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Toni D. La Rivalutazione dei criteri di inclusione/ esclusione della trombolisi. ASMaD 2012
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  • 1. Implementazione del percorso stroke All’interno dello SPOKE S.Eugenio: LA TROMBOLISI SISTEMICA E LA TROMBOLISI LOCOREGIONALE Roma 23 Novembre 2012La rivalutazione dei criteri di inclusione/esclusione della trombolisi Danilo Toni Unità di Trattamento Neurovascolare Policlinico Umberto I Sapienza Università di Roma
  • 2. Raccomandazione Grado AIl trattamento con r-tPA e.v. (0,9 mg/kg, dose massima 90 mg,il 10% della dose in bolo, il rimanente in infusione di 60 minuti)è indicato entro 4.5 ore dall’esordio di un ictus ischemico senzalimiti di età. E’ comunque indicato effettuare il trattamentoil più precocemente possibile.SintesiIl trial IST 3 e la metanalisi Cochrane suggeriscono che vi sonomargini di efficacia anche fino a 6 ore. La metanalisi dei datiindividuali dei trial con alteplase consentirà di chiarire megliol’interazione fra età, gravità clinica e OTT > 3 ore
  • 3. L’ETA’ ANAGRAFICA RAPPRESENTA PER TE UNA CONTROINDICAZIONEASSOLUTA ALLA TROMBOLISI E.V.?130 risposte valideMai 57%Sempre 31%Relativa 10%(6 considerano condizioni generali, 2 assenza di disabilità, 1 comorbidità,3 richiedono consenso dei parenti)Vedi IST 3 1 risposta QUAL E’ IL PUNTEGGIO DI NIHSS MINIMO AL QUALE CONSIDERI LA POSSIBILITA’ DI TROMBOLISI E-V?129 risposte valideNon si danno punteggio minimo 18,6%Valorizzano afasia 21,7%Valorizzano circolo posteriore 4,6%Punteggi minimi indicati variano da un minimo di 1 ad un massimo di 7Vedi IST 3 1 risposta
  • 4. IN CASO DI ICTUS IN REGRESSIONE PRATICHI LA TROMBOLISI? A QUALE ORA?129 risposte valideSempre 21%Mai 20%Altro 49%trombolisi è guidata da diversi parametri: NIHSS 48% clinica 40% imaging 9% tempo 1 solo caso Vedi IST 3 1 risposta: ma dato non disponibile in IST 3 Sintesi 10–9 Pazienti con deficit lieve o in rapido miglioramento possono essere sottoposti a trombolisi i.v. qualora rispettivamente il tipo di deficit e l’entità del deficit residuo possano a giudizio del clinico comportare limitazioni importanti dell’autonomia funzionale
  • 5. LA SOMMINISTRAZIONE DI EPARINA NELLE ORE PRECEDENTI AD IN ICTUS ISCHEMICORAPPRESENTA PER TE UNA CONTROINDICAZIONE ASSOLUTA ALLA TROMBOLISI E.V.?131 risposte valide Controindicazione assoluta relativa maiEBPM per TVP 12% 21% 58%UFH s.c./EBPM 35% 24% 32%Dose pienaUFH i.v. 35% 29% 29% Sintesi 10–8 c I pochi dati disponibili mostrano un aumento di rischio di emorragia sintomatica e di esito clinico negativo quando si trattano con trombolisi i.v. pazienti che avevano ricevuto una dose di EBPM da a 2 ore prima. Tuttavia il numero limitato di casi non consente di valutare se tempi di somministrazione e dosaggi diversi comportino sempre lo stesso aumento di rischio. Pertanto, pur dovendosi in generale suggerire la massima cautela, la possibilità di trattare il paziente va comunque valutata nel singolo caso, tenendo conto del rapporto rischio-beneficio calcolabile sulla base dei dati disponibili e della prognosi presumibile del paziente in assenza di trombolisi.
  • 6. LA TERAPIA ANTICOAGULANTE ORALE PRIMA DELL’ICTUS RAPPRESENTA PER TE UNACONTROINDICAZIONE ASSOLUTA ALLA TROMBOLISI E.V?130 risposte valide Controindicazione assoluta: 15% guardano l’INR: 85%SE LA RISPOSTA ALLA PRECEDENTE DOMANDA E’ NO, AL DI SOTTO DI QUALE VALORE DIINR IN UN PAZIENTE IN TERAPIA CON T.A.O. TI SENTI AUTORIZZATO A TRATTARE CONACTYLISE UNO STROKE ISCHEMICO ELIGIBILE?115 risposte valideCut – off di 1,7 50%stragrande maggioranza intorno a tale valorema range da INR normale (5 risposte) a 2.5 (1 risposta)Sintesi 10–8 aPazienti trattati con terapia anticoagulante orale con farmaci anti-vit K e INR ≤ 1.7pur presentando un rischio più elevato di emorragia cerebrale sintomatica hannouna mortalità ed un outcome funzionale comparabili a quelli di pazienti nonanticoagulati. Pertanto a giudizio del clinico possono essere sottoposti a trombolisii.v. o, nei centri adeguatamente organizzati, a trattamenti di rivascolarizzazione i.a.
  • 7. Sintesi 10–8 bConsiderato il profilo di maggior sicurezza dei nuovi farmaci anticoagulantiorali rispetto al warfarin relativamente al rischio di emorragieintracerebrali, confermato nel sottogruppo dei pazienti con storia dipregresso TIA o ictus, è ragionevole ritenere che sia possibile prendere inconsiderazione la trombolisi i.v. in pazienti trattati con i nuovianticoagulanti orali con effetto sub terapeutico, evidenziato da testspecifici e standardizzati che devono essere disponibili pressotutti i centri dedicati.
  • 8. UN ICTUS ESORDITO CON CRISI EPILETTICA RAPPRESENTA PER TE UNA CONTROINDICAZIONEASSOLUTA ALLA TROMBOLISI E.V.? QUALE PROCEDURA CONSIGLIERESTI?129 risposte valideAssoluta 18,5%Non assoluta 81,5%Metodiche proposte per il discrimine: RM DWI, tecniche di mismatch e l’Angio TC36 casi solo clinicaVedi IST 3 1 risposta: dato non disponibile in IST3 Sintesi 10–10 Pazienti con deficit neurologico focale esordito con crisi epilettica possono essere sottoposti a trombolisi i.v., quando ci siano evidenze cliniche, eventualmente supportate con neuroimmagini, che il deficit neurologico residuo non è un deficit post-critico ma sia attribuibile ad ischemia cerebrale.
  • 9. QUAL E’ IL TIMING PER UNA SECONDA TROMBOLISI E.V. IN UN PAZIENTE GIA’ TRATTATOPER UN PRECEDENTE ICTUS?126 risposte valide3 mesi 40,5%Altri intervalli da 3 ore a massimo sei mesiNON SO 15%
  • 10. Esami strumentali pre-trattramentoTC cerebrale ad 1h e 45 min dall’esordio dei sintomi:• modico spianamento dei solchi in sede temporo-parietale destra• iperdensità del tratto M1 dell’ACM di destra
  • 11. Esami strumentali post-trombolisi DWI ADCA 7 h e 45 minuti dall’esordio la paziente veniva sottoposta a RMN encefalo + AngioRM “Ipersegnale in DWI ed iposegnale in ADC in sede nucleo capsulare destra, da riferire a lesione ischemica in fase acuta.
  • 12. Esami strumentali post-trombolisiZona di ridotta perfusione in sede temporo-parietale destra, con mismatchDWI/PWI come per zona di penombra ischemica. Non segni di infarcimento ematico
  • 13. Esami strumentali post-trombolisiAngio-RM: stenosi pre-occlusiva dell’ACM di destra a livello del tratto M1-M2.
  • 14. Ulteriori accertamenti DWI ADC Angio-RMIn terza giornata controllo RM: “… si conferma la presenza di lesione infartuale coinvolgente il braccio poteriore della capsula interna di destra estesa alla corona radiata omolaterale, con minor iposegnale in ADC…L’esame Angio-RM ha mostrato ricanalizzazione della ACM di destra, connormale rappresentazione della sua triforcazione”.
  • 15. Nuovo ricovero (2 mesi dopo)•Condotta al PS alle 11:10 circa (a 3 h e 40 min dall’esordio della sintomatologia)veniva sottoposta a TC cerebrale: “…marcata ipodensità in corrispondenza del braccioposteriore della capsula interna di destra e della corona radiata omolaterale, riferibilead esito ischemico. Segni indiretti, iperdensità ACM dx. Non si apprezzano alterazionidensitometriche a carattere focale…non spandimenti emorragici…
  • 16. Esami strumentali•La paziente veniva sottoposta a RMN encefalo: “… area di sofferenza tissutale su basecerebrovascolare ischemica nel territorio di irrorazione dei rami lenticolostriati della ACM didx..”
  • 17. Esami strumentali• “…in TOF 3D parziale rappresentazione del trattoM1 dell’ACM di destra e mancata visualizzazione ditale vaso a valle… estesa alterazione degli indici diperfusione CVB, TTP e MTT nel territorio dellaACM”
  • 18. Andamento clinico•In 6° giornata RMN encefalo di controllo: “…non modificazioni delle piccole lesioniischemiche di insorgenza recente…Pervio il circolo intracranico anteriore e posteriore. Nonsono più evidenti le alterazioni degli indici di perfusione nel territorio della ACM destra.”•La paziente presentava all’ EON: NIH 2. La paziente veniva dimessa in data 15/12/2008 conterapia: Clexane 6000 x 2, Atorvastatina 80 mg 1 cp, gastroprotezione.
  • 19. QUAL E’ IL TIMING PER UNA SECONDA TROMBOLISI E.V. IN UN PAZIENTE GIA’ TRATTATOPER UN PRECEDENTE ICTUS?126 risposte valide3 mesi 40,5%Altri intervalli da 3 ore a massimo sei mesiNON SO 15%  Variabili da considerare per la decisione terapeutica  Lesione piccola  Rischio potenziale di esito grave  Età
  • 20. UN PREGRESSO ICTUS E LA COESISTENZA DI DIABETE RAPPRESENTA UNACONTROINDICAZIONE ASSOLUTA ALLA TROMBOLISI E.V.?126 risposte valideMAI 46%SEMPRE 20,5%Relativa 24,5%(in base a presenza di grave disabilità pregressa, leucoaraiosi grave o diabetescompensato)Vedi IST 3 1 risposta: ma dato non disponibile in IST3 Cronin CA et al, Stroke 2012;43:1684
  • 21. UN ICTUS AL RISVEGLIO CON ONSET INDETERMINATO RAPPRESENTACONTROINDICAZIONE ASSOLUTA AL TRATTAMENTO TROMBOLITICO? O E’ POSSIBILERICORRERE A SELEZIONATE STRATEGIE NEURORADIOLOGICHE? E SE SI, A QUALI RICORRI?129 risposte valideNon controindicazione assoluta 63,5%Tecniche diagnostiche proposte: RM DWI, TC Perfusion e angio - TC, tecniche di mismatch, TCCD  Trial che stanno per partire  Wake-up trial (Germania)  ECASS IV/EXTEND (Europa/Australia)
  • 22. UNA STORIA DI NEOPLASIE RAPPRESENTA PER TE CONTROINDICAZIONEASSOLUTA ALLA TROMBOLISI E.V.?128 risposte valideSempre 3%Mai 30,5%Relativa 66,5%(in relazione a: rischio di sanguinamento; tipo della neoplasia; prognosi infausta; statoterminale)
  • 23. PazienteUomo di 73 anni, destrimaneAPR:•ipertensione arteriosa da 4 anni (post-nefrectomia per K rene sin) trattata con Ace-inibitore e Sartano•IRC (recente utilizzo di EPO per anemia)•Pregressa lobectomia polmonare destra per K polmonare•Ipercolesterolemia (in trattamento con Atorvastatina e Colestiramina)•Tiroidectomia Alle 21:30 del 29/01/10, nella propria abitazione, il paziente presentava insorgenza improvvisa di disturbo del linguaggio (di tipo afasico). Episodio di parestesie in emisoma sinistro la sera precedente, durato 30 minuti, con completa regressione.
  • 24. Esami strumentali pre-trattramentoVeniva sottoposto a TC cerebrale a 3 ore e 15 min dall’esordio dei sintomi:• Diffusa ipodensità della sostanza bianca periventricolare, centri semiovali, corone radiate da riferire a sofferenza tissutale su base ipossico-ischemica cronica.
  • 25. Esami strumentali post-trombolisi DWI ADCA 48 ore dal trattamento trombolitico il paziente veniva sottoposto a RMN encefalo + AngioRM dal quale si evidenziava:•Piccola areola di restrizione della diffusione, ipointensa in ADC, espressione di lesioneischemica recente (5 mm), localizzata nella sostanza bianca sottocorticale del giro frontalesuperiore di sinistra•Quadro di leucoaraiosi di discreta entità
  • 26. Paziente• Uomo di 68 aa. Giunge al DEA per la comparsa di improvvisa ipostenia in emilato destro e disartria da circa 2 ore.• Iperteso non in trattamento farmacologico.• Intervento di asportazione di glioblastoma in sede temporo-occipitale sinistra 5 anni prima. Non riferiti episodi critici in anamnesi.
  • 27. • RM encefalo eseguita 1 anno prima del caso indice che mostra gli esiti dell’intervento neurochirurgico
  • 28. • TC CEREBRALE ipodensità temporo-occipitale sinistra in corrispondenza del cavo liquorale postchirurgicoo, ed associata ipodensità perilesionale.• RM CRANIO: le immagini DWI non mostrano la presenza di aree di restrizione della diffusione. Le immagini PWI non evidenziano aree di ipoperfusione. Non si rilevano immagini da riferire a recidiva di malattia in sede temporo-occipitale a sinistra, in sede emisferica destra né a livello sottotentoriale. Non modificazioni patologiche dopo mdc in sede intra o extra-assiale.
  • 29. • RM encefalo eseguita a 24 ore dalla trombolisi:• Le immagini DWI dimostrano la presenza di una piccola area di restrizione della diffusione talamo-capsulare a sinistra riferibile a lesione ischemica recente.• Si rileva marcato incremento del segnale dopo mezzo di contrasto a sinistra in corrispondenza del versante mediale del cavo chirurgico che si estende sul margine mediale del polo occipitale del ventricolo omolaterale (spessore massimo 7 mm) riferibile a recidiva neoplastica.
  • 30. Altri temi: The Neurologist 2012 Pazienti con decadimento cognitivo: Esclusi dai trial perché il deficit cognitivo interferisce con la valutazione mRS E’ preferibile avere un parente con demenza e autonomo sul piano motorio o un parente demente e “allettato” in seguito ad un ictus? Possibili limiti/esclusioni: • Paziente già “allettato” per grave decadimento • Demenza multinfartuale con sottostante marcata leucoaraiosi Trauma recente: Grave: valutare attentamente il rischio emorragico in caso di politrauma Lieve: • è quasi una regola che il paziente con ictus cada in terra: la comparsa di ecchimosi/ematomi facciali, agli arti (specie anca) lo evidenzia con chiarezza • quindi: sapere che il/la paziente è caduto/a non deve indurci a non trattare (anche in caso di frattura) Gravidanza: Non più di una ventina di casi riportati in letteratura: esito clinico generalmente legato a quello della gestante, il più spesso positivo Il t-PA non passa la placenta e quindi non è teratogeno La gestante può essere sottoposta a TC cerebrale (rischio teratogeno: trascurabile ≤0,05 Gy, significativo >0,15 Gy; esposizione totale con TC addome: 0,008 Gy)
  • 31. Systemic Thrombolysis in Patients With Acute Ischemic Stroke and Internal Carotid ARtery Occlusion : The ICARO Study Maurizio Paciaroni, Clotilde Balucani, Giancarlo Agnelli, Valeria Caso, Giorgio Silvestrelli, James C. Grotta, Patients M. Demchuk, Sung-Il Sohn, Giovanni Orlandi, Systemic Thrombolysis in Andrew With Acute Ischemic Stroke and Internal Didier Leys, Alessandro Pezzini, Andrei V.: Alexandrov, Mauro Silvestrini, Luisa Carotid ARtery Occlusion The ICARO Study Fofi, Kristian Barlinn, Domenico Inzitari, Carlo Ferrarese, RossanaCaso, Giorgio Maurizio Paciaroni, Clotilde Balucani, Giancarlo Agnelli, Valeria Tassi, GeorgiosSilvestrelli, James C. Grotta, Andrew M. Demchuk, Sung-Il Sohn, Giovanni Orlandi, Tsivgoulis, Domenico Consoli, Antonio Baldi, Paolo Bovi, Emilio Luda, Giampiero Didier Leys, Alessandro Pezzini,Luisa DeLodovici, Francesco Corea, Massimo Del Galletti, Paolo Invernizzi, Maria Andrei V. Alexandrov, Mauro Silvestrini, Luisa Fofi, Kristian Barlinn, Domenico Inzitari, Carlo Ferrarese, Rossana Tassi, Georgios Sette, Serena Monaco, Simona Marcheselli, Andrea Alberti, Michele Venti, MonicaTsivgoulis, Domenico Consoli, Antonio Baldi, Paolo Bovi, Emilio Luda, Giampiero Galletti, PaoloCataldo DAmore, Luisa DeLodovici, Francesco Corea, Massimo Del Acciarresi, Invernizzi, Maria Federica Macellari, Alessia Lanari, Paolo Previdi,Sette, Serena Monaco, Simona Marcheselli, Andrea Farhaan Michele Venti, Monica Nicole R. Gonzales, Renganayaki K. Pandurengan, Alberti, S. Vahidy, Melvin Sline, Acciarresi, Cataldo DAmore, Chiti, Gino Gialdini, Frederic Dumont, Charlotte Simerpreet S. Bal, Alberto Federica Macellari, Alessia Lanari, Paolo Previdi,Nicole R. Gonzales, Renganayaki K. Pandurengan, Farhaan Raffaella Cerqua, Ulf Cordonnier, Stéphanie Debette, Alessandro Padovani, S. Vahidy, Melvin Sline, Bodechtel, Jessica Kepplinger, Mascia Gialdini, Frederic Dumont, Charlotte Simerpreet S. Bal, Alberto Chiti, Gino Nesi, Patrizia Nencini, Simone Beretta, Cordonnier, Stéphanie Debette, Alessandro Padovani, Raffaella Cerqua, Ulf Claudia Trentini, Giuseppe Martini, Charitomeni Piperidou, Ioannis Heliopoulos, Sebastiano Jessica Manuel Cappellari, Edoardo Donati, Giorgio Bono, Elisabetta Bodechtel,DAnna,Kepplinger, Mascia Nesi, Patrizia Nencini, Simone Beretta, Claudia Trentini, Giuseppe Martini, Charitomeni Piperidou, Ioannis Heliopoulos, Traverso and Danilo Toni Sebastiano DAnna, Manuel Cappellari, Edoardo Donati, Giorgio Bono, Elisabetta Traverso and Danilo Toni Stroke 2012, 43:125-130: originally published online October 27, 2011 doi: 10.1161/STROKEAHA.111.630624 Stroke 2012, 43:125-130: originally published online October 27, 2011 Stroke is published by the American Heart Association. 7272 Greenville Avenue, Dallas, TX 72514 doi: 10.1161/STROKEAHA.111.630624 Copyright © 2011 American Heart Association. All rights reserved. Print ISSN: 0039-2499. OnlineStroke is published by the American Heart Association. 7272 Greenville Avenue, Dallas, TX 72514 ISSN: 1524-4628Copyright © 2011 American Heart Association. All rights reserved. Print ISSN: 0039-2499. Online