L’anestesia nella chirurgia della mammella<br />Alessandro Martini<br />UOC Anestesia Perioperatoria<br />Osp. S. Eugenio<...
Problematiche generali<br />ETA’<br />Comorbidità<br />DOLORE<br />Comfort<br />Sistema immunitario<br />Outcome<br />
Tecniche anestesiologiche<br />Anestesia Generale: <br />-Bilanciata<br />-Totalmente endovenosa<br />Anestesia Locoregion...
La metastatizzazione a distanza è la causa più importante di decesso nelle pazienti sottoposte a chirurgia radicale del tu...
Can anesthetictechniqueforprimarybreastcancersurgeryaffectrecurrence or metastasis?<br />Exadaktylos AK, Buggy DJ, Moriart...
Metastasi e recidive<br />VEGF <br />PDGF β<br />PIGF<br />FGF<br />MMPs<br />Immunità<br />cellulo-mediata<br />Le capaci...
Tumore primario<br />Proliferazione/angiogenesi<br />Invasione /distacco<br />Embolizzazione<br />Trasporto<br />Arresto n...
Immunità cellulo-mediata<br />Le cellule natural killer (NK) sono la difesa primaria contro le cellule cancerose. Vengono ...
Le cellule Natural Killer<br />Non sono in grado di eradicare il tumore primario ma possono eliminare residui minimi di ma...
Quattro variabili perioperatorie sono in grado di far pendere l’ago della bilancia a favore delle recidive e la metastatiz...
Atto chirurgico<br />Produce una intensa risposta neuroendocrina da stress che riduce la produzione delle interleukine e d...
Farmaci anestetici<br />Molti studi in vitro ed in vivo su modelli animali ed umani dimostrano che i farmaci anestetici ri...
Farmaci anestetici e difese dell’ospite<br />Drug 			Potential effect on anti-tumour host defences<br />Ketamine 		Reduced...
Oppioidi<br />Gli oppioidi (es. morfina e fentanyl) inibiscono in maniera dose dipendente l’immunità cellulo-mediata nell’...
Dolore<br />Il 40% delle donne che si sottopongono alla chirurgia per l’exeresi del tumore primario sperimenta un importan...
Effetti del dolore<br />- Deprime l’immunità cellulo-mediata  ed amplifica gli effetti negativi della chirurgia sul tumore...
Ruolo della sostanza P<br />E’ stato dimostrato che molti tumori, compreso il carcinoma mammario, esprimono il recettore N...
“Può la tecnica anestesiologica modificare il rischio di recidive e metastasi?”<br />Forse<br />
Studio retrospettivo su i benifici dell’anestesia locoregionale<br />Exadaktylos AK, Buggy DJ, <br />Anesthesiology 2006; ...
L’anestesia locoregionale potrebbe essere associata ad una minore incidenza di eventi metastatici nelle pazienti sottopost...
-Permette un controllo ottimale del dolore intra e postoperatorio<br />-Permette di prolungare l’analgesia nelle successiv...
Dolore cronico persistente<br />-Il dolore viene definito cronico o persistente quando è di lunga durata (almeno 3-6 mesi)...
Anestesia Locoregionale<br />Anestesia intraoperatoria			Analgesia postoperatoria<br />   Dolore		<br />Stress chirurgic...
Tecniche anestesiologiche<br />Anestesia Generale: <br />-Bilanciata<br />-Totalmente endovenosa<br />Anestesia Locoregion...
1. Nervo intercostale (ramo ventrale)<br />2. Branca muscolare<br />3. Branca cutanea laterale<br />4. Branca del muscolo ...
On-Q<br />
L’ultrasonografia nei blocchi nervosi<br />L’esecuzione dei blocchi nervosi ecoguidati è considerata “best practice” <br /...
Blocco paravertebrale ecoguidato<br />  Il blocco paravertebrale è una tecnica anestesiogica che ha numerose indicazioni.<...
Esecuzione del blocco paravertebrale ecoguidato.<br />La paziente viene posizionata in decubito laterale con il lato da an...
Viene praticata praticata un’infiltrazione di anestetico locale  per la cute ed il tragitto dell’ago.<br />
Si introduce un ago di Tuohy 17 G secondo un approccio cosiddetto “In plane” fino ad attraversare la membrana intercostale...
Dopo l’iniezione di 20ml di Naropina 7,5mg/ml si introduce il cateterino per circa 5 cm nello spazio paravertebrale.<br />
Variante<br />Paziente seduta, ago di Tuohy inserito secondo un appoccio “out ofplane”.<br />
ALR continua + AG<br />Miglior comfort<br />Minori complicanze<br />Ricovero più breve<br />Minor rischio  di metastasi (?...
Grazie per l’attenzione<br />www.anestesiaose.altervista.org<br />
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Martini, l'anestesia nella chirurgia della mammella pptx

  1. 1. L’anestesia nella chirurgia della mammella<br />Alessandro Martini<br />UOC Anestesia Perioperatoria<br />Osp. S. Eugenio<br />ASL RMC<br />
  2. 2. Problematiche generali<br />ETA’<br />Comorbidità<br />DOLORE<br />Comfort<br />Sistema immunitario<br />Outcome<br />
  3. 3. Tecniche anestesiologiche<br />Anestesia Generale: <br />-Bilanciata<br />-Totalmente endovenosa<br />Anestesia Locoregionale:<br />-Blocco intercostale<br />-Blocco paravertebrale<br />-Peridurale toracica<br />-Anestesia Locale<br />-On-Q<br />Anestesia combinata<br />
  4. 4. La metastatizzazione a distanza è la causa più importante di decesso nelle pazienti sottoposte a chirurgia radicale del tumore della mammella<br />
  5. 5. Can anesthetictechniqueforprimarybreastcancersurgeryaffectrecurrence or metastasis?<br />Exadaktylos AK, Buggy DJ, Moriarty DC, Mascha E, SesslerDI<br />Anesthesiology. 2006Oct;105(4):660-4.<br />
  6. 6. Metastasi e recidive<br />VEGF <br />PDGF β<br />PIGF<br />FGF<br />MMPs<br />Immunità<br />cellulo-mediata<br />Le capacità di un tumore di metastatizzare a distanza dipendono dal bilancio tra le sue potenzialità metastatiche intrinseche e le difese immunitarie del paziente.<br />L’immunità cellulo-mediata rappresenta il sistema di difesa più importante contro i tumori<br />
  7. 7. Tumore primario<br />Proliferazione/angiogenesi<br />Invasione /distacco<br />Embolizzazione<br />Trasporto<br />Arresto nell’organo<br />Aderenza <br />Stravaso<br />Creazione del microambiente<br />Proliferazione e angiogenesi<br />Metastasi<br />
  8. 8. Immunità cellulo-mediata<br />Le cellule natural killer (NK) sono la difesa primaria contro le cellule cancerose. Vengono attivate da numerose citochine , tra le quali l’interleukina-2, l’interleukina-12 e l’interferone-g<br />
  9. 9. Le cellule Natural Killer<br />Non sono in grado di eradicare il tumore primario ma possono eliminare residui minimi di malattia (es. cellule tumorali ai margini di resezione, micrometastasi)<br />Anche l’attività citotossica dei linfociti-T, dei monociti e delle cellule dendritiche si è dimostrata importante<br />
  10. 10. Quattro variabili perioperatorie sono in grado di far pendere l’ago della bilancia a favore delle recidive e la metastatizazzione a distanza<br />Atto chirurgico<br />Farmaci anestetici<br />Oppioidi<br />Dolore<br />
  11. 11. Atto chirurgico<br />Produce una intensa risposta neuroendocrina da stress che riduce la produzione delle interleukine e dell’interferone-у ed aumenta la produzione di interleukina-10 che deprime l’immunità cellulo-mediata .<br />Aumenta il rilascio di sostanze proangiogeniche come il fattore endoteliare di crescita vascolare (VEGF) ed il fattore di crescita epidermico (EGF)<br />Il tumore primario può produrre sostanze, localmente e sistemicamente, che inibiscono la crescita tumorale stessa (es. angiostatina, endostatina).<br />
  12. 12. Farmaci anestetici<br />Molti studi in vitro ed in vivo su modelli animali ed umani dimostrano che i farmaci anestetici riducono l’attività immunitaria di neutrofili, macrofagi, cellule dendritiche, cellule-T, cellule natural killer (NK)<br />
  13. 13. Farmaci anestetici e difese dell’ospite<br />Drug Potential effect on anti-tumour host defences<br />Ketamine Reduced NK cell activity and number in animalmodels<br />Thiopental Reduced NK cell activity and number in animalmodels<br />Propofol Reduced NK cell number in animal models<br />Volatile agents inhibits interferon stimulation of NK cell cytotoxicity in animalmodelsReduces NK cell number in humans; associated with worse outcome when compared with local anaesthesia for melanoma excision<br />Nitrous oxide Associated with acceleration in development of lung and liver metastases in animal models . No effect on cancer outcome after surgery for colorectal carcinoma in humans; inhibits formation of haematopoietic cells that may be important for tumour cells<br />LocalanaestheticdrugLidocaine inhibits EGF receptor and tumourcellproliferation in vitro; ropivacaineinhibitsgrowthofcancercells<br />Morphine Inhibits cellular immunity including NK cell activity in animalmodels; Inhibits NK cell activity in humans<br />Fentanyl Inhibits NK cell activity in humans<br />Tramadol Stimulates NK cell activity in animal models Stimulates NK cell activity in humans<br />COX-2 inhibitors Display anti-angiogenesis and anti-tumoureffects in animalmodels<br />G. L. Snyder<br />BJA - 2010<br />
  14. 14. Oppioidi<br />Gli oppioidi (es. morfina e fentanyl) inibiscono in maniera dose dipendente l’immunità cellulo-mediata nell’uomo.<br />Aumentano la sopravvivenza ed accelerano il ciclo di mitosi cellulare del tumore.<br />Aumentano l’angiogenesi e la neovascolarizzazione.<br />AntjeGottschalk - Anesthesiology2010<br />Singeton PA - Future Oncol. 2010<br />PatriceForget - AnesthAnalg2010<br />
  15. 15. Dolore<br />Il 40% delle donne che si sottopongono alla chirurgia per l’exeresi del tumore primario sperimenta un importante dolore acuto nel postoperatorio<br />Il 50% di queste donne sviluppa in seguito un dolore cronico persistente<br />A.Schnabel, BJA:2010<br />
  16. 16. Effetti del dolore<br />- Deprime l’immunità cellulo-mediata ed amplifica gli effetti negativi della chirurgia sul tumore<br />- La sostanza P è un neurotrasmettitore che mediante il legame con il suo recettore NK1 è responsabile della trasmissione del dolore e dell’infiammazione<br />
  17. 17. Ruolo della sostanza P<br />E’ stato dimostrato che molti tumori, compreso il carcinoma mammario, esprimono il recettore NK1 sulla superficie cellulare.<br />L’interazione della sostanza P con il recettore NK1 delle cellule tumorali è in grado di indurre angiogenesi, migrazione cellulare ed inibizione dell’apoptosi.<br />Muñoz M, BCRT 2010 <br />
  18. 18. “Può la tecnica anestesiologica modificare il rischio di recidive e metastasi?”<br />Forse<br />
  19. 19. Studio retrospettivo su i benifici dell’anestesia locoregionale<br />Exadaktylos AK, Buggy DJ, <br />Anesthesiology 2006; 105: 660–4<br />Biki B, Mascha E,<br />Anesthesiology 2008; 109: 180–7<br />
  20. 20. L’anestesia locoregionale potrebbe essere associata ad una minore incidenza di eventi metastatici nelle pazienti sottoposte a chirurgia di exeresi del tumore primario della mammella in quanto…<br />
  21. 21. -Permette un controllo ottimale del dolore intra e postoperatorio<br />-Permette di prolungare l’analgesia nelle successive 24/48 h postoperatorie mediante posizionamento di cateterino.<br />-E’ in grado di prevenire la formazione di sostanza P ed il rischio di dolore cronico persistente.<br />
  22. 22. Dolore cronico persistente<br />-Il dolore viene definito cronico o persistente quando è di lunga durata (almeno 3-6 mesi) e permane alla scomparsa dei fattori causali che lo hanno generato<br />-Dolore locale in sede chirurgica, del cavo ascellare e del braccio omolaterali<br />-Parestesie e disestesie<br />-Più frequente nelle pazienti giovani<br />-Più frequente in caso di dissezione linfonodale ascellare e di radioterapia adiuvante<br />Gärtner R, 2009 Nov<br />
  23. 23. Anestesia Locoregionale<br />Anestesia intraoperatoria Analgesia postoperatoria<br /> Dolore <br />Stress chirurgico  Oppioidi Comfort  Giorni di degenza<br />VEGF IL-2 IFN-γ Sostanza P Immunità cellulo-mediata<br /> Metastasi(?) <br />
  24. 24. Tecniche anestesiologiche<br />Anestesia Generale: <br />-Bilanciata<br />-Totalmente endovenosa<br />Anestesia Locoregionale:<br />-Blocco intercostale<br />-Blocco paravertebrale<br />-Peridurale toracica<br />-Anestesia Locale<br />-On-Q<br />Anestesia combinata<br />
  25. 25. 1. Nervo intercostale (ramo ventrale)<br />2. Branca muscolare<br />3. Branca cutanea laterale<br />4. Branca del muscolo trasverso del torace<br />5. Branca cutanea anteriore<br />6. Fascia endotoracica<br />7. Membrana intercostale interna<br />8. Muscolo intercostale esterno<br />9. Muscolo intercostale interno<br />10. Muscolo intimo intercostale<br />11. Membrana intercostale esterna<br />
  26. 26. On-Q<br />
  27. 27. L’ultrasonografia nei blocchi nervosi<br />L’esecuzione dei blocchi nervosi ecoguidati è considerata “best practice” <br />La possibilità di vedere i tronchi nervosi rende l’esecuzione dei blocchi più agevole, ne aumenta la percentuale di successo e ne diminuisce i rischi<br />
  28. 28. Blocco paravertebrale ecoguidato<br /> Il blocco paravertebrale è una tecnica anestesiogica che ha numerose indicazioni.<br />Fino a pochi anni fa si eseguiva in base a reperi anatomici o tecniche che rilevano differenze di pressione tra lo spazio extra ed intra paravertebrale.<br />L’ultrasonografia permette la precisa visione ed il raggiungimento dello spazio paravertebrale.<br />
  29. 29.
  30. 30. Esecuzione del blocco paravertebrale ecoguidato.<br />La paziente viene posizionata in decubito laterale con il lato da anestetizzare verso l’alto.<br />La sonda ecografica viene posizionata lungo il margine della costa adiacente il livello scelto per il blocco e con la sua estremità mediale a contatto con il processo<br />spinoso.<br />
  31. 31. Viene praticata praticata un’infiltrazione di anestetico locale per la cute ed il tragitto dell’ago.<br />
  32. 32. Si introduce un ago di Tuohy 17 G secondo un approccio cosiddetto “In plane” fino ad attraversare la membrana intercostale interna.<br />
  33. 33.
  34. 34.
  35. 35. Dopo l’iniezione di 20ml di Naropina 7,5mg/ml si introduce il cateterino per circa 5 cm nello spazio paravertebrale.<br />
  36. 36. Variante<br />Paziente seduta, ago di Tuohy inserito secondo un appoccio “out ofplane”.<br />
  37. 37. ALR continua + AG<br />Miglior comfort<br />Minori complicanze<br />Ricovero più breve<br />Minor rischio di metastasi (?)<br />Minori costi<br />
  38. 38. Grazie per l’attenzione<br />www.anestesiaose.altervista.org<br />

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