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Zappa Maria Cristina. Diagnosi e trattamento dell'ipertensione polmonare. ASMaD 2011
 

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    Zappa Maria Cristina. Diagnosi e trattamento dell'ipertensione polmonare. ASMaD 2011 Zappa Maria Cristina. Diagnosi e trattamento dell'ipertensione polmonare. ASMaD 2011 Presentation Transcript

    • Diagnosie trattamentodell’IpertensioneArteriosaPolmonare
      Dott.ssa Maria Cristina Zappa
      Direttore UOC Pneumologia
      Ospedale “Sandro Pertini”
      Roma
    • Ipertensione Polmonare: definizione
      L’ipertensione arteriosa polmonare è un’entità nosologica eterogenea, caratterizzata da un aumento progressivo e persistente delle pressioni e delle resistenze nel circolo polmonare che, inesorabilmente comporta una ripercussione funzionale sulle cavità cardiache destre determinandone l’insufficienza ventricolare destra fino alla morte.
      A riposo > 25 mmHg Sotto sforzo >30mmHg
      (valore non supportato dai dati clinici, soggetti sani possono
      raggiungere valori più elevati)
      Tali valori sono circa il triplo dei valori medi riscontrati nei soggetti sani
      (14±3 mmHg)
      L’Ipertensione polmonare può essere rilevata mediante cateterismo cardiaco dx o mediante Ecocardiocolor-Doppler, in seguito al riscontro di una pressione sistolica in arteria polmonare pari a 40mmHg, che corrisponde ad una velocità di rigurgito tricuspidalico pari a 3.0m/sec
      ESC Guidelines Eur Hearth J, 2009
    • Ipertensione Polmonare: definizione
      Ipertensione Polmonare (PH): condizione emodinamica e fisiopatologica definita come incremento nella media della pressione in arteria polmonare (PAP) < 25 mmHg a riposo
      Ipertensione Arteriosa Polmonare (PAH): condizione clinica caratterizzata dalla presenza di PH precapillare in assenza di altre cause di PH precapillare come PH le malattie polmonari, CTEPH, o altre malattie rare.
      La PAH include forme differenti che condividono quadri clinici simili e cambiamenti identici del microcircolo polmonare.
      ESC Guidelines Eur Hearth J, 2009
    • Classificazione 4th World Symposium 2008
      2. Ipertensione polmonare da patologie del cuore sinistro
      • Disfunzione sistolica
      • Disfunzione diastolica
      • Valvulopatie
      1. IpertensioneArteriosaPolmonare
      • Idiopatica
      •Ereditaria
      Mutazione BMPR 2
      Mutazione ALK1 Endoglina
      Non nota
      •Farmaciedagentitossici
      • Associata a (APAH):
      – Malattie del connettivo
      – Infezione HIV
      – Ipertensioneportale
      – Malatiecongenitecardiache
      – Schistosomiasi– Anemiaemoliticacronica
      • Ipertensione persistenteneonato
      1’. Malattiapolmonarevenoocclusiva (PVOD) e angiomatosicapillarepolmonare (PCH)
      3. Ipertensione polmonare associata a pneumopatie/ipossiemia
      • BPCO
      • Interstiziopatie
      • Altre patologie polmonari miste restrittive ostruttive
      • Disturbi del respiro durante il sonno
      • Malattie con ipoventilazione alveolare
      • Esposizione cronica alle elevate altitudini
      •Alterazioni dello sviluppo
      4. Ipertensione polmonare cronica
      tromboembolica
      5. Ipertensioni polmonari a genesi multifattoriale o non nota
      1:Patologie ematologiche, mieloproliferative, splenectomia.
      2: Malattie sistemiche, sarcoidosi, istiocitosi, linfangiomatosi , neurofibromatosi. Vasculiti.
      3: Malattie metaboliche, GD, malattie della tiroide.
      4: Altro: Neoplasie occludenti, mediastiniti fibrosanti, dialisi
      ESC Guidelines Eur Hearth J,2009
    • Epidemiologiadell’ipertensionearteriosapolmonare
      Forma idiopatica (iPAH)
      Incidenza: 1 - 2 casi per milione/anno
      Prevalenza: 4 casi per milione
      Forma associata (PAH):
      Connettiviti : 10-30% pz PAH
      Shunts sistemico/polmonari congeniti:4-10% pz PAH
      Ipertensioneportale: 2 - 10% pz PAH
      Infezione HIV: 0,5 - 1% pz PAH
      Farmacianoressizzanti/tossine
      European Heart Journal 2004
    • Epidemiologiadell’ipertensionearteriosapolmonare
      2% LES, MCTD
      98% Sclerodermia
      Forma idiopatica (iPAH)
      Incidenza: 1 - 2 casi per milione/anno
      Prevalenza: 4 casi per milione
      Forma associata (PAH):
      Connettiviti : 10-30% pz PAH
      Shunts sistemico/polmonari congeniti:4-10% pz PAH
      Ipertensioneportale: 2 - 10% pz PAH
      Infezione HIV: 0,5 - 1% pz PAH
      Farmacianoressizzanti/tossine
      La Sclerosi Sistemica Limitata ACA positiva, dimostra una maggiore incidenza di PAH rispetto alla forma diffusa, più incline allo sviluppo di fibrosi polmonare
      European Heart Journal 2004
      Cardiology in Review 2010 vol 18 pp 85-88
    • Eziopatogenesi
      Alterazioni anatomopatologiche diverse caratterizzano le varie forme di ipertensione polmonare suddivise nei diversi gruppi eziologici.
      L’Ipertensione Polmonare del I Gruppo si caratterizza per:
      • Lesioni localizzate a livello delle arterie polmonari distali (< 500 μm di diametro)
      • Tonaca Avventizia Ispessimento
      • Tonaca Media Ipertrofia
      • Tonaca Intima Proliferazione
      Alterazioni Fibrotiche Concentriche ed Eccentriche
      • Infiltrati Infiammatori Perivascolari
      • Lesioni Complesse Lesioni Plessiformi
      • Occlusioni Trombotiche
      • Nell’Ipertensione Polmonare Primitiva i vasi venosi non sono interessati
    • Lesioni Anatomopatologiche
    • Eziopatogenesi
    • Eziopatogenesi
      Tutti i fattori eziologici, benchè differenti, determinano, a carico
      delle strutture vascolari del polmone, l’alterazione dell’equilibrio tra
      fattori vasodilatatori e vasocostrittori a favore di questi ultimi:
      Fattori vasodilatatori,Fattori vasocostrittori,
      Anti-Infiammatori, Pro-infiammatori,
      Anticoagulanti, Pro-coagulanti,
      Antimitotici Pro-mitotici
      Ossido Nitrico Endotelina-1
      ProstaciclinaTrombossano
      Plasminogeno Serotonina
      Ca++ intracellulare
      ProstaciclinaPlasminogeno
      Ca++, Trombossano,
      Serotonina , Endotelina
    • Disfunzione
      Endoteliale
      PGI2/NO
      ET1/TxA2
      Il processo patologico iniziale è a carico dell’endotelio che va incontro a una disfunzione cessando la produzione di NO e PGI2 a favore di una sovrapproduzione di ET1 e TxA
    • Danno Endoteliale nella Sclerodermia
      Numerosi sono i meccanismi proposti per spiegare il danno endoteliale nella slerodermia:
      • Fattore citotossico sull’endotelio, serin-proteasi contenuta nei granulociti dei linfociti T attivati
      • Citotossicità cellulare anticorpo-dipendente contro cellule endoteliali umane
      • TNF è in grado di provocare danno cellulare e indurre necrosi
      • Adesione del Fattore di Von Willebrand al tessuto sottoendoteliale con conseguente attivazione piastrinica
      • Le piastrine attivate rilasciano il PDGF che ha proprietà chemiotattiche per le cellule muscolari lisce e per i fibroblasti e il TGF-β che stimola la sintesi di collageno da parte dei fibroblasti.
      • Queste citochine stimolano la fibrosi intimale e diffondendo attraverso l’endotelio danneggiato, determinano la progressiva fibrosi dell’avventizia e del tessuto perivascolare.
      A
      Autoanticorpi
      Danno Endoteliale
      Infiammazione
      FIBROSI
    • Caratteristiche funzionali del circolo Polmonare
      Per svolgere efficacemente la sua funzione, la circolazione polmonare è un circuito:
      • Alto flusso
      • Basse pressioni
      • Grande Capacitanza
    • Fisiopatologia dell’Ipertensione Polmonare
      Il processo che da inizio alle alterazioni patologiche descritte nell’Ipertensione Polmonare non è conosciuto ma, sono coinvolti numerosi fattori fisiopatologici che coinvolgono vari processi biochimici e tipi cellulari diversi.
      Arteriolapolmonare
      Paziente con PPH
      Arteriolapolmonare
      Soggettosano
      La riduzionedell’areadisezionedellearteriedi piccolo calibrodella
      circolazionepolmonaredetermina un aumentodelleresistenzearteriose
      polmonari. Per mantenere la stessaportatacardiacadeveaumentare
      necessariamenteanche la pressionearteriosapolmonare
    • Rimodellamento vascolare nell’Ipertensione Arteriosa Polmonare
      L’aumento delle Resistenze Vascolari Polmonari è conseguente a:
      Vasocostrizione
      Proliferazione , Rimodellamento della Parete Vascolare
      Infiammazione
      Trombosi
      Ridistribuzione del Flusso
    • Ripercussioni Sul Circolo Cardiaco
      Ipertrofia della Parete Libera del Ventricolo destro
      Dilatazione del Ventricolo Destro
      Ispessimento del setto Interatriale
      Movimento Paradosso del Setto nel Ventricolo Sinistro
      Dilatazione dell’ Apparato Valvolare Tricuspidale
      Dilatazione Atriale Destro
      Dilatazione del Seno Coronarico
      Rigurgito di Sangue nella Vena Cava Inferiore
      Dilatazione della Vena Cava Inferiore
      Dilatazione delle Vene Sovra-Epatiche
    • Diagnosi
    • ESC Guidelines Eur Hearth J, 2009
      AlgoritmoDiagnostico
      Ecocardiografia
      • Definire il gruppo clinico
      • Stabilire l’etiologia (es. Gruppo 1: IPAH ovveroAPAH individuarela patologiadi base)
      • Individuare la classe funzionale
    • Ecocardiografia: significato diagnostico
      • Fornisce numerose variabili che correlano con l’emodinamica del cuore destro inclusa la PAP
      • Può essere eseguito in tutti i casi sospetti di Ipertensione polmonare
      Nessun falso positivo con PAPs>50mmHg
    • TC Toracica
      Segni Radiologici TC
      Parenchimali
      Vascolari
      • Dilatazione del diametro dell’arteria polmonare
      • Nodulazioni a Vetro Smeriglio Centrolobulari
      • Rapporto tra Polmonare/Aorta>1:1
      • Pattern di Perfusione a Mosaico
      • Rapporto tra Vasi Segmentari/Bronchi>1:1
      Cardiaci
      • Dilatazione del Ventricolo Destro: Rapporto Dx/Sin>1:1
      • Dilatazione dei Circoli Collaterali Sistemici,Bronchiali e non Bronchiali
      • Dilatazione dell’Atrio Destro e del Seno Coronarico,
      • Presenza di Shunt Bronco-Sistemici-Polmonari
      • Ispessimento del setto Interventricolare e Sporgenza nel Ventricolo Sinistro
      • Dilatazione della Vena Cava Inferiore e Rigurgiti di Mezzo di Contrasto
      La TC del Torace ad Alta Risoluzione è altresì utile per evidenziare eventuali alterazioni interstiziali e nel sospetto di PVOD
    • Dilatazione del diametro dell’Arteria Polmonare
      Pattern di Perfusione a Mosaico
    • Acute vasoreactivity test IPAH (E/A); APAH (E/C)
      ALGORITMO DIAGNOSTICO
      IAP
      Classe I WHO
      Sierologia
      (Ssc, LES, HIV)
      RHC
      6 MWT
      Forme Associate
      Eco Addome
      I-PAH
      Negativo
      RHC e Test vasoreattività
      Il Test di Vasoreattività viene eseguito solo nella forma idiopatica, l’unica che potenzialmente risponde ai CCb (meno del 10%)
    • Markers Biochimici
      • Acido Urico Plasmatico: è un marker del metabolismo ossidativo del tessuto periferico ischemico. Elevati livelli di acido urico sono correlati a una ridotta sopravvivenza nei casi di Ipertensione Polmonare
      • BNP: in particolareil suo precursore inattivo e il frammento N-Terminale sono espressione di insufficienza del ventricolo destro che è la principale causa di morte nei pazienti con Ipertensione Polmonare. Il rapporto BNP/NT-proBNT sono consigliati per effettuare una classificazione iniziale dei pazienti in base alla classe di rischio e per monitorizzare l’efficacia della terapia
      • Troponina T e I: sono indicativi di danno miocardico, il loro incremento correla con una minore prospettiva di .vita
    • Tolleranza all’Esercizio Fisico
      Six-MinutesWalking-Test (6MWT)
      • Tecnicamente semplice
      • Poco Costoso
      • Riproducibile
      • Ben Standardizzato
      • Consente, oltre al calcolo dei metri percorsi anche la valutazione della saturazione digitale, della dispnea (scala di Borg) e della frequenza cardiaca
      • È influenzato, pur non correlabile, dal peso corporeo, dal sesso, dall’altezza, dall’età e dipendente dalla volontà del paziente.
    • Il pazientesclerodermico e ilcateterismocardiacodestronellapraticaquotidiana
      La sclerodermia è difattounavasculopatiasistemica a evoluzionefibroticaquindi, ogniesameinvasivo, soprattuttodalpuntodi vista vascolare, deveesserevalutatoconsiderandoilrapportorischio/beneficio
      Se ilprocessodiagnosticodifferenzialeporta ad unadiagnosichiara, il test invasivodiconfermapotrebbeessereevitato
      Se cisonodubbisull’originedell’innalzamentodellapressionepolmonare, specialmentenelcasodicomorbiditàchehanno in comunel’alterazioneemodinamica del circolopolmonare (patologiaSx, BPCO e fibrosi, ostruzioneembolica), ilcateterismocardiacodestrodiventaindispensabile
    • Classificazione dell’Organizzazione Mondiale della Sanità dello Status Funzionale dei Pazienti con Ipertensione Polmonare.
      Classe Descrizione
      I Paziente con ipertensione polmonare che non presenta limitazioni
      Funzionali allo svolgimento delle comuni attività quotidiane;
      l’attività fisica ordinaria non determina aumento della dispnea,
      affaticabilità, dolore toracico o presincope.
       
      II Paziente con ipertensione polmonare che ha una limitazione lieve
      delle attività fisiche quotidiane. Non presenta dispnea a riposo ma,
      l’attività fisica ordinaria determina l’insorgenza di dispnea,
      affaticamento, dolore toracico o presincope.
       
      III Paziente con ipertensione polmonare che ha una marcata
      limitazione delle attività fisiche quotidiane. Non presenta dispnea
      a riposo ma, il minimo sforzo fisico determina l’insorgenza della
      dispnea, affaticamento, dolore toracico o presincope.
       
      IV Paziente con ipertensione polmonare che è incapace di compiere
      qualunque attività fisica. Presenta dispnea anche a riposo e segni di
      insufficienza ventricolare destra.
    • Il monitoraggio del paziente è fondamentale per la gestioneterapeuticabasatasulraggiungimentodi un obiettivo
    • La sopravvivenzanella PAH-SScè peggiorechenella I-PAH
      1.0
      0.8
      IPAH
      0.6
      Sopravvivenza
      0.4
      PAH-SSc
      0.2
      0.0
      5
      1
      3
      2
      4
      Tempo (Anni)
      Kawut SM, et al. Chest 2003; 123:344-50.
    • PAH associata a sclerodermia: curve disopravvivenza
      100
      80
      Nessun coinvolgimento degli organi interni (n = 138)
      60
      % di sopravvivenza
      Coinvolgimento polmonare senza PAH (n = 73)
      40
      20
      PAH associata a sclerodermia (n = 17)
      0
      0
      2
      6
      8
      10
      12
      4
      Anni dalla diagnosi di PAH
      Koh et al. Br J Rheumatol 1996;35:989-993
    • Terapia
    • Terapia dell’Ipertensione Polmonare
      Lo stato di Ipertensione Polmonare delle classi 1 bis, 2, 3, 4 e 5 non ha oggi un trattamento specifico, se non il tentativo di correzione del problema generante l’Ipertensione Polmonare stessa.
      L’Ipertensione Arteriosa Polmonare, Classe 1 WHO può beneficiare di trattamenti specifici che devono essere utilizzati secondo quanto previsto dagli schemi terapeutici delle Linee Guida.
    • Terapie PAH 2010
      A: 2 studi clinici controllati (RCT) con risultati coerenti
      B: 1 RCT o 2 RCT con risultati eterogenei
    • Miglioramento della sopravvivenza
      nei pazienti trattati con Tracleer
      1.0
      Analisi di Kaplan-Meier
      0.9
      0.8
      Gruppo Bosentan
      0.7
      0.6
      Sopravvivenza
      0.5
      Gruppo di Controllo
      0.4
      0.3
      0.2
      0.1
      0.0
      0.5
      1
      1.5
      2
      3
      2.5
      Anni dalla diagnosi
      Williams MH, et al.Heart 2005; 92:926-32.
    • Il trattamento farmacologico deve perseguire l’obiettivo della stabilizzazione e/o del miglioramento del paziente
      ESC Guidelines Eur Hearth J, 2009
    • Conclusioni
      Il pazienteaffettodaSclerosiSistemicadeveeseguire un eco-cuoreunavoltaall’annoindipendentementedaisintomi
      Rapida identificazione della presenza di Ipertensione Polmonare
      Rapidità nella conferma diagnostica di Ipertensione Arteriosa Polmonare
      Rapida impostazione del più adeguato regime terapeutico
      Monitoraggio stretto del paziente dal punto di vista clinico
      Trattamento con terapia di associazione qualora si assista ad una “Inadeguata Risposta Clinica”