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Sandri Giancarlo. Prevalenza, Cause e Conseguenze della Malnutrizione in Ospedale e sul Territorio: il rischio nutrizionale e le indicazioni al supporto nutrizionale. ASMaD 2011
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Sandri Giancarlo. Prevalenza, Cause e Conseguenze della Malnutrizione in Ospedale e sul Territorio: il rischio nutrizionale e le indicazioni al supporto nutrizionale. ASMaD 2011

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  • 15) FINKELSTEIN JW, ROFFWARG HP, BOYAR RM, KREAM J, HELLMAN L. Age-related change in the twenty-four hour spontaneous secretion of growth hormone. J Clin Endocrinol Metab 1972; 35: 665-670. 16) ZADIK Z, CHALEW SA, MCCARTER RJ JR, MEISTAS M, KOWARSKI AA. The influence of age on the 24-hour integrated concentration of growth hormone in normal individuals. J Clin Endocrinol Metab 1985; 60: 513-516.
  • L’organismo umano è complesso. I muscoli possono essere ancora forti, ma l’udito o la vista sono compromessi. La situazione più dolorosa è quella in cui il corpo è ancora in buona forma, ma i processi mentali sono deteriorati.

Transcript

  • 1. Unità Operativa di Nutrizione Clinica Ospedale S.Eugenio
      • IL GOVERNO CLINICO DELLA MALNUTRIZIONE IN OSPEDALE E SUL TERRITORIO
    10 giugno 2011
  • 2. Clinical governance Nel Regno Unito, laddove il concetto è nato, la clinical governance viene definita come «il contesto in cui i servizi sanitari si rendono responsabili del miglioramento continuo della qualità dell’assistenza e mantengono elevati livelli di prestazioni creando un ambiente che favorisca l’espressione dell’eccellenza clinica» (liberamente tradotto dal documento A First Class Service pubblicato nel 1998 dal Dipartimento della salute britannico). Da Le Organizzazione evolute in Sanità , 2010, Sole 24 Ore
  • 3. Conoscere per governare
    • La più immediata implicazione pratica del governo clinico è rappresentata dalla costruzione entro i servizi sanitari delle condizioni clinico-organizzative che permettano di sviluppare,
    • in modo sistematico e continuativo ,
    • la sorveglianza ed il monitoraggio dei processi assistenziali.
    Da Le Organizzazione evolute in Sanità , 2010, Sole 24 Ore
  • 4. Clinical Governance o Governo della salute?
    • Efficacia clinica
    • Audit clinici
    • Gestione del rischio clinico
    • Formazione ed educazione continua
    • Ricerca e sviluppo
    • Medicina basata sull’evidenza (EBM) o medicina basata sulla narrazione?
    • Linee-guida e percorsi diagnostico terapeutici assistenziali e riabilitativi
    • Comunicazione medico-paziente (alleanza terapeutica) ‏
    • Lavoro in team
    • RISK MANAGEMENT
    Da Le Organizzazione evolute in Sanità , 2010, Sole 24 Ore, mod.
  • 5. Rischio Clinico
    • = PROBABILITA’ DI UN DANNO AL PAZIENTE DURANTE UN TRATTAMENTO SANITARIO
  • 6. Errore dell’individuo o del sistema?
    • Problemi di tipo organizzativo = 72,4%
    Errore umano per negligenza, imperizia, imprudenza, inesperienza = 27,6% Harward Medical Practice Study, 1991
  • 7. … esiste un “ rischio nutrizionale in Ospedale?”
  • 8.  
  • 9. Malnutrizione
    • “ Condizione patologica caratterizzata dalla discrepanza tra i fabbisogni organici nutrizionali specifici e la reale utilizzazione dei nutrienti e delle calorie introdotte”
    • (Council of Food and Nutritiona, American Medical Association) ‏
  • 10. La Malnutrizione per difetto o per eccesso rimane un problema rilevante per la salute e per i sistemi sanitari, cui si presta ancora scarsa attenzione Il Governo del rischio nutrizionale
  • 11. Rischio Clinico
    • = PROBABILITA’ DI UN DANNO AL PAZIENTE DURANTE UN TRATTAMENTO SANITARIO
  • 12. Risk management Obiettivi Non Peggiorare le condizioni del paziente (obiettivo deontologico) ‏ Minimizzare i costi delle cure (efficienza) ‏ Evitare ricoveri impropri Evitare il prolungamento del ricovero Evitare le disabilità
  • 13. Terminology of Protein Energy Malnutrition Destructive metabolism or tissue degradation with protein breakdown Catabolism Constructive metabolism of new tissue formation with protein synthesis Anabolism Increase in metabolic rate above normal Hypermetabolism Sum (body) total of all chemical reactions required for cell function – an energy requiring process Metabolism Standard measure of the quality of energy obtained from nutrients (often referred to as a calorie) Kilocalorie (kcal) Energy used/time (eg. Kcal/hour or mL O 2 /minute) Energy consumption Defined in terms of standard energy units produced per time Energy production The capacity to do work Energy Definition Term
  • 14. Etiology Norman K. et al., Clin Nutr. 2008, 27: 5-15
  • 15.
    • Changes in intestinal barrier
    • Reduction in glomerular filtration
    • Alterations in cardiac functions
    • Altered drug pharmacocinetics
    • Slow wounding healing
    • Impaired immunity
    • Increase in lenght of hospital stay
    • Increase in mortality
    • Increased in treatment costs
    Malnutrition-Consequences
  • 16. Norman K et al., Clin Nutr 2008, 27:5-15 48,1 4000 Internal medicine Brazil Waitzeberg et al 31 201 Geriatrics UK Gariballa et al 45 156 Internal medicine Netherlands Naber et al 43 129 Intensive care USA Giner et al 20 205 General surgery Sweden Cederholm et al 35 199 General surgery Sweden Larsson et al 43 100 Geriatrics 39 100 Orthopaedics 45 100 Respiratory medicine 27 100 Internal medicine 46 100 General surgery Scotland Mc Wirther and Pennington 37 331 surgery Norway Mowe et al 45 47 Geriatrics USA Lansey et al 38 228 General medicine USA Coats et al 39 2448 Abdominal or thoracic surgery USA VA Study Group Prevalence (%) n Discipline Country Author
  • 17. Norman K et al., Clin Nutr 2008, 27:5-15 31,4 41,7 13 198 General medicine 18 60 Respiratory medicine 15 25 Geriatrics 9 53 Orthopaedics Weighted mean of US and European studies Weighted mean of all listed studies 27,4 1896 Multidisciplinary Pirlich et al 39,9 596 Multidisciplinary Rasmussen et al 20 850 General medicine and surgery Malnutrition prevalence group 47 1000 Multidisciplinary Wyszynski et al 50 9348 Multidisciplinary Scotland Correis and Campos 31,3 995 Multidisciplinary Norway Kyle et al 22 750 Multidisciplinary USA Kondrup et al 7 232 General surgery USA Corish et al 39 244 Surgery USA Bruun et al Prevalence (%) n Discipline Country Author
  • 18. Epidemiologia della malnutrizione
    • Circa il 30% dei pazienti ricoverati in Ospedale presenta una malnutrizione per difetto.
    Ippocrate di Koos (460-377 a.C.) “ La carne si consuma e diventa acqua…l’addome si riempie di acqua, i piedi e le gambe si gonfiano, spalle, clavicole, torace e cosce si sciolgono….La malattia è fatale” SARCOPENIA
  • 19. Perdita sia di massa magra che grassa Malattia infiammatoria mediata da citochine Associata ad anoressia Massa magra depleta, massa grassa mantenuta. BMI non varia Il peso corporeo può non cambiare Mediata da testosterone, GH, ILGF-1, immobilità Deficit prevalente proteico Massa magra conservata Perdita di massa grassa PERDITA DI PESO
  • 20. Conditions potentially leading to sarcopenia Muscaritoli et al. Clin Nutr 2010;29,2:154-159
  • 21. Sarcopenia
    • Loss of muscle mass and muscle strenght
    • Increased likelihood of falls and loss of autonomy
    • Primarily disease of the elderly , but seen also in younger individuals
    • Reduction of anabolic hormones (testosterone, estrogens, GH, ILGF-1)
    • Increase of the proinflammatory cytokines (TNF- α , IL-6)
    • BMI and weight non always altered
    Muscaritoli et al. Clin Nutr 2010;29,2:154-159
  • 22. Cachexia
    • Multifactorial syndrome characterized by severe body weight, fat and muscle loss and increased protein catabolism induced by the underlying disease
    • Contributory factors to the onset of cachexia are anorexia and metabolic alterations, i.e. increased inflammatory status , increased muscle proteolysis, impaired carbohydrate, protein and lipid metabolism
    Muscaritoli et al. Clin Nutr 2010;29,2:154-159
  • 23. THE “VICIOUS CYCLE” MUSCLE LOSS- DECREASED MOTILITY- MUSCLE LOSS Cancer Decreased motility Decreased motility Muscle loss Muscle loss Muscaritoli M, et al. 3rd Cachexia Conference, Rome 2005 CHF MND Wolfram Steinborn, 2003
  • 24. Stephens et al., 2008
  • 25. Cachexia Proinflammatory cytokines: TNF-alfa, IL-1, IL-6, IFN- γ Antinflammatory cytokines: IL-12, IL-4, IL-15 Higher IL-6 Higher CRP
  • 26. Staging cachexia?
    • Late stage cachexia is substantially untreatable with current avilable tools (Tisdale MJ Nutr Clin Pract 2006)
    • Increasing the awareness of conditions potentially leading to cachexia is mandatory
    • Staging may facilitate identification of early markers of cachexia
    • There is emerging consensus that preventive rather than therapeutic strategies for cachexia are warranted (Muscaritoli M, Eur J Cancer2006)
    • There is not linear time course between early-stage and late-stage cachexia
    • Staging may support the pursue of good treatment modalities
    Muscaritoli et al. Clin Nutr 2010;29,2:154-159
  • 27. Does exist pre-cachexia?
    • Pre-cachexia is defined by the SIG ESPEN based on the presence of all the following criteria:
    • Underlying chronic disease
    • Unintentional weight loss  5% of usual body weight during the last 6 months
    • Chronic or recurrent systemic inflammatory response
    • Anorexia or anorexia-related symptoms
    Muscaritoli et al. Clin Nutr 2010;29,2:154-159
  • 28. La necessità dei “percorsi paralleli” Muscaritoli M., 2009 Terapia specifica precoce Terapia nutrizionale precoce
  • 29.  
  • 30. Prognostic impact of malnutrition Norman K. et al., Clin Nutr. 2008, 27: 5-15
  • 31. Factors affecting nutritional intake in older adults
  • 32. Malnutrition increases complications
    • Many studies have shown that complications are 2 to 20 times more frequent in malnourished patients than in the well-nourished patients
    Buzby et al., Am J Surg, 1980 Hickman et al., IPEN 1980 Klidjian et al., JPEN 1980 Reilly et al., JPEN 1988 Detsky et al., JAMA 1994
  • 33. Malnutrizione: danni ad organi ed apparati Secchezza e disidratazione Cute e mucose Riduzione della forza e della resistenza Apparato muscolare Squilibri idro-elettrolitici come deplezione di potassio, magnesio e fosforo Sovraccarico di acqua e sodio Apparato urinario Assottigliamento della mucosa intestinale con perdita delle funzioni Apparato gastrointestinale Riduzione della capacità vitale respiratoria Apparato respiratorio Riduzione della massa muscolare cardiaca Riduzione della gittata cardiaca Riduzione della pressione arteriosa Apparato cardiovascolare Danni Apparato
  • 34. Il Circolo Vizioso
  • 35.  
  • 36.  
  • 37. Clinical Nutrition, 2010, 29:151-153 SRM= Starvation related malnutrition SRM+NS= Starvation related malnutrition with nutritional support Part SRM= Partial Starvation related malnutrition Part SRM+NS= Partial Starvation related malnutrition with nutritional support
  • 38. ADRM= Acute disease (or injury) related malnutrition ADMR+NS= Acute disease (or injury) related malnutrition with nutritional support CDRM= Chronic disease related malnutrition CDRM+NS= Chronic disease related malnutrition with nutritional support Clinical Nutrition, 2010, 29:151-153
  • 39. Il supporto nutrizionale negli Ospedali in Europa
    • Il Consiglio d’Europa ha promosso uno studio osservazionale (1999) ‏
    • I Programmi di Nutrizione negli Ospedali
    • European Network di 12 Paesi :
    • Danimarca, Finlandia, Francia, Germania, Italia, Olanda Norvegia, Portogallo, Regno Unito, Slovenia, Svezia, Svizzera.
    Beck et al. Clin Nutr 2002; 21:351-354
  • 40.
    • Ristorazione ospedaliera
        • - i pazienti ricevono solo 3 pasti al giorno, rigidi e poco adattati alle abitudini dei pazienti
    • Screening - generalmente non effettuato
    • Supporto nutrizionale
    • - scarso, discontinuo, solo in pazienti speciali
    • Nutrition Support Teams - ½ dei Paesi: nessun dato; altri: 10-50% hanno NST
    Sintesi delle conclusioni dello studio Beck et al. Clin Nutr 2002; 21:351-354
  • 41. European Council’s Committee of Ministers Resolution November 12th 2003: https://wcm.coe.int/rsi/CM/index.jsp search hospital
    • Considering
    • access to a safe and healthy variety of food is a fundamental human right
    • the beneficial effects of proper food service and nutritional care in hospitals on the recovery of patients and their quality of life
    • the unacceptable number of undernourished hospital patients in Europe
    • undernutrition among hospital patients leads to extended hospital stays, prolonged rehabilitation, diminished quality of life and unnecessary costs to health care
    Beck et al. Clin Nutr 2002; 21:351-354
  • 42.
    • The assessment of nutritional risk should take into account nutritional status and the severity of disease.
    • The nutritional risk screening method should be evidence based.
    • Standards of practice for assessing and monitoring nutritional risk/status should be developed at a national and European level.
    • The definition of disease-related undernutrition should be universally accepted and used as a clinical diagnosis and hence treated as such.
    • A continuous education programme for all staff involved in the feeding of patients should be implemented.
  • 43. Le resistenze al cambiamento
    • PERMANE UN’OGGETTIVA DIFFICOLTA’ A MIGLIORARE L’ATTEGGIAMENTO DEL MEDICO E DELL’INFERMIERE RIGUARDO AL PROBLEMA DELLA MCP
  • 44. Clinical practice
    • The nutritional risk of all patients should be routinely assessed at admission.
    • This assessment should be repeated regularly.
    • The nutritional treatment plan should be reviewed on at least a weekly basis
    • “ Nil-by-mouth” regimes, overnight fasting etc. should not be used routinely.
  • 45. Gli strumenti 200 € 300 € 2 €
  • 46. Calcolo del BMI Peso in Kg/(altezza in m) 2 >25 18-25 < 18 BMI SOVRAPPESO/OBESITA’ NORMALE MAGREZZA
  • 47. Mini Nutritional Assessment (MNA © )
  • 48. Valutazione rischio compromissione stato nutrizionale Nutritional Risk Screening Assegnare un punteggio per ogni categoria e sommare 0-2 rischio minimo; 3-6 rischio moderato/elevato
  • 49.  
  • 50. Il M alnutrition U niversal S creening T ool
  • 51. Regular food intake recorded in all medical charts
  • 52. appropriate prescription of specialized nutritional support
  • 53.  
  • 54. Coefficiente di stress e coefficiente di attività * Oppure fare riferimento ai valori della tabella valutazione dei fabbisogni 40-90* Vita in comunità 25 Discreta capacità di movimento 15-20 Allettato ma in grado di muoversi ed alzarsi 10 Allettato e immobile Coefficiente di attività (%) Livello di attività 20 Trapianto 0-20 Tumore 5-40 Chirurgia 3-20 Pancreatite 0-2 Linfoma 0-10 Terapia intensiva 0-10 Patologia infiammatoria intestinale 25-40 Infezione 15-20 Patologia polmonare cronica 5 Stroke Coefficiente di stress (%) Condizione
  • 55. Valutazione dei fabbisogni di azoto in condizioni patologiche (g/Kg/die) 0,20-0,40 1,2-2,5 Deplezione proteica 0,30-0,40 2,0-2,5 Elevato 0,20-0,30 1,2-1,8 Moderato Ipermetabolico 0,14-0,16 0,8 – 1 Normale Range azoto (g/Kg/die) Range proteine (g/Kg/die) Stato metabolico
  • 56. Structural problem: Hospital food circle
  • 57.
    • A vicious cycle exists between hospital and community regarding malnutrition, particularly in the elderly.
    • Hospital admits malnourished patients from community, while it discharges acutely malnourished patients to community.
    COMMUNITY HOSPITAL
  • 58. COMMUNITY HOSPITAL Notification to general practitioner of his/her patient nutritional status at discharge and recommendation for nutritional surveillance.
  • 59. MALNUTRITION (acute or chronic) ‏ RISK FACTORS COMPLICATIONS PRIMARY PREVENTION (Community) ‏ SECONDARY PREVENTION (Hospital) ‏ NUTRITIONAL CARE
  • 60. MALNUTRITION (acute or chronic) ‏ SUPPORTO NUTRIZIONALE (macro e micro-nutrienti) COMPLICATIONS PRIMARY PREVENTION (Community) ‏ SECONDARY PREVENTION (Hospital) ‏ NUTRITIONAL CARE NUTRACEUTICA (alimenti funzionali, fortificati con ω 3, antiossidanti, ecc..)
  • 61.  
  • 62.
    • An European-wide, concerted campaign to improve nutritional care in all types of care facilities, such as hospitals, care homes as well as the community
    F i g h t a g a i n s t m a l n u t r i t i o n Clinical Nutrition, 2010, 29:149-150 Anno 2006
  • 63.
    • European Nutrition for Health Alliance
    • ENHA www.european-nutrition.org
    • European geriatricians and gerontologist
    • EUGMS and AIGG
    • EFAD – HOPE – AIM – ENDA - MNI
    F i g h t a g a i n s t m a l n u t r i t i o n Clinical Nutrition, 2010, 29:149-150
  • 64.
    • Has the overall goal to secure that everyone who needs care for disease, old age or handicap receives proper nutritional care.
    F i g h t a g a i n s t m a l n u t r i t i o n Clinical Nutrition, 2010, 29:149-150
  • 65.
    • In Europe many as 5% of overall population is at risk of malnutrition
    • In the population >65 these figures rise to 10%
    • For those at the age 75-80 and living at home as many as 20% have been reported to suffer from malnutrition
    F i g h t a g a i n s t m a l n u t r i t i o n Clinical Nutrition, 2010, 29:149-150
  • 66.
    • A large ESPEN supported annual study of more than 75.000 individuals in hospitals and care homes in more than 30 countries in Europe shows that less than 50% of patients eat entire meal
    • Most of those did not get any substitution for the loss of energy and protein intake (Norman et al, Clin Nutr 2008)
    • Those eating less than they should also had a greater risk of dying within 30 days
    F i g h t a g a i n s t m a l n u t r i t i o n Clinical Nutrition, 2010, 29:149-150 2006-2010
  • 67.
    • Actions
    • Awareness
    • Stakeholder engagement
    • Guidelines for nutritional care
    • Education
    • Audit of nutritional care
    F i g h t a g a i n s t m a l n u t r i t i o n Clinical Nutrition, 2010, 29:149-150
  • 68. Ospedale S. Eugenio 10 gennaio 2010
  • 69. Worldwide participation 2006/2007/2008/2009/2010
    • 30 languages
    • 40 countries
    • 2441 units/wards
    • 74903 patients
  • 70. Chirurgia generale
  • 71. Ortopedia
  • 72. Geriatria per acuti
  • 73. Nutrizione Artificiale Domiciliare nel Lazio: una rete integrata Ospedali-Distretti D.G.R. n. 920 del 12 luglio 2002
  • 74. N.A.D.: pazienti trattati nel 2010 221,6 44.101 199   TOT 342,1 27.161 112 M 210,6 14.533 69 F Enterale 214,7 1.073 5 M 102,6 1.334 13 F Parenterale Media dei giorni Giorni N. pazienti
  • 75. Nutrizione artificiale domiciliare: incremento giornate di trattamento
  • 76. Indicatori di appropriatezza per la NED (52%) (10,2%) (4,6%)
  • 77. Indicatori di appropriatezza per la NPD (25%) (22,2%) 8,33%
  • 78. Gli interventi sono stati effettuati in cooperazione con l’I.P. di Endoscopia digestiva nutrizionale e con la collaborazione delle UOC di Urologia e di Gastroenterologia dell’Ospedale S.Eugenio   6   SOSTITUZIONE PEG A DOMICILIO 5 51 15 SOSTITUZIONE/ ESTRAZIONE PEG IN DH DIPARTIMENTO MEDICINA 11 20 17 IMPIANTO PEG IN DH ALTRI REPARTI OSE PAZIENTI IN NAD PAZIENTI IRCCS S.LUCIA INTERVENTI DI GASTROSTOMIA PERCUTANEA ENDOSCOPICA (PEG )
  • 79. Problemi ancora aperti
    • Problema della selezione dei pazienti
      • valutazione multidimensionale
      • indici di qualità di vita
      • indici sulla prognosi a breve termine
    • Problema del consenso informato
      • del non competent
      • testamento biologico
  • 80. Terapia nutrizionale
    • Cancro
    • Malattie neuro-degenerative croniche
    • Disturbi cognitivi
    • Artrite reumatoide ed altri disordini autoimmuni
    • Insufficienza renale cronica
    • Malattia polmonare cronica ostruttiva
    • Cardiopatie (la cachessia è una complicanza severa dell’insufficienza cardiaca cronica (CHF)
  • 81. Il Circolo Vizioso Malattia Malnutrizione SUPPORTO NUTRIZIONALE
  • 82. Grazie! Simona Alessandri & le Allieve Dietiste del Campus Biomedico di Roma Maria D’Amico Pamela Spizzichino Cristina Maggio Laura G. Renda Aurora Piga Marina Mariani Giuseppina Desideri Benedetta Novi Pallagrosi Roberta Silvana Fosca Corina Chifiac Gian Marco Giorgetti
  • 83. www.nutriclin.it [email_address] Si ringrazia per la collaborazione
  • 84. ESPEN guidelines on EN in Geriatrics (Grade A) ‏
    • In patients that are undernourished of at risk of undernutrition increase energy protein and mucronutrient intake maintain of improve nutritional status and improve survival
    • In frail elderly use ONS to improve or maintain nutritional status
    • ONS, particularly with high protein content, can reduce the risk of developing pressure ulcers
    Volkert D, Clin Nutr 2006, 25:330-360
  • 85. Percorsi Assistenziali in NA Presa in carico Screening Paziente a rischio ? Piano Assistenziale concertato dal Team A rischio o malnutrito Monitoraggio Efficacia SI Obiettivi raggiunti ? NO Fine trattamento DIMISSIONE (NAD ?) ‏ RIVALUTA
  • 86. Due aspetti collegati ma distinti Le Società avanzate hanno fatto passi avanti considerevoli nell’ aspettativa di vita e la qualità della vita in età avanzata Oggi in Italia l’aspettativa di vita alla nascita è di 79 anni per gli uomini e oltre 80 per le donne Tuttavia essere longevo e continuare ad essere sano non è la stessa cosa
  • 87.