Monetti D. CVC: Le Complicanze. ASMaD 2013

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  • LUCIANI Studio prospettico osservazionale su 145 pazienti con indagine doppler; il 77% delle trombosi era asintomatica
  • Monetti D. CVC: Le Complicanze. ASMaD 2013

    1. 1. Domenico MonettiDomenico Monetti CVC: le complicanze
    2. 2. Posizionamento di catetere endovasale la cui estremità è in prossimità dello sbocco in atrio dx della cava sup o inf Catetere endovasale con accesso periferico (vv braccio) la cui estremità è in ascellare o in sbocco in atrio della cava sup
    3. 3. COSA SONO Dispositivi sottili a 1 o più lumi, biocompatibili (silicone o poliuretano), assemblati in maniera differente secondo le caratteristiche tecniche che permettono di collegare la superficie cutanea ad un distretto venoso ad alto flusso  French ( Fr ) diam. est. 6-9 ad. (3 Fr= 1mm )  Gauge ( G ) diam. int. 14-16-18 G( 1. 28 cm )  Centim.( cm ) lunghezza
    4. 4. A breve termine: (paz. opsedalizzato, uso continuo) CVC non tunnellizzati (tipo Arrow) A medio termine: (paz. non ospedalizzato, uso discontinuo) A lungo termine: (paz. non opsedalizzato, uso discontinuo) esterni tunnellizzati( tipo Groshong, Broviac, Hichman) Totalmente impiantabili(tipo Port con reservoir, Cathlink) >6 mesi
    5. 5. Cosa deve garantire un CVC? Stabilità dell’accesso venoso Possibilità di un uso discontinuo Durata Protezione da complicanze Massima biocompatibilità Inserito con AL Una sola puntura ma pox di più prelievi
    6. 6. PICC e MIDLINE Le Linee Guida di Atlanta neLe Linee Guida di Atlanta ne raccomandanoraccomandano fortemente (Racc. 1 B ) l’utilizzofortemente (Racc. 1 B ) l’utilizzo per terapia infusivaper terapia infusiva a lungo termine (> 6 gg)a lungo termine (> 6 gg)
    7. 7. Indicazioni  Rapida espansione volemica  Monitoraggio delle pressioni ( PVC )  Nutrizione parenterale totale  Infusione di farmaci ad alta lesività venosa  Trattamento emodialitico  Elettrostimolazione cardiaca  Vene periferiche non accessibili o depauperate
    8. 8. AccessoAccesso Superficiale V. Basilica V. Cefalica V. Giugulare esterna Profondo V. Succlavia V. Giugulare interna V. femorale
    9. 9. Complicanze comuniComplicanze comuni  Lesioni del vaso  Malposizionamento del catetere  Turbe del ritmo  Perforazione cardiaca  Embolizzazione di un frammento del catetere  Embolia gassosa  Trombosi venosa  Infezioni
    10. 10. Accessi venosi a medio termine: COMPLICANZE PRECOCIPRECOCI:: correlate allacorrelate alla manovra d’ impianto 1) Puntura arteriosa 2) Puntura del nervo mediano 3) Malposizionamento 4) Ematoma 5) Tromboflebite meccanica TARDIVETARDIVE:: correlate allacorrelate alla gestione e al posizionamento  1) Infettive 2) Meccaniche 3) Trombotiche
    11. 11. Complicanze specifiche relative alla sede Succlavia Pneumotorace ( PNX ) Lesioni del dotto toracico ( a Sx ) Lesione del plesso brachiale Lesione del nervo frenico Lesione del n. vago
    12. 12. Complicanze specifiche relative alla sedeComplicanze specifiche relative alla sede Giugulare internaGiugulare interna  Puntura accidentale della carotide comunePuntura accidentale della carotide comune  Lesione del nervo toracico ( a Sx )Lesione del nervo toracico ( a Sx ) FemoraleFemorale  Lesione dell’arteria femoraleLesione dell’arteria femorale
    13. 13. Nuovo accesso periferico ( necessità di ridurre le complicanze immediate e tardive del cateterismo venoso centrale, con estensione della procedura anche al personale infermieristico « formato « ) Ecoguidato V. Basilica V. Brachiale PICC – MIDLINE V. Cefalica
    14. 14. N Engl J Med 2006 Infezione
    15. 15. Colonizzazione CVC: COMPLICANZE TARDIVE Infezione Crescita significativa di un microrganismo con tecnica semiquantitativa (>10^3CFU/segmento di catetere) o quantitativa (>15CFU/segmento di catetere) da un tratto di CVC endovascolare, in assenza di sintomatologia clinica Infezione locale del CVC: Segni e sintomi di infezione locale del CVC a livello del sito di inserzione (clinica e/o microbiologica) • Clinica : Iperemia, indurimento e/o dolore alla pressione entro 2 cm dal punto di uscita del catetere spesso associata a fuoriuscita di pus; possono essere presenti altri segni o sintomi di infezione come febbre; con o senza BSI • Microbiologica: L’essudato a livello del punto d’ ingresso del catetere contiene microorganismi con o senza BSI
    16. 16. ColonizzazioneColonizzazione Crescita significativa di un microrganismo con tecnica semiquantitativa (>10³ CFU/ segmento di catetere) o quantitativa (>15 CFU/segmento di catetere) da un tratto di CVC endovascolare, in assenza di sintomatologia clinica
    17. 17. Infezione locale Segni e sintomi di infezione locale del CVC a livello del sito di inserzione (clinica e/o microbiologica) • Clinica : Iperemia, indurimento e/o dolore alla pressione entro 2 cm dal punto di uscita del catetere spesso associata a fuoriuscita di pus; possono essere presenti altri segni o sintomi di infezione come febbre con o senza BSI • Microbiologica: L’essudato a livello del punto d’ ingresso del catetere contiene microorganismi con o senza BSI
    18. 18. CVC:COMPLICANZE TARDIVE Infezione: Potenziali vie d’ingresso Entro 10 ggEntro 10 gg Migrazione di microrganismi dalla cute, attraverso il sito d’inserzione del catetere, con colonizzazione della punta del catetere Dopo 10 ggDopo 10 gg Contaminazione del punto di raccordo del catetere EndogeneEndogene Derivanti da altri focolai infettivi
    19. 19. IncidenzaIncidenza 2.1/1000 gg cvc2.1/1000 gg cvc COMPLICANZE TARDIVE: Infezioni Am J Infect Control 2004
    20. 20. CVC: COMPLICANZE TARDIVE Infezione- Diagnosi In caso di sospetta sepsi CVC correlata,“classica” febbre in concomitanza con manovre sul CVC • Almeno 3 emocolture di cui 1 (se possibile) da vena periferica • Nelle forme documentate eseguire emocolture anche in apiressia dopo l’inizio del trattamento • Nei CVC multi-lume eseguire colture da ciascun lume ! Diagnosi di infezione ematogena correlata al catetere intravascolare ( Catheter-related BSI )  Diagnosi Clinica  Diagnosi mediante metodiche colturali
    21. 21. La terapia di una infezione CVC correlata deve essere sempre eseguita per via e.v. e in ciascun lume del CVC CVC: COMPLICANZE TARDIVE Trattamento La durata del trattamento prevista dovrà essere in media di 2 settimane e comunque mai inferiore ai 10 giorni Royal College of Nursing 2010
    22. 22. Rischio di BSI in adulti con differenti dispositivi intravascolari  200 studi pubblicati tra il 1995-2006 con diagnosi microbiologicamente confermata  I dispositivi di lunga durata inseriti chirurgicamente appaiono gravati di un maggior rischio di infezione quando valutato in %, mentre il rischio è molto basso quando espresso x 1000 gg-catetere.  Quest’ultima modalità appare quella più significativa per la stima del rischio  Ogni tipo di dispositivo intravascolare è soggetto ad un rischio di infezione  I programmi di sorveglianza e di controllo devono comprendere ogni tipo di dispositivo intravascolare e non solo i CVC utilizzati in terapia intensiva Tipo di catetere % x1000 gg- catetere Venosi periferici 0.4 0.2 Midline 0.4 0.2 CVC non cuffiati nonmedicati 4.4 2.7 PICC in pz.ospedal. 2.4 2.1 Arteriosi per monitoraggi o emodin. 0.8 1.7 Tunellizzati 22.5 1.6 Ports 3.6 0.1 Maki DG et al.Mayo Clin Proc 2006;81(9):1151-71 CVC: COMPLICANZE TARDIVE
    23. 23. QUANDO RIMUOVERE IL CATETERE INFETTO? Nel sospetto causale il CVC non tunnellizzato andrebbe rimosso e sostituito in altra sede CVC tunnellizzati o totalmente impiantabili dovrebbero essere rimossi In casi selezionati possono essere mantenuti con terapia antibiotica specifica per 14 gg Ramritu et al, Am J Infect Control 2008
    24. 24. COMPLICANZE TROMBOTICHE: Fattori di rischio  Patologia  Danno endoteliale  Materiale e diametro cvc  N° lumi  Posizione e sede di inserzione  Infezioni  Numero di piastrine  Precedenti cvc  Trombofilia  Sistema di fissaggio
    25. 25. TVP CATETERE CORRELATA:TVP CATETERE CORRELATA: catetere cortocatetere corto 5,7% 46% Luciani et al, Radiology 2001, 3:655-60
    26. 26. Tecnica ‘blind’:Tecnica ‘blind’: 12-18% Tecnica Ecoguidata:Tecnica Ecoguidata: 1.2%
    27. 27. CLINICA 1) Edema / dolore a carico dell’arto superiore o della regione anteriore del torace 2) Modificazioni del colore cutaneo (eritrosi/cianosi), circoli collaterali sottocutanei a carico dell’arto sup. e/o della regione anteriore del torace e del collo 3) Malfunzionamento del CVC 4) L’ embolia polmonare può essere la prima
    28. 28. ECODOPPLER (CUS) Accuratezza diagnostica 88% - 95% (versus flebografia) ANGIO Tc o RM del torace superiore LABORATORISTICA D-DIMERO: scarsa specificità
    29. 29. Eparina a basso pm a dosaggio anticoagulante seguita da anticoagulante orale per 3-6 mesi Nei paz. neoplastici si consiglia il prolungamento fino allo stato di remissione clinica di malattia Linee Guida : CHEST 2012
    30. 30. CVC: COMPLICANZE TARDIVE La terapia con eparina a basso peso molecolare si è dimostrata sicura nel trattamento della trombosi venosa profonda correlata al CVC in uno studio di modeste proporzioni su pazienti trombocitopenici dopo trapianto di midollo. Un approccio terapeutico più aggressivo, comprendente trombolisi e trombectomia, non è di sicuro vantaggio rispetto all’impiego di eparina e generalmente non viene impiegato.
    31. 31. In caso di trombosi venosa profonda dell’arto superiore correlata al CVC, non esiste un consenso circa l’opportunità di rimozione del CVC. Una complicanza trombotica non è un’ indicazione tassativa alla rimozione del dispositivo e va valutata, su base individuale, la reale necessità del CVC nella gestione complessiva della patologia del paziente. TROMBOSI CVC-CORRELATA: è necessaria la rimozione del catetere?
    32. 32. • La manovra di rimozione può determinare un evento embolico • Non vi è evidenza che la permanenza del CVC incrementi il rischio di embolia polmonare • Considerare la necessità dell’accesso venoso
    33. 33. Infective and thrombotic complications of central venous catheters in patients with hematological malignancy: prospective evaluation of nontunneled devices Leon J. Worth-John et al. Slavin Support Care Cancer (2009) 17:811-818 -I PICC sono una soluzione pratica e sicura per la gestione dei pazienti ematologici -LMA e’ stata associata negativamente con CR-BSI -Nessuna differenza significativa tra PICC e CVC non tunnellizzati per le complicanze trombotiche e infettive. Studio prospettico 106 CVC in 66 pz (75 PICC, 31 CVC non tunnellizzati) M/F 38/28 (LNH-LH-LA) Durata mediana 24.2 gg 2.399 giorni CVC. Trombosi 14 (18,7%) Infezione del punto d'uscita 1 (0.55/1000gg cvc) CR-BSI 12 (6,6/1.000 gg cvc) -Determinare la storia naturale e tasso di complicanze CVC-correlate -Confrontare le complicanze nei pazienti ematologici PICC E MIDLINE: COMPLICANZE IN EMATOLOGIA
    34. 34.  Team dedicato  Protocolli operativi  Informazione del paziente  Basso rischio di complicanze durante l’impianto  Ridotta incidenza di complicanze trombotiche e infettive  Trombocitopenia e coagulopatie non determinanti Conclusioni

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