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Riabilitazione:  chi e dove
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Percorso riabilitativo                     non possibilità recupero                     non possibilità recupero          ...
PL in riabilitazione/LG:riduzione PL malgrado invecchiamento popolazione                                 1,2              ...
Offerta di PL/1.000 ab. di riabilitazione ospedaliera e LD postacuzie                         molto diversificata tra Regi...
Regione Lazio: atti e delibere                           Luglio 2009:     PCAE                   percorso ictus, inclusa r...
2007    2007                  2.1 Unità di Riabilitazione Intensiva - Codice 56   Tali strutture di riabilitazione erogan...
Riabilitazione ospedaliera, criticità 1: triage riabilitativo   scelta del setting riabilitativo    scelta             ri...
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Riabilitazione 2:    quando
precocità intervento riabilitativo   Fattore prognostico favorevole        Feigenson 1977         Feigenson 1977       ...
Riabilitazione ospedaliera, criticità 3:                   tempistica trasferimento in riabilitazione                     ...
Riabilitazione non intensiva
Percorso riabilitativo                                      disabilità rilevante +                                      di...
Riabilitazione estensiva ospedaliera       interventi sanitari di riabilitazione per pazienti non autosufficienti,       ...
Percorso riabilitativo                                      disabilità rilevante +                                      di...
Riabilitazione riabilitativo ambulatoriale                   disabilità moderata, multiple                   approccio m...
Riabilitazione riabilitativo domiciliare       per persone con disabilità complessa, spesso multipla,        per persone ...
Conclusioni
conclusioni   In Italia riabilitazione intensiva              riabilitazione intensiva    ospedaliera normalmente riserva...
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Paolucci S. Il paziente candidato alla riabilitazione in regime di degenza o con modalità ambulatoriale. ASMaD 2012

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    1. 1. Il paziente candidato alla riabilitazionein regime di degenza o con modalità ambulatoriale Stefano Paolucci Fondazione S. Lucia - IRCCS Roma
    2. 2. Disabilità residua post-stroke Dati da Studio Framinghan:  10% recupero spontaneo entro 8-12 settimane 10% entro  80% può avere benefici da riabilitazione 80% può avere benefici da riabilitazione  10% non benefici da nessun trattamento 10% non benefici da nessun trattamento  15-30% permanentemente disabili 15-30% permanentemente disabili  20% richiedono istituzionalizzazione 20% richiedono istituzionalizzazione Zorowitz. Disab Rehab 24: 666-79, 2002
    3. 3. riabilitazione: definizioni ed obiettivi “...Rehabilitation is a problem-solving ...Rehabilitation problem-solving  “…La riabilitazione è un processo di and educational process educational process soluzione dei problemi dei problemi aimed at reducing the disability and aimed at reducing  e di educazione handicap handicap  nel corso del quale si porta una nel corso del quale si porta experienced by someone experienced by someone persona a raggiungere persona a raggiungere as a result of a disease, as a result of disease, il miglior livello di vita possibile sul  possibile sul always within the limitations imposed always within the limitations piano piano both by available resources by available resources  fisico, funzionale, sociale ed emozionale and by the underlying disease…” underlying disease  con la minore restrizione possibile minore restrizione possibile delle sue scelte operative delle sue scelte operative Wade. Measurement in neurological rehabilitation. 1992 LG per Attività di riabilitazione G.U. n. 124 del 30/05/98
    4. 4. 2011-22011-2 Progetto Riabilitativo Individuale (PRI): fase post-acuzie  Alla persona con disabilità ricoverata in acuzie deve poter essere offerto Alla disabilità ricoverata in acuzie offerto  un percorso riabilitativo unico integrato un percorso riabilitativo unico integrato  con i diversi setting terapeutici della rete riabilitativa. con diversi setting terapeutici rete riabilitativa.  Questo principio si realizza con la “presa in carico dell’utente” e in carico dell’utente” e  l’erogazione degli interventi sulla base di programmi riabilitativi l’erogazione degli interventi sulla base di programmi riabilitativi  definiti all’interno di uno specifico strumento sintetico e organico specifico strumento sintetico specifico per ciascuna Persona, specifico per ciascuna Persona  il Progetto Riabilitativo Individuale (PRI).
    5. 5. Riabilitazione: chi e dove
    6. 6. Italia, riabilitazione: chi e come Sintesi 14.2 La scelta dei soggetti da destinare alle strutture assistenziali dedicate alla scelta dei soggetti da destinare alle strutture assistenziali dedicate fase post-acuta di un ictus è basata ictus è basata sulla probabilità del beneficio e sulla disponibilità delle risorse. sulla probabilità disponibilità delle risorse “probabilità del beneficio”: “probabilità del beneficio”: tendenzialmente preferiti gli stessi malati che avrebbero accesso alle tendenzialmente preferiti malati che stroke unit, stroke cioè ii malati con compromissioni medio-gravi,, ma non gravissime, cioè malati con compromissioni medio-gravi ma non e non deteriorati in maniera importante sul piano cognitivo . e non deteriorati piano cognitivo Non è indicato considerare considerare età avanzata e gravità clinica età avanzataRaccomandazione 14.10 Grado B tra i fattori di esclusione esclusione per un trattamento riabilitativo ospedaliero. per un trattamento
    7. 7. Screening per riabilitazione (Gresham, Stroke 28: 1522-6, 1997; mod.) Pz stabile? Pz stabile? sì sì no noPresenta disabilità?Presenta disabilità? Condizioni mediche Condizioni mediche incompatibili incompatibili no no sì sì assistenza o assistenza o Attendere Attendere trattamento trattamento miglioramento miglioramento domiciliare domiciliare Non Non valutazione valutazionetrattamentotrattamento Scelta setting Scelta setting riabilitativo riabilitativo
    8. 8. Italia riabilitazione intensiva ospedaliera: essenzialmente per casi con disabilità medio-grave Grado C Grado C riabilitazione intensiva ospedaliera ospedaliera Raccomandazione Raccomandazione 14.8 ed in strutture assistenziali extra- in strutture assistenziali extra- ospedaliere.Grado AGrado A Nei pz con disabilità medio-lieve anche disabilità medio-lieve Raccomandazione  dimissione riabilitativa precoce dimissione precoce 14.11 14.11 prosecuzione con team multidisciplinare  prosecuzione multidisciplinareGrado CGrado C Raccomandazione Raccomandazione ictus lievi: ictus lievi: 14.9 riabilitazione in strutture territoriali. territoriali.
    9. 9. Italia vs USA: politiche riabilitative differenti Italia: USA: ricoveri per casi medio-leggeri USA vs U.O.F S. Lucia ricovero in riabilitazione nel 12- Valori Barhel Ind convertiti in FIM 14% dei casi di MCV 65 studi ECLIPSE (Gerzeli 2005) e SIMPAC (Sciolla, 2005) 55 degenza riabilitativa degenza 45 articolata in articolata in • cod 56 (riabilitazione intensiva) cod 56 (riabilitazione intensiva) • cod 75 (x gravi cerebrolesioni) cod 75 (x gravi cerebrolesioni) 35 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 S. Lucia 37,7 45,3 40,8 51,4 50,6 44,3 42,9 49,5 USA 63,2 63,5 64,1 63,2 63,7 63,3 62,6 62,2 Nel 2006 Regione Lazio 33.598 Nel ricoveri in riabilitazione ricoveri in Dati USA da Ottenbacher et al. ictus circa 2800 casi (8.30%) ictus (8.30%) JAMA 292: 1687-95, 2004
    10. 10. 20122012 Pz ictus ospedalizzato: ipotesi riabilitative disabilità emendabile severa disabilità emendabile severa Ricovero riabilitativo Ricovero riabilitativo A in genere in soggetti non in in genere in soggetti non in con assiduo controllo medico con assiduo controllo medico grado di deambulare grado di deambulare persistenza di instabilità persistenza di instabilità assistenza internistica ed eventuale assistenza internistica ed eventuale B B successivo trasferimento successivo trasferimento o grave comorbilità o grave comorbilità riabilitativo riabilitativo compromissione stabile non compromissione stabile non C C modificabile in maniera modificabile in maniera solo assistenza solo assistenza sensibile sensibile disabilità migliorabile disabilità migliorabile trattamento riabilitativo trattamento ma non necessità di ricovero ma non necessità di ricovero D D territoriale territoriale e/o di assiduo controllo e/o di assiduo controllo medico medico E E esiti di scarsa o nulla rilevanza esiti di scarsa o nulla rilevanza non trattamento non trattamento
    11. 11. Percorso riabilitativo non possibilità recupero non possibilità recupero lungodegenza lungodegenza disabilità rilevante + disabilità rilevante + problemi medici problemi mediciospedaleospedale riabilitazione intensiva riabilitazione intensiva disabilità rilevante disabilità rilevante riabilitazione estensiva riabilitazione estensiva disabilità modesta disabilità modesta riabilitazione osp AMB riabilitazione osp AMB
    12. 12. PL in riabilitazione/LG:riduzione PL malgrado invecchiamento popolazione 1,2 1 PL x 1000 1 1 1 0,8 0,7 0,5 0,5 0,6 0,5 0,4 0,2 0 5 5 1 3 09 9/ 9 1 5/8 2/9 7/9 00 /20 54 59 41 53 5/ 2 3 ge ge ge ge 40 24 leg 5 leg leg leg ge 01 R CS leg 3-2 01 e2 lut Sa tto Pa sta po proConferenza Stato Regioni del 3/12/2009 e Patto per la Salute 2010-2012:Conferenza Stato Regioni del 3/12/2009 e Patto per la Salute 2010-2012: 0,70 PL/1000 ab Riab/ LG 0,70 PL/1000 ab Riab/ LG proposta Patto Salute 2013-2015 (24/01/2012) proposta Patto Salute 2013-2015 (24/01/2012) 0,50 PL/1000 ab Riab/ LG 0,50 PL/1000 ab Riab/ LG
    13. 13. Offerta di PL/1.000 ab. di riabilitazione ospedaliera e LD postacuzie molto diversificata tra Regioni1,2 LG 0,41 1 0,24 Riab 0,30,8 0,12 0,090,6 0,51 standard 0,70 PL/1000 ab Riab/ LG standard 0,70 PL/1000 ab Riab/ LG 0,19 0,28 0,2 0,020,4 0,82 0,33 0,15 0,76 0,74 0,73 0,18 0,13 0,7 0,63 0,02 0,1 0,07 0,09 0,41 0,37 0,45 0,030,2 0,36 0,33 0,32 0,24 0,27 0,28 0,24 0,31 0,25 0,07 0,21 0,2 0,11 0 m a ia ia lia a ia ia a o e e o a ia o li na te to to ni at an is ch st zi iu zz an br ro rd ur gl br on ci ne en eg pa ol la lic ao fr sc ru ar ba pu la um lz lig si a em tr m ve rd m si ili d bo ca m ab to m ba sa ca em v. pi lo Fonte: MN Salute
    14. 14. Regione Lazio: atti e delibere Luglio 2009: PCAE percorso ictus, inclusa riabilitazione percorso ictus,Delibera 266 del 16/04/ 2007criteri accesso in riabilitazionecriteri accesso Decreti 41 e 56 del 2009: Decreti 41 e 56 del 2009: riduzione PL ad alta specialità, riduzione standard infermieristici e riabilitativi standard riabilitativi Decreti 75 e 76 del 2010: Decreti 75 e 76 del 2010:nuovi criteri d’accesso in riabilitazionenuovi criteri d’accesso in riabilitazione BURL n. 17 del 07/05/2012: BURL accesso riabilitazione extraospedaliera riabilitazione extraospedaliera
    15. 15. 2007 2007 2.1 Unità di Riabilitazione Intensiva - Codice 56 Tali strutture di riabilitazione erogano interventi riabilitativi a pazienti con Tali menomazioni e disabilità complesse menomazioni che richiedono, in ragione della gravità e della scarsa autonomia,, che e della programmi di riabilitazione intensiva programmi (3 ore/die) in regime di ricovero. (3 ore/die) in regime di ricovero. per pazienti affetti da  Provenienza da reparti per acuti Provenienza da  patologie neurologiche con patologie con  intervallo ≤30 gg intervallo ≤30 postumi non ancora stabilizzati, postumi  cardiologiche, cardiologiche,  respiratorie respiratorie Barthel Index : 10 – 49  e da patologie ortopediche post- e da patologie chirurgiche. chirurgiche. Per Barthel Index : 0 – 10, Cod 75
    16. 16. Riabilitazione ospedaliera, criticità 1: triage riabilitativo scelta del setting riabilitativo scelta riabilitativo compito del fisiatra dell’ Unità di compito del fisiatra Unità di reparto di acuzie: obiettivo primario acuzie: obiettivo Valutazione Riabilitativa (UVR) Valutazione Riabilitativa (UVR) UVR ancora UVR ancora dimissione e/o trasferimento pz dimissione e/o trasferimento pz  numericamente non adeguate numericamente non adeguate  e/o con una disomogenea disomogenea diffusione nel territorio diffusione territorio  conseguenze: conseguenze:  ricovero incongruo in riabilitazione di pz con ricovero di pz con  disabilità molto lievi (da trattare ambulatorialmente e/o domiciliarmente) disabilità molto lievi (da trattare ambulatorialmente e/o domiciliarmente)  o in condizioni clinicho-funzionali tali che non possono trarre vantaggio o in condizioni clinicho-funzionali tali che non possono trarre vantaggio dal trattamento stesso. dal trattamento stesso.  aumento liste di attesa aumento
    17. 17. Riabilitazione ospedaliera, criticità 1 bis: triage riabilitativo: utilizzo di cut-off nei punteggi di disabilità  strategia potenzialmente valida, potenzialmente valida,  ma solo a condizione che la valutazione sia fatta dalla UVR ma solo  durante il ricovero in acuzievalutazione in sede di accettazione riabilitativa più criticabile  possibilità di punteggi non esatti possibilità di punteggi non esatti  difficoltà di rinvio all’ospedale di provenienza o in altra sede difficoltà di rinvio all’ospedale di provenienza in altra sede  nei casi di punteggi incongrui nei casi di punteggi incongrui
    18. 18. Riabilitazione ospedaliera, criticità 2:scelta setting in base anche a comorbidità  disfagia ed emidisattenzione spaziale disfagia ed emidisattenzione  gravi fattori prognostici gravi fattori prognostici  non solo “quoad valetudinem” non solo valetudinem”  ma anche “quoad vitam” (per la disfagia) ma anche “quoad (per la tali trattamenti non disponibili in tutti centri tali trattamenti non disponibili auspicabile non solo una maggiore diffusione di tali trattamenti solo una maggiore diffusione di tali trattamenti ma anche una attenta scelta del centro anche una attenta scelta del centro cui inviare i pazienti affetti da tali disturbi pazienti affetti da tali disturbi
    19. 19. Riabilitazione 2: quando
    20. 20. precocità intervento riabilitativo Fattore prognostico favorevole  Feigenson 1977 Feigenson 1977  Kotila 1984 Kotila 1984  Shah 1989 Shah 1989  Paolucci 2000 Paolucci 2000  Salter 2006 Salter 2006  ogni giorno di ritardo nella riabilitazione riabilitazione  riduce il recupero potenziale recupero potenziale  dello 0.64% (Shah, 1990) 0.64% (Shah, 1990)
    21. 21. Riabilitazione ospedaliera, criticità 3: tempistica trasferimento in riabilitazione Paolucci. Arch Phys Med Rehab 81: 695-700, 2000 trasferimenti in riabilitazione spesso eseguiti eseguiti 10 anche in condizioni mediche non % sufficientemente stabili, sufficientemente stabili 8 6 con rischi di nuovo trasferimento all’ospedale per acuti 4 2 rischi elevati nei primi giorni decessi 0 trasfer. con tendenza alla diminuzione nei gg tendenza 1-20 gg 21-40 gg successivi trasfer. 8,9 0 decessi 8,9 6,7 trasferimento avviene anche con esami clinico-strumentali programmati, ma ancora non eseguiti, con richiesta di rinvio del pz  con aumento costi a carico del centro di riabilitazione  o con non esecuzione dell’esame
    22. 22. Riabilitazione non intensiva
    23. 23. Percorso riabilitativo disabilità rilevante + disabilità rilevante + problemi medici problemi mediciospedaleospedale riabilitazione intensiva riabilitazione intensiva disabilità rilevante disabilità rilevante riabilitazione estensiva riabilitazione estensiva disabilità modesta disabilità modesta riabilitazione osp AMB riabilitazione osp AMB
    24. 24. Riabilitazione estensiva ospedaliera  interventi sanitari di riabilitazione per pazienti non autosufficienti, interventi sanitari di riabilitazione per pazienti non autosufficienti  con potenzialità di recupero funzionale,, con potenzialità di recupero funzionale  che non possono giovarsi o sostenere un trattamento riabilitativo che giovarsi o sostenere un trattamento riabilitativo intensivo e intensivo e  che richiedono di essere ospedalizzati che richiedono essere ospedalizzati  in quanto affetti da instabilità clinica.. in quanto affetti da instabilità clinica  farmaci e esami specialistici non esami specialistici non Progetto Riabilitativo compresi nella retta regionale. nella Individuale (P.R.I.) Individuale (P.R.I.)  erogati su prescrizione del degenza max 60 giorni degenza medico di base.
    25. 25. Percorso riabilitativo disabilità rilevante + disabilità rilevante + problemi medici problemi mediciospedaleospedale riabilitazione intensiva riabilitazione intensiva disabilità rilevante disabilità rilevante riabilitazione estensiva riabilitazione estensiva disabilità modesta disabilità modesta riabilitazione osp AMB riabilitazione osp AMB
    26. 26. Riabilitazione riabilitativo ambulatoriale  disabilità moderata, multiple  approccio multidisciplinare multidisciplinare  max 90 gg di trattamento di trattamento  direttamente da ospedale per acuti o per acuti o  dopo dimissione da ospedale di riabilitazione riabilitazione L’accesso avviene tramite prescrizione del medico specialista di riferimento L’accesso avviene tramite prescrizione del medico specialista di riferimento per la specifica disabilità, per la specifica disabilità, operante in struttura pubblica (ospedaliera o territoriale). operante in struttura pubblica (ospedaliera o territoriale). BURL 17 del 07/05/2012
    27. 27. Riabilitazione riabilitativo domiciliare  per persone con disabilità complessa, spesso multipla, per persone multipla,  non deambulanti o non deambulanti  che non possono accedere alle strutture ambulatoriali non possono accedere ambulatoriali  a causa di particolari condizioni sociali. causa di particolari condizioni L’accesso avviene tramite valutazione multidimensionale effettuata dai L’accesso competenti servizi della ASL di residenza del paziente. del paziente. durata dei PRI è contenuta di norma in 90 giorni lavorativi, dei PRI è contenuta di norma in 90 giorni lavorativi, salvo motivata prosecuzione del trattamento. BURL 17 del 07/05/2012
    28. 28. Conclusioni
    29. 29. conclusioni In Italia riabilitazione intensiva riabilitazione intensiva ospedaliera normalmente riservata normalmente riservata a casi medio-gravi  triage riabilitativo poco applicato in triage riabilitativo poco applicato in casi acuzie (poche unità valutative) acuzie (poche unità valutative) nella regione Lazio: nella regione Lazio:  trasferimenti in riabilitazione a trasferimenti in riabilitazione a  provenienza solo ospedaliera provenienza solo ospedaliera volte incongrui volte incongrui  con Barthel Index <50 con Barthel Index <50  scarsa attenzione alla scelta del scarsa del  con intervallo ≤30 gg con intervallo ≤30 gg setting più adeguato setting possibilità di dimissione di dimissione  necessità di maggiore diffusione necessità di maggiore ospedaliera con trattamento trattamento normative anche ad ospedali per normative riabilitativo anche in regime anche in regime acuti acuti  estensivo estensivo  ambulatoriale ambulatoriale  domiciliare domiciliare Grazie per l’attenzi

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