G.Barbara. Irritable bowel syndrome, An overview

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  • I would like to thank etc… In the previous presentation we have have learned that infectious gastroenteritis is a strong risk factor for the development of infectious GE. This is a recent meta-analysis of the currently available studies showing that on average the risk to develop IBS after GE is increased by on averege 8 times compared to people that do not have GE. I must admit that I am a strong supporter of these novel findings. But preparing thsi lecture I have tried to look at the data from a different perspective, trying to discover the critical and controversial issues that still exist on PI-IBS. Thus,
  • Finally, we cannot disregard the fact that the role of infectious gastroenteritis in the pthophysiology of IBS should be viewed in a much broader context where a number of other factors contribute to the full expression of the disease. Thes factors include psychosocial facors, genetic factors possibly cahnges in intestinal microflora, I will com back to this concept in a moment, changes in newurotransmitters and in particular serotonin, and anumber of other controversial factors including food allergies and intolerance
  • G.Barbara. Irritable bowel syndrome, An overview

    1. 1. Il colon irritabile Giovanni Barbara Dipartimento di Medicina Interna e Gastroenterologia Università di Bologna (1088-2008)
    2. 2. Ho la pancia gonfia Sono stitica Ho spesso diarrea Circa il 30% della popolazione generale lamenta sintomi di origine gastrointestinale Ho mal di pancia
    3. 3. I disturbi funzionali gastrointestinali <ul><li>Gastro-duodenali </li></ul><ul><li>Dispepsia funzionale </li></ul><ul><li>Aerofagia </li></ul><ul><li>Esofagei </li></ul><ul><li>Globo </li></ul><ul><li>Ruminazione </li></ul><ul><li>Dolore toracico funzionale </li></ul><ul><li>Pirosi funzionale </li></ul><ul><li>Disfagia funzionale </li></ul><ul><li>Intestinali </li></ul><ul><li>S. dell’intestino irritabile </li></ul><ul><li>Gonfiore funzionale addominale </li></ul><ul><li>Stipsi funzionale </li></ul><ul><li>Diarrea funzionale </li></ul><ul><li>Dolore funzionale addominale </li></ul><ul><li>Anorettali </li></ul><ul><li>Incontinenza funzionale </li></ul><ul><li>Dolore anorettale funzionale </li></ul><ul><li>Dischezia </li></ul>Disturbi di origine gastrointestinale non sostenuti da anomalie biochimiche o strutturali
    4. 4. IBS: Limiti e Opportunità <ul><li>Alta prevalenza (3-24% della popolazione; F:M=2-4:1) </li></ul><ul><li>Carico significativo per il sistema sanitario (10% MMG - 30% specialisti) </li></ul><ul><li>Alto impatto economico (costi diretti e indiretti: assenteismo dal lavoro x3) </li></ul><ul><li>Ridotta qualità di vita dei pazienti </li></ul><ul><li>Fisiopatologia scarsamente conosciuta ( motilità , ipersensibilità , infezioni , infiammazione , flora …) </li></ul><ul><li>Terapie scarsamente efficaci ( nuove opportunità terapeutiche? ) </li></ul>Dolore o fastidio addominale associati ad alterazioni dell’alvo per almeno 3 mesi/anno (non necessariamente consecutivi) in assenza di anomalie biochimiche o strutturali
    5. 5. Hungin et al., Aliment Pharmacol Ther 2003;17:643-50 The Chief Symptoms in IBS Telephone interviewing 41.984 interviews completed (Italy: 5.082)
    6. 6. GONFIORE ADDOMINALE: PREVALENZA <ul><ul><li>16-30% della popolazione generale 1, 2 </li></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>1) Johnsen et al., Br Med J 1986 </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>2) Sandler et al., Dig Dis Sci 2000 </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><li>〜 90% dei pazienti con IBS </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Più comune nelle donne (F/M = 2/1) 1 </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Più comune nella C-IBS vs D-IBS 2 </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Presente nel 28% del tempo 3 </li></ul></ul></ul><ul><li>1) Chang et al., Am J Gastroenterol 2001 </li></ul><ul><li>2) Talley et al., Am J Gastroenterol 2003 </li></ul><ul><li>3) Hahn et al., Dig Dis Sci 1998 </li></ul>
    7. 7. Subtyping IBS by predominant stool pattern 0 25 50 75 100 25 50 75 100 % Loose or Watery Stools (type 6, 7) % Hard or Lumpy Stols (type 1, 2) Bristol Stool Form Scale Longstreth et al., Gastroenterology 2006;130:1480-91 IBS-C IBS-M IBS-U IBS-D
    8. 8. Hot topics in Gastroenterology 2009
    9. 9. FISIOPATOLOGIA Alterata motilità Aumentata sensibilità Fattori psicologici
    10. 10. Psychiatric Comorbidity in IBS 0 50 25 75 100 Anxiety disorders Any psychiatric disorder Other disorders Somatization disorder Affective disorders Subjects with diagnosis (%) = range and weighted mean Data adapted from Walker EA et al. Am J Psychiatry 1990 Studies mainly carried out in tertiary centers !
    11. 11. Risposta motoria allo stress Almy TP, Am J Med, 1951 Motilità 3+ 2+ 1+ 0 0 10 20 30 40 Minuti “ Rassicurazione” “ Scoperta del cancro”
    12. 12. Intestinal motility and association with symptoms in IBS Clustered contractions Ileum Cecum Abdominal cramps Prolonged propagated Contractions in the ileum Kellow & Phillips, Gastroenterology 1987;92:1885-93
    13. 13. Controllo Paziente con gonfiore Salvioli et al., Gastroenterology, 2004 RITENZIONE DI GAS NELL’INTESTINO DI PAZIENTI CON GONFIORE ADDOMINALE
    14. 14. Prevalence of rectal hypersensitivity in IBS across (tertiary referral) studies % A biomarker of IBS 17% hyposensitive 95% 88% 61% 50% 33% 21% Revisited over the years Not a biomarker! Patients may overreact during testing
    15. 15. Brain activation evoked by GI stimuli in IBS Control IBS Verne et al., Pain 1996 Functional MRI ACC: anterior cingulate; PCC: posterior cingulate; PFC: prefrontal cortex; Ins: insula Mechanical stimulus
    16. 16. <ul><li>Vomiting </li></ul><ul><li>Diarrhea </li></ul><ul><li>Fever </li></ul><ul><li>>1 week </li></ul><ul><li>Antibiotics </li></ul><ul><ul><li> </li></ul></ul><ul><li>Improved </li></ul>Post-infective IBS 7-31% <ul><li>Persistent: </li></ul><ul><ul><li>Abdominal pain </li></ul></ul><ul><ul><li>Diarrhea </li></ul></ul><ul><ul><li> </li></ul></ul><ul><li>Blood work-up </li></ul><ul><li>stool parasites, bacteria </li></ul><ul><li>sigmoidoscopy (biopsy): </li></ul><ul><li>all negative </li></ul>
    17. 17. An Acute Episode of Infectious Gastroenteritis is a Strong Risk Factor for the Development of IBS Halvorson HA et al., Am J Gastroenterol 2006 0.1 0.5 1 10 50 Odds Ratio Protective Effect Increased Risk Odds Ratio (95% CI) 2.8 (1.0-7.5) 8.7 (3.3-22.6) 10.7 (2.5-45.6) 10.1 (0.6-181.4) 6.6 (2.0-22.3) 2.7 (0.2-30.2) 9.9 (3.2-30.0) 11.3 (6.3-20.1) 7.3 (4.8-11.1) Study (year) Ji (2005) Mearin (2005) Wang (2004) Okhuysen (2004) Cumberland (2003) Ilnyckyj (2003) Parry (2003) Rodriguez (1999) Pooled estimate
    18. 18. The immune system in IBS Healthy subject IBS Barbara et al., Gastroenterology 2004 Mast cell
    19. 19. IBS is a multifactorial disease: old and new pathophysiological factors Food allergy Inflammation Infections Bile acids Intolerance Microflora Barbara et al., APT 2004 Neurotransmitters Genetic factors Psychosocial factors
    20. 20. Hot topics in Gastroenterology 2009
    21. 21. Diagnosi e diagnosi differenziale
    22. 22. IBS Diagnosis <ul><li>Positive diagnosis (e.g.Rome Criteria) </li></ul><ul><li>Abdo. pain/discomfort ( ≥ 3 mo/yr)+( ≥ 2 of): </li></ul><ul><li> - Onset associated with bowel habit change </li></ul><ul><ul><li>and / or </li></ul></ul><ul><li> - Onset associated with a change in stool form </li></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>and / or </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><li> - Relieved with defecation (or passage of gas) </li></ul><ul><li>Supportive symptoms: </li></ul><ul><li> < or > 3 bowel movements/ wk, hard/lumpy </li></ul><ul><li> stools, loose/watery stools, straining, urgency, </li></ul><ul><li> mucus, bloating </li></ul><ul><li>Lack of structural or metabolic abnorm. </li></ul><ul><li>Exclusion of alarm features </li></ul><ul><li>(red flags) </li></ul><ul><ul><li>Age (> 50 yrs) </li></ul></ul><ul><ul><li>Family history of CR- ca., IBD </li></ul></ul><ul><ul><li>Rectal bleeding </li></ul></ul><ul><ul><li>Anemia </li></ul></ul><ul><ul><li>Fever,  ESR </li></ul></ul><ul><ul><li>Weight loss </li></ul></ul><ul><ul><li>Abdominal mass </li></ul></ul>Thompson et al., Gut 1999
    23. 23. Gladman & Gorard, APT 2003;17:651-4 Awareness and clinical use of established diagnostic criteria for IBS among GPs and gastroenterologists in UK General Practitioners <ul><li>Ever heard of Manning Criteria </li></ul><ul><li>Ever heard of Rome Criteria </li></ul>% % Gastroenterologists <ul><li>Clinical use of Manning Criteria </li></ul><ul><li>Clinical use of Rome Criteria </li></ul>
    24. 24. Comorbidità nell’IBS IBS Barsky AJ et al., Ann Int Med 1999 <ul><ul><li>Frequente sovrapposizione </li></ul></ul><ul><ul><li>Epidemiologia simile </li></ul></ul><ul><ul><li>Prevalenza nel sesso femminile </li></ul></ul><ul><ul><li>Comorbidità psichiatrica </li></ul></ul><ul><ul><li>Aspetti fisiopatologici comuni </li></ul></ul>Altri GI Fibromialgia Cistite interstiziale Emicrania Dispareunia
    25. 25. - Localization of abdominal pain in IBS Maxton et al. Gut 1991;32:784-6 Agreus et al. Gastroenterology 1995;109:671-80 Appendix ? Gallbladder ? Ovaries ? Uterus ? Stomach ? Spine ? Kidneys? Liver ? Pancreas ? Ovaries ?
    26. 26. Abdominal Pain and Surgical Procedures <ul><li>Longstreth et al., Gastroenterology 2004;126:1665-73 </li></ul>% of patients undergoing surgery * * * * <ul><li>89.008 surgical procedures </li></ul><ul><li>Multivariate analysis </li></ul><ul><li>* P< 0.01 for all </li></ul>
    27. 27. Criteri di Roma: Una diagnosi clinica (?)
    28. 28. Probability of organic disease in patients with symptom-based diagnosis of IBS Cash BD et al, Am J Gastroenterol 2002 Organic Disease IBS (%) General Popul. (%) Colitis / IBD 0.5 - 1.0 0.3 - 1.2 Colon Cancer 0 - 0.5 4-6 Celiac Disease 4. 7 0.2 - 0.5 GI Infections 0 - 1.7 n.v. Thyroid Dysfunction 6 5 – 9
    29. 29. Probability of organic disease in patients with symptom-based diagnosis of IBS Cash BD et al, Am J Gastroenterol 2002 Organic Disease IBS (%) General Popul. (%) Colitis / IBD 0.5 - 1.0 0.3 - 1.2 Colon Cancer 0 - 0.5 4-6 Celiac Disease 4. 7 0.2 - 0.5 GI Infections 0 - 1.7 n.v. Thyroid Dysfunction 6 5 – 9
    30. 30. Colon normale Colite collagenosica Colite linfocitica
    31. 31. Hot topics in Gastroenterology 2009
    32. 32. Approccio generale e terapeutico
    33. 33. Rapporto medico-paziente <ul><li>Obbiettivi: </li></ul><ul><li>Identificare le preoccupazioni </li></ul><ul><li>Rassicurare </li></ul><ul><li>Spiegare l’origine dei sintomi </li></ul><ul><li>Coinvolgere </li></ul><ul><li>Fornire continuità </li></ul><ul><li>Stabilire limiti realistici </li></ul>N° di obbiettivi raggiunti N° di visite dal medico Owens et al., Ann Int Med 1995
    34. 34. Dieta e IBS <ul><li>2/3 dei pazienti correla i sintomi all’assunzione del pasto </li></ul><ul><li>L’intolleranza ad uno o più alimenti viene comunemente riportata dai pazienti </li></ul>
    35. 36. Discrepanza tra intolleranza ai cibi riportata dai pazienti con IBS e test clinici di allergia alimentare Dainese R et al. Am J Gastroenterol 1999 <ul><li>Su 128 pazienti inclusi il 63% </li></ul><ul><li>riferiva intolleranza o allergia </li></ul><ul><li>ai cibi </li></ul><ul><li>52% dei pazienti positivi per </li></ul><ul><li>SPT </li></ul><ul><li>Correlazione scarsa e non </li></ul><ul><li>significativa tra positività </li></ul><ul><li>degli SPT e cibo identificato </li></ul><ul><li>dai pazienti </li></ul>
    36. 37. Pazienti con IBS che rispondono a diete di esclusione (8 studi, 540 pazienti) % responding to diet Park MI, Neurogastroenterol Motil 2006 Vi è limitata evidenza a supporto del beneficio clinico della dieta di esclusione nel trattamento dell’IBS sebbene alcuni pazienti possano benificiare di consigli alimentari
    37. 38. IBS E MALASSORBIMENTO DI CARBOIDRATI <ul><ul><li>La prevalenza del malassorbimento di carboidrati (lattosio, fruttosio, sorbitolo) nei pazienti con IBS è sovrapponibile a quella della popolazione di controllo </li></ul></ul><ul><ul><li>L’evidenza che diete di esclusione possano migliorare i sintomi è limitata e controversa </li></ul></ul>Vernia et al., Dig Liver Dis 2001 Farup et al., Scand J Gastroenterol 2004 Bozzani al., Dig Dis Sci 1986
    38. 39. Spiller RC. Am J Med 1999;107(5A):91S-97S. 0 0 8 16 24 20 40 60 80 100 Miglioramento (%) Settimane L’effetto placebo nell’IBS <ul><li>Miglioramento fino all’80% </li></ul><ul><li>Inizio rapido (1-2 settimane) </li></ul><ul><li>Massimo effetto 4-8 settimane </li></ul><ul><li>Lunga durata (fino a 24 settimane) </li></ul>
    39. 40. Current Management of IBS Constipation Diarrhea Gas/Bloating Pain First line Second line Symptom Features <ul><li>Increase fiber (20 g) </li></ul><ul><li>Osmotic laxatives </li></ul><ul><li>Stool softners </li></ul><ul><li>Loperamide </li></ul><ul><li>Treat constipation </li></ul><ul><li>Probiotic </li></ul><ul><li>Treat constipation or </li></ul><ul><li>diarrhea </li></ul><ul><li>Antispasmodics </li></ul><ul><li>Bisacodyl </li></ul><ul><li>Tegaserod </li></ul><ul><li>Cholestiramine </li></ul><ul><li>Alosetron </li></ul><ul><li>Probiotic </li></ul><ul><li>Antibiotics </li></ul><ul><li>Antidepressants </li></ul>Mayer EA. N Engl J Med 2008;358-16
    40. 41. Efficacia degli antispastici nel dolore viscerale nell’IBS Jailwala et al., Ann Intern Med 2000 Autore Farmaco # Pz Età media % F Sintomi predominanti Sett Miglioramento globale dei sintomi Dobrilla et al., Gut 1990 Cimetropio 70 45 67 - 12 SI’, dolore addominale , distensione Centonze et al., Am J Gastr 1988 Cimetropio 44 - 50 Dolore addominale, stipsi 24 SI’, dolore addominale , alvo Moshal et al., JIMR 1979 Trimebutina 20 27 65 Dolore addominale, stipsi 4 - dolore addominale , stipsi Awad et al., Act G Lat 1995 Pinaverio 40 31 100 - 3 SI’, dolore addominale , alvo Piai & Mazzacca, Gastroent. 1979 Cimetropio 30 41 37 Dolore addominale 12 SI’, dolore addominale Baldi et al., It J Gastro 1991 Otilonio 72 40 61 - 4 - dolore addominale , gonfiore Battaglia et al., AP&T 1998 Otilonio 325 47 69 - 15 SI’, dolore addominale , distensione
    41. 42. Effetto degli Antidepressivi Triciclici sul dolore addominale nell’IBS Jackson et al., Am J Med 2000 - 4 0 1 2 3 4 SMD A favore del placebo A favore del trattamento Greenbaum (1987) Heffner (1978) Loldrup (1989) Mertz (1998) Loldrup (1989) Myren (1984) Rajagopalan (1998) Steinhart (1981) Tanum (1996) Mean
    42. 43. Effetto dell’ipnoterapia nell’IBS <ul><li>250 pazienti </li></ul><ul><li>232 completato tutte le 12 sessioni </li></ul><ul><li>18 “guariti” dopo 8 sessioni </li></ul>Gonsalkorale et al., Am J Gastro 2002 400 Pre HT Score complessivo di IBS 0 100 200 300 Score (max 500) Post HT Peggioramento Miglioramento
    43. 44. LASSATIVI: CLASSIFICAZIONE IN BASE AL PRINCIPALE MECCANISMO D’AZIONE <ul><li>Formanti massa (fibre) : </li></ul><ul><li>- solubili: guar, ispaghula (Psillium) , glucomannano (Nova Fibra) ; </li></ul><ul><li>- insolubili: metilcellulosa (Metamucil) , sali policarbofilici. </li></ul><ul><li>Di contatto o stimolanti : </li></ul><ul><li>- difenoli : bisacodile (Verecolene) , Na-picosolfato (Guttalax) ; </li></ul><ul><li>- antrachinonici : cascara (Tamarine) , senna (Pursennid) , aloe, frangula; </li></ul><ul><li>- olio di ricino . </li></ul><ul><li>Emollienti e lubrificanti : (inibizione del riassorbimento idro-elettrolitico) </li></ul><ul><li>sali di docusato, glicerina, olio d’oliva, agar (Agarol) . </li></ul><ul><li>Osmotici : </li></ul><ul><li>- sali : sali di magnesio, Na-fosfato; </li></ul><ul><li>- zuccheri o alcoli di zucchero : lattulosio (Laevolac) , lattitolo (Portolac) , </li></ul><ul><li>mannitolo, sorbitolo, glicerolo, soluzioni di PEG (Movicol, Selg) . </li></ul>
    44. 45. Fibre solubili e insolubili nel trattamento dell’IBS Effetto sulla stipsi Effetto sul miglioramento globale
    45. 46. Serotonina (5-HT) e funzioni digestive <ul><li>5-HT </li></ul><ul><li>95% tratto GI (5% SNC) </li></ul><ul><ul><li>90% Cellule Enterocromaffini </li></ul></ul><ul><ul><li>10% Sistema Nervoso Enterico </li></ul></ul><ul><li>5-HT modula le funzionidi: </li></ul><ul><li>- afferenti viscerali </li></ul><ul><li>- Sistema Nervoso Enterico </li></ul><ul><li>- Cellule muscolari lisce </li></ul><ul><li>- Neuroni secretomotori /enterociti </li></ul>EC 5-HT Blood vessel Smooth muscle cells Afferent nerve Luminal stimuli Secretory cells Capillaries Mucosa Lumen Cellula contenente 5-HT
    46. 47. Effect of prucalopride (5-HT 4 agonist) in patients with chronic constipation Camilleri et al, N Engl J Med 2008 ;358:2344-2354 620 patients
    47. 48. Lubiprostone <ul><li>FDA-approved in January 2006 in US </li></ul><ul><li>A non-absorbable fatty acid 1 </li></ul><ul><li>Selectively activates CIC-2 chloride channels, enhancing intestinal fluid secretion </li></ul><ul><li>Indicated for treatment of chronic idiopathic constipation and IBS-C in women 2 </li></ul>1. Cuppoletti et al, Am J Physiol Cell Physiol 2004; 287: C1173 2. FDA Consum 2006; 40: 8 Cl - H 2 O lubiprostone
    48. 49. Effect of Lubiprostone on bowel function in IBS-C Johanson et al., APT 2008;27:685-96 Weekly bowel movements
    49. 50. Anti-Diarroici <ul><li>Razionale : riducono il transito intestinale, migliorano l’assorbimento di acqua ed elettroliti, aumentano il tono dello sfintere anale a riposo. </li></ul><ul><li>Loperamide: 4/4 RCTs positivi (2/2 RCTs di alta qualità) </li></ul><ul><li>Efficaci nella diarrea (nessun beneficio per il dolore e il gonfiore) </li></ul><ul><li>Differenza media vs placebo: +28% </li></ul><ul><li>Da utilizzarsi al bisogno </li></ul><ul><li>Effetto indesiderato più frequente: stipsi </li></ul>Jailwala et al, Ann Intern Med 2000 Loperamide : IMODIUM, LOPEMID, DISSENTEN Colestiramina : QUESTRAN Diosmectite : DIOSMECTAL
    50. 51. Efficacia dell’Alosetron (antagonista 5-HT 3 ) nell’ IBS Cremonini et al, Neurogastroenterol Motil 2003 Camilleri et al. Jones et al. Bardhan et al. Camilleri et al. Camilleri et al. Lembo et al. Pooled (excl alosetron vs. mebeverine) Pooled (all studies) Studio Odds ratios (95% Cl) 1.28 (0.98-1.67) 1.69 (1.42-2.32) 1.6 (0.93-2.63) 1.35 (0.99-1.83) 1.99 (1.45-2.71) 2.76 (2.04-3.72) 1.85 (1.57-2.18) 1.81 (1.57-2.10) 0.5 1 2 4 A favore del placebo A favore dell’alosetron
    51. 52. Effetti Collaterali <ul><li>Stipsi severa (28%) </li></ul><ul><li>Colite ischemica (1:750) </li></ul><ul><li>Ritirato dal commercio USA </li></ul><ul><li>Re-introdotto (con restrizioni) </li></ul><ul><li>per sollecitazione da parte dei </li></ul><ul><li>pazienti </li></ul>“ Se si ricorda, le avevo detto che il trattamento poteva avere degli effetti collaterali.” “ Se si ricorda, le avevo detto che il trattamento poteva avere degli effetti collaterali.”
    52. 53. Meta-analisi sull’uso dei probiotici nell’IBS McFarland L and Dublin S. WJGE 2008
    53. 54. Mean improvements after 10 weeks follow-up The Effect of a Nonabsorbed Oral Antibiotic (Rifaximin) on the Symptoms of the Irritable Bowel Syndrome Pimentel M et al., Ann Intern Med 2006;145:557-563 <ul><li>A double blind placebo-controlled study </li></ul><ul><li>87 IBS patients (Rome I) </li></ul><ul><li>10 days of treatment (400 mg t.i.d) </li></ul><ul><li>Significant improvement in IBS symptoms </li></ul><ul><li>Prolonged effect (2 ½ months) </li></ul>1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 Global improvement % Time beyond treatment, wk Placebo Rifaximin 21.00% (SD, 22.08%) 36.40% (SD, 31.46%) * * p = 0.020
    54. 55. Proof of concept study on the effect of 5-ASA in IBS Corinaldesi et al., Aliment Pharmacol Ther 2009;30:245-252 p = 0.04 General well being (VAS 0-10) 0 2 4 6 8 10 12 14 16 * (% over lamina propria area) Before placebo After placebo Before mesalazine After mesalazine Mast cells p = 0.08 Abdominal pain Placebo Mesalazine 800 mg t.i.d.
    55. 56. Hot topics in Gastroenterology 2009
    56. 57. “ Take home messages” <ul><li>Porre una diagnosi corretta (basata prevalentemente sui sintomi e limitatare le indagini ai casi “particolari”). Avere il dubbio che la diagnosi sia corretta </li></ul><ul><li>Instaurare un buon rapporto medico-paziente (…quando possibile) </li></ul><ul><li>Sfruttare l’effetto placebo </li></ul><ul><li>Identificare il sintomo principale </li></ul><ul><ul><li>Disturbi psicologici: antidepressivi, ansiolitici, (psicoterapia) </li></ul></ul><ul><ul><li>Dolore: antispastici (al bisogno), fibre e formanti massa, antidepressivi triciclici </li></ul></ul><ul><ul><li>Stipsi: lassativi non irritanti e fibre solubili (dieta o integrazione) </li></ul></ul><ul><ul><li>Diarrea: loperamide (al bisogno), colestiramina </li></ul></ul><ul><li>Terapie non convenzionali </li></ul><ul><ul><li>Probiotici </li></ul></ul><ul><ul><li>Antibiotici non assorbibili (rifaximina) </li></ul></ul><ul><ul><li>Anti-infiammatori (mesalazina) </li></ul></ul>
    57. 58. Ulteriori indagini: Cosa escludere e quali eseguire ? (dubbi diagnostici, sintomi severi, ripetuti insuccessi terapeutici, centri di terzo livello…) <ul><li>Malattia celiaca </li></ul><ul><li>Intolleranza al lattosio </li></ul><ul><li>Intolleranza al fruttosio </li></ul><ul><li>Contaminazione batterica tenue </li></ul><ul><li>Allergie alimentari </li></ul><ul><li>Infezione protratta o persistente </li></ul><ul><li>Colite microscopica </li></ul><ul><li>Malassorbimento di sali biliari </li></ul><ul><li>Tumori neuroendocrini </li></ul><ul><li>Endometriosi </li></ul><ul><li>EMA, A-TG, EGDS+biopsia duodenale </li></ul><ul><li>H 2 -BT lattosio </li></ul><ul><li>H 2 -BT fruttosio </li></ul><ul><li>H 2 -BT lattulosio </li></ul><ul><li>IgE, RAST, Skin-Prick test </li></ul><ul><li>Sierologia, coprocolt./parassitol./(miceti) </li></ul><ul><li>Colonscopia + biopsia </li></ul><ul><li>SChat </li></ul><ul><li>Endoscopia, TC, Octreoscan, dosaggio metaboliti plasmatici/urinari </li></ul><ul><li>Dosaggio Ca-125, ecografia, laparoscopia </li></ul>Sospetto diagnostico Test diagnostici
    58. 59. Consigli generali, dieta e IBS, una visione personale del problema ed un approccio non basato sull’evidenza! <ul><li>SINDROME DELL’INTESTINO IRRITABILE CON DIARREA </li></ul><ul><li>  </li></ul><ul><li>CONSIGLI IGIENICO-DIETETICI </li></ul><ul><li>  COSA EVITARE </li></ul><ul><li>Pasti abbondanti, soprattutto alla sera </li></ul><ul><li>Fumo di sigaretta </li></ul><ul><li>Eccesso di caffè, thè, alcoolici o superalcoolici </li></ul><ul><li>Eccesso di caramelle “senza zucchero” e di dolcificanti </li></ul><ul><li>Cibi ricchi in grassi animali (burro, insaccati, carni grasse, fritti, carni rosse, ecc.) </li></ul><ul><li>Esclusione di cibi considerati irritanti </li></ul><ul><li>Eventuale esclusione temporanea di latte e latticini freschi (consentito lo yogurt) </li></ul><ul><li>Frutta e verdura in abbondante quantità soprattutto verdura cruna “a foglia larga” </li></ul><ul><li>Cibi integrali (ed in particolare crusca) </li></ul><ul><li>COSA FARE </li></ul><ul><li>Attività fisica moderata </li></ul><ul><li>Frazionare i pasti (colazione, spuntino, pranzo, merenda, cena) </li></ul><ul><li>Bere acqua (privilegiare acque oligominerali, naturali) ai pasti e nel corso della giornata (circa 1.5 litri d’inverno > 2 litri d’estate) </li></ul><ul><li>Prediligere carni bianche non più di 3-4 volte/settimana, assumere pesce (1-2 volte/settimana) </li></ul>

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