1. Roma - Ospedale S.Eugenio - Sabato 19 maggio 2012

2. OSPEDALE S.EUGENIO
U.O.C. di RADIODIAGNOSTICA E
RADIOLOGIA INTERVENTISTICA
Direttore: Prof. Marco Guazzaroni
Ruolo della RM nella caratterizzazione
delle lesioni metastatiche
Giulio Sodani

3. Ruolo della RM nella caratterizzazione delle lesioni metastatiche
CONSIDERAZIONI EPIDEMIOLOGICHE (1)
DAL PUNTO DI VISTA DEL MEDICO-CLINICO
Le sedi metastatiche più frequentemente coinvolte nel melanoma:
• Cute, sottocute e linfonodi distrettuali in circa il 50-70% dei casi.
• Polmone (20-30%).
• Fegato (15-20%).
• Cervello (15-20%). RM
Il tessuto osseo e il tratto gastro-intestinale sono sedi piuttosto
infrequenti di localizzazione metastatica.
Altri organi come tiroide, surreni, pancreas e mammella appaiono
frequentemente coinvolti nelle casistiche autoptiche, ma hanno un
decorso clinico generalmente silente.

4. Ruolo della RM nella caratterizzazione delle lesioni metastatiche
CONSIDERAZIONI EPIDEMIOLOGICHE (2)
DAL PUNTO DI VISTA DEL RADIOLOGO
I tumori che più frequentemente danno metastasi nel tessuto
nervoso sono, in ordine di frequenza:
- polmone (44%)
- mammella (10%) polmone
mammella
- carcinoma renale (7%)
rene
- carcinoma del colon (6%) colon
- melanoma (3%) melanoma

5. Ruolo della RM nella caratterizzazione delle lesioni metastatiche
RM: QUALE TECNOLOGIA OGGI?
TECNOLOGIA SENSE:
- Bobina multicanale
- Software di ricostruzione spazio K
1-Acquisizione volumetrica
2-Acquisizione dinamica

6. Ruolo della RM nella caratterizzazione delle lesioni metastatiche
T1 FFE 3D
T1 TSE 2D
RM dinamica fegato

7. Lesioni cistiche del pancreas: imaging radiologico
RISONANZA MAGNETICA: DIFFUSIONE (DWI)
Sequenze EPI-DW valutano la “diffusività protonica dei fluidi”: utili per
differenziare i tumori cerebrali dagli altri processi espansivi intraparenchimali
non neoplastici poiché la diffusione:
• è ristretta (diminuita) all’interno della parte cistica degli ascessi e delle lesioni
ischemiche subacute
• è facilitata (aumentata) nel contesto della porzione cistica e ristretta a livello
della componente solida delle metastasi
Colagrande S. et al.; Radiol Med 2006;111:392-419

8. Ruolo della RM nella caratterizzazione delle lesioni metastatiche
ASCESSO METASTASI
RM convenzionale:
- T1 MdC
RM diffusione:
- DWI

9. Ruolo della RM nella caratterizzazione delle lesioni metastatiche
METASTASI CEREBRALI DA MELANOMA
RUOLO DELLA RM
- Numero di lesioni minore di 3 sopravvivenza media 6 mesi
maggiore di 3 sopravvivenza media 3 mesi
- Localizzazione peggiore decorso: localizzazione meningee
- Caratterizzazione edema perilesionale, necrosi centrale, diametro, vascol.

10. Ruolo della RM nella caratterizzazione delle lesioni metastatiche
METASTASI CEREBRALI DA MELANOMA
SEMEIOTICA RM TRADIZIONALE
- CARATTERISTICHE SPECIFICHE
(effetto paramagnetico della melanina = sangue e gadolinio)
1- ELEVATO SEGNALE SEQ. PESATE IN T1 (42% dei casi)
2- RIDOTTO SEGNALE SEQ. T2 FFE (55% dei casi)
3- ENTRAMBE LE CARATTERISTICHE (71% dei casi)
3- IPERVASCOLARIZZAZIONE DOPO M.d.C.
- CARATTERISTICHE ACCESSORIE ASPECIFICHE:
3 - NECROSI INTERNA
4 - EDEMA PERILESIONALE,
5 - LOCALIZZAZIONE PARENCHIMALE E/O MENINGEA
6 - MOLTEPLICITA’(se singola: importante porre diagnosi
differenziale con il melanoma primitivo)
P.GAVIANIA - AJNR March, 2006 27: 605-608

11. Ruolo della RM nella caratterizzazione delle lesioni metastatiche
METASTASI CEREBRALI DA MELANOMA
SEMEIOTICA RM
B
M. GENERICA M. MELANOMA
A) TSE T1: A) TSE T1:
B) FFE T2 (T2*) B) FFE T2 (T2*)
C) TSE T1 M.d.C C C) TSE T1 M.d.C

12. Ruolo della RM nella caratterizzazione delle lesioni metastatiche
MELANOMA METASTATICO DELLA IPOFISI
Difficile diagnosi differenziale con i macroadenomi
(ipopituitarismo, diabete insipido, invasione chiasmatica etc. etc.).
Fenomeni emorragici peri- od intratumorali e la presenza di
metaemoglobina intracellulare = AUMENTO DEL SEGNALE IN T1.
Comportamento di segnale
paramagnetico
simile melanina = metaemoglobina
DIAGNOSI DEFINITIVA
INTRA - OPERATORIA
O POST - OPERATORIA

13. Ruolo della RM nella caratterizzazione delle lesioni metastatiche
MELANOMA PRIMITIVO DEL S.N.C.
• INCIDENZA: 1% dei melanomi primitivi
• 40 CASI in letteratura
• LOCALIZZAZIONE: cerebrale, spinale, meningea o ipofisaria
• ORIGINE EMBRIOLOGICA: cellule della cresta neurale
• DIAGNOSI PREVALENTEMENTE AUTOPTICA
• PROGNOSI MIGLIORE: 6 anni vs 6 mesi delle metastasi

14. Ruolo della RM nella caratterizzazione delle lesioni metastatiche
MELANOMA INTRAOCULARE
E’ il più comune tumore maligno intraoculare nell’età adulta (50-60 anni).
Si localizza a livello dell’uvea, ma può invadere le altre membrane oculari; sono
quasi sempre monolaterali. Metastatizza frequentemente al fegato e al polmone:
Risonanza magnetica:
• iperintenso in T1
• ipointenso in DP e T2.
• possibilita’ di evidenziare
distacchi di retina e di valutare
l’eventuale invasione della sclera
dopo somministrazione di m.d.c.

15. Ruolo della RM nella caratterizzazione delle lesioni metastatiche
METASTASI EPATICHE – RUOLO DELLA RM
SOPRAVVIVENZA MEDIA: 4 MESI
- Numero di lesioni in rapporto ai segmenti
- Rapporti anatomici con: vasi portali, v. sovraepatiche, glissoniana
- Caratterizzazione: necrosi centrale, diametro, vascolarizzazione.
Alcolizzazione (PEI)
RADIOLOGIA
Termoablazione (RITA) INTERVENTISTICA
• ABLATIVA
Chemioembolizzazione art. (TACE) • PALLIATIVA
• PROPEDEUTICA
Embolizzazione portale • POST CHIRURGICA

16. Ruolo della RM nella caratterizzazione delle lesioni metastatiche
METASTASI EPATICHE DA MELANOMA
SEMEIOTICA RM
TSE T2 TSE T1 MdC: fase arteriosa
MdC: fase venosa MdC: fase epatocitica MdC: ricostruzione MinIP

17. Ruolo della RM nella caratterizzazione delle lesioni metastatiche
METASTASI EPATICHE CON PRIMITIVO SCONOSCIUTO
Katz KA,et al. Melanoma of unknown primary: the patient with an
unknown site of primary origin. Arch Surg 110: 896-900, 2005.
Il melanoma occasionalmente puo’ metastatizzare senza un apparente
primitivo cutaneo noto.
•Diagnosi: biopsia.
•Incidenza MUP (melanomas of unknown primary site): 3,7% - 6% dei casi

18. Ruolo della RM nella caratterizzazione delle lesioni metastatiche
LIMITI DELLE TECNICHE RM CONVENZIONALI
1. IMPOSSIBILITA DI ESCLUDERE NELLA STESSA SEDUTA ALTRE
LOCALIZZAZIONI “BODY” RM WHOLE BODY
3. STABILIRE LA RISPOSTA ALLA RADIOTERAPIA ossia discriminare
fra recidiva tumorale e radionecrosi (danno focale non evolutivo post-
attinico) RM SPETTROSCOPIA, RM PERFUSIONE
METASTASI RADIONECROSI

19. Ruolo della RM nella caratterizzazione delle lesioni metastatiche
PROSSIME TECNOLOGIE:
WHOLE BODY RM
Sequenze RM, generalmente con tecnica della
diffusione: rapide, poco costose e non invasive.
Ann Dermatol Venereol 2011 May;138(5):377-83.
Impact of whole body MRI in the management of
melanoma patients, in comparison with PET/CT and
CT.
Studio prospettico: 40 pz (72 metastasi) con classif. AJCC
(AJCC = american joint committee on cancer)
PET-TC SENSIBILITA’ 74% SPECIFICITA’ 89%
TC-MS SENSIBILITA’ 80% SPECIFICITA’ 95%
RM-Wb SENSIBILITA’ 83% SPECIFICITA’ 96%
Con RM-Wb nel 10% dei casi si è modificata la strategia terapeutica

20. Ruolo della RM nella caratterizzazione delle lesioni metastatiche
PROSSIME TECNOLOGIE:
WHOLE BODY RM
K polmonare Melanoma

21. Ruolo della RM nella caratterizzazione delle lesioni metastatiche
PROSSIME TECNOLOGIE:
SPETTROSCOPIA IN RM
La spettroscopia RM all’idrogeno fornisce uno spettro dei vari metaboliti
presenti nel tessuto cerebrale che vengono identificati in base alla diversa
frequenza di risonanza del nucleo dovuta al differente schermo chimico creato
dagli elettroni circostanti (fenomeno del “chemical shift”).
Nello spettro dell’idrogeno la spettroscopia RM delle neoplasie cerebrali,
condiviso quindi da tumori primitivi e metastasi è caratterizzato da:
• elevati livelli di Cho con aumento del rapporto Cho/Cr (colina/creatina)
• ridotti livelli di NAA con diminuzione del NAA/Cr (Nacetilspartato/creatina)
La spettroscopia RM è capace di discriminare fra recidiva e radionecrosi poiché il
tipico profilo spettrale dei tumori si apprezza solo in caso di ripresa di malattia

22. Ruolo della RM nella caratterizzazione delle lesioni metastatiche
RM SPETTROSCOPIA
ICONOGRAFIA:
GRAFICO MAPPA
PICCO DI COLINA MAPPA DI NAA E COLINA
(processo tumorale) (esito post chirurgia)

23. Ruolo della RM nella caratterizzazione delle lesioni metastatiche
PROSSIME TECNOLOGIE: PERFUSIONE IN RM
Analizza il primo passaggio di un bolo di gadolinio e.v. mediante l’esecuzione
di una serie ripetuta di acquisizioni RM sulla stessa sezione.
Il transito di gadolinio produce un temporaneo abbattimento del segnale T2 a
livello del tessuto nervoso (vasi e parenchima).
Algoritmi matematici permettono di generare mappe parametriche di:
• flusso ematico cerebrale = CBF (ml/100gr/min): quantità di sangue che
attraversa un certo volume di tessuto in un dato tempo
• volume ematico cerebrale = CBV (ml/100gr): quantità di sangue che
attraversa un certo volume di tessuto
• permeabilità microvascolare = PS: quantità di mdc che transita dallo spazio
intra-vasale a quello extra-vasale attraverso i capillari cerebrali della BEE

24. Ruolo della RM nella caratterizzazione delle lesioni metastatiche
PERFUSIONE
La perfusione RM potrebbe distinguere fra recidiva e radionecrosi in quanto un
incremento di CBF e CBV è visibile solo in caso di ripresa di malattia.
Metastasi Radionecrosi

25. Ruolo della RM nella caratterizzazione delle lesioni metastatiche
TEACHING POINTS
3. CARATTERISTICHE SPECIFICHE DELLE
METASTASI DA MELANOMA:
Segnale alto in T1
Abbattimento del segnale in T2*
Intensa vascolarizzazione (mdc: gadolinio)
• DIAGNOSI DIFFERENZIALE TRA METASTASI
SOLITARIA E MELANOMA PRIMITIVO DEL S.N.C.
(migliore prognosi del primitivo)
3. NUOVE TECNOLOGIE A DISPOSIZIONE OGGI:
Sequenze dinamiche (fegato)
Sequenze in diffusione (cervello)
4. TECNOLOGIE FUTURE:
Spettroscopia
Perfusione

26. Ruolo della RM nella caratterizzazione delle lesioni metastatiche
CONCLUSIONI:
RUOLO DELLA RM
FOLLOW-UP
recidiva-radionecrosi
DIAGNOSTICO E FORNIRE ELEMENTI
SIMULAZIONE
CARATTERIZZAZIONE UTILI ALLA SCELTA
APPROCCIO CHIRURGICO
DELLA TERAPIA:
(planning)
•Chemioterapia
•Radioter. (whole o stereo)
•Chirurgia
•Radiologia interventistica