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M.remedi, la chirurgia del carcinoma della mammella
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M.remedi, la chirurgia del carcinoma della mammella M.remedi, la chirurgia del carcinoma della mammella Presentation Transcript

  • Carcinoma della Mammella Prevenzione e Terapia U. O. Chirurgia Oncologica Dir. Dott. A. Cabassi
  • Carcinoma della Mammella Prevenzione e Terapia M. Remedi Terapia Chirurgica
  • Carcinoma mammella Principale causa di morte nelle donne tra i 35 e 65 aa
  • Carcinoma mammella
  • Carcinoma mammella
  • Carcinoma mammella
    • In Italia
    • 30 000 nuovi casi
    • 11 000 decessi
  • Sopravvivenza a 10 aa.
    • Stadio I (T1-2, N0, M0) 60%
    • Stadio II (T1-2, N1, M0) 40%
    • Stadio III (T3-4, N2-3, M0) 20%
    • Stadio IV (ogni T, ogni N, M1) 5%
  • DIAGNOSI
  • Diagnosi ( american cancer society)
    • A partire dai 40 anni, tutte le donne dovrebbero sottoporsi ad autopalpazione mensile, visita senologica una ecografia ed una mammografia annuale
    • Donne con aumento di rischio di carcinoma della mammella dovrebbero consultare il medico curante circa la possibilità di eseguire la mammografia annuale a partire dai 30 anni.
    • Donne con elevato rischio di carcinoma documentato da positività ai test genetici per   BRCA1 e BRCA 2 dovrebbero eseguire la mammografia annuale a partire dai 25 anni.
  • Mammografia Nelle donne con il ciclo mestruale ancora presente, è opportuno eseguire l’esame nella prima metà del ciclo, perché è il periodo in cui il seno è meno teso e quindi più facilmente comprimibile. Inoltre in questa fase è possibile escludere una eventuale gravidanza. I principali segni radiologici di tumore sono costituiti dalla presenza di opacità a margini più o meno irregolari, aree di distorsione parenchimale, lesioni stellate, asimmetrie, microcalcificazioni.
  • Ecografia Questa metodica è complementare alla mammografia. Infatti l’ecografia ha una sensibilità inferiore ed una specificità maggiore della mammografia; cio’ significa che consente una buona tipizzazione di una lesione, ma, soprattutto se la lesione è di piccole dimensioni, non sempre riesce a rilevarla. Al contrario, la mammografia è in grado di evidenziare un maggior numero di lesioni, ma non sempre è in grado di caratterizzarle.
  • Agoaspirato
    • La biopsia della mammella consiste nel prelievo di alcune cellule o di un frammento di tessuto e nella successiva analisi anatomopatologica del materiale prelevato.
    • F.n.a.b. C.n.b.
    • Fine needle aspiration biopsy Core needle biopsy
  • Agoaspirato
    • Nei linfonodi ascellari evita, se positivo,la biopsia del linfonodo sentinella
  • Quale Chirurgia?
  • Chirurgia
  • Chirurgia
  • Mastectomia radicale sec. Halsted Completa asportazione della mammella, con asportazione dei muscoli grande e piccolo pettorale e svuotamento del cavo ascellare (grasso+linfonodi). Tecnica eseguita raramente. Si adotta questo tipo di intervento quando il tumore ha già infiltrato i muscoli pettorali, spesso in associazione a cicli di chemio-radioterapia neoadiuvante.
    • Drenaggio linfatico
    Plesso superficiale Raccoglie la linfa di buona parte della mammella e drena nel cavo ascellare, decorrendo nel tessuto sottocutaneo. Plesso profondo Raccoglie la linfa degli strati posteriori della mammella. Drena nel cavo ascellare, decorre nella fascia del grande pettorale e fra i m. pettorali (grande e piccolo), facendo tappa nei Ln. interpettorali di Rotter.
  • Mastectomia radicale modificata sec. Patey Completa asportazione della mammella, con asportazione del m. piccolo pettorale per permettere un migliore svuotamento del cavo ascellare (grasso+linfonodi) e dei linfonodi interpettorali (di Rotter), risparmiando il m. grande pettorale. Tecnica chirurgica non più eseguita, essendosi dimostrato che l’asportazione del m. piccolo pettorale non modifica la prognosi. Sostituita dalla mastectomia sec. Madden.
  • Chirurgia
    • Milano 1 (1973-1980)
    • Mastectomia versus QUA.RT.
    • Il trattamento conservativo e’ terapeuticamente equivalente alla mastectomia radicale
    • U. Veronesi
  • Modalità di diffusione linfatica ed ematica del cancro mammario
  • Chirurgia Conservativa
    • Biopsia chirurgica (lnp)
    • Biopsia con reperage
    • Resezione mammaria
    • Quadrantectomia S.l.n.b.
    • sopravvivenza
    • Risultato estetico
  • Biopsia chirurgica
    • Finalita’:
    • Diagnostica (limitata) per non inficiare il risultato estetico
    • Terapeutica (ampia) ottenere margini liberi con intento curativo
  • Tecnica di reperage prechirurgica
    • Mediante posizionamento di filo metallico per via:
      • Stereotassica
    • Eseguito 60 min prima dell’intervento
    X X Y Z
  • INCISIONE CUTANEA
    • Più vicina possibile alla punta del repere metallico
    • Evitando scollamenti
    • Preferibilmente circolare
    • Si deve tener conto di un possibile successivo intervento
  • Asportazione completa IL FRAMMENTO BIOPTICO VA ORIENTATO CON FILI DI REPERE Controllo radiologico intraoperatorio !!!!
  • Repere singolo
  • Reperi multipli
  • Resezione mammaria
    • Disegno cutaneo pre-operatorio
    • Asportazione cutanea
    • Margini di sicurezza (0,8-1 cm)
    • Resezione ampliamento (1 cm durante E.I.E.)
    • Reperi di orientamento
    • Modellamento con lembo ghiandolare per scorrimento
  • Linfoscintigrafia
    • Metodica eseguibile 24 h prima dell’intervento
    • Controllo scintigrafico da parte del m.nucleare
    • Controllo dell’ attivita’ prima e dopo la procedura chirurgica
  •  
  • Chirurgia conservativa e linfonodo sentinella
  • Rome breast cancer study group 1999-2005
    • OSP.S.EUGENIO
    • OSP.S.FILIPPO NERI
    • OSP.S.GIOVANNI ADDOLORATA
    • OSP.S.CAMILLO FORLANINI
    • OSP.SG ALBANO
    • POLICLINICO UNIVERSITARIO A.GEMELLI
  • Rome breast cancer study group
    • 1440pz
    • Età media 59 (33-81)
    • Diametro medio della neoplasia 1,3 (0,1-5)
    • Iniettate con tc99(49%) e blu di evans(5%) misto (46%)
  • Linfonodo sentinella
    • Il linfonodo sentinella è stato individuato in 1374/1440 (95,4%)
    • Linfonodi rimossi 9305 addizionali non sentinella (media 6/paziente)
    Rome breast cancer study group
    • Il linfonodo sentinella nel cancro della mammella ( Ann Surg Oncol 2004 jun8 (5):432-7
    • Sentinel linph node biopsy in women pT1a or micro-invasive breast cancer (surg oncol 2005;63: 181-7)
    Rome breast cancer study group Linfonodo sentinella
    • Biopsia del linfonodo sentinella permette una buona stadiazione nel cancro della mammella perché è
    • accurata
    • riproducibile
    • consente identificazione di micrometastasi o itc non altrimenti identificabili con altre metodiche
    Rome breast cancer study group
  • Quadrantectomia Intervento caratterizzato da un’ampia escissione di tessuto ghiandolare mammario che comprende la sovrastante porzione di cute ed eventualmente in profondità la fascia del m. grande pettorale, con linfadenectomia. La quadrantectomia è l’intervento di scelta nei carcinomi duttali infiltranti T1 e T2.
  •  
  • Recidiva locale
    • La recidiva locale è un evento demoralizzante sia per la paziente che per il chirurgo
    • Studi prospettici randomizzati riportano una incidenza variabile dal 4 al 20 % dopo 10 anni
    • Inizia a comparire dopo 2 – 3 anni
  • Recidiva locale
    • Recidiva locale vera (true recurrence)
    • Compare nella zona del tumore primitivo
    • Precoce: max incidenza 2° - 7° anno
    • Nuovo tumore primitivo
    • Lontano dalla sede del tumore primitivo
    • Tardiva: max incidenza 8° - 15° anno
  • Recidiva locale
    • Fattori di rischio
    • giovane età
    • stato dei margini di resezione
    • caratteristiche istologiche
    • (EIC, infiltrazione linfatica perivasale o perineurale, LCIS, alto grado)
    • estensione della resezione (chirurgo?)
    • radioterapia postoperatoria
    • fattori biologici non noti
  • CC versus CC+RT
    • Studio n° pazienti Follow-up Recidiva locale
    • mesi CC da sola CC +RT
    • NSABP-B06 1140 102 34% 8%
    • Milano 3 567 39 10% 0.3%
    • Sweden 381 64 18% 2%
    • Ontario 837 43 26% 6%
    • Scottish 585 67 25% 6%
    • CC= chirurgia conservativa; CC+RT= chirurgia conservativa + radioterapia
  • Chirurgia demolitiva
    • Dimensioni
    • Multicentricita
    • Localizzazione
  •  
  • LO STRUMENTO FOCUS FOCUS [FCS9] LUNGHEZZA UTILE 9 cm ATTIVAZIONE Manuale o pedali IMPUGNATURA Forbice LUNGHEZZA LAMA ATTIVA 16 mm LUNGHEZZA PAD INERTE 16mm TIPOLOGIA LAMA Curva PRINCIPALI DISTRETTI DI UTILIZZO TIROIDE COLLO MAMMELLA FUNZIONE Taglio ed emostasi di tessuti molli e vasi fino ad un massimo di 5mm di diametro, con ridotto danno termico
  • GLI ULTRASUONI Le onde sonore sono onde di pressione meccanica longitudinale che si possono propagare nei solidi, nei liquidi o nei gas. Le onde che hanno una frequenza superiore a quelle udibili dall’orecchio umano sono chiamate onde ultrasoniche o ultrasuoni. > 20.000 Hz Gamma udibile dall' orecchio umano Ultrasuoni Infrasuoni 20 100 20 - 20.000 Hz < 20 Hz 10 Hz (Terremoto) 261 Hz (Violino) 35.000 Hz (Fischietto per cani) 55.500 Hz (Ultracision)
  • SINTESI DELLA TECNOLOGIA MANIPOLO STRUMENTO L’energia elettrica arriva al manipolo piezoelettrico I dischi in ceramica vengono eccitati L’energia elettrica viene trasformata in energia meccanica Il movimento meccanico longitudinale viene amplificato dai nodi lungo lo stelo Raggiunta la massima ampiezza d’onda sulla punta La lama viene a contatto con il tessuto producendo gli effetti clinici desiderati dall’operatore
  • Fattori di rischio nei pazienti con neoplasia della mammella ed embolia
    • Fattori correlati al paziente
    • Età avanzata
    • Razza (maggiore nella popolazione africana ed europea e minore negli asiatici)
    • Comorbilità (obesità, infezioni, malattie renali, polmonari, tromboembolismo arterioso)
    • Precedente storia di TEV
    • Conta piastrinica pre-chemioterapia elevata (≥ 350000/  L)
    • Trombofilia ereditaria
  • Disordini tromboembolici e cancro: epidemiologia e patogenesi
      • Il 90% dei pazienti con cancro presenta un'attivazione subclinica della coagulazione.
      • Il rischio di TEV è maggiore nei primi mesi dopo la diagnosi di cancro e la presenza di metastasi a distanza ne fa aumentare esponenzialmente il rischio (> 20 volte)
      • Fattori addizionali di rischio sono:
        • immobilizzazione
        • interventi chirurgici
        • chemioterapia con o senza terapia ormonale
        • cateteri venosi centrali
  • Il nostro protocollo
    • PROFILASSI TROMBOEMBOLICA in CHIRURGIA ONCOLOGICA:
    • 1 fiala di 0,4ml 12 ore prima e 12 ore dopo l’intervento. In seguito ogni 24 ore per almeno per 1 mese
    • TERAPIA della TVP:
    • 0,6 ml x 2. Dopo la fase acuta la terapia può essere protratta con 0,6ml o 0,4ml secondo le linee guida
  • Scelta dell’EBPM: Parnaparin-Fluxum
    • APPROPRIATEZZA TERAPEUTICA:
    • Indicazioni in scheda tecnica: Profilassi chirurgia generale e nei pazienti a maggior rischio TVP
    • PECULIARE ATTIVITA’ ANTINFIAMMATORIA:
    • Parnaparin modifica l’interazione fra leucociti e piastrine. (Maugeri 2005-Maugeri 2007)
    • FARMACOECONOMIA:
    • “ In assenza di reali evidenze di efficacia e sicurezza tra le varie EBPM, esse vanno considerate terapeuticamente equivalenti. In questi casi l’analisi costo/efficacia può essere sostituita da una semplice analisi di minimizzazione dei costi farmaceutici”
  • Grazie per l’attenzione