Hot topics in Angiologia
EMBOLIA
POLMONARE
Presentazione
Elsa Marchitelli
21 settembre 2013
TEV: una stretta relazione
tra TVP ed EP
Circa il 50% dei pazienti
con TVP prossimale degli
arti inferiori presenta
un’EP ...
Diagnosi di TEV:
il TEV è spesso diagnosticato
troppo tardi
Circa l’80% delle TVP è
clinicamente
asintomatico (2,3)
Oltre ...
• Frequente asintomaticità
• Correlazione maggiore con TVP prossimali (ma
non rara nelle distali e nelle TVS)
• Mortalità ...
(Silverstein MD in: Arch Intern Med 1998;158:585)
Trombosi venosa
profonda (TVP)
isolata
Embolia polmonare
(EP) con o senz...
• 70/100.000 p./a
• 50.000 p./a. in Italia
• 1p./1000
(Prandoni P. in: 2012 Eur Jour of Haemat vol 89,issue 4;281
3°causa ...
Costo economico del TEV
1. Bick RL. Clin Appl Thromb Hemost. 1999;5(1):2–9
2. Medicare & DRG. 1996
3. Bergqvist D, et al. ...
• Cancro
• Immobilizzazione
• Traumi maggiori
• Chirurgia (maggiore tra 3°e 7° giornata)
• APLA
• Gravidanza e post-partum...
Prevalenza del rischio T.E.V.
1991-2000
6833 autopsie (5107 adulti)
E.P. 1° causa di morte nel 5.2% degli adulti
80% paz >...
Prevalenza del rischio TEV in p. medici
CRITICITA’
Sottovalutazione
del
problema
end point
non
chiari
o non convincenti
po...
Prevalenza del rischio di E.P.
Condizione morbosa EP fatale (n) EP fatale (%)
IMA 3 2.7
Insuff. cerebro-vasc 4 3.6
BPCO 8 ...
• Dati discordanti
• Pochi studi sulle asintomatiche
• Valori influenzati dal migliorato
livello dei mezzi diagnostici?
• ...
12 studi (10.000 p.):
2 ,6%
Fattori favorenti:
ospedalizzazione e cancro
( Dentali F. in Thromb Res 2010 Jun;125(6):518
Pr...
• Età›70 aa.
• Cancro
• Scompenso cardiaco dx
(Kearon C. Circulation 2003;107:122)
F.d.R per mortalità da E.P
• 1/3 delle † per e.p. sintomatiche è improvviso e
inatteso
• 10% si verifica entro 1 h dall’insorgenza dei
sintomi
• 60% ...
Elevata anche a lungo termine
per
Frequenza di ricorrenze Complicanze cardio-polmonari
E.P.
Mortalità
2454 p. con sospetta e.p.da 52 Paesi (USA, Europa): 86%
e.p.
Mortalità a 3 m.= 15,3%
(Godhaber S.Z. ICOPER , Lancet 1999;3...
Dopo stop terapia: (3%/a.) per rischio
transitorio (chirurgia)
In assenza di rischio: (17%) nei primi 2
aa.)
(Poli D. Curr...
Apparentemente simile per T.V.P. ed E.P.
ma…..
• risulta 2-3 v. più frequente per e.p. , che “duplica”
l’episodio iniziale...
più frequenti
rischio ridotto
(Heit J.A. Arch Intern Med 2000;160:761)
E.P.
Rischio di ricorrenze
22% TEV
10,6% E.P.
5°a.
...
Identificare il paziente a rischio
Stratificazione prognostica(biomarkers, score, Tc)
Intervento terapeutico tempestivo
E....
• PESI(Pulmonary Embolism Severity Index): 11
items. Punteggio da 10 a 60*
• PESI semplificato (RIETE): 6 items, punteggio...
• Basso rischio: 65% p.
• Rischio intermedio: 30%
• Alto rischio: 5% (15% morte a breve termine)
E.P.
Stratificazione prog...
• La diagnosi clinica, facilitata da score e test, deve
essere tempestiva
• La terapia anticoagulante è la pietra miliare ...
Ciò che conta non è la sicurezza del farmaco ma
quella del paziente.
E.P.
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Marchitelli E. Presentazione Embolia polmonare. ASMaD 2013

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Marchitelli E. Presentazione Embolia polmonare. ASMaD 2013

  1. 1. Hot topics in Angiologia EMBOLIA POLMONARE Presentazione Elsa Marchitelli 21 settembre 2013
  2. 2. TEV: una stretta relazione tra TVP ed EP Circa il 50% dei pazienti con TVP prossimale degli arti inferiori presenta un’EP asintomatica (1) Una TVP (soprattutto se asintomatica) è presente in circa l’80% dei pazienti con EP 1. Pesavento R, et al. Minerva Cardioangiologica. 1997;45:369–375 2. Girard P, et al. Chest. 1999;116:903–908 embolizzazione trombosi migrazione
  3. 3. Diagnosi di TEV: il TEV è spesso diagnosticato troppo tardi Circa l’80% delle TVP è clinicamente asintomatico (2,3) Oltre il 70% delle EP è riscontrato all’esame post mortem (1,3) 1. Stein PD, et al. Chest. 1995;108:9 2. Lethen H, et al. Am J Cardiol. 1997;80:106 3. Sandler DA, et al. J Royal Soc Med. 1989;82:2
  4. 4. • Frequente asintomaticità • Correlazione maggiore con TVP prossimali (ma non rara nelle distali e nelle TVS) • Mortalità non correlata strettamente alla sede E.P. Caratteristiche cliniche
  5. 5. (Silverstein MD in: Arch Intern Med 1998;158:585) Trombosi venosa profonda (TVP) isolata Embolia polmonare (EP) con o senza TVP Incidenza annua (dati USA) 69/100.000145/100.000 Incidenza TEV: < <
  6. 6. • 70/100.000 p./a • 50.000 p./a. in Italia • 1p./1000 (Prandoni P. in: 2012 Eur Jour of Haemat vol 89,issue 4;281 3°causa di morte cardio-vascolare Incidenza TEV
  7. 7. Costo economico del TEV 1. Bick RL. Clin Appl Thromb Hemost. 1999;5(1):2–9 2. Medicare & DRG. 1996 3. Bergqvist D, et al. Ann Intern Med. 1997;126:454–457 I costi ospedalieri diretti del TEV sono sovrapponibili a quelli di un IMA o di uno stroke (1,2) Ulteriori costi sanitari a lungo termine della TVP: 75% del costo iniziale (3) Costo medio per ogni ricovero negli USA ($) EP TVP IMA Stroke 12.595 9.337 9.643 6.367 0 5000 100002500 7500 12500
  8. 8. • Cancro • Immobilizzazione • Traumi maggiori • Chirurgia (maggiore tra 3°e 7° giornata) • APLA • Gravidanza e post-partum • Contraccettivi (Kearon C. Circulation 2003;107:122) F.d.R TEV
  9. 9. Prevalenza del rischio T.E.V. 1991-2000 6833 autopsie (5107 adulti) E.P. 1° causa di morte nel 5.2% degli adulti 80% paz > 60 aa. 81% paz non chirurgici 51.4% paz con recente malattia medica acuta (23% respiratori) 1 su 4 presenza di K Alikhan R et al. Journal of Clinical Pathology 2004; 57
  10. 10. Prevalenza del rischio TEV in p. medici CRITICITA’ Sottovalutazione del problema end point non chiari o non convincenti polarizzazione sul problema medico mancanza di informazione rifiuto “culturale”
  11. 11. Prevalenza del rischio di E.P. Condizione morbosa EP fatale (n) EP fatale (%) IMA 3 2.7 Insuff. cerebro-vasc 4 3.6 BPCO 8 7.3 Scompenso cardiaco 13 11.8 Cancro 24 20.9 Infezione 26 23.6 Altro 33 30.0 Totale 110 100 Alikhan R et al. Journal of Clinical Pathology 2004; 57: 1254-57
  12. 12. • Dati discordanti • Pochi studi sulle asintomatiche • Valori influenzati dal migliorato livello dei mezzi diagnostici? • La riduzione può essere legata alla diffusione della profilassi? Incidenza E.P.
  13. 13. 12 studi (10.000 p.): 2 ,6% Fattori favorenti: ospedalizzazione e cancro ( Dentali F. in Thromb Res 2010 Jun;125(6):518 Prevalenza E.P.:rilievi accidentali con Tc
  14. 14. • Età›70 aa. • Cancro • Scompenso cardiaco dx (Kearon C. Circulation 2003;107:122) F.d.R per mortalità da E.P
  15. 15. • 1/3 delle † per e.p. sintomatiche è improvviso e inatteso • 10% si verifica entro 1 h dall’insorgenza dei sintomi • 60% per diagnosi errata o in p. non trattati • in meno del 10% dei p. trattati ( Torbicki A. Task force ESC Eur Heart J. 2008;29:2276) E.P. Mortalità
  16. 16. Elevata anche a lungo termine per Frequenza di ricorrenze Complicanze cardio-polmonari E.P. Mortalità
  17. 17. 2454 p. con sospetta e.p.da 52 Paesi (USA, Europa): 86% e.p. Mortalità a 3 m.= 15,3% (Godhaber S.Z. ICOPER , Lancet 1999;353:1386) 15.520p. con TEV: 40% e.p.non massiva ; 1,6% massiva Mortalità a 3 mesi.=1,68% (Laporte S. RIETE, Circulation 2008;117:1711 E.P. Incidenza e mortalità
  18. 18. Dopo stop terapia: (3%/a.) per rischio transitorio (chirurgia) In assenza di rischio: (17%) nei primi 2 aa.) (Poli D. Curr Opin Pulm Med 2011;17:392) E.P. Rischio di ricorrenze bass o elevato
  19. 19. Apparentemente simile per T.V.P. ed E.P. ma….. • risulta 2-3 v. più frequente per e.p. , che “duplica” l’episodio iniziale • aumenta di 2 v. alla cessazione della terapia • è alto anche nelle forme sub-segmentarie (Poli D. Curr Opin Pulm Med 2011;17:392) E.P. Rischio di ricorrenze
  20. 20. più frequenti rischio ridotto (Heit J.A. Arch Intern Med 2000;160:761) E.P. Rischio di ricorrenze 22% TEV 10,6% E.P. 5°a. 1°a. 10° a.
  21. 21. Identificare il paziente a rischio Stratificazione prognostica(biomarkers, score, Tc) Intervento terapeutico tempestivo E.P. Approccio clinico
  22. 22. • PESI(Pulmonary Embolism Severity Index): 11 items. Punteggio da 10 a 60* • PESI semplificato (RIETE): 6 items, punteggio da 1 a 6 ** *(Aujesky D. Am J Respir Crit Care Med 2005;172:1041) **(Jmenez D. Arch Intern Med 2010;170:1383) E.P. Stratificazione prognostica
  23. 23. • Basso rischio: 65% p. • Rischio intermedio: 30% • Alto rischio: 5% (15% morte a breve termine) E.P. Stratificazione prognostica terapia medica Terapia interventistica
  24. 24. • La diagnosi clinica, facilitata da score e test, deve essere tempestiva • La terapia anticoagulante è la pietra miliare del trattamento (mortalità ridotta al 10%) • I nuovi anticoagulanti orali aprono nuove prospettive nel trattamento e nella prevenzione. (Epstein PE study) ma….. E.P. Considerazioni
  25. 25. Ciò che conta non è la sicurezza del farmaco ma quella del paziente. E.P. Considerazioni
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