
  • Fattori batterici: virulenza
    • - ulcere
    • - neoplasie
    - dispepsia non ulcerosa Blaser MJ Gastroenterol 1992;102:720-7 CagA positivi CagA negativi
  • Fattori batterici: carica microbica Zullo A J Gastroenterol Hepatol 2004;19:1174-8
  • Fattori dell’ospite: secrezione acida McColl Gastroenterology 199 5 ; 109:681-91
    • Carica batterica: +++
    • CagA +
    • Antrite
    • MAO x 6
    • BAO x 3
    • Carica batterica: + - -
    • CagA –
    • Antrite
    • MAO x 3
    • BAO =
    • Carica batterica: ++-
    • CagA +
    • Pangastrite con M.I.
    • MAO = o <
    • BAO = o <
    UD NUD UG/K
  • Malfertheiner P. Gut 2007;56:772-81 Caselli M. Dig Liver Dis 2007;39:782-9 No No Malattia da reflusso gastroesofageo No No Altre patologie extra-digestive Sì Sì Anemia sideropenica idiopatica Sì Sì Trombocitopenia idiopatica Sì Sì Uso cronico di FANS Sì Sì Dopo la resezione per cancro gastrico Sì Sì Familiarità di I grado per cancro gastrico Sì Sì Dispepsia non ulcerosa Sì Sì Linfoma MALT a basso grado Sì Sì Ulcera peptica (gastrica e duodenale) Linee Guida europee Linee Guida italiane Indicazione
  • Malfertheiner P. Gut 2007;56:772-81 Caselli M. Dig Liver Dis 2007;39:782-9 Nessun limite <75 anni Fino a quando ricercarlo? Linee Guida Europee Linee Guida italiane Helicobacter pylori
  • Consigli pratici
    • Curare l’infezione in tutti i casi indicati
    • Verificare sempre l’avvenuta eradicazione
    • Non ripetere la terapia eradicante solo in base alla persistenza o recidiva dei sintomi!
    CLINICA
  • Helicobacter pylori 2. Clinica
  • TERAPIA
  • 1983 Tetraciclina Amoxicillina Bismuto Metronidazolo Tinidazolo Ranitidina Inibitori di pompa Sucralfato Claritromicina Ranitidina bismutata Levofloxacina Rifabutina
  • pH = 2 pH <5.5 NH 4 + NH 4 + NH 4 + Lume gastrico Mucosa Muco layer NH 4 + NH 4 + NH 4 + NH 4 + Amox Clar
    • IPP b.i.d
    • Cla 500 mg b.i.d
    • Amox 1 g b.i.d
    • IPP b.i.d
    • Cla 500 mg b.i.d
    • Tin 500 mg b.i.d
    Dig Liver Dis 2001;33:75-80 Per 7 giorni
  • 62% 77 USA Vakil et al., 2004 41% 47 Giappone Kubota et al, 2005 61% 130 Brasile Bellelis et al, 2004 74% 379 Canada Veldhuysen et al, 2003 67% 61 Israele Niv et al, 2005 65% 216 Corea Choi et al, 2002 73% 308 Irlanda Lee et al., 2000 45% 139 Turchia Altintas et al, 2004 71% 52 Grecia Anagnostopoulos et al, 2004 64% 64 Francia Bigard et al, 2000 71% 115 Italia De Francesco et al, 2004 74% 527 Italia Zullo et al, 2003 57% 80 Italia Savarino et al. 2000 Eradicazione Pazienti Paese Autore
  • Vicenza 2000 = 9% Genova 2000 = 14% Bologna 2000 = 14% Chieti 2003 = 23% Sassari 2003 = 23% Napoli 2005 = 14% Foggia 2005 = 24% Roma 2007 = 27% Bologna 2007 = 18% Vicenza 2000 = 15% Genova 2000 = 44% Foggia 2001 = 15% Bologna 2003 = 27% Sassari 2003 = 30% Chieti 2003 = 36% Napoli 2005 = 21% Bologna 2007 = 25% Roma 2007 = 35% Resistenza agli antibiotici in Italia Claritromicina Metronidazolo
  • Terapia di prima linea = Triplice x 14 gg
  • Triplice terapia: 7 versus 14 giorni 78.2% vs 72.8%
  • E’ possibile aumentare l’efficacia della terapia eradicante?
  • La terapia sequenziale
    • OME 20 b.d
    • AMO 1g b.d
    5 giorni più OME 20 b.d CLA 500 b.d TIN 500 b.d 5 giorni Prima di colazione e cena Dopo colazione e cena Prima di colazione e cena Dopo colazione e cena La terapia sequenziale Zullo A Aliment Pharmacol Ther 2000;14:715-8
    • OME 20 b.d
    • AMO 1g b.d
    5 giorni più OME 20 b.d CLA 500 b.d TIN 500 b.d 5 giorni La terapia sequenziale: razionale Eradicare in alcuni casi Ridurre la carica batterica Può agire più efficacemente
  • La terapia sequenziale: studi pilota 52 pz 97% Zullo A Aliment Pharmacol Ther 2000;14:715-8 63 pz 96% De Francesco V Dig Liver Dis 2001;3:676-9
  • La terapia sequenziale: studi randomizzati Zullo A Aliment Pharmacol Ther 2003;17:1-8 Sequenziale 522 pz 92% ROMA 1 A. Zullo LECCE C. Papadia ROMA 2 V. Rinaldi BOLOGNA D. Vaira FOGGIA V. De Francesco MANTOVA S. Pilati S. G. ROTONDO F. Perri PIACENZA F. Fornari Triplice 7 gg 527 pz 74% P < 0.001
  • La terapia sequenziale: studi randomizzati Pazienti anziani (69.5 anni; 65-83) con UP Sequenziale 89 pz 94% Triplice 7 90 pz 80% Drop-out: 1 vs 2 Effetti collaterali: 10% vs 11% P = 0.01 P = NS
  • La terapia sequenziale: studi randomizzati Pazienti pediatrici (12.3 anni; 4-16) Sequenziale 38 pz 97.3% Triplice 7 37 pz 85.7% Drop-out: 0 vs 0 Effetti collaterali: 13% vs 11% P = 0.01 P = NS
  • La terapia sequenziale: double-blind trial Ann Intern Med 2007;146:556-63 Sequenziale 146 pz 91% Triplice 10 gg 149 pz 78% P = 0.002
  • La terapia sequenziale: pooled data analysis 81% 33%
  • Clar Amox Mutazioni A2143G A2142G A2142C De Francesco V Ann Int Med 2006;144;94-100 Murakami K J Antimicrob Agents 2002;19;67-70
  • La terapia sequenziale: pooled data analysis
  • La triplice terapia con levofloxacina ITT : PP : Ome 20 mg b.i.d Levofloxacina 250 mg b.i.d Amoxicillina 1 g b.i.d per 10 giorni
    • Triplice terapia
    7-14 giorni Prima linea Sequenziale 10 giorni oppure
  • Terza linea
    • IPP + Rifabutina 150 mg + Amox 1 g b.i.d
    10 giorni Seconda linea
    • IPP + Levoflox 250 mg + Amox 1 g b.i.d
    10 giorni
  • Nuovi farmaci?
  • Nuovi chinolonici
    • In vitro MIC 90 (mg/l) C R M R pH 5.5
    • Sparfloxacina 12.5 si si -
    • Tosufloxacina 12.5 si si -
    • Clinafloxacina 0.12 - - si
    • Trovafloxacina 0.13 - - -
    • Sitafloxacina 0.008 - - si
    • Y-904 0.1 - - si
    Zullo A Expert Opin Ther Patents 2004;14:1453-64
  • Nuovi antibiotici
    • MIC 90 (mg/l) C R M R
    • Derivati benzamidici
    • BAS 118 0.013 si si
    • Derivati benzimidazolici
    • Y-754 0.025 si si
    • Derivati ariltiazolici
    • Tieniltiazolo 44 0.0065 si si
    Zullo A Expert Opin Ther Patents 2004;14:1453-64
  • Consigli pratici
    • Utilizzare solo gli schemi di terapia standard
    • Non sostituire le molecole con altre simili
    • Somministrare l’inibitore di pompa ½ ora prima dei colazione e cena e gli antibiotici dopo tali i pasti
    TERAPIA
    • Consegnare al paziente un foglio pre-stampato con la terapia ed i consigli pratici
    • Non sono necessari probiotici, vitamine, ecc.
  • Sig./Sig.ra _________________________ Data__________ Per i primi 5 giorni: MEPRAL 20 mg cpr 1 cps mezz’ora prima di colazione 1 cps mezz’ora prima di cena AMOXICILLINA TEVA 1 g 1 cpr dopo colazione 1 cpr dopo cena Per i successivi 5 giorni MEPRAL 20 mg cpr 1 cps mezz’ora prima di colazione 1 cps mezz’ora prima di cena VECLAM 500 mg 1 cpr dopo colazione 1 cpr dopo cena TRIMONASE 500 mg 1 cpr dopo colazione 1 cpr dopo cena Dott_______________ Consigli: Iniziare la cura di mattina. Non è richiesta alcuna modificazione dell’alimentazione, ma è necessario evitare l’assunzione di alcool. La terapia è generalmente ben tollerata; alcuni pazienti possono avvertire “bocca amara” o alterazioni dell’alvo (stipsi o diarrea lieve). Sospendere la terapia in caso di allergia. Farmaci : Mepral (2 scatole) – Amoxicillina (1 scatola) – Veclam (1 scatola) – Trimonase (2 scatole)
  • Declino…!?! Qui giace Helicobacter pylori, scomparso prematuramente - Requiescat in pace - Prevalenza Nati <1945 Nati >1945 Vaccino Importanza clinica - Cancro gastrico - Linfoma gastrico - FANS Pubblicazioni scientifiche Celiaco H. pylori IBD Epatiti 1995 2007 Ricerca farmaceutica
  • Grazie!