Ospedale Sant’Eugenio - Roma   UNITÀ OPERATIVA COMPLESSA DI CARDIOLOGIA              Direttore: Prof. Achille Gaspardone  ...
Fibrillazione atriale una diagnosi semplice         ed una malattia complessa
Fibrillazione atriale: definizioneLa FA è un’aritmia cardiaca con le seguenticaratteristiche:  • L’ECG superficie mostra i...
Fibrillazione atriale: epidemiologia• LA più frequente aritmia cardiaca significativa• 4,5 millioni la prevalenza in Europ...
Fibrillazione atriale:        epidemiologia - ItaliaPrevalenza285.000 – 570.000 casiIncidenza a 20 anni1.140.000 nuovi cas...
Prevalenza della Fibrillazione Atriale    nella popolazione generale per età                 10                           ...
Fibrillazione atriale: epidemiologiaEtà della popolazione italiana                              Prevalenza per età    Conf...
Ragioni dell’aumento dell’incidenza    e della prevalenza della FA• La popolazione sta invecchiando, fenomeno che  determi...
Presentazione clinica• LA FA può essere sintomatica o  asintomatica• Fino al 90% degli episodi sono silenti• I sintomi del...
FA asintomatica         Episodi      asintomatici     vs sintomatici         12 a 1Nei pazienti con diagnosi di FA parossi...
Sintomi della FA Studio ALFA: parossistica n=167; permanente/cronica n=389      Palpitazioni          DispneaSincope, vert...
European Heart Rhythm Associaton      Classificazione (EHRA)               Guidelines for the management of AF. EHJ. 2010....
Fibrillazione atriale: classificazione            FIRST DIAGNOSED EPISODE OF                ATRIAL FIBRILLATION  Paroxysma...
Presentazione della FA                        nella EuroHeart SurveyEuroHeart Survey 2005             – 5.333 pazienti rec...
Tipo di FA alla diagnosi                      e all’ultimo follow-up                                                    Pa...
Fisiopatologia della FA• Ipotesi iniziale (primi del 1900) con due teorie:   – attività focale   – circuiti di rientro mul...
Fisiopatologia della FA:             patologie associate• 10% delle FA in cuori sani (lone AF)• 90% delle FA in cuori con ...
Fisiopatologia della FA:               genetica• La ‘’lone AF’’ può essere causata da mutazioni di  geni coinvolti nel con...
Fisiopatologia della FA:      meccanismi elettrofisiologici• Aumentato automatismo, singoli e multipli circuiti di  rientr...
Fisiopatologia della FA:               trigger e substrato• Le vene polmonari sono la principale fonte di attività  ectopi...
Fisiopatologia della FA: tono autonomico e infiammazione• Il ruolo del sistema parasimpatico e simpatico come fattori  ezi...
La FA può essere focale     o provocata da onde rientranti– Può essere innescata da trigger focali e mantenuta da fattori ...
Intercorrelazioni tra trigger, fattori di  mantenimento e fattori modulanti                          Parossistica         ...
Alterazioni           Formazione di             Multipli fronti                      Insorgenzacellulari focali      circu...
Fattori anatomici ed elettrofisiologici chefavoriscono linnesco e il mantenimento della FA          Fattori anatomici     ...
Fisiopatologia della FA:rimodellamento strutturale-elettrico• Il processo di auto-mantenimento della FA determina un  rimo...
Anomalie strutturaliassociate alla fibrillazione atriale                 Guidelines for the management of AF. EHJ. 2010. 3...
Una FA prolungata                  determina cambiamenti strutturali              – Mentre i cambiamenti fisiologici acuti...
Anomalie strutturali           Cresta terminaleSR                                                  FA          Fascio di B...
Conseguenze fisiologiche della FA• Flusso del picco diastolico ridotto• Eiezione sistolica ridotta• Disfunzione chiusura v...
Conseguenze fisiologiche della FA                  200Cambiamento (%)                  150                  100           ...
Fibrillazione atriale: prognosi• L’FA è associata ad un aumentato rischio di ictus, HF e morte• La mortalità è doppia risp...
Fibrillazione atriale: prognosi                    RR uomini 1.5                    RR donne 1.9               FA         ...
Grazie
Upcoming SlideShare
Loading in...5
×

Remoli R. Definizione e meccanismi patogenetici. ASMaD 2013

729

Published on

Published in: Health & Medicine
0 Comments
2 Likes
Statistics
Notes
  • Be the first to comment

No Downloads
Views
Total Views
729
On Slideshare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
1
Actions
Shares
0
Downloads
0
Comments
0
Likes
2
Embeds 0
No embeds

No notes for slide

Transcript of "Remoli R. Definizione e meccanismi patogenetici. ASMaD 2013"

  1. 1. Ospedale Sant’Eugenio - Roma UNITÀ OPERATIVA COMPLESSA DI CARDIOLOGIA Direttore: Prof. Achille Gaspardone II Hot Topics in Cardiologia FIBRILLAZIONE ATRIALEDEFINIZIONE E MECCANISMI PATOGENETICI Romolo Remoli Roma, 16 marzo 2013
  2. 2. Fibrillazione atriale una diagnosi semplice ed una malattia complessa
  3. 3. Fibrillazione atriale: definizioneLa FA è un’aritmia cardiaca con le seguenticaratteristiche: • L’ECG superficie mostra intervalli RR assolutamente irregolari. Gli intervalli RR non seguono uno schema ripetitivo. • Assenza di onde P evidenti all’ECG superficie. • La durata del ciclo atriale (se visibile), cioè lintervallo tra due attivazioni atriali, è variabile ma di solito <200 msec (> 300 bpm). Guidelines for the management of AF. EHJ. 2010. 31, 2369–2429
  4. 4. Fibrillazione atriale: epidemiologia• LA più frequente aritmia cardiaca significativa• 4,5 millioni la prevalenza in Europa• 0,4% - 1,0% della popolazione generale• < 1% nei pazienti con < di 60 anni• > 6-10% nei pazienti > 80 anni• ≈ 18% nei pazienti > 85 anni• LA prevalenza della FA è destinata ad aumentare di 2,5 volte nei prossimi 50 anni Guidelines for the management of AF. EHJ. 2010. 31, 2369–2429
  5. 5. Fibrillazione atriale: epidemiologia - ItaliaPrevalenza285.000 – 570.000 casiIncidenza a 20 anni1.140.000 nuovi casiIncidenza a 1 anno57.000 nuovi casi
  6. 6. Prevalenza della Fibrillazione Atriale nella popolazione generale per età 10 8,8 8Prevalenza (%) 6 4,8 4 2 1,8 0,5 0 50-59 60-69 70-79 80-89 Età Wolf PA et al. Stroke 1991; 22: 983-988
  7. 7. Fibrillazione atriale: epidemiologiaEtà della popolazione italiana Prevalenza per età Confronto 2005-2050 A sinistra dati ISTAT Benjamin, JAMA 1994;271:840; Krahn, Am J Med 1995;98:476; Psaty, Circulation 1997;96:2455
  8. 8. Ragioni dell’aumento dell’incidenza e della prevalenza della FA• La popolazione sta invecchiando, fenomeno che determina la crescita del gruppo di persone più a rischio di sviluppare la FA.• E’ in aumento la sopravvivenza a malattie croniche associate alla FA, come ipertensione, cardiopatia ischemica ed insufficienza cardiaca.• Questo dati sono sottostimati in quanto non prendono in considerazione la FA asintomatica. Miyasaka Y, et al. Circulation (2006) 114:119
  9. 9. Presentazione clinica• LA FA può essere sintomatica o asintomatica• Fino al 90% degli episodi sono silenti• I sintomi della FA dipendono dalle modificazioni emodinamiche conseguenti a: – la perdita della contrazione atriale – la risposta ventricolare irregolare – l’alta o bassa frequenza ventricolare• Una frequenza ventricolare cronicamente elevata (≥130 bpm) può indurre una tachicardiomiopatia Guidelines for the management of AF. EHJ. 2010. 31, 2369–2429
  10. 10. FA asintomatica Episodi asintomatici vs sintomatici 12 a 1Nei pazienti con diagnosi di FA parossistica sintomatica monitorati per 29 giorni utilizzando il monitoraggio ECG remoto Page RL, et al. Circulation (2003) 107: 1141
  11. 11. Sintomi della FA Studio ALFA: parossistica n=167; permanente/cronica n=389 Palpitazioni DispneaSincope, vertigini Dolore al torace Stanchezza Parossistica Nessuno Permanente 0 25 50 75 100 Levy S, et al. Circulation (1999) 99: 3028
  12. 12. European Heart Rhythm Associaton Classificazione (EHRA) Guidelines for the management of AF. EHJ. 2010. 31, 2369–2429
  13. 13. Fibrillazione atriale: classificazione FIRST DIAGNOSED EPISODE OF ATRIAL FIBRILLATION Paroxysmal(usually <48 h) Persistent (>7 days or requires CV Long-standing Persistent (>1 year) Permanent (accepted) Guidelines for the management of atrial fibrillation, ESC 2010
  14. 14. Presentazione della FA nella EuroHeart SurveyEuroHeart Survey 2005 – 5.333 pazienti reclutati con FA registrata con ECG o Holter durante la consultazione/ammissione qualificante o nei precedenti 12 mesi 60 50% pazienti 40 36 36 30 28 20 10 0 FA parossistica FA persistente FA permanente Nieuwlaat R, et al. Eur Heart J (2005) 26: 2422
  15. 15. Tipo di FA alla diagnosi e all’ultimo follow-up Pazienti < 60 anni 100 Nella diagnosi 70 75Pazienti (%) Nel follow-up 58 50 21 20 22 25 9 0 FA idiopatica o solitaria FA ricorrente FA cronica Pazienti > 60 anni 100 75 67Pazienti (%) 58 50 29 20 25 13 13 0 FA idiopatica o isolata FA ricorrente FA cronica Chugh SS, et al. J Am Coll Cardiol (2001) 37: 371
  16. 16. Fisiopatologia della FA• Ipotesi iniziale (primi del 1900) con due teorie: – attività focale – circuiti di rientro multipli• Oggi ancora manca una teoria unificante.• La patogenesi dell’FA è molteplice: – laritmia si sviluppa in condizioni patologiche – nel cuore normale• Aumento della massa atriale• Linsorgenza della FA richiede un evento (trigger) che avvia laritmia e la presenza di un substrato predisponente che la mantiente. Guidelines for the management of AF. EHJ. 2010. 31, 2369–2429
  17. 17. Fisiopatologia della FA: patologie associate• 10% delle FA in cuori sani (lone AF)• 90% delle FA in cuori con malattie strutturali: – Ipertensione, cardiopatia ischemica, valvulopatie, insufficienza cardiaca.• L’ingrandimento atriale è quasi sempre presente. Fibrosi atriale e perdita del tessuto miocardico sono conseguenze della patologia di base e della stessa FA: – ↓ della velocità di conduzione – aree di blocco di conduzione• L’attivazione del sistema renina angiotensina aumenta i livelli di angiotensina II e promuove la formazione di collagene Guidelines for the management of AF. EHJ. 2010. 31, 2369–2429 Sakabe M et al. Enalapril in AF model. J Cardiovasc Electrophysiol 2005;16: 1209–1214
  18. 18. Fisiopatologia della FA: genetica• La ‘’lone AF’’ può essere causata da mutazioni di geni coinvolti nel controllo delleccitabilità cardiaca (canali ionici): – KCNQ1, KCNE2, KCNJ2, SCN5A e KCNA5• ↓ durata potenziale dazione• ↓ periodo di refrattarietà atriale• Substrato vulnerabile per lo sviluppo della FA. Guidelines for the management of AF. EHJ. 2010. 31, 2369–2429 Brugada R. Is atrial fibrillation a genetic disease? J Cardiovasc Electrophysiol 2005; 16:553–556
  19. 19. Fisiopatologia della FA: meccanismi elettrofisiologici• Aumentato automatismo, singoli e multipli circuiti di rientro possono causare la FA.• Questi meccanismi non si escludono a vicenda e sono probabilmente variabili secondo la patogenesi: – E’ ipotizzabile che la patogenesi dell’FA in un paziente con un cuore strutturalmente normale ed una mutazione di un canale ionico è diversa da quella presente in un paziente con cardiomiopatia dilatativa.• Indipendentemente dall’eziologia iniziale, linsorgenza e mantenimento dellaritmia richiedono sia un trigger ed un substrato. Guidelines for the management of AF. EHJ. 2010. 31, 2369–2429
  20. 20. Fisiopatologia della FA: trigger e substrato• Le vene polmonari sono la principale fonte di attività ectopica che determina la FA• Altre strutture anatomiche che possono generare battiti ectopici sono: – la vena cava superiore – vena di Marshall – la muscolatura del seno coronarico – la parete posteriore dellatrio sinistro.• Affinché la FA si sostenga è necessaria la presenza di un substrato atriale con una massa sufficiente a mantenere i circuiti di rientro. Guidelines for the management of AF. EHJ. 2010. 31, 2369–2429 Chen YJ, Chen SA. Electrophysiology of pulmonary veins. J Cardiovasc Electrophysiol 2006; 17: 220–224
  21. 21. Fisiopatologia della FA: tono autonomico e infiammazione• Il ruolo del sistema parasimpatico e simpatico come fattori eziologici per lo sviluppo della FA è ampiamente dimostrato. – La stimolazione vagale accorcia il periodo refrattario – L’isoproterenolo aumenta lautomatismo e induce lattività triggerata. – La denervazione vagale, ottenuta con RF nei gangli autonomi può avere un effetto benefico nel controllo della FA.• Sistema parasimpatico e simpatico sembrano entrambi coinvolti nellinsorgenza e mantenimento della FA.• È stato dimostrato un ↑dei livelli di proteina C-reattiva ​nei pazienti con FA, in particolare in quelli con FA persistente. Pappone C et al. Pulmonary vein denervation. Circulation 2004; 109: 327–334 Chung MK et al. C-reactive protein elevation in patients with AF. Circulation 2001; 104: 2886–2891
  22. 22. La FA può essere focale o provocata da onde rientranti– Può essere innescata da trigger focali e mantenuta da fattori dipendenti dal substrato che diventano sempre più prevalenti con la progressione della FA Attivazione focale Onde multiple VCS VCSAS AS AD AD VP VP VCI VCI Guidelines for the management of AF. EHJ. 2010. 31, 2369–2429
  23. 23. Intercorrelazioni tra trigger, fattori di mantenimento e fattori modulanti Parossistica Persistente Permanente Trigger/innesco Substrato/mantenimento Importanza relativa Durata della FA TONO SIMPATICO TONO SIMPATICO TONO PARASIMPATICO TONO PARASIMPATICO Fattori modulanti Adattato da Zipes D, et al. (2002) “Catheter ablation of arrhythmias” (2nd Edition), Futura Publishing Company
  24. 24. Alterazioni Formazione di Multipli fronti Insorgenzacellulari focali circuiti di rientro donda FA SUBSTRATO Formazione DisfunzioneAccorciamento di ulteriori contrattile Ingrandimento Mantenimentodel PRE atriale microcircuiti di rientro e disarray miofibrille atriale sinistro FA Guidelines for the management of AF. EHJ. 2010. 31, 2369–2429
  25. 25. Fattori anatomici ed elettrofisiologici chefavoriscono linnesco e il mantenimento della FA Fattori anatomici Fattori elettrofisiologici Accorciamento del periodo di refrattarietà Espressione dei canali ionici atriale Distribuzione alterata delle giunzioni serrate Sovraccarico di calcio nei miociti atriali Attività innescata da miociti atriali o Innervazione simpatica alterata automaticità Dilatazione atriale Minore velocità di conduzione atriale Dilatazione delle vene polmonari Disomogeneità della refrattarietà atriale Apoptosi dei miociti atriali Dispersione della conduzione Fibrosi interstiziale Ipersensibilità a catecolamine e acetilcolina Guidelines for the management of AF. EHJ. 2010. 31, 2369–2429
  26. 26. Fisiopatologia della FA:rimodellamento strutturale-elettrico• Il processo di auto-mantenimento della FA determina un rimodellamento: strutturale ed elettrico• A livello macroscopico, la FA provoca: – dilatazione atriale, aumento della compliance e ridotta contrattilità.• Le modificazioni ultrastrutturali comprendono: – de-differenziazione dei miociti, aumento delle dimensioni cellulari, accumulo di glicogeno, miolisi, alterazioni dellespressione della connessina, alterazioni della struttura mitocondriale, frammentazione del reticolo sarcoplasmatico.• Tali modifiche non sono uniformi negli atri• Il rimodellamento elettrico determina un accorciamento del periodo refrattario atriale Guidelines for the management of AF. EHJ. 2010. 31, 2369–2429 Wijffels MC. AF begets AF: Circulation 1995; 92: 1954–1968
  27. 27. Anomalie strutturaliassociate alla fibrillazione atriale Guidelines for the management of AF. EHJ. 2010. 31, 2369–2429
  28. 28. Una FA prolungata determina cambiamenti strutturali – Mentre i cambiamenti fisiologici acuti possono essere reversibili, la FA può avviare una fibrosi irreversibile in molti siti cardiaci 18 Controllo CHF * p<0.01 vs CTL 16 5a settimana di FA * * * * * * 14 * * * 12 * * *Fibrosi (%) 10 * * 8 6 4 2 0 Shinagawa K, et al. Circulation (2002) 105: 2672
  29. 29. Anomalie strutturali Cresta terminaleSR FA Fascio di Bachmann Guidelines for the management of AF. EHJ. 2010. 31, 2369–2429
  30. 30. Conseguenze fisiologiche della FA• Flusso del picco diastolico ridotto• Eiezione sistolica ridotta• Disfunzione chiusura valvole atrioventricolari• Aumento dimensioni dell’atrio• Dilatazione ventricolare Clark DM, et al. J Am Coll Cardiol (1997) 30: 1039
  31. 31. Conseguenze fisiologiche della FA 200Cambiamento (%) 150 100 50 0 Gittata Pressione Pressione Pressione Resistenza cardiaca di incuneamento diastolica arteriosa vascolare capillare arteriosa polmonare sistemica polmonare polmonare Clark DM, et al. J Am Coll Cardiol (1997) 30: 1039
  32. 32. Fibrillazione atriale: prognosi• L’FA è associata ad un aumentato rischio di ictus, HF e morte• La mortalità è doppia rispetto ai pazienti in ritmo sinusale• I pazienti con FA parossistica o persistente presentano lo stesso rischio di ictus dei pazienti con FA permanente• L’incidenza di ictus ischemico nei pazienti con FA non valvolare è intorno al 5% per anno• L’età avanzata aumenta l’incidenza di ictus nei pazienti con FA• Nello studio di Framingham il rischio annuale di ictus attribuibile alla FA aumenta dall’1.5% (nei cinquantenni) al 23.5% (negli ultra ottantenni). Guidelines for the management of AF. EHJ. 2010. 31, 2369–2429
  33. 33. Fibrillazione atriale: prognosi RR uomini 1.5 RR donne 1.9 FA Non FA Benjamin Circulation 1998
  34. 34. Grazie

×