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Zotti Maria Gioconda. Dalla BPCO all'Insufficienza respiratoria: gestione terapeutica degli stadi di gravità. ASMaD 2010
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  • Bg dottoressa Zotti. Le chiedo cortesemente se 'Indacaterolo maleato' che mia zia (67) sta prendendo è come il cortisone. Questo perchè gli effetti che sta producendo sono gli stessi di quando prendeva il cortisone.
    La ringrazio per la cortesia.
    Simona Benetti
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  • 04/04/11 17:03
  • 04/04/11 17:03 The primary endpoint of the TORCH trial 1 was the effect of SALM/FP 50/500 µ g combination versus placebo on all-cause mortality over 3 years in patients with moderate-to-severe COPD. All-cause mortality was chosen as the primary endpoint as COPD because it is important to ensure that treatment is not reducing mortality from one cause, while increasing mortality from another. This makes all-cause mortality a more robust endpoint than looking for one single cause of death. COPD is a multicomponent disease and patients die from causes other than COPD, including lung cancer, heart disease and stroke. 2 Additionally, all-cause mortality is not dependent on coding practice, which can differ between countries, and it can be very difficult to reliably differentiate between death due to COPD specifically and that where COPD was a contributing factor. Patients who withdrew prematurely from the study were also followed-up with regular contact for 3 years from the date of randomisation in order to determine survival status. Secondary endpoints of the TORCH trial were: COPD morbidity as measured by the rate of exacerbations Health-related quality of life (HRQoL) as measured by the St. George’s Respiratory Questionnaire (SGRQ) at 24-weekly intervals. References 1. Vestbo J, TORCH Study Group. The TORCH (TOwards a Revolution in COPD Health) survival study protocol. Eur Respir J 2004;24:206–10. 2. Sin DD, Anthonisen NR, Soriano JB, Agusti AG. Mortality in COPD: role of comorbidities . Eur Respir J 2006; accepted.
  • 04/04/11 17:03 TOwards a Revolution in COPD Health (TORCH) is a 3-year, international, multicentre, placebo-controlled, double-blind, randomised, parallel group trial. 1 Patients with moderate-to-severe COPD were recruited. The inclusion criteria for patients in TORCH were: Age 40–80 years An established clinical history of COPD A smoking history of  10 pack years Baseline forced expiratory volume in one second (FEV 1 ) < 60% predicted (pre-bronchodilator) < 10% reversibility in predicted FEV 1 and a FEV 1 /forced vital capacity (FVC) ratio  70%. The study design included a 2-week run-in period, a 3-year treatment phase and a 2-week follow-up phase. Patients were randomised to one of the following four treatment groups, all administered twice daily via the Diskus dry powder inhaler device Placebo SALM 50 µg – a long-acting  2-agonist FP 500 µg – an inhaled corticosteroid SALM/FP 50/500 µg. All medications for conditions other than COPD were permitted during the study. Treatment for smoking cessation was permitted. Permitted COPD medications included theophyllines (long and short-acting), short-acting anticholinergics agents and short-acting β2-agonists Salbutamol was provided for use as relief medication throughout the study. Inhaled corticosteroids and long-acting bronchodilators (including both long-acting β2-agonists and long acting anticholinergic agents) were stopped at Visit 1 (prior to run-in). Subjects were told not to start treatment with these medications (other than the blinded study medication) during the treatment period. Long-term use of systemic corticosteroids (defined as chronic, continuous use for greater than 6 weeks) was prohibited. Subjects could take short courses of systemic corticosteroids, where necessary, for the treatment of an exacerbation. Courses of systemic corticosteroids separated by a period of less than 7 days were considered as continuous use. During the study (including run-in and follow-up periods), changes in COPD medication were permitted (e.g., for the treatment of exacerbations). Reference 1. Vestbo J, TORCH Study Group. The TORCH (TOwards a Revolution in COPD Health) survival study protocol. Eur Respir J 2004;24:206–10. N=
  • 04/04/11 17:03 Moderate exacerbations are defined as those which require treatment with systemic corticosteroids and/or antibiotics; severe exacerbations are defined as those which require hospitalisation. The exacerbation rate was calculated as the total number of moderate and/or severe exacerbations experienced by a patient during the treatment period. The number of exacerbations was analysed using a generalised linear model, assuming the Negative Binomial distribution, with time on treatment as an offset variable. The model included adjustments for the effects of smoking status, age, gender, baseline FEV 1 , number of exacerbations reported in the 12 months prior to screening, and region. SALM/FP significantly lowered the rate of moderate/severe exacerbations compared with placebo (25% reduction, p < 0.001), SALM (12% reduction, p = 0.002) and FP (9% reduction, p = 0.024). SALM and FP also had significantly lower exacerbation rates than placebo (15%, p < 0.001 and 18%, p < 0.001, respectively). SALM/FP reduced the rate of moderate-to-severe exacerbations to a much greater extent than placebo or either of the component monotherapies. Exacerbations and hospitalisations predict the risk of dying from COPD over 5 years. 1 Reference Soler-Cataluna JJ, Martinez-Garcia MA, Roman Sanchez P, et al. Severe acute exacerbations and mortality in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Thorax 2005;60:925–31.
  • 04/04/11 17:03 The St George’s Respiratory Questionnaire (SGRQ) was used to record patient health status. The Health Outcomes population comprised 4,951 patients from 28 countries in which a validated SGRQ exists. A transformed score was calculated for each of the SGRQ’s three domains (symptoms, impacts and activity) as well as the overall total score. SGRQ was analysed as change from baseline using repeated measures analysis of covariance (ANCOVA). This model included treatment, smoking status, age, gender, baseline FEV 1 , BMI, region, visit (as a categorical variable) and treatment by visit. Baseline SGRQ and visit by baseline SGRQ were included in the model. Estimated treatment differences at each visit were averaged with equal weights to obtain the overall treatment effect over the study period. Total SGRQ score improved initially from baseline in all groups, the greatest changes occurring with SALM/FP treatment (a decrease in SGRQ score indicates improvement). The improvement in SGRQ total score at 6 months in patients taking SALM/FP was already statistically significant compared with placebo (p = 0.001). The adjusted mean change in SGRQ total score at 3 years was –1.2 for patients taking SALM/FP, –0.2 for patients taking FP, 1.0 for patients taking SALM and 2.1 for patients taking placebo. At 3 years, patients taking SALM/FP had still not returned to baseline SGRQ and these patients were more likely to maintain health status or achieve a 4 unit improvement than those patients taking placebo, SALM or FP. From these results, patients taking steroid-containing medications had the greatest improvement in total SGRQ score at 3 years. Although a clinically relevant 4 unit difference from baseline SGRQ total score was not achieved over 3 years, at 1 year, a 4 unit improvement (raw change) in SGRQ total score was observed in patients taking SALM/FP (the only group to show this). It is important to remember that the fitter patients on placebo remain in the study for longer, which biases against the treatment effect of SALM/FP (see backup slides) COPD is a progressive disease in which health status declines over time, so these results for patients taking SALM/FP (in whom SGRQ score had still not returned to baseline at 3 years and in which SGRQ score was significantly greater than placebo and components) is very important.
  • 04/04/11 17:03


  • 1. Dalla BPCO all’ Insufficienza Respiratoria: gestione Terapeutica degli Stadi di Gravità Dott.ssa Mariagioconda Zotti Dir. Medico U.O.C. Med. D’Urgenza - Pneumologia P.O. Nord Azienda USL di Latina
  • 2. PROGETTO MONDIALE BPCO Linee Guida Italiane 2010 Obiettivi
    • Sensibilizzare gli operatori sanitari, le istituzioni e la popolazione generale sulla BPCO
    • Migliorare la diagnosi, il trattamento e la prevenzione
    • Stimolare la ricerca
  • 3. PROGETTO MONDIALE BPCO 2010 Livelli di evidenza CATEGORIA FONTE A Studi randomizzati controllati, elevato numero di studi B Studi randomizzati controllati, scarso numero di studi C Studi non randomizzati e studi osservazionali D Opinione di un gruppo di esperti
  • 4. BPCO - epidemiologia
    • Colpisce tutte le popolazioni ma è maggiore nei Paesi industrializzati rispetto a quelli in via di sviluppo. (2010)
    • Interessa entrambi i sessi ed è in aumento soprattutto nel sesso femminile.
    • La prevalenza dei sintomi aumenta con l’età ed interessa più del 50% di maschi fumatori di età superiore ai 60 anni.
    • La BPCO è un problema non trascurabile fin dall’età giovanile. Linee Guida GOLD 2008-2010
  • 5. Variazione percentuale della mortalità aggiustata per l’età in U.S.A.
    • Proporzione della frequenza del 1965
    0 0.5 1.5 1.0 2.0 2.5 3.0 1965 - 1998 1965 - 1998 1965 - 1998 1965 - 1998 1965 - 1998 -59% -64% -35% +163% -7% Coronaro- patie Infarto Altre Malattie CV BPCO Tutte le altre cause
  • 6. “ At Risk” for COPD
    • Vengono definiti “a rischio” i pazienti con tosse ed espettorazione cronica, ma con spirometria normale.
    • Questi pazienti non necessariamente progrediscono allo Stadio I: BPCO lieve.
    • La presenza di tosse ed espettorato è comunque patologica e deve indurre alla ricerca di una causa sottostante.
    • Insufficienza cardiaca cronica
    • Coronaropatia e Infarto miocardico
    • Vasculopatia periferica
    • Neoplasia polmonare
    • Sindrome metabolica/ Diabete mellito
    • Osteoporosi
    • Depressione
    • Insufficienza renale cronica
    • Embolia polmonare
    • Aritmie
  • 8. Relazione fra prognosi e comorbidità
    • Le comorbidità hanno importanti effetti sulla prognosi del paziente con BPCO.
    • L'insufficienza respiratoria progressiva spiega solo un terzo circa della mortalità legata alla BPCO; quindi fattori diversi dalla progressione della malattia polmonare devono avere un ruolo di rilievo.
    • I decessi dei pazienti con BPCO avvengono prevalentemente a causa delle comorbidità, specie cardiovascolare e neoplastica, piuttosto che per la BPCO.
    • Circa un terzo dei pazienti affetti da cardiopatie è affetto anche da BPCO che ne aumenta il rischio di morte.
    • La riduzione del VEMS è un fattore di rischio di mortalità per tutte le cause
  • 9. BPCO - comorbidità
    • Infiammazione sistemica (aumento di PCR, IL-6, IL-8, TNF- α ; cellule infiammatorie circolanti; stress ossidativo sistemico)
    • Alterazioni nutrizionali e cachessia (aumento del dispendio energetico e del catabolismo, alterata composizione del corpo)
    • Alterazioni muscolo-scheletriche (perdita di massa muscolare; alterazioni della struttura e funzione, ridotta tolleranza allo sforzo)
    • Aspetti cardiovascolari (malattia aterosclerotica)
    • Alterazioni del metabolismo osseo (osteopenia, osteoporosi)
    • Alterazioni ematologiche (anemia normocitica, normocromica)
  • 10. BPCO – fattori di rischio
    • I fattori di rischio per la BPCO comprendono i fattori individuali e l’esposizione ad agenti ambientali.
    • Il fattore individuale che è meglio documentato è il deficit ereditario severo di α -1 AT.
    • I principali fattori ambientali sono rappresentati dal fumo di sigaretta (attivo e passivo), da polveri e sostanze chimiche (vapori, irritanti, fumi) in ambiente professionale, dall’inquinamento degli ambienti interni ed esterni. Linee Guida GOLD 2008
  • 11. BPCO – fattori di rischio
    • Fattori di rischio recentemente valutati :
    • Funzione respiratoria nei primi 2 mesi di vita ridotta (sviluppo polmonare intrauterino)
    • Fattori di rischio nei BPCO non fumatori
    • Russamento (per la bronchite cronica)
    • Consumo alimentare di carne affumicata
    • Linee Guida GOLD 2008
  • 12. Definizione
    • La BPCO è una malattia respiratoria cronica caratterizzata da ostruzione al flusso persistente ed evolutiva legata a rimodellamento delle vie aeree periferiche ed enfisema.
    • La BPCO è prevenibile ed efficacemente curabile ed è variabilmente associata a significativi effetti extrapolmonari e comorbilità, che possono contribuire alla sua gravità.
  • 13. BPCO – diagnosi (GOLD 2008)
    • La spirometria rappresenta il test strumentale meglio standardizzato, più riproducibile ed oggettivo esso rappresenta il gold standard per la diagnosi e l’inquadramento della BPCO.
    • Devono essere sottoposti a PFR i pz che in presenza di fattori di rischio abbiano:
      • Dispnea e/o tosse
      • Espettorato
      • Scarsa tolleranza allo sforzo
  • 14. GOLD 2010 - Classificazione spirometrica (post-broncodilatatore) di gravità della BPCO STADIO CARATTERISTICHE I LIEVE VEMS/CVF < 0.7; VEMS ≥ 80% del teorico II MODERATA VEMS/CVF < 0.7; 50% ≤ VEMS < 80% III GRAVE VEMS/CVF < 0.7; 30% ≤ VEMS < 50% IV MOLTO GRAVE VEMS/CVF < 0.7; VEMS < 30% del teorico o VEMS < 50% del teorico in presenza di insufficienza respiratoria (PaO 2 < 60 mmHg)
  • 15. GOLD 2010 - Classificazione di gravità basata sulla DISPNEA (MRC)
    • I Lieve Dispnea durante il cammino a passo svelto in leggera salita (MRC2)
    • II Moderato Dispnea che costringe il paziente a fermarsi, durante il cammino sul piano, dopo 100 mt (o pochi minuti) (MRC 3-4)
    • III Grave Dispnea che non consente al paziente di uscire di casa, vestirsi e svestirsi (MRC 5), e/o segni clinici di scompenso cardiaco destro
  • 16. Deterioramento funzione respiratoria/sintomi Sutherland ER and Cherniack N Engl J Med 2004;350: 2689-2687 I sintomi della BPCO compaiono quando il Fev1 è già in prossimità del 50%
  • 17. GOLD 2010: BPCO fumatore
    • La diagnosi di BPCO deve essere accompagnata da quella di tabagismo, qualora presente
    • La diagnosi di tabagismo deve essere riportata anche nella Scheda di Dimissione Ospedaliera- SDO (codice ICD IX CM : 305.1)
    • ERS Task Force per la cessazione del fumo in pazienti con malattie respiratorie: il trattamento per smettere di fumare dovrebbe essere integrato nella gestione della patologia respiratoria di fondo
  • 18. BPCO: Terapia
  • 19. GOLD 2010: BPCO fumatore: TERAPIA
    • La disassuefazione dal fumo di tabacco è prioritaria e deve essere indicata al primo posto nella terapia consigliata
    • Al BPCO fumatore motivato a smettere deve essere sempre offerta la possibilità di accedere agli interventi per il trattamento del tabagismo che si sono dimostrati di maggiore efficacia (counseling intensivo associato a terapia farmacologica), anche ricorrendo agli ambulatori specialistici per la prevenzione e il trattamento del tabagismo (Centri Antifumo)
    • La cessazione del fumo è considerato l’intervento più efficace ed economicamente più vantaggioso, nella maggior parte delle persone, per ridurre il rischio di sviluppare la BPCO ed arrestarne la progressione (A).
  • 20. Trattamento della BPCO Riduzione dei fattori di rischio
    • L’ esecuzione della spirometria e il riscontro di alterazioni funzionali sono momenti utili per motivare un fumatore a smettere e per iniziare un percorso di disassuefazione.
    • Sono disponibili diverse terapie farmacologiche efficaci (A) ed almeno una di queste dovrebbe essere somministrata in aggiunta ai consigli pratici se necessario ed in assenza di controindicazioni.
    • Sono considerati di prima scelta i seguenti farmaci: terapia sostitutiva nicotinica, bupropione a lento rilascio e vareniclina (livello di evidenza A).
    © 2010 PROGETTO LIBRA • www.goldcopd.it
  • 21. BPCO stabilizzata Educazione
    • L’educazione sanitaria del paziente affetto da BPCO può migliorare la sua capacità di gestire la malattia. È inoltre utile per raggiungere altri obiettivi, quale la cessazione dall’abitudine tabagica (A).
    © 2010 PROGETTO LIBRA • www.goldcopd.it
  • 22. Evidenze sulla educazione del paziente
    • L’educazione:
    • riduce il rischio di ricovero per riacutizzazione
    • attenua l’ansia e la depressione
    • migliora la risposta alle riacutizzazioni
    • non migliora i dati funzionali
    • La cessazione dal fumo è efficace (A)
    © 2010 PROGETTO LIBRA • www.goldcopd.it
  • 23. Contenuti del programma di educazione 2
    • Ossigenoterapia
    • Ventiloterapia
        • Gestione delle attività quotidiane
        • Esplicitazione delle preferenze e delle aspettative
        • Contratto educativo
    © 2010 PROGETTO LIBRA • www.goldcopd.it
  • 24. GOLD 2010 -Trattamento della BPCO: Obiettivi
    • Prevenire la progressione della malattia
    • Migliorare i sintomi
    • Migliorare la tolleranza allo sforzo
    • Migliorare lo stato di salute
    • Prevenire e curare le riacutizzazioni
    • Prevenire e trattare le complicanze
    • Ridurre la mortalità
    • Minimizzare gli effetti collaterali della terapia
  • 25. Trattamento della BPCO in base alla gravità
    • Il trattamento della BPCO stabile dovrebbe essere caratterizzato da un progressivo incremento della terapia in relazione alla gravità della malattia.
    • La terapia farmacologica regolare è importante per migliorare i sintomi, migliorare la qualità della vita, aumentare la tolleranza allo sforzo e ridurre le riacutizzazioni (A) e può aumentare la sopravvivenza (B).
  • 26. GOLD 2010: Terapia della BPCO in base allo stadio © 2010 PROGETTO LIBRA • www.goldcopd.it IV: Molto Grave III: Grave II: Moderato I: Lieve Aggiungere un trattamento regolare con 1 o + broncodilatatori a lunga durata d’azione; Aggiungere riabilitazione Aggiungere glucocorticosteroidi inalatori* Aggiungere ossigeno-terapia a lungo termine in caso di insufficienza respiratoria Prendere in cosiderazione la terapia chirurgica * Le autorità regolatorie Europea (EMEA) e Italiana (AIFA) hanno approvato l’uso della combinazione salmeterolo+ fluticasone in pazienti sintomatici con VEMS pre-broncodilatatore <60%.
    • VEMS/CVF < 0.7
    • VEMS > 80%
    • del predetto
    • VEMS/CVF < 0.7
    • 50% < VEMS < 80% del predetto
    • VEMS/CVF < 0.7
    • 30% < VEMS < 50% del predetto
    • VEMS/CVF < 0.7
    • VEMS < 30% del predetto o VEMS < 50% del predetto più insufficienza respiratoria cronica
    Smettere di fumare.Riduzione attiva degli altri fattori di rischio.Vaccinazione antinfluenzale e antipneumococcica. Aggiungere broncodilatatori a breve durata d’azione (quando necessario)
  • 27. Stadio I Lieve © 2010 PROGETTO LIBRA • www.goldcopd.it VEMS/CVF < 0.7 VEMS ≥ 80% Con o senza s intomi cronici Caratteristiche Trattamento raccomandato Broncodilatatori a breve durata d’azione solo al bisogno
  • 28. Stadio II Moderata © 2010 PROGETTO LIBRA • www.goldcopd.it VEMS/CVF < 0.7 VEMS ≥ 50% < 80% Con o senza sintomi cronici Caratteristiche Trattamento raccomandato
    • Broncodilatatori a breve durata d’azione al bisogno
    • Trattamento regolare con uno o più broncodilatatori a lunga durata d’azione (A)*
    • Riabilitazione per un numero minimo efficace di sessioni (B)
    * Le autorità regolatorie Europea (EMEA) e Italiana (AIFA) hanno approvato l’uso della combinazione salmeterolo/fluticasone in pazienti sintomatici con VEMS pre-broncodilatatore <60%.
  • 29. Stadio III Grave © 2010 PROGETTO LIBRA • www.goldcopd.it VEMS/CVF < 0.7 VEMS ≥ 30% < 50% Con o senza sintomi cronici Caratteristiche Trattamento raccomandato
    • Broncodilatatori a breve durata d’azione al bisogno
    • Trattamento regolare con uno o più broncodilatatori a lunga durata d’azione (A)
    • Aggiunta di corticosteroidi inalatori (in pazienti con ripetute riacutizzazioni (ad esempio 3 negli ultimi 3 anni) (A)
    • Riabilitazione per un numero minimo efficace di sessioni (B)
    * Le autorità regolatorie Europea (EMEA) e Italiana (AIFA) hanno approvato l’uso della combinazione salmeterolo/fluticasone in pazienti sintomatici con VEMS pre-broncodilatatore <60%.
  • 30. Stadio IV Molto Grave © 2010 PROGETTO LIBRA • www.goldcopd.it VEMS/CVF < 0.7 VEMS < 30% o VEMS < 50% con insufficienza respiratoria o scompenso cardiaco destro Caratteristiche Trattamento raccomandato
    • Trattamento regolare con uno o più broncodilatatori a lunga durata d’azione (A)
    • Corticosteroidi inalatori (in pazienti con ripetute riacutizzazioni (ad esempio 3 negli ultimi 3 anni) (A)
    • Riabilitazione per un numero minimo efficace di sessioni (B)
    • Trattamento complicanze
    • OLT (in presenza di insufficienza respiratoria)
    • Considerare NPPV (in grave ipercapnia)
    • Considerare un trattamento chirurgico
  • 31. Cronologia dei principali studi in BPCO
    • ISOLDE (ERJ,1999. 751 pz.)
    • TRISTAN (THE LANCET, 2002. 1465 pz.) (salm/flu)
    • In questi due studi si è verificato un trend positivo per l’aumento della sopravvivenza dei pazienti quando trattati anche con ICS
    • COSMIC : ICS (2005)
    • TORCH : SAL+Flut (2006, 6112 pz) (salm/flu)
    • INSPIRE : SAL*FLUT VS Tiotropio (2007 1313 pz)
    • UPLIFT (2008) (salm/flu)
    • OPTIMAL (2008)
  • 32. Studio TORCH
  • 33. Celli et al: analisi post-hoc studio TORCH (2009)
  • 34. TORCH: obiettivi dello studio
    • Obiettivo primario
      • Effetto di Salm/flut vs trattamenti convenzionali su tutte le cause di mortalità a 3 anni in pazienti fev1<60%
    • Obiettivi secondari (gia’ dimostrati in altri studi)
      • Esacerbazioni di grado moderato e grave
      • Stato di salute (SGRQ)
      • Funzionalità respiratoria
  • 35. TORCH: disegno dello studio SALM/FP 50/500 µ g bd (n=1533) SALM 50 µg bd (n=1521) Placebo (terapie convenzionali) (n= 1524) Durata dello studio di 3 anni 2 settimane run-in FP 500 µg bd (n=1534) Vestbo et al. Eur Respir J 2004
  • 36. TORCH: definizione di placebo
    • Teofilline (breve e lunga durata)
    • Anticolinergici a breve durata
    • β2-agonisti a breve durata. Ventolin (salbutamolo) era fornito come farmaco di soccorso durante lo studio
    • Corticosteroidi orali, quando necessario, per il trattamento delle riacutizzazioni.
    • Non era ammesso l'uso di corticosteroidi per via orale per un periodo >6 settimane
    • Ossigenoterapia per un tempo<12 ore/die
  • 37. Tasso di esacerbazioni moderate-gravi in 3 anni *p < 0.001 vs placebo; † p = 0.002 vs SALM; ‡ p = 0.024 vs FP Numero medio di esacerbazioni/anno 1.13 0.97 * 0.93 * 0.85 * †‡ 25% riduzione 0 0.2 0.4 0.6 0.8 1 1.2 Placebo SALM FP SALM/FP Trattamenti -43% gravi con aggiunta di OCs
  • 38. Risultati
    • Il declino della funzione respiratoria è significativamente rallentato con la combinazione e l’artefice di tale rallentamento è il corticosteroide inalatorio (ICS). Il trattamento inalatorio continuativo rallenta significativamente il declino funzionale (VEMS) di 16ml/anno nei pazienti trattati c on la associazione salmeterolo/fluticasone e di 13 ml/anno nei pazienti trattati con futicasone o salmeterolo
    • Per ogni riduzione del 10% del fev1 si stima un aumento della mortalita’ cardiovascolare del 28% e degli eventi coronarici non fatali del 20% (Am. J. Respir. Crit. Care Med., Vol 151, No. 2, 02 1995, 390-398)
    • I pazienti meno gravi (stadio II) sono quelli che perdono di piu’ e dove sarebbe necessario intervenire prima possibile
  • 39. Riacutizzazioni
    • Sal/Flut ha ridotto il tasso annuo di riacutizzazioni moderate-gravi del
    • STADIO II: - 31% (CI: 19, 40) rispetto a placebo (0.82 eventi/anno placebo vs 0.57 salm/flu)
    • STADIO III: - 26% (CI: 17, 34) VS a placebo
    • STADIO IV: -14% (CI: -4, 29) VS a placebo
  • 40. SGRQ Punteggio totale – 5 – 4 – 3 – 2 – 1 0 1 2 3 0 24 48 72 96 120 156 Variazione media corretta del punteggio totale del SGRQ Tempo (settimane) Risultati Qualita’ vita Placebo SALM * FP † *p = 0.057 vs placebo; † p < 0.001 vs placebo; †† p < 0.001 vs placebo, SALM and FP; v ertical bars are standard errors Numero di soggetti 1149 1148 1155 1133 854 906 942 941 781 844 848 873 726 807 807 814 675 723 751 773 635 701 686 731 569 634 629 681 SALM/FP ††
  • 41.
    • L’associazione salmeterolo/fluticasone ha ridotto la mortalità (obbiettivo primario dello studio) del 17,5%, riduzione ai limiti della significatività statistica.
    • A supporto dei precedenti studi condotti su pazienti più gravi, nello stesso studio tale combinazione è risultata superiore ai singoli componenti ed al placebo su alcuni importanti parametri clinici (stato di salute, frequenza delle riacutizzazioni, uso di steroidi orali) in pazienti con VEMS pre-broncodilatatore < 60% e senza storia di frequenti riacutizzazioni.
    • I risultati supportano l’uso di questa terapia in pazienti di gravità spirometrica minore rispetto a quelli indicati dalle linee guida precedenti, (VEMS prebroncodilatatore <60%). Tale raccomandazione è stata approvata dall'autorità regolatoria Europea (EMEA) e Italiana (AIFA)
    BPCO stabile: Terapia combinata con Corticosteroidi Inalatori + Beta-2- agonisti long acting © 2010 PROGETTO LIBRA • www.goldcopd.it
  • 42. UPLIFT (5993 pz): Declino del FEV 1 Declino del FEV1: nessuna differenza tra tiotropio e placebo Il declino annuo era di 30 ml (tiotropio) vs 30 ml (placebo) per il FEV1 pre-broncodilatatore (p=0.95) e di 40 ml vs 42 ml per il FEV1 post-broncodilatatore (p=0.21)
  • 43. Studio UPLIFT Vi è tuttavia una significativa riduzione delle riacutizzazioni p<0,001 L’impatto sulla mortalita’ non è significativo p<0,09
    • Al termine dello studio le differenze delle velocità di declino tra gruppi non erano significative anche se per tutta la durata dello studio i valori spirometrici sono risultati significativamente superiori nel gruppo trattato con tiotropio rispetto al placebo e riduzione delle riacutizzazioni e un miglioramento della qualità della vita.
    • A supporto dei precedenti studi, nei pazienti trattati con tiotropio si è verificata riduzione significativa del rischio di riacutizzazione, di ospedalizzazione per riacutizzazione. Ciò è stato evidenziato anche nei pazienti con BPCO di grado moderato (Stadio II)
    Tashkin DP, NEJM; 2008; 359:1543 Decramer M, Lancet 2009 © 2010 PROGETTO LIBRA • www.goldcopd.it Appendice 1: studio UPLIFT
  • 45.
    • A favore del corticosteroide inalatorio altri due studi:
    • COSMIC (clinico)
    • GLUCOD (pattern cellule infiammatorie +clinico)
  • 46. Sospendere il trattamento con gli ICS determina peggioramento della funzionalità respiratoria Wouters E.F.M. Thorax 2005;60; 480-487 Studio COSMIC: risultati dello studio
  • 47. Sospendere il trattamento con gli ICS determina peggioramento della dispnea e dei sintomi diurni e notturni e un maggiore utilizzo di farmaci al bisogno Wouters E.F.M. Thorax 2005;60; 480-487 Studio COSMIC: risultati dello studio
  • 48.
    • Il recentissimo STUDIO GLUCOLD fornisce:
    • Una spiegazione dei risultati dello studio COSMIC
    • Un’evidenza aggiuntiva dell’impatto del trattamento con ICS nel rallentamento del declino funzionale e progressione della BPCO, gia’ nel paziente moderato
  • 49.
    • Il trattamento con FP per 2.5 anni ha ridotto l’infiammazione bronchiale (linfociti T, mastociti) e aumentato l’integrità epiteliale (101 % a 30 mesi) . Gli effetti sono significativi a 6 mesi e si sono mantenuti nel tempo
    • Gli effetti antinfiammatori erano accompagnati da miglioramenti clinici : riduzione del declino del FEV 1, miglioramento di dispnea e qualità di vita, diminuzione dell’iperreattività bronchiale
    • L’aggiunta di Salmeterolo non ha avuto effetti sulla flogosi bronchiale ma ha migliorato ulteriormente gli indici spirometrici (FEV 1 )
    • La sospensione di FP ha determinato:
    • un significativo peggioramento della flogosi bronchiale (aumento/ricomparsa di CD3, CD8 e mastociti)
    • un significativo deterioramento del quadro clinico: aumento dell’ iperreattività bronchiale, peggioramento dei sintomi e della qualità di vita, accelerato declino funzionale
    Lapperre et al., Ann Int Med 2009 Lo Studio GLUCOLD: Risultati 9
  • 50. Lo Studio GLUCOLD: Conclusioni
    • La terapia con Salm/flut deve essere suggerita prima possibile;
    • La terapia è cronica e non deve essere sospesa neanche per brevi periodi
    • Nei casi piu’ impegnativi si puo’aggiungere terapia con anticolinergici
  • 51. BPCO stabile: trattamento farmacologico
    • Categorie di terapie utilizzate:
    • Prima scelta
      • Vaccino antinfluenzale (A)
      • Vaccino antipneumococcico (B)
      • Sostituti della nicotina, bupropione, vareniclina (A)
      • Beta-2 agonisti e anticolinergici (A) a breve durata d’azione da usare al bisogno (A)
      • Beta-2 agonisti e anticolinergici (A) a lunga durata d’azione, di mantenimento (A)
      • Corticosteroidi inalatori in associazione ai broncodilatatori a lunga durata d’azione, di mantenimento (A)
      • Ossigenoterapia a lungo termine
    • Seconda scelta
      • Teofillina (B)
      • Immunomodulatori (B)
      • Antiossidanti (B)
      • Mucolitici (D)
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  • 52. BPCO stabile Vaccinazioni
    • La vaccinazione antinfluenzale riduce del 50% la comparsa di patologie gravi e la mortalità (A).
    • Le vaccinazioni antinfluenzale ed antipneumococcica per via parenterale dovrebbero essere offerte a tutti i pazienti con BPCO (D).
  • 53. BPCO stabile: Broncodilatatori
    • I broncodilatatori hanno un ruolo centrale nel trattamento della BPCO in quanto riducono i sintomi respiratori, aumentano la tolleranza allo sforzo, riducono le riacutizzazioni e migliorano la qualità di vita, ma non rallentano la progressione della malattia né riducono la mortalità (A) La mancata risposta spirometrica non è motivo di interruzione del trattamento.
    • La via di somministrazione raccomandata è quella inalatoria
    • II farmaci broncodilatatori a breve durata d’azione (salbutamolo, ipratropio bromuro e loro combinazione) sono i farmaci più efficaci per la riduzione al bisogno dei sintomi respiratori
    • I broncodilatatori a lunga durata d’azione sono i farmaci più efficaci nel trattamento regolare (A) per controllare o migliorare i sintomi e lo stato di salute.
    • I beta2-agonisti (salmeterolo, formoterolo) e gli anticolinergici (tiotropio) a lunga durata d’azione sono i broncodilatatori inalatori di prima scelta per il trattamento regolare (A)
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  • 54. BPCO stabile
    • La teofillina può essere aggiunta ai farmaci broncodilatatori inalatori a lunga durata d’azione quando questi non risultino adeguatamente efficaci ( D ). Tuttavia, in considerazione dei possibili effetti collaterali e della necessità di monitoraggio dei livelli plasmatici, deve essere valutata nel singolo paziente in termini di rapporto rischio/beneficio
    • La somministrazione dei soli corticosteroidi inalatori non è raccomandata nella BPCO.
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  • 55. BPCO stabile: Terapia combinata ICS + LABA o anticolinergici
    • In pazienti con BPCO grave-molto grave (< 50% di VEMS) la combinazione di corticosteroidi inalatori + beta-2- agonisti migliora l’ efficacia rispetto ai singoli componenti su sintomi, funzione respiratoria, tolleranza allo sforzo, qualità della vita (A) e riduce il numero delle riacutizzazioni (A).
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  • 56. BPCO stabile: adattamento della terapia al singolo paziente in rapporto alla risposta al trattamento iniziale
    • Alcune di queste opzioni terapeutiche (es combinazione di broncodilatatore beta-agonista + antimuscarinico a lunga durata d’azione + steroide inalatorio) non sono supportate da adeguati livelli di evidenza né raccomandate dalla linee guida, e quindi vanno offerte sotto responsabilità del medico previa adeguata informazione al paziente.
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  • 57. Terapia inalatoria nella BPCO
    • La scelta dell’inalatore più adatto dovrebbe tenere in considerazione:
    • L’abilità del paziente nell’usare correttamente l’inalatore prescritto.
    • La preferenza espressa dal paziente
    • Il tempo necessario per istruire il paziente all’impiego di quel particolare inalatore e per monitorarne il corretto impiego
    • La possibilità di usare lo stesso tipo di inalatore per somministrare tutti i farmaci necessari al trattamento
    • La comodità del paziente, della famiglia e dello staff medico in termini di tempo per somministrare il farmaco, necessità di effettuare la manutenzione, trasportabilità e pulizia dell’inalatore.
    • Il costo della terapia.
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  • 58. BPCO stabile Altri trattamenti di seconda scelta
    • Gli antiossidanti possono ridurre la frequenza di riacutizzazioni nei soggetti non in trattamento regolare con steroidi inalatori, tuttavia non vi è sufficiente evidenza per raccomandarne l’uso (B).
    • Gli immunomodulanti possono ridurre la frequenza di riacutizzazioni, tuttavia non vi è sufficiente evidenza per raccomandarne l’uso.
    • Per altri farmaci (mucolitici, antitussivi, stimolanti respiratori, etc.) l’evidenza di efficacia è scarsa e controversa e non vi è quindi sufficiente evidenza per raccomandarne l’uso.
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  • 59. Nuovi trattamenti per la BPCO
    • Indacaterolo è il primo LABA a durata d’azione di 24 ore approvato dall’Agenzia Regolatoria Europea (EMEA) nel dicembre 2009, con l’indicazione per l terapia broncodilatatrice di mantenimento nell’ostruzione del flusso aereo in pazienti adulti con broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO).
    • Il roflumilast è il primo inibitore della fosfodiesterasi 4 approvato dall’Agenzia Regolatoria Europea (EMEA) nell’ aprile 2010 per pazienti con COPD grave associata a bronchite cronica e rischio di riacutizzazioni.
    © 2010 PROGETTO LIBRA • www.goldcopd.it Barnes PJ, Pocock SJ e t al. Integrating indacaterol dose selection in a clinical study in COPD using an adaptive seamless design. Pulm Pharmacol Ther. 2010 Jan 18
  • 60. Trattamento della BPCO con COMORBIDITÀ: β -bloccanti nella BPCO con scompenso cardiaco
    • La presenza di BPCO non è una controindicazione all’uso di beta-bloccanti e l’uso contemporaneo di beta 2 stimolanti.
    • Le linee guida cardiologiche (ESC) raccomandano l’uso di beta-bloccanti selettivi in pazienti con BPCO e scompenso cardiaco cronico.
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    • Ipossiemia importante (paO 2 < 55 mmHg) in condizione di stabilità del quadro clinico.
    • Valori di ossiemia fra 55-60 mmHg in presenza di segni ECG/ecocardiografici di CPC o ischemia cardiaca, di ipertensione arteriosa polmonare a riposo (PAP > 25 mmHg), di ematocrito stabilmente > 55%.
  • 62. BPCO stabile: OLT
    • L’ OLT (≥ 15 ore/die) nei pazienti con insufficienza respiratoria cronica si è dimostrata efficace nell’aumentare la sopravvivenza (A).
    • Si suggerisce un utilizzo più vicino possibile alle 24 ore/die (A).
    • L’efficacia della OLT in pazienti con ipossiemia intermittente (notturna, da sforzo) non è provata.
    • L’ossigenoterapia a lungo termine consente di ridurre i giorni di ospedalizzazione del 43.5%, le percentuali di ricovero del 23.8% ed il numero di pazienti con almeno un’ospedalizzazione del 31.2%.
    • E’ stato comunque evidenziato che solo una piccola percentuale di pazienti con ipossiemia moderata e desaturazione sotto sforzo traggono un reale ed importante beneficio nella QoL e nella tolleranza all’ esercizio fisico dalla sola OLT. (AJRCCM 2007 (176):343-349)
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  • 63. BPCO stabile Terapie non farmacologiche
    • Riabilitazione
    • Ventilazione meccanica a lungo termine
    • Terapia chirurgica
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  • 64. BPCO stabile Terapie non farmacologiche
    • Riabilitazione
    • Il trattamento riabilitativo strutturato è in grado di determinare miglioramento di capacità di esercizio fisico, dispnea e qualità della vita (A) indipendentemente dal livello di ostruzione delle vie aeree (B) e dalla presenza di insufficienza respiratoria (C).
    • L’effetto positivo ottenuto in seguito a riabilitazione si osserva in funzione della durata e del numero di sedute e tende a mantenersi almeno entro 1 anno dal termine del programma (B).
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  • 65. BPCO stabile: Ventilazione meccanica
    • Ventilazione meccanica a lungo termine
    • La ventilazione meccanica non invasiva a pressione positiva (NPPV) in aggiunta alla OLT può migliorare gli scambi respiratori, i sintomi, la qualità della vita in pazienti ipercapnici con BPCO stabile (B).
    • La sopravvivenza entro 3 anni può essere favorevolmente influenzata dall’utilizzo della NIV in questa specifica popolazione di pazienti (B-C).
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  • 66. BPCO stabile:Terapia chirurgica
    • La bullectomia può migliorare sintomi e funzione in casi altamente selezionati (C).
    • La riduzione chirurgica di volume polmonare è controindicata in pazienti ad alto rischio (VEMS <20% e/o DLCO <20% del teorico) (B).
    • Tuttavia, è una terapia che può aumentare la sopravvivenza in pazienti selezionati (con predominanza di enfisema ai lobi superiori associata a ridotta tolleranza allo sforzo) (B).
    • La riduzione volumetrica di enfisema per via broncoscopica si propone come scelta alternativa (C).
    • Il trapianto polmonare per enfisema può migliorare la qualità della vita e la funzionalità in casi selezionati (C), ma non migliora la sopravvivenza a lungo termine (C).
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  • 67. Riacutizzazioni
    • Le riacutizzazioni sono eventi clinici importanti nella storia della BPCO.
    • La loro frequenza aumenta con la gravità dell’ostruzione bronchiale.
    • Frequenti riacutizzazioni possono comportare il peggioramento dello stato di salute ed un aumento della mortalità.
    • Costi: oltre il 50% dei costi diretti della BPCO sono riferibili alle riacutizzazioni.
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  • 68. Riacutizzazioni
    • Aumento dell’infiammazione delle vie aeree
    • Parte delle riacutizzazioni della BPCO ha eziologia sconosciuta.
    • Le infezioni sembrano tuttavia avere un ruolo significativo.
    • Virus respiratori: fino al 50% dei casi nelle riacutizzazioni gravi.
    • I batteri più frequentemente riscontrati sono: H. influenzae, S. pneumoniae, M.catarrhalis.
    • Nuovi ceppi dello stesso batterio aumentano il rischio di riacutizzazioni.
    • L’ inquinamento atmosferico (biossido di azoto, particolato (PM10), biossido di zolfo, ozono) può essere causa di riacutizzazione.
    © 2010 PROGETTO LIBRA • www.goldcopd.it
  • 69. Algoritmo per la gestione della riacutizzazione della BPCO a domicilio © 2010 PROGETTO LIBRA • www.goldcopd.it Inizio o aumento dei broncodilatatori Rivalutare entro poche ore Risoluzione o miglioramento dei segni e dei sintomi Nessun miglioramento Continuare il trattamento riducendolo quando è possibile Rivalutare entro poche ore Rivalutare il trattamento a lungo termine Peggioramento dei sintomi Ospedalizzazione Corticosteroidi per via orale eventuale antibioticoterapia 146
  • 70. Riacutizzazioni Terapia antibiotica Stratificazione dei pazienti con BPCO riacutizzata per il trattamento antibiotico ed il microrganismo potenzialmente coinvolto in ciascun gruppo © 2010 PROGETTO LIBRA • www.goldcopd.it Gruppo B più P. aeruginosa Riacutizzazione grave con fattori di rischio per infezione da P. aeruginosa Gruppo C (fluorchinolonici o beta-lattamici con effetto su P. Aeruginosa) Gruppo A più microrganismi resistenti (produttori di  -lattamasi, S . pneumoniae penicillina resistenti), Enterobacteriaceae ( K. pneumoniae, E. coli, Proteus, Enterobacter, ecc.) Riacutizzazione moderata con uno o più fattori di rischio per esito infausto Gruppo B ( b-lattamici/inibitori delle b-lattamasi, fluorchinolonici, cefalosporine di 2^-3^) H. influenzae S. pneumoniae M. catarrhalis Chlamydia pneumoniae Virus Riacutizzazione lieve: nessun fattore di rischio per esito infausto Gruppo A (Beta-lattamici, tetracicline, Trimetoprim/ Sulfametossazolo) Microrganismi Definizione a Gruppo a Fattori di rischio per esito infausto in pazienti con riacutizzazione di BPCO: presenza di comorbidità, BPCO grave, frequenti riacutizzazioni (>3/anno) e terapia antibiotica negli ultimi tre mesi 149
  • 71. Riacutizzazioni: criteri per l’Ospedalizzazione
    • Marcato aumento dell’intensità dei sintomi
    • Riacutizzazione nel paziente classificato come BPCO grave
    • Comparsa di nuovi segni obiettivi (cianosi, edemi periferici)
    • Mancata risposta al trattamento od impossibilità di rivalutazione
    • Presenza di importanti patologie concomitanti
    • Aritmie di nuova insorgenza
    • Dubbio diagnostico
    • Età avanzata
    • Comparsa di disturbo del sensorio
    • Non autosufficienza e/o mancato supporto familiare
    © 2010 PROGETTO LIBRA • www.goldcopd.it
  • 72. Riacutizzazione di BPCO con insufficienza respiratoria acuta
    • Quadro clinico di riacutizzazione grave (dispnea, tachipnea, respiro paradosso)
    • PaO2/FiO2 < 300 e/o SaO2 < 90 % in aria ambiente con o senza acidosi respiratoria
    © 2010 PROGETTO LIBRA • www.goldcopd.it
  • 73. Trattamento Insufficienza respiratoria acuta da riacutizzazione di BPCO Ossigenoterapia
    • Il target è mantenere una PaO2> 60 mmHg senza contestualmente aumentare la PaCO2
    • PaO2 e PaCO2 andrebbero nuovamente misurati 30’ dopo l’arrivo in reparto
    • La maschera di Venturi garantisce un più accurato controllo della Fi02, ma è meno tollerata delle cannule nasali
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    • E’ indicata quando si verificano situazioni acute con IR ipercapnica come conseguenza di alterazione funzionale dei muscoli respiratori.
    • VM a P negativa esterna (polmone d’acciaio, poncho, corazza)
    • VM a P positiva intermittente (IPPV)
    • CPAP (a P Positiva Continua delle vie aeree)
    • Ventilazione controllata e Pressure Support (permettono la messa a riposo dei m.r.)
  • 75. Riacutizzazioni NIMV - Indicazioni
    • Dispnea a riposo con uso evidente dei muscoli respiratori accessori e/o paradosso addominale
    • Frequenza respiratoria > 25/m
    • Acidosi respiratoria pH < 7.36
    • PaCO2 >45 mmHg
      • dopo ottimizzazione della terapia medica e dell’ossigenoterapia.
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  • 76. Riacutizzazioni: NPPV
    • migliora la PaO2 e la PaCO2 ed il pH arteriosi (A)
    • riduce la mortalità ospedaliera, la necessità di intubazione e la durata della degenza ospedaliera (A)
    • favorisce lo svezzamento dal ventilatore (A)
    • riduce la mortalità ad un anno (C).
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  • 77. Riacutizzazioni Criteri di esclusione della NPPV
    • (anche 1 solo criterio)
    • Arresto respiratorio
    • Instabilità emodinamica (ipotensione, aritmie gravi, infarto miocardico)
    • Coma, paziente non collaborante
    • Secrezioni vischiose e/o abbondanti, incapacità di proteggere le vie aeree
    • Recente chirurgia facciale o addominale
    • Trauma facciale, anormalità naso faringea
    • Insufficienza multiorgano
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  • 78. NIMV: Indicazioni sulla sede di applicazione © 2010 PROGETTO LIBRA • www.goldcopd.it Gravità Degenza ordinaria UMR UTIIR UTIR se non MOF UTI se MOF pH > 7.36 pH 7.36 -7.30 pH <7.30; Paz. Vigile Farmaci+Ossigeno NIMV + Terapia Medica NIMV IOT o NPPV o NPV pH < 7.25 e/o Alterazione dello stato neurologico, Fatica muscolare, Indicazione alla IOT, MOF Luogo di cura IOT: Intubazione Oro-Tracheale MOF: Multi Organ Failure UMR : Unità di Monitoraggio Respiratorio UTIIR : Unità di Terapia Intensiva Intermedia Respiratoria UTIR : Unità di Terapia Intensiva Respiratoria UTI: Unità di Terapia Intensiva Trattamento
  • 79. Fattori determinanti il successo della NIMV
    • La migliore riuscita della NIMV dipende da fattori locali come il “training” e l’esperienza dello staff (C), le risorse disponibili (n° dei letti, personale, strumentazione) e il sistema di monitoraggio.
    • Esistono altresì criteri “predittivi” di possibile fallimento della NIMV (es. mancato miglioramento del pH dopo 1-2 h di ventilazione,presenza di comorbidità, scarsa tolleranza, stato funzionale respiratorio gravemente compromesso).
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  • 80. Indicazioni per l’intubazione
    • Arresto respiratorio
    • Instabilità emodinamica (ipotensione, aritmie gravi, infarto miocardico)
    • Coma, paziente non collaborante
    • Secrezioni vischiose e/o abbondanti, incapacità di proteggere le vie aeree
    • Recente chirurgia facciale o addominale
    • Trauma facciale - anormalità naso faringea
    • Insufficienza multiorgano
    • (peggioramento clinico/gasanalitico entro 1-2 ore o mancato miglioramento dopo 4-6 ore)
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  • 81.