Minelli Mauro. Carcinoma Mammario
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  • To summarise the efficacy data, the combination of first-line Herceptin ® plus docetaxel improved overall response rate, time to disease progression and median overall survival with statistical significance compared with docetaxel alone. Additionally, duration of response more than doubled from 5.1 to 11.4 months when Herceptin ® was added to docetaxel.
  • Median overall survival increased from 22.1 months in the docetaxel-alone arm to 30.5 months (p=0.0062) in the combination arm. This is a statistically significant difference and means that patients in the Herceptin ® plus docetaxel arm survived on average 8.4 months longer than those in the docetaxel-alone arm. This difference is seen despite the fact that approximately 48% of patients in the docetaxel arm crossed over to receive Herceptin ® at disease progression, which reduces the difference in survival seen between the two arms.
  • This is a reminder of the design IDMC have not so far suggested that detailed results of the 2 year arm should be released although we know that as for the 1 year arm, there ar significantly less events than in the Observation arm Following the ASCO 2005 results a protocol amendment was made to allow patients in the Observation arm to switch to Trastuzumab, irrespective of how long they had been in the trial since randomisation
  • DFS analysis with a median FU of 2 yrs, analysed by ITT- Continues to show a highly significant benefit for trastuzumab with a HR of 0.64 and an absolute DFS gain of 6.3% at 3 yrs Note the y axis goes from 0 to 100
  • The Overall S by ITT, which showed only a non-significant trend last year, now shows- a highly significant OS benefit for trastuzumab with a HR of 0.66 and a p of 0.0115 The absolute 3yr gain is 2.7%

Transcript

  • 1. M. MINELLI U.O.C. ONCOLOGIA MEDICA OSPEDALE S. EUGENIO – ROMA Roma, 10 novembre 2009 OSPEDALE S. EUGENIO CORSI 2009 I FORUM DEL MARTEDI’ “ AGGIORNAMENTI IN ONCOLOGIA ” Carcinoma mammario: un modello in continua evoluzione
  • 2. DREAM TEAM D. H. ONCOLOGICO
    • Caposala ISABELLA SPONZA
    • I.P . ANTONIETTA BELLUSCI
    • I.P. ANNA DI MARTINO
    • I.P. MARIANNA MARINELLI
    • I.P . CIRA RICCHIUTI
    • I.P. PATRIZIA TEDESCO
    • I.P. FRANCESCA ZUCCA
    • Ausiliaria ATZENI ANTONIETTA
    • Dott.ssa OLIVIA BACCIU
    • Dott. ssa PAOLA TARANTINI
    • Segretaria FRANCESCA QUATTRINI
  • 3. Globalmente, nei paesi occidentali la mortalità per carcinoma mammario rappresenta:
    • La prima causa di morte per tumore nella donna
    • La prima causa di morte in assoluto tra i 40-60 anni
  • 4. SOPRAVVIVENZA (DATI RECENTI DEL NATIONAL CANCER INSTITUTE)
    • PROGNOSI : 75% a 5 aa anni ‘70
    • 88% a 5 aa anni 2000
    26% MALATTIA METASTATICA 80% NEOPLASIA A DIFFUSIONE REGIONALE 98% NEOPLASIA LOCALIZZATA SOPRAVVIVENZA a 5 aa STADIO ALLA DIAGNOSI
  • 5. CARCINOMA MAMMARIO UN MODELLO DI SVILUPPO DELLA RICERCA CLINICA
  • 6. RIVOLUZIONE DEI CONCETTI NEGLI ULTIMI 30 ANNI A TRATTAMENTO MINIMO EFFICACE CONCEZIONE BIOLOGICA NEDICINA BASATA SULL’EVIDENZA DA TRATTAMENTO MASSIMO TOLLERABILE CONCEZIONE ANATOMICA MEDICINA TRADIZIONALE
  • 7. PROGRAMMA DI TERAPIA CONSERVATIVA
    • FASE 1 Conservazione del seno
    • FASE 2 Conservazione dei linfonodi ascellari
    • FASE 3 Riduzione della radioterapia
    (Milano 1970-2006)
  • 8. T1 NO
    • 701 pazienti
    HALSTED QUADRANTECTOMIA + RT R
  • 9.  
  • 10. TRIAL “BIOPSIA del LINFONODO SENTINELLA” (516 casi) (1998-1999) ISTITUTO EUROPEO di ONCOLOGIA
    • T1 NO
    R BIOPSIA LINFONODO SENTINELLA + DISSEZIONE ASCELLARE BIOPSIA LINFONODO SENTINELLA + DISSEZIONE ASCELLARE SOLO SE POSITIVA
  • 11.  
  • 12. E L I O T (ELECTRONIC INTRAOPERATIVE THERAPY)
    • Asportazione del tumore
    • Ricostruzione della ghiandola mammaria
    • Protezione della parete toracica
    • Radioterapia (intera dose in una sola seduta)
  • 13.  
  • 14.  
  • 15.  
  • 16.  
  • 17.  
  • 18. ELIOT – Numero totale di pazienti (Giugno 2007 - Luglio 2009)
    • Boost + RT esterna tradizionale 24
    • Trattamento completo * 1.916
    • Boost + RT esterna accelerata 216
    • RT sul capezzolo 703
    • TOTALE 2.859
    * 21Gy – Biologicamente equivalente alla dose frazionata di 60 Gy
  • 19. Vantaggi dell’ E L I O T
    • Il collimatore viene posizionato sotto il diretto controllo del chirurgo
    • L’esposizione alle radiazioni della cute e del polmone è drasticamente ridotta
    • ELIOT risolve il problema delle pazienti che hanno impossibilità ad accedere ad un centro di Radioterapia
  • 20. ORMONOTERAPIA
    • RECETTORTI ESTROGENICI E PROGESTINICI
    • TAMOXIFENE (40 anni di attività) riduzione del 30% rischio di morte per carcinoma mammario
  • 21.
    • RECETTORTI ESTROGENICI E PROGESTINICI
    • INIBITORI DELLE AROMATASI:
    • Studi di UPFRONT (ATAC, BIG 1-98)
    • Studi di SEQUENZA (BIG 1-98, ABCSG8)
    • Studi di SWITCH (ITA, ARNO IES)
    • Studi di PROLUNGAMENTO (MA-17, NSABP B33)
    ORMONOTERAPIA
  • 22. ORMONOTERAPIA RISULTATI DEGLI STUDI CON INIBITORI DELLE AROMATASI IN ADIUVANTE GLOBALE VANTAGGIO IN DFS E TDR ; OS MENO SIGNIFICATIVO; EMERGE UN TREND NEL BIG 1-98 0,82 0,83 0,53 0,56 0,78 1,13 0,87 0,97 HR OS NR 0,56 97 vs 96% a 3aa NR NR NR NR 0,60 HR CBC 0,61 0,83 NR 0,49 NR 1,22 0,85 0,84 HR TDR 0,57 0,76 0,66 (EFS) 0,35 0,85 1,05 0,88 0,85 HR DFS 54 55 30 64 72 71 76 100 FU mediano (mesi) MA17 IES ARNO ITA ABCSG8 BIG 1-98 SEQUENZA BIG 1-98 UPFRONT ATAC
  • 23.
    • INIBITORI DELLE AROMATASI :
    • DUE META-ANALISI INDICANO, RISPETTO AL TAMOXIFENE , UN SIGNIFICATIVO VANTAGGIO IN TERMINI ASSOLUTI:
    • PER GLI STUDI UPFRONT a 8 anni di Follow Up:
      • RIDUZIONE RISCHIO RECIDIVA DEL 3.9% (dal 19.2% al 15.3%, p=0.00001)
      • LIEVE RIDUZIONE MORTALITA’ TUMORE-SPECIFICA del 0.8% (p=0,1)
    • PER GLI STUDI SWITCH a 6 anni di Follow Up:
      • RIDUZIONE RISCHIO RECIDIVA del 3.5% (p=0.00001)
      • RIDUZIONE MORTALITA’ TUMORE-SPECIFICA del 1.6%,( p=0,02)
    ORMONOTERAPIA
  • 24. CHEMIOTERAPIA ADIUVANTE
    • O B I E T T I V O
    • ERADICAZIONE DI MICROMETASTASI OCCULTE, PRESENTI ALLA DIAGNOSI NEL:
    • 25-30% DEI PAZIENTI CON LINFONODI ASCELLARI NEGATIVI
    • 75% DEI PAZIENTI CON LINFONODI POSITIVI (principale causa di ripresa della malattia)
  • 25.  
  • 26.  
  • 27.  
  • 28.  
  • 29. EVOLUZIONE ESTREMAMENTE RAPIDA DELLE NUOVE ACQUISIZIONI SULLE TERAPIE BIOMOLECOLARI
    • TARGET THERAPY
    NUOVA ATTITUDINE MEDICA E DI RICERCA UTILIZZO DI FARMACI CHE AGISCONO SU RECETTORI CELLULARI SPECIFICI
  • 30. IDENTIFICAZIONE DI MARKERS MOLECOLARI DELLE CELLULE NEOPLASTICHE
    • UN DETERMINATO
    • DIFETTO GENICO
    C O L P I R E LA VIA METABOLICA ALTERATA
  • 31. TARGET THERAPY
    • A metà degli anni ’80 fu scoperto il
    • GENE HER-2 posto sul cromosoma 17
    • HER-2 è presente in piccolissima quantità sulla membrana delle cellule normali, circa 20.00-25.000 recettori per cellula.
  • 32. TARGET THERAPY
    • Nel 20-30% dei carcinomi della mammella:
    • HER-2 di 100 volte
    • per
    Amplificazione genica Sovraespressione recettoriale
  • 33. IPER ESPRESSIONE HER -2
    • SVILUPPO E MANTENIMENTO DEL TUMORE MAMMARIO
    • MAGGIORE AGGRESSIVITA’
    INTERESSAMENTO LINFONODALE ELEVATA FRAZIONE DI CRESCITA E GRADING NEGATIVITA’ DEI RECETTORI ORMONALI
  • 34. TRASTUZUMAB
    • ANTICORPO MONOCLONALE UMANIZZATO ANTI HER- 2
    • (95% umano – 5% murino)
    • Approvato dalla FDA nel 1998 per il trattamento del CARCINOMA della MAMMELLA METASTATICO
    • (13 anni dopo la clonazione
    • del Gene HER-2)
  • 35. AZIONE DEL TRASTUZUMAB Arresto dell’attività proliferativa Induzione di apoptosi Inibizione di angiogenesi POTENTE INDUTTORE DI RISPOSTA IMMUNITARIA CITOTOSSICA CELLULO-MEDIATA ANTICORPO-DIPENDENTE (ADCC) E COMPLEMENTO DIPENDENTE
    • Occupazione del sito di legame
    • Blocco della dimerizzazione del recettore
    • Alterazione del segnale di fosforilazione del recettore
    • Accelerata internalizzazione e degradazione del recettore
  • 36. Herceptin ® plus a taxane
    • Two large randomised trials show efficacy and tolerability of Herceptin ® plus a taxane:
      • Slamon et al. Herceptin ® plus paclitaxel
      • Marty et al. Herceptin ® plus docetaxel
    Marty M, et al. J Clin Oncol in press. Slamon DJ, et al. N Engl J Med 2001;344:783 –92
  • 37. Herceptin ® plus paclitaxel: efficacy (IHC 3+) Baselga J. Oncology 2001;61(Suppl. 2):14–21
  • 38. Herceptin ® plus paclitaxel: 39% increase in survival (IHC 3+) Smith IE. Anticancer Drugs 2001;12:S3–10 1.0 0.8 0.6 0.4 0.2 0 Time (months) 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 17.9 24.8 Probability of survival  39% Herceptin ® + paclitaxel Paclitaxel
  • 39. Herceptin ® plus docetaxel: efficacy 12-month cut-off Marty M, et al. J Clin Oncol in press.
  • 40. Herceptin ® plus docetaxel: 38% increase in survival 1.0 0.8 0.6 0.4 0.2 0 Probability of survival 0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 33 36 Time (months) Intent-to-treat population, 12-month cut-off Documented crossover = 48% p=0.0062 22.1 30.5 Herceptin ® + docetaxel Docetaxel alone Marty M, et al. J Clin Oncol in press.  38%
  • 41. TRASTUZUMAB ADIUVANTE
    • MEDIAN FOLLOW UP(HR)
    • 1 HERA 1 ANNO (0.54)
    • 2 HERA 2 ANNI (0.64)
    • 3 N9831 AC-T-H 1,5 ANNI (0.87)
    • 4 COMBINED ANALYSIS 2 ANNI (0.48)
    • 5 BCIRG 006 AC -> DH 2 ANNI (0,61)
    • 6 BCIRG 006 DCarboH 2 ANNI (0,67)
    • 7 FinHER VH/DH 3 ANNI (0,42)
    • 8 PACS 04 4 ANNI (0,86)
    0 1 2 FAVOUR TRASTUZUMAB FAVOUR NO TRASTUZUMAB
  • 42. Trastuzumab Following Adjuvant Chemotherapy in HER2-Positive Early Breast Cancer (HERA Trial): Disease-Free and Overall Survival after 2 Year Median Follow-Up The HERA Study Team Presented by Ian E. Smith
  • 43. HERA trial design Surgery + (neo)adjuvant CT ± RT Centrally confirmed IHC 3+ or FISH+ and LVEF ≥ 55% 2 years trastuzumab 8 mg/kg  6 mg/kg 3 weekly schedule 1 year trastuzumab 8 mg/kg  6 mg/kg 3 weekly schedule Women with locally determined HER2-positive invasive early breast cancer CT, chemotherapy; RT, radiotherapy X Randomization Observation After ASCO 2005, option of switch to trastuzumab
  • 44. End Points and Analyses
    • End points
      • - primary: DFS
      • - secondary: OS, TTR, TTDR Safety (3 interim analyses of cardiac end points)
    • Interim efficacy analysis
    • - (n=475 events)
    • - ASCO 2005
    • - Piccart-Gebhart et al NEJM Oct 2005
    DFS, disease-free survival; OS, overall survival; TTR, time to recurrence; TTDR, time to distant recurrence
  • 45. Disease-free survival (ITT) Median FU 2 yrs 1703 1 591 1434 1127 742 383 140 1698 1 535 1330 984 639 334 127 100 80 60 40 20 0 Patients(%) Months from randomisation 1 year trastuzumab Observation 0 No. at risk Events HR 95% CI p value 0.64 0.54, 0.76 <0.0001 3-year DFS 80.6 74.3 218 321 6.3% 1 2 36 1 8 6 24 30
  • 46. Overall survival (ITT) 1703 1627 1498 1190 794 407 146 100 80 60 40 20 0 Patients(%) Months from randomisation Observation No. at risk 1698 1 608 1453 1097 711 366 139 1 year trastuzumab Events HR 95% CI p value 0.66 0.47, 0.91 0.0115 3-year OS 92.4 89.7 0 59 90 Median FU 2 yrs 2.7% 1 2 36 1 8 6 24 30
  • 47.
    • E SE FALLISCE HERCEPTIN…?
    LAPATINIB
  • 48. LAPATINIB farmaco orale
    • INIBITORE DELLE TIROSINOCHINASI e HER 2
    • STUDI PRECLINICI HANNO DIMOSTRATO CHE LAPATINIB INDUCE APOPTOSI E INIBISCE IL SEGNALE MEDIATO DALL’INSULIN GROWTH FACTOR I RECEPTOR IN LINEE CELLULARI RESISTENTI AL TRASTUZUMAB
  • 49. LAPATINIB
    • Segnali extracellulari 
    O O O O Membrana cellulare RECETTORI ErbB2 FOSFORILAZIONE O O O O Pl3k fosforilato Akt fosforilata PTEN FOSFORILAZIONE Angiogenesi Proliferazione Sopravvivenza delle CELLULE TUMORALI CELLULA TUMORALE Inibizione Serin/treonin chinasi Akt Fosfatidilinositol-3,4,5- trifosfato
  • 50. TERAPIA ORALE Patients with ErbB2-positive locally advanced or metastatic breast cancer who progressed after prior anthracycline, taxane and trastuzumab (N=399) R A N D O M I S A T I O N Capecitabine 2500 mg/m 2 /day po Days 1–14 q 3 wk Lapatinib 1250 mg po qd continuously + capecitabine 2000 mg/m 2 /day po Days 1–14 q 3 wk EGF100151 (Cameron 1 ) 1. Cameron D, et al. Breast Can Res Treat 2008; DOI 10.1007/s10549-007-9885-0; 23.
  • 51. LAPATINIB
    • Lapatinib e Capecitabina nel trattamento del carcinoma mammario avanzato HER-2 positivo
    Cameron D, et al. Breast Cancer Res Treat 2008 0,04 - 6% 2% Percentuale di metastasi encefaliche come primo evento 0,17 0,78 (0,55-1,12) 15,3 15,6 Sopravvivenza 0,01 13,9 23,7 Risposta (%) 0,0001 0,57 (0,43-0,77) 4,3 6,2 Tempo alla progressione (mesi) P Hazard ratio ( 95% IC) Capecitabina (n=201) Lapatinib+capecitibina ( n=198)
  • 52.
    • Non abbiamo ancora raggiunto“la meta”…..
    • ... Ma sicuramente “un traguardo importante” a cui erano tesi tutti gli sforzi di ricercatori e clinici si è consolidato
  • 53. … ecco come siamo messi per arrivare al traguardo … direi che c’è ancora molto da lavorare