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L’occorrenza più frequente in corso di BPCO
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Patogenesi della B.P.C.O. © 2010 PROGETTO LIBRA • www.goldcopd.it Particelle e gas nocivi Infiammazione polmonare BPCO Str...
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Ipercapnia Broncospasmo Flogosi delle vie aeree Ipersecrezione di muco Air trapping Raw Elasticità polmonare PEEPi Lavoro ...
DEFICIT DI POMPA   DEFICIT DI POLMONE   IPOVENTILAZIONE    RIDUZIONE SCAMBI GASSOSI   INSUFFICIENZA RESPIRATORIA IPOSSIEMI...
 
Il percorso diagnostico della B.P.C.O. <ul><li>Sospetto diagnostico per sintomi o fattori di rischio </li></ul><ul><li>Dim...
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La  diagnosi  di BPCO dovrebbe essere presa in considerazione in tutti i soggetti che presentino dispnea, tosse cronica o ...
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DISPNEA
Classificazione di gravità basata sulla DISPNEA  (*)  (*)  Basata sul grado di dispnea e di intolleranza allo sforzo deriv...
 
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La spirometria deve misurare:  C apacità  V itale  F orzata ( CVF ) e  V olume  E spiratorio  M assimo in un  S econdo ( V...
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Stadiazione spirometrica della BPCO Linee Guida GOLD 2009 Linee Guida ERS/ATS 2004
STADI DELLA BPCO <ul><li>Stadio I:  BPCO Lieve </li></ul><ul><li>Lieve limitazione al flusso aereo (VEMS/CVF<70%; VEMS>80%...
<ul><li>Pattern ostruttivo tipico(ridottoFEV 1 /FVC)  </li></ul><ul><li>Pattern ostruttivo atipico (normale FEV 1 /FVC)  <...
Il percorso diagnostico della B.P.C.O. <ul><li>Sospetto diagnostico per sintomi o fattori di rischio </li></ul><ul><li>Dim...
<ul><li>La principale diagnosi </li></ul><ul><li>differenziale è con </li></ul><ul><li>l’Asma Bronchiale . </li></ul><ul><...
 
 
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fattori determinanti la prognosi nella BPCO <ul><li>Riduzione del VEMS e all’aumento della dispnea: </li></ul><ul><li>Maln...
Riacutizzazioni  <ul><li>La riacutizzazione è definita come un peggioramento della sintomatologia tale da comportare una m...
Costi: oltre il 50% dei costi diretti della BPCO  sono riferibili alle riacutizzazioni. Virus respiratori: fino al 50% dei...
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Riacutizzazione di BPCO con insufficienza respiratoria acuta <ul><li>Quadro clinico di riacutizzazione grave  </li></ul><u...
 
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Conclusioni <ul><li>La B.P.C.O è una patologia sistemica, progressiva, solo parzialmente reversibile, ad elevata incidenza...
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Sarni Antonella. Dalla BPCO all'Insufficienza respiratoria: inquadramento diagnostico. ASMaD 2010

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Sarni Antonella. Dalla BPCO all'Insufficienza respiratoria: inquadramento diagnostico. ASMaD 2010

  1. 1. Integrazione Ospedale – Territorio: il Paziente con dispnea Latina 2 ottobre 2010 Aula Magna Ospedale “Santa Maria Goretti” Sarni Dr. Antonella Direttore f.f. U. O. C. di Pneumologia – P.O. Nord – A.S.L. Latina Dalla B.P.C.O. all’Insufficienza Respiratoria: inquadramento diagnostico
  2. 2. PROGETTO MONDIALE BPCO 2010 Linee-Guida Italiane Modena 4-7/3/2010 GARD Participant
  3. 3. Definizione di B.P.C.O. <ul><li>BRONCOPNEUMATIA: la BPCO è una malattia che colpisce i bronchi (bronchite) ma anche i polmoni (enfisema) causandone un lento e progressivo &quot;deterioramento&quot; che diminuisce l'elasticità e la funzionalità polmonare </li></ul><ul><li>CRONICA: la BPCO si contraddistingue per una evoluzione lenta, progressiva e IRREVERSIBILE </li></ul><ul><li>OSTRUTTIVA: la BPCO causa una ostruzione delle vie aeree che ostacolano il normale flusso durante l'espirazione </li></ul>
  4. 4. Classification of Respiratory Failure <ul><li>Incapacità del sistema respiratorio di: </li></ul><ul><li>Mantenere adeguata concentrazione di O2 nel sangue arterioso necessaria a soddisfare il fabbisogno metabolico basale cellulare </li></ul><ul><li>Rimuovere all’esterno dell’organismo la CO2, prodotto finale del metabolismo cellulare, contenuta nel sangue venoso misto </li></ul>
  5. 5. L’occorrenza più frequente in corso di BPCO
  6. 6. <ul><li>Le malattie dell’ apparato respiratorio rappresentano la 3 a causa di morte in Italia (dopo malattie cardiovascolari e neoplasie). La BPCO è causa di circa il 50% delle morti per malattie dell’apparato respiratorio. La mortalità da BPCO è 2-3 volte maggiore nei maschi rispetto alle femmine, ma è in aumento anche tra le femmine. </li></ul>Fonti: ( World health statistics 2008) Henningfield JE, et al. CA Cancer J Clin. 2005; Redaz. E&P 2002; Peto R., Lopez AD., Boreham J., Thun M., Mortality From Smoking In Developed Countries 1950-2000, revised 09−JUN−2006. Galeone et al. Proceedings of the ECToH Congress 2007.
  7. 7. BPCO: trend del costo di malattia in Italia nel periodo 2002-2007 © 2010 PROGETTO LIBRA • www.goldcopd.it 2002 2007 4.0 2.0 Bill. € 6.0 Dal Negro R.W et al. Monaldi Arch Chest Dis, 2002; 57:1, 1-7 Dal Negro R.W. et al., Respir. Med., 2008; 102: 92-101
  8. 8. Presidio Ospedaliero Nord - Ospedale “S. Maria Goretti” - Latina UOC di Pneumologia Latina, 20102008 <ul><li>Protocolli operativi, relativi alle patologie ASMA BRONCHIALE e B.P.C.O. </li></ul><ul><li>Si allegano i percorsi operativi, relativi alle Patologie in oggetto, attuati presso l’U.O.C. di Pneumologia </li></ul><ul><li>del P.O.N., applicati in regime ambulatoriale ospedaliero, di consulenza specialistica pneumologica, di </li></ul><ul><li>day hospital di pneumologia e di ricovero nel reparto di Pneumologia quando sarà attivato. </li></ul><ul><li>L’obiettivo dei percorsi operativi in queste malattie croniche ad elevato impatto sociale è </li></ul><ul><li>Ridurre i ricoveri per patologia cronica </li></ul><ul><li>Ridurre i ricoveri improprii e ripetuti per la stessa patologia </li></ul><ul><li>Aumentare la prevenzione </li></ul><ul><li>Ridurre le riacutizzazioni attraverso l’ottimizzazione del monitoraggio ambulatoriale </li></ul><ul><li>Ottimizzazione del trattamento per ridurre la progressione della malattia e la incidenza di complicanze e riacutizzazioni, nonché migliorare la riabilitazione post-acuzie. </li></ul><ul><li>  </li></ul><ul><li>Il Direttore f. f. U. O. C. di Pneumologia PON </li></ul><ul><li>( Dr. Antonella Sarni ) </li></ul>
  9. 10. La BPCO è una malattia sistemica <ul><li>Infiammazione sistemica (aumento di PCR, IL-6, IL-8, </li></ul><ul><li>TNF- α ; cellule infiammatorie circolanti; stress ossidativo sistemico) </li></ul><ul><li>Alterazioni nutrizionali e cachessia (aumento del dispendio energetico e del catabolismo, alterata composizione del corpo) </li></ul><ul><li>Alterazioni muscolo-scheletriche ( perdita di massa muscolare; alterazioni della struttura e funzione, ridotta tolleranza allo sforzo) </li></ul><ul><li>Aspetti cardiovascolari ( malattia aterosclerotica) </li></ul><ul><li>Alterazioni del metabolismo osseo ( osteopenia, osteoporosi) </li></ul><ul><li>Alterazioni ematologiche ( anemia normocitica, normocromica) </li></ul>
  10. 12. <ul><li>Increased adipose tissue expression of proinflammatory CD40, MKK4 and JNK in patients with very severe COPD Ruzena Tkacova, 1 Jozef Ukropec, 2 Peter Skyba, 1 Barbara Ukropcova, 2 Pavol Pobeha, 1 Timea Kurdiova, 2 Pavol Joppa, 1 Iwar Klimes, 2 Ivan Tkac, 1 Daniela Gasperikova. 2 . 1 Department of Respiratory Medicine, Faculty of Medicine, P.J. Safarik University and L. Pasteur Teaching Hospital, Kosice, Slovakia (Slovak Republic) 2 Institute of Experimental Endocrinology, Slovak Academy of Sciences, Bratislava, Slovakia (Slovak Republic) CD40, a transmembrane receptor of the tumor necrosis factor gene superfamily is activated in response to cellular stress including hypoxia, and orchestrates the process of inflammation through secondary messengers such as mitogen activated protein kinase kinase 4 (MKK4) and c-Jun NH2-terminal kinases (JNK). We hypothesized that CD40, MKK4 and JNK adipose tissue expressions are increased in very severe COPD. </li></ul>Date: Wednesday, September 22, 2010 - Session New mechanisms in chronic lung diseases Conclusioni: La sovra-regolazione dell’espressione genica di CD40, MKK4 e JNK nel tessuto adiposo di B.P.C.O. gravi evidenzia la possibilità di un ruolo dell’ipossia cronica sistemica nella patogenesi dell’infiammazione cronica nella B.P.C.O.
  11. 13. Relazione fra prognosi e comorbidità <ul><li>Le comorbidità hanno importanti effetti sulla prognosi del paziente con BPCO. </li></ul><ul><li>L'insufficienza respiratoria progressiva spiega solo un terzo circa della mortalità legata </li></ul><ul><li>alla BPCO; quindi fattori diversi dalla progressione della malattia polmonare devono </li></ul><ul><li>avere un ruolo di rilievo. </li></ul><ul><li>I decessi dei pazienti con BPCO avvengono prevalentemente a causa delle comorbidità, </li></ul><ul><li>specie cardiovascolare e neoplastica, piuttosto che per la BPCO. </li></ul><ul><li>Circa un terzo dei pazienti affetti da cardiopatie è affetto anche da BPCO che ne aumenta </li></ul><ul><li>il rischio di morte. </li></ul><ul><li>La riduzione del VEMS è un fattore di rischio di mortalità per tutte le cause </li></ul>
  12. 14. Patogenesi della B.P.C.O. © 2010 PROGETTO LIBRA • www.goldcopd.it Particelle e gas nocivi Infiammazione polmonare BPCO Stress ossidativo Proteasi Fattori legati all’ospite Anti-ossidanti Anti-proteasi Meccanismi di riparazione Risposta immune
  13. 15. Patogenesi © 2010 PROGETTO LIBRA • www.goldcopd.it INFIAMMAZIONE RIDUZIONE DEL FLUSSO AEREO BPCO controllo Piccole vie aeree Rimodellamento della parete e presenza di essudato nel lume Aumento delle resistenze Parenchima polmonare Distruzione dei setti alveolari e degli attacchi alveolari Riduzione del ritorno elastico
  14. 16. BASI FUNZIONALI NEI COPD RESISTENZE AUMENTATE COMPLIANCE AUMENTATA AUTO PEEP = IPERINFLAZIONE DINAMICA Broncocostrizione Secrezioni Ispessimento pareti PRESSIONE POSITIVA DI FINE ESPIRAZIONE (PEEP) L’iperinflazione determina l’instaurarsi di una pressione positiva nelle vie aeree a fine espirazione (PEEP) Per iniziare un nuovo atto respiratorio i muscoli inspiratori devono vincere tale pressione positiva residua
  15. 17. In condizioni di auto-PEEP le pressioni pleuriche e alveolari rimangono positive a fine espirazione rispetto alla pressione alla bocca. Il paziente deve generare una depressione pleurica di almeno -7 cm H2O per iniziare l’inspirazione.  Aggiungendo una PEEP estrinseca al paziente con autoPEEP, si rimuove il work of breathing addizionale richiesto per vincere il gradiente di pressione positivo fra bocca e alveoli. In queste condizioni il paziente dovrà generare solo una pressione esofagea di -1 or 2 cm H2O per iniziare l’inspirazione. IPERINFLAZIONE
  16. 18. Alterazioni nelle vie aeree periferiche © 2010 PROGETTO LIBRA • www.goldcopd.it Distruzione degli attacchi alveolari Essudato infiammatorio nel lume Ispessimento e fibrosi della parete bronchiolare Follicolo linfoide Infiltrazione di cellule infiammatorie (macrofagi, linfociti CD8 + ) Source: Peter J. Barnes, MD BPCO Irreversibili fibrosi della parete bronchiolare riduzione del ritorno elastico distruzione del supporto alveolare Reversibili accumulo di cellule infiammatorie, muco ed essudato nei bronchioli contrazione della muscolatura liscia bronchiolare iperinsufflazione dinamica durante l’esercizio fisico
  17. 19. Ipercapnia Broncospasmo Flogosi delle vie aeree Ipersecrezione di muco Air trapping Raw Elasticità polmonare PEEPi Lavoro respiratorio Dispnea Appiattimento del diaframma Fatica dei muscoli respiratori PaCO 2 CPAP/ PEEP
  18. 20. DEFICIT DI POMPA DEFICIT DI POLMONE IPOVENTILAZIONE RIDUZIONE SCAMBI GASSOSI INSUFFICIENZA RESPIRATORIA IPOSSIEMICO-IPERCAPNICA IPOSSIEMICO-NORMO/IPERCAPNICA ( paO 2 < 60 mmHg paCO 2 > 45 mmHg ) AUMENTO PaCO2 +++ RIDUZIONE PaO2 + AUMENTO PaCO2 = o + RIDUZIONE PaO2 +++
  19. 22. Il percorso diagnostico della B.P.C.O. <ul><li>Sospetto diagnostico per sintomi o fattori di rischio </li></ul><ul><li>Dimostrazione spirometrica di ostruzione al flusso aereo </li></ul><ul><li>Esclusione di altre cause ostruttive e diagnosi differenziale </li></ul><ul><li>Studio dello scambio gassoso mediante la misura della capacità di diffusione alveolo-capillare ed emogasanalisi </li></ul><ul><li>Accertamento di comorbidità e complicanze </li></ul>
  20. 23. Questionario GOLD per l’identificazione precoce dei pazienti con BPCO <ul><li>Hai tosse e catarro frequentemente? SI NO </li></ul><ul><li>Fai fatica a respirare rispetto ai tuoi coetanei? SI NO </li></ul><ul><li>Hai limitato l’attività fisica per questo? SI NO </li></ul><ul><li>Hai più di 40 anni? SI NO </li></ul><ul><li>Sei un fumatore o lo sei stato? SI NO </li></ul>© 2010 PROGETTO LIBRA • www.goldcopd.it
  21. 24. La cessazione del fumo è considerato l’intervento più efficace ed economicamente più vantaggioso, nella maggior parte delle persone, per ridurre il rischio di sviluppare la BPCO ed arrestarne la progressione (A). Anthonisen NR, Connett JE, Murray RP, for the Lung Health Study Research Group. Smoking and lung function of Lung Health Study participants after 11 years. Am J Respir Crit Care Med 2002; 166: 675–679 Loss of lung function over 11 yrs in the Lung Health Study for continuous smokers ( — ),intermittent quitters ( — ) and Sustained Quitters ( — ). FEV1: forced expiratory volume one second.
  22. 25. La diagnosi di BPCO dovrebbe essere presa in considerazione in tutti i soggetti che presentino dispnea, tosse cronica o espettorazione e/o storia di esposizione a fattori di rischio per la malattia, in particolare, fumo di sigaretta.
  23. 26. Stadiazione della BPCO per sintomi Sintomi BPCO A RISCHIO BPCO BPCO LIEVE BPCO MODERATA BPCO GRAVE tosse frequente con o senza espettorazione Tosse cronica con o senza catarro Mancanza di fiato durante o dopo uno sforzo moderatamente severo (ad esempio camminare velocemente) Tosse cronica quasi sempre accompagnata ad espettorazione del muco; il senso di affanno e di dispnea insorge anche per sforzi fisici blandi come camminare a passo spedito; i tempi di guarigione dopo un raffreddore o infezione delle vie respiratorie spesso si allungano notevolmente Tosse cronica con presenza di espettorato; difficoltà respiratorie anche a riposo, sia di giorno che di notte che rendono impossibile lo svolgimento delle normali attività quotidiane, come cucinare, fare la spesa o le scale
  24. 28. Dispnea – Scala di Borg
  25. 29. DISPNEA
  26. 30. Classificazione di gravità basata sulla DISPNEA (*) (*) Basata sul grado di dispnea e di intolleranza allo sforzo derivate dal questionario del Medical Research Council; questa classificazione integra quella basata sul VEMS; è utile in quanto il grado di dispnea spesso correla poco con la riduzione del VEMS Stadio Sintomi I Lieve Dispnea durante il cammino a passo svelto in leggera salita (MRC2) II Moderato Dispnea che costringe il paziente a fermarsi, durante il cammino sul piano, dopo 100 mt (o pochi minuti) (MRC 3-4) III Grave Dispnea che non consente al paziente di uscire di casa, vestirsi e svestirsi (MRC 5), e/o segni clinici di scompenso cardiaco destro
  27. 32. Il percorso diagnostico della B.P.C.O. <ul><li>Sospetto diagnostico per sintomi o fattori di rischio </li></ul><ul><li>Dimostrazione spirometrica di ostruzione al flusso aereo </li></ul><ul><li>Esclusione di altre cause ostruttive e diagnosi differenziale </li></ul><ul><li>Studio dello scambio gassoso mediante la misura della capacità di diffusione alveolo-capillare ed emogasanalisi </li></ul><ul><li>Accertamento di comorbidità e complicanze </li></ul>
  28. 33. La spirometria deve misurare: C apacità V itale F orzata ( CVF ) e V olume E spiratorio M assimo in un S econdo ( VEMS ) e calcolare il rapporto VEMS/CVF. I valori spirometrici sono espressi in % del Predetto usando i valori normali in base all’età, al sesso ed all’altezza dell’individuo. Per la diagnosi e la valutazione di gravità della BPCO è raccomandato l’uso del VEMS post-broncodilatatore.
  29. 34. La Task Force ATS/ERS* per la standardizzazione della spirometria raccomanda pertanto di basare la diagnosi di ostruzione sul Limite Inferiore della norma (LLN) (< 5° percentile del valore teorico) * ATS/ERS Task Force. Standardisation of spirometry. Eur Respir J. 2005 Aug;26(2):319-38.
  30. 35. Stadiazione spirometrica della BPCO Linee Guida GOLD 2009 Linee Guida ERS/ATS 2004
  31. 36. STADI DELLA BPCO <ul><li>Stadio I: BPCO Lieve </li></ul><ul><li>Lieve limitazione al flusso aereo (VEMS/CVF<70%; VEMS>80% del predetto e a volte, ma non sempre, tosse cronica e produzione di escreato. A questo stadio il soggetto affetto può non essere consapevole della sua alterazione funzionale. </li></ul><ul><li>Stadio II: BPCO Moderata </li></ul><ul><li>Peggioramento della limitazione al flusso aereo (VEMS/CVF<70%; 50%<VEMS<80% del predetto) con dispnea tipicamente da sforzo. Questo è lo stadio nel quale il paziente tipicamente richiama l’attenzione del medico a causa dei sintomi respiratori cronici o di una riacutizzazione di malattia. </li></ul><ul><li>Stadio III: BPCO Grave </li></ul><ul><li>Ulteriore peggioramento della limitazione al flusso aereo (VEMS/CVF<70%; 30% <VEMS<50% del predetto) maggiore dispnea, ridotta tolleranza allo sforzo, riacutizzazioni ripetute che hanno un impatto sulla qualità di vita del paziente. </li></ul><ul><li>  Stadio IV: BPCO Molto Grave </li></ul><ul><li>Grave limitazione al flusso aereo (VEMS/CVF<70%; VEMS<30% del predetto) o VEMS<50% del predetto con insufficienza respiratoria cronica. I pazienti possono avere BPCO Molto Grave (Stadio IV) anche con VEMS>30% qualora sia presente questa complicanza. A questo stadio la qualità della vita è significativamente alterata e le riacutizzazioni possono mettere a rischio la vita stessa. </li></ul><ul><li>“ A Rischio di BPCO” </li></ul><ul><li>Una quinta categoria-“Stadio 0: A Rischio” non è attualmente inclusa come stadio della BPCO dal momento che vi sono evidenze solo incomplete che gli individui che rientrano nella definizione “A Rischio” (tosse cronica, espettorazione, spirometria normale) necessariamente progrediscano verso lo stadio I: BPCO Lieve. La presenza di questi sintomi dovrebbe essere motivo di ricerca della/e causa/e sottostanti. </li></ul>
  32. 37. <ul><li>Pattern ostruttivo tipico(ridottoFEV 1 /FVC) </li></ul><ul><li>Pattern ostruttivo atipico (normale FEV 1 /FVC) </li></ul><ul><li>Pattern restrittivo </li></ul><ul><li>(normale FEV 1 /FVC, ridottaTLC) </li></ul>© 2010 PROGETTO LIBRA • www.goldcopd.it
  33. 38. Il percorso diagnostico della B.P.C.O. <ul><li>Sospetto diagnostico per sintomi o fattori di rischio </li></ul><ul><li>Dimostrazione spirometrica di ostruzione al flusso aereo </li></ul><ul><li>Esclusione di altre cause ostruttive e diagnosi differenziale </li></ul><ul><li>Studio dello scambio gassoso mediante la misura della capacità di diffusione alveolo-capillare ed emogasanalisi </li></ul><ul><li>Studio della funzione cardiaca </li></ul><ul><li>Accertamento di comorbidità e complicanze </li></ul>
  34. 39. <ul><li>La principale diagnosi </li></ul><ul><li>differenziale è con </li></ul><ul><li>l’Asma Bronchiale . </li></ul><ul><li>In alcuni pazienti affetti da </li></ul><ul><li>asma non è riscontrabile una </li></ul><ul><li>chiara distinzione dalla BPCO </li></ul><ul><li>impiegando le Tecniche di </li></ul><ul><li>Imaging ed i tests funzionali </li></ul><ul><li>correntemente usati. In </li></ul><ul><li>questi casi il trattamento è </li></ul><ul><li>simile a quello dell’asma. </li></ul>
  35. 42. Breath analysis for discriminating and phenotyping COPD and asthma <ul><li>Baharudin Ibrahim, 1 Maria Basanta, 1 Paul Cadden, 1 Mike Morris, 2 Dave Singh, 1 Ashley Woodcock, 1 Stephen Fowler. 1,3 . </li></ul><ul><li>Respiratory Research Group, University of Manchester, Manchester, Lancashire, United Kingdom 2 WatersMS </li></ul><ul><li>Technology Centre, Waters Corporation, Manchester, Lancashire, United Kingdom 3 Royal Preston Hospital, </li></ul><ul><li>Lancashire Teaching Hospitals NHS Trust, Manchester, Lancashire, United Kingdom Introduction: Overlapping diagnostic criteria may cause difficulties in discriminating asthma and COPD. Alternatively, phenotyping based on sputum cell count may lead to more targeted treatment strategies. We investigated whether breath metabolomic profiling could discriminate: a) patients with asthma versus COPD; b) patients with sputum eosinophilia regardless of diagnosis. Conclusioni: l’analisi del profilo dell’espirato nei Pazienti è valido a classificare con buona accuratezza la sottostante malattia predominante (asthma or COPD) ed il fenotipo infiammatorio dell’escreato. </li></ul>Date: Tuesday, September 21, 2010 - Session : Biomarkers of asthma and COPD: recent advances Number of discriminating compounds Multivariate model accuracy ROC analysis       Sensitivity Specificity AUC Eosinophilics ≥ 1% 28 79%. 83% 74% 0.86 Eosinophilics ≥ 2% 13 81%. 57% 93% 0.78
  36. 43. <ul><li>External validation of exhaled breath molecular profiling in identifying COPD and asthma N. Fens, 1 A.C. Roldaan, 2 E.H. Bel, 1 P.J. Sterk. 1 . 1 Respiratory Medicine, Academic Medical Centre, Amsterdam, Netherlands 2 Pulmonology, Haga Teaching Hospital, Den Haag, Netherlands Rationale COPD and asthma share several disease characteristics. Asthma can also be associated with fixed airways obstruction posing a diagnostic challenge. Hypothesis We hypothesized that an electronic nose can correctly identify COPD and asthma irrespective of lung function as external validation of a diagnostic algorithm based on exhaled breath molecular profiling. </li></ul><ul><li>Conclusioni : è stata validata l’analisi dell’aria espirata che evidenzia un’alta sensibilità e specificità nel differenziare asma e BPCO, dimostrando un potenziale nella diagnosi differenziale delle malattie ostruttive polmonari </li></ul>Date: Tuesday, September 21, 2010 - Session : Biomarkers of asthma and COPD: recent advances
  37. 44. <ul><li>tipo “ pink puffer ”: dispnoici sotto sforzo, magri, </li></ul><ul><li>iperinflazione polmonare, con capacità polmonare </li></ul><ul><li>aumentata e normale pressione della arteria </li></ul><ul><li>polmonare, ematocrito nei limiti, enfisema pan </li></ul><ul><li>lobulare. </li></ul>tipo “ blue bloater ” : Meno dispnoici, obesi, edematosi con capacità polmonare normale o modesto aumento, modesto aumento della pressione in arteria polmonare, l’ematocrito è aumentato in genere nei fumatori, e l’enfisema è centrolobulare
  38. 46. Il percorso diagnostico della B.P.C.O. <ul><li>Sospetto diagnostico per sintomi o fattori di rischio </li></ul><ul><li>Dimostrazione spirometrica di ostruzione al flusso aereo </li></ul><ul><li>Esclusione di altre cause ostruttive e diagnosi differenziale </li></ul><ul><li>Studio dello scambio gassoso mediante la misura della capacità di diffusione alveolo-capillare ed emogasanalisi </li></ul><ul><li>Accertamento di comorbidità e complicanze </li></ul>
  39. 47. EMOGAS Emogasanalisi arteriosa: è l’esame fondamentale per diagnosticare l’insufficienza respiratoria e/o l’ipercapnia quando HbSaO2 < a 95-96%
  40. 48. Ipossiemia critica
  41. 49. Valutazione e monitoraggio - Misura dei volumi polmonari e del transfer del CO <ul><li>Misura dei Volumi polmonari : Capacità Vitale Inspiratoria, Capacità Inspiratoria, Volume Residuo, Capacità Polmonare Totale (CPT). La CPT e’ necessaria per la valutazione differenziale tra pattern ostruttivo atipico e restrittivo (vedi diapositiva successiva). Può essere ottenuta con metodo pletismografico o con il metodo della diluizione dell’elio in circuito chiuso (le 2 misure non sono sovrapponibili a causa della diversa tecnica impiegata, la prima misura tutta l’aria contenuta nei polmoni, la seconda solo quella contenuta nelle sezioni comunicabili con le vie aeree) </li></ul><ul><li>Test del transfer del CO (TCO): per valutare il danno parenchimale e l’alterata distribuzione della ventilazione alveolare. Una riduzione del TCO > 50% del teorico indica presenza di enfisema </li></ul>© 2010 PROGETTO LIBRA • www.goldcopd.it
  42. 50. Valutazione e monitoraggio - Ulteriori indagini <ul><li>Test da sforzo al cicloergometro per valutare la tolleranza all’esercizio fisico e la disabilità in previsione di una riabilitazione respiratoria </li></ul><ul><li>Test di valutazione della forza dei muscoli respiratori: Pressione respiratorie massimali, Pressione transdiaframmatica etc. </li></ul><ul><li>Polisonnografia (in pazienti con sintomi suggestivi di apnee notturne, ipossiemia o insufficienza cardiaca dx non motivati dalla gravità della BPCO). </li></ul>© 2010 PROGETTO LIBRA • www.goldcopd.it Pulsossimetria (SaO2) : per misurare la desaturazione arteriosa a riposo, sotto sforzo e nel sonno, e per selezionare i pazienti in cui è indicata l’emogasanalisi arteriosa.
  43. 51. Valutazione e monitoraggio – Indici compositi <ul><li>Test del cammino (6 minuti): distanza percorsa camminando alla massima velocità per 6 minuti (in metri) </li></ul><ul><li>“ Body Mass Index” (BMI): peso (Kg) diviso Altezza al quadrato (m2) </li></ul><ul><li>Grado di dispnea cronica (Scala del Modified Medical Research Council) </li></ul><ul><ul><ul><li>dispnea per esercizio intenso </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>dispnea camminando a passo svelto in pianura o camminando su una leggera salita </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>impossibilità di mantenere il passo dei coetanei o necessità di fermarsi per la dispnea camminando al proprio passo in pianura </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>necessità di fermarsi per la dispnea dopo 100 metri o dopo pochi minuti in pianura </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>impossibilità ad uscire di casa a causa della dispnea </li></ul></ul></ul><ul><li>Assieme al VEMS (% teorico) permettono di calcolare il “BODE index” che è fattore prognostico di mortalità </li></ul>© 2010 PROGETTO LIBRA • www.goldcopd.it
  44. 52. Valutazione e monitoraggio BODE index Variabili Punteggio nel “BODE index” (1) 0 1 2 3 ---------------------------------------------------------------------------------------------- VEMS (% teorico) > 65 50-64 36-49 < 35 Distanza percorsa in 6 min (m) < 350 250-349 150-249 < 149 Grado di dispnea (MMRC) (2) 0-1 2 3 4 Body-mass index >21 < 21 ---------------------------------------------------------------------------------------------- (1) Celli et al. New Engl J Med 2005;350:1005-12 (2) Modified Medical Research Council
  45. 53. DOSE Index ( Jones, AJRCCM 2009 ) Esame emocromocitometrico: per valutare la presenza di poliglobulia ECG ed ecocardiografia: nei pazienti con insufficienza respiratoria per valutazione di ipertensione sistolica polmonare e cuore polmonare cronico
  46. 54. Valutazione e monitoraggio Dosaggio alfa-1-antitripsina <ul><li>Il test diagnostico per il deficit di alfa-1 antitripsina è indicato: </li></ul><ul><li>nei soggetti con BPCO (con enfisema) senza altri evidenti fattori di rischio e/o ad insorgenza precoce (<45 anni di età) </li></ul><ul><li>in fratelli/sorelle di soggetti con deficit di alfa-1 antitripsina (livello evidenza A) </li></ul>© 2010 PROGETTO LIBRA • www.goldcopd.it ATS/ERS Statement AJRCCM 2003;168: 818- 900
  47. 55. Valutazione e monitoraggio - Ulteriori indagini : diagnostica per immagini <ul><li>La radiografia del torace è raramente diagnostica nella BPCO lieve o moderata ma fornisce dettagli interessanti nelle forme piu’ avanzate; può essere utile nella diagnosi differenziale o nella diagnosi di patologie concomitanti </li></ul><ul><li>Le alterazioni radiologiche più comunemente associate alla BPCO sono: segni di iperinsufflazione (come: appiattimento del diaframma ed aumento dello spazio retrosternale), ipertrasparenza dei polmoni, rarefazione e/o redistribuzione del disegno vascolare, bolle enfisematose, marcato ispessimento delle pareti bronchiali. Bronchiectasie varicoidi o sacciformi, a contenuto aereo oppure contenenti fluido o livelli idro-aerei, possono essere individuate. Possono essere visibili i segni di ipertensione arteriosa polmonare con cuore polmonare cronico </li></ul><ul><li>La radiografia del torace è utile nella valutazione delle gravi riacutizzazioni della BPCO (esempio: scompenso cardiaco, polmoniti infettive, pneumotorace </li></ul>© 2010 PROGETTO LIBRA • www.goldcopd.it
  48. 56. Diagnosi di BPCO - Diagnostica per immagini- Indicazioni alla TC <ul><li>La tomografia computerizzata (TC) del torace non è consigliata quale indagine di routine della BPCO </li></ul><ul><li>La TC trova diverse utili applicazioni in casi selezionati: </li></ul><ul><li>pianificazione di un intervento chirurgico </li></ul><ul><li>sospetta associazione di BPCO e di patologia infiltrativa diffusa “interstiziale” </li></ul><ul><li>deficit funzionale e/o riduzione della DLCO non spiegabili sulla base del quadro clinico e del radiogramma </li></ul><ul><li>deficit di alfa 1 antitripsina (prognosi e follow-up) </li></ul>© 2010 PROGETTO LIBRA • www.goldcopd.it
  49. 57. Diagnosi di BPCO - Diagnostica per immagini- Indicazioni alla TC <ul><li>diagnosi differenziale tra le varie patologie (enfisema versus bronchiolite, per esempio) </li></ul><ul><li>valutazione di riacutizzazioni severe, specie per escludere embolia polmonare (TC spirale con contrasto) e diagnosi di patologia concomitante </li></ul><ul><li>la TC ad alta risoluzione (HRCT) consente la diagnosi preclinica dell’enfisema; aiuta ad evidenziare il contributo relativo dell’ostruzione delle vie aeree e della distruzione enfisematosa alla limitazione del flusso aereo, caratteristica della BPCO; consente di valutare tipo prevalente di enfisema, sede, gravità o estensione (score visivo o TC quantitativa), di valutare la prognosi (insieme con altri indici clinico-funzionali) e di eseguire un follow-up non invasivo </li></ul>© 2010 PROGETTO LIBRA • www.goldcopd.it
  50. 58. Valutazione e monitoraggio - Ulteriori indagini <ul><ul><li>La quantificazione automatica dell’enfisema (TCQ) può essere eseguita sia sulle scansioni stazionarie della HRCT “classica” sia (come oggi in genere si verifica) sull’intero volume polmonare, ottenuto dalla scansione spirale a bassa dose , con metodi diversi (percentili di densità, maschera di densità – DM – e derivati). </li></ul></ul>© 2010 PROGETTO LIBRA • www.goldcopd.it
  51. 59. Circulating microparticles in COPD exacerbations <ul><li>Jorge Lascano, 1 Nicole Kaipust, 1 Julio Lanfranco, 2 Martin Cearras, 2 Fernando Caceres, 2 Carlos Bidot, 3 Martha Gonzalez, 3 Wenche Jy, 3 Yeon Ahn, 3 Matthias Salathe, 1 Michael Campos. 1 . 1 Pulmonary and Critical Care, University of Miami Miller School of Medicine, Miami, Florida, United States 2 Internal Medicine, University of Miami Miller School of Medicine, Miami, Florida, United States 3 Wallace Coulter Platelet Research Laboratory, University of Miami Miller School of Medicine, Miami, Florida, United States Le microparicelle (MP) sono particelle di membarna cellulare di piccole dimensioni rilasciate dalle cellule endoteliali attivate che moderano diverse funzioni biologiche, compresa l’infiammazione. Sia quelle derivate dalle piastrine (PMP) che quelle endoteliali (EMP) sono usate come markers di disfunzione endoteliale. Viene indagato il ruolo nella BPCO di EMP 31-62E-54-51 ) e PMP 31-41, durante le riesacerbazioni della BPCO. ConclusionI: vengono registrate notevoli variazioni delle MP durante le riesacerbazioni della BPCO, con aumento, in particolare dell’ EMP 31, marker di disfunzione endoteliale acuta. Altri studi necessitano per esplorare il suo ruolo come potenziale biomarker prognostico nella BPCO. Date: Tuesday, September 21, 2010 Session : Biomarkers of asthma and COPD: recent advances </li></ul>Date: Tuesday, September 21, 2010 - Session : Biomarkers of asthma and COPD: recent advances
  52. 60. <ul><li>[5550] Novel patterns of serum biomarkers profiling using minimal important clinical outcomes (MICO) in the longidutinal study BODE cohort of COPD patients Ciro Casanova, 1 Victor Pinto-Plata, 2 Juan P. de Torres, 3 Hana Mullerova, 4 Henneth Corado, 2 Nerea Varo, 1 Rebeca Baz, 1 Elizabeth Cordoba, 1 Salah Zeineldine, 2 Bartolome Celli. 5 . 1 Research Unit- Pulmonary, Hospital Universitario Ntra Sra de Candelaria, La Candelaria, Tenerife, Spain 2 Pulmonary, St Elizabeth's Hospital, Tufts University, Boston, MA, United States 3 Pulmonary, Hospital Universitario de Navarra, Pamplona, Navarra, Spain 4 Worldwide Epidemiology Department, GlaxoSmithKline, London, United Kingdom 5 Pulmonary, Brigham and Women's Hospital. Harvard Medical School, Boston, MA, United States Serum biomarkers in COPD have been associated with clinically relevant variables. However, their longitudinal changes and association to clinical context are missing. We evaluated a panel of serum biomarkers with high sensitivity ELISA: Inflammatory (IL-6, IL-8, IL-16, TNF Alpha); Injury and Repair (VEGF, MMP-9) and Unknown Function (PARC,MCP-1) in 253 COPD patients followed over a 3 year period in 2 centers (Boston, USA and Tenerife, Spain). We studied frequencies and mean values of important clinical parameters, including mortality, between the highest and lowest quartiles of biomarkers' levels.Using known MICO, we expressed these relationships in a novel way using heat-map colors (Figure1). Clinically important differences associated with good outcomes are shown in green, with poor outcomes in red and no important differences in yellow. Compared with the lowest quartile, upper quartile values of inflammatory cytokines were associated with poor outcome and health status variables whereas upper quartiles in markers of injury and repair were associated with milder disease and health status. The pattern was stable over three years. Serum biomarkers panel profile in COPD relates to disease phenotypic expressions, may offer insights into disease pathogenesis and portray the multidimensional expressions of COPD. Grant support: FIS 06/1144. Data analysis GlaxoSmithKline RD Date: Wednesday, September 22, 2010 Session Info: Oral Presentation: COPD: symptoms and staging </li></ul>VEGF MMP-9 IL-6 IL-8 IL-16 TNF-alfa PARC MCP-1 PCR
  53. 61. B cell activating factor and peripheral tolerance in COPD <ul><li>Francesca Polverino, 1,4 Angel Rios, 2 Andreas Jahn, 2 Amanda Iglesias, 3,4 Cati Crespi, 4 Jaume Sauleda, 5,2,3 Alvar Agusti, 6,3 Borja Cosio. 5,2,3 . 1 Respiratory Patophysiology, University of Messina, Cava dei Tirreni, Italy 2 Unidad de Investigacion HUSD, Fundacion Caubet-Cimera, Palma de Mallorca, Spain 3 Respiratory Diseases, Ciber, Palma de Mallorca, Spain 4 Unidad de Investigacion, Hospital Son Dureta, Palma de Mallorca, Spain 5 Respiratory Medicine, Hospital Son Dureta, Palma de Mallorca, Spain 6 Instituto del Tórax, Hospital Clinic, Barcelona, Spain Background: recenti evidenze indicano che la BPCO divide alcune caratteristiche comuni con le malattie autoimmuni, comprendenti una ridotta risposta delle cellule T regolatorie (Tregs; CD4+CD25+ foxp3). BAFF (B cell Activating Factor of TNF Family) modula la tolleranza e l’omeostasi delle cellule B, e la sua disregolazione promuove risposte autoimmuni. BAFF-Receptor (BAFFR) è il marker più specifico della regolazione della sopravvivenza e maturazione delle cellule B, e la perdita della sua funzione può condurre alla perdita della auto-tolleranza dei linfociti B. Conclusioni:i Pazienti in BPCO mostrano una ridotta espressione di BAFFR e BAFF nei macrofagi alveolari e nei linfociti T regolatori in confronto ai non fumatori non BPCO, che comporta un difetto della tolleranza periferica nella BPCO e facilitazione di eventi autoimmuni. </li></ul>Date: Wednesday, September 22, 2010 - Session : Pathology and immunology of COPD
  54. 63. fattori determinanti la prognosi nella BPCO <ul><li>Riduzione del VEMS e all’aumento della dispnea: </li></ul><ul><li>Malnutrizione (BMI < 21 Kg/m2) </li></ul><ul><li>Grado di intolleranza allo sforzo </li></ul><ul><li>Frequenza e gravità delle riacutizzazioni </li></ul><ul><li>Indici compositi tra i parametri sopramenzionati * </li></ul><ul><li>Insufficienza respiratoria (PaO2 < 60 Torr) </li></ul><ul><li>Ipercapnia (PaCO2 > 45 Torr) </li></ul><ul><li>Cuore polmonare </li></ul><ul><li>Numero e gravità delle Co-morbidità </li></ul>(*) BODE = BMI, VEMS, dispnea (MRC), capacità esercizio (test del cammino) ADO = età, dispnea (MRC),VEMS DOSE= dispnea (MRC), VEMS, storia di fumo, frequenza esacerbazioni
  55. 64. Riacutizzazioni <ul><li>La riacutizzazione è definita come un peggioramento della sintomatologia tale da comportare una modificazione della terapia </li></ul><ul><li>Peggioramento dei sintomi </li></ul><ul><li>tosse </li></ul><ul><li>dispnea </li></ul><ul><li> variazioni qualitative e/o quantitative dell’espettorato </li></ul><ul><li>Criteri accessori </li></ul><ul><li>variazione es. obiettivo polmonare </li></ul><ul><li>febbre </li></ul><ul><li>edemi declivi </li></ul><ul><li>Sono più frequenti </li></ul><ul><ul><ul><li>quando è presente colonizzazione batterica </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>nei pazienti con maggiore infiammazione bronchiale in fase di stabilità </li></ul></ul></ul><ul><li>Sono più gravi </li></ul><ul><ul><ul><li>nei pazienti con rilevante ostruzione bronchiale </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>nei pazienti con frequenti riacutizzazioni </li></ul></ul></ul><ul><li>La mortalità nelle ospedalizzazioni può superare il 10% </li></ul>© 2010 PROGETTO LIBRA • www.goldcopd.it
  56. 65. Costi: oltre il 50% dei costi diretti della BPCO sono riferibili alle riacutizzazioni. Virus respiratori: fino al 50% dei casi nelle riacutizzazioni gravi. I batteri più frequentemente riscontrati sono: H. influenzae, S. pneumoniae, M.catarrhalis.
  57. 66. Anche un fenotipo influenza le riacutizzazioni della BPCO John Hurst Academic unit of respiratory medicine - Royal free campus of Ucl medical school di Londra, studio Eclipse (Evaluation of copd longitudinally to identify predictive surrogate endpoints) N Engl J Med, 2010; 363:1128-38 <ul><li>Sebbene le riacutizzazioni della broncopneumopatia cronica ostruttiva (Bpco) divengano più frequenti e più gravi con il progredire della malattia, la loro frequenza sembra riflettere un fenotipo di suscettibilità indipendente. Tale osservazione non è priva di implicazioni per lo sviluppo di strategie mirate alla prevenzione delle riacutizzazioni all'interno dello spettro di gravità della Bpco. Nel trial Eclipse sono stati arruolati 2.138 pazienti, di cui si è valutata la frequenza delle esacerbazioni per un periodo di tre anni. La riacutizzazione era definita come un evento che richiedeva la prescrizione di antibiotici o corticosteroidi (o di entrambi) oppure l'ospedalizzazione (riacutizzazione severa). Le riacutizzazioni diventavano più frequenti e severe all'aumentare della gravità della Bpco. Adottando la stadiazione della Global initiative for chronic obstructive lung disease (Gold), il 22% dei pazienti con malattia allo stadio 2, il 33% dei soggetti allo stadio 3 e il 47% dei malati allo stadio 4 andavano incontro a frequenti riacutizzazioni (due o più nel corso del primo anno di follow-up). Come singolo migliore fattore predittivo di riacutizzazione, in tutti gli stadi Gold, si è proposto il rilievo di una storia di riacutizzazioni. Il fenotipo ad alta frequenza di riacutizzazioni è risultato relativamente stabile durante i tre anni di osservazione e potrebbe essere predetto sulla base degli eventi riportati dal paziente come trattati in precedenza. </li></ul>
  58. 67. Riacutizzazione di BPCO con insufficienza respiratoria acuta <ul><li>Quadro clinico di riacutizzazione grave </li></ul><ul><li>(dispnea, tachipnea, respiro paradosso) </li></ul><ul><li>+ </li></ul><ul><li>PaO2/FiO2 < 300 </li></ul><ul><li>e/o </li></ul><ul><li>SaO2 < 90 % in aria ambiente </li></ul><ul><li>con o senza acidosi respiratoria </li></ul>© 2010 PROGETTO LIBRA • www.goldcopd.it
  59. 69. Dispnea dell’I.R.A. <ul><li>La dispnea da I.R.A. è associata ad almeno 2 dei criteri diagnostici assoluti seguenti: </li></ul><ul><li>I. PaO2 < 55 mmHg </li></ul><ul><li>II. PaCO2 > 50mmHg (esclusa l’ipercapnia compensatoria dell’alcalosi metabolica) </li></ul><ul><li>III. Ph arterioso < 7,35 </li></ul><ul><li>IV. Alterazione acuta della frequenza e dell’ampiezza respiratoria </li></ul>
  60. 70. Esami di valutazione della gravità di una riacutizzazione <ul><li>Misura dei gas arteriosi </li></ul><ul><li> Una PaO2 < 8.0 kPa (60 mmHg) e/o una SaO2<90%, con o senza PaCO2 >6.7 kPa (50 mmHg) in aria ambiente indicano l’esistenza di insufficienza respiratoria. </li></ul><ul><li> Una acidosi da moderata a grave (pH <7.36) con ipercapnia (PaCO2 >6-8 kPa (45-60 mmHg) in un paziente con insufficienza respiratoria rappresenta una indicazione alla ventilazione meccanica. </li></ul><ul><li>Radiografia del torace : la radiografia del torace (in postero-anteriore e latero-laterale) permette di </li></ul><ul><li>diagnosticare patologie alternative che possono mimare una riacutizzazione. </li></ul><ul><li>  </li></ul><ul><li>ECG : Aiuta nella diagnosi di ipertrofia ventricolare destra, aritmie ed episodi ischemici. </li></ul><ul><li>Altri esami di laboratorio: </li></ul><ul><li> Esame colturale dell’escreato con antibiogramma: va eseguito al fine di precisare l’etiologia di </li></ul><ul><li>un’infezione quando non vi sia risposta alla terapia antibiotica iniziale. </li></ul><ul><li> Esami ematochimici: per rilevare la eventuale presenza di alterazioni elettrolitiche, diabete e </li></ul><ul><li>malnutrizione. </li></ul><ul><li> Esame emocromocitometrico: per identificare l’eventuale presenza di policitemia o di </li></ul><ul><li>sanguinamento. </li></ul>
  61. 71. Riacutizzazioni <ul><li>CRITERI per la richiesta di valutazione specialistica o di OSPEDALIZZAZIONE </li></ul><ul><li>Marcato aumento dell’intensità dei sintomi come ad esempio, comparsa della dispnea a riposo </li></ul><ul><li>Riacutizzazione nel paziente classificato come BPCO grave </li></ul><ul><li>Comparsa di nuovi segni obiettivi (cianosi, edemi periferici) </li></ul><ul><li>Mancata risposta al trattamento od impossibilità di rivalutazione </li></ul><ul><li>Presenza di importanti patologie concomitanti </li></ul><ul><li>Aritmie di nuova insorgenza </li></ul><ul><li>Dubbio diagnostico </li></ul><ul><li>Età avanzata </li></ul><ul><li>Comparsa di disturbo del sensorio </li></ul><ul><li>Non autosufficienza e/o mancato supporto familiare </li></ul>© 2010 PROGETTO LIBRA • www.goldcopd.it
  62. 73. Riacutizzazioni NIMV - Indicazioni <ul><li>Dispnea a riposo con uso evidente dei muscoli respiratori accessori e/o paradosso addominale </li></ul><ul><li>Frequenza respiratoria > 25/m </li></ul><ul><li>Acidosi respiratoria pH < 7.36 </li></ul><ul><li>PaCO2 >45 mmHg </li></ul><ul><ul><li>dopo ottimizzazione della terapia medica e dell’ossigenoterapia. </li></ul></ul>© 2010 PROGETTO LIBRA • www.goldcopd.it
  63. 74. Conclusioni <ul><li>La B.P.C.O è una patologia sistemica, progressiva, solo parzialmente reversibile, ad elevata incidenza e con costi elevati </li></ul><ul><li>La diagnosi precoce della B.P.C.O. e la eliminazione dei fattori di rischio possono influenzare la storia naturale della malattia </li></ul><ul><li>La migliore definizione dei fenotipi della B.P.C.O. ha importanti implicazioni cliniche e terapeutiche </li></ul><ul><li>Il trattamento ottimale della B.P.C.O. riduce il numero delle I.R.A. </li></ul>
  64. 75. Grazie per l’attenzione

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