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Mangiafico S. Il ruolo del Neuroradiologo Interventista. ASMaD 2012
 

Mangiafico S. Il ruolo del Neuroradiologo Interventista. ASMaD 2012

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  • banchini
  • banchini
  • Sono stati selezionati 42 pazienti trattati con approccio combinato IV-IA e confrontati con 84 pazienti trattati con la sola terapia IV .
  • Il Recanalise compara i tassi di ricanalizzazione, il miglioramento neurologico a 24h e di outcome funzionale a 3 mesi in DUE PERIODI (2002-2007 e 2007-2008). I pazienti del primo gruppo (107) sono stati trattati con rt-PA ev , quelli del secondo gruppo (53) con approccio combinato .
  • Silvestrini Marino
  • M. Mazighi et al. Bridging therapy in acute ischemic stroke: a systematic review and meta analysis Stroke 2012:43:1302-1308
  • Cangelosi rescue
  • ciabatti
  • Bernardelli revive recuoero coagulo+ fibrinolisi
  • The prespecifi ed criteria for the target mismatch profi le were based on previous studies17,18 and were a ratio between the volumes of critically hypoperfused tissue and the ischaemic core of 1·8 or more, with an absolute diff erence of 15 mL or more; ischaemic core volume of less than 70 mL; and less than 100 mL of tissue with a severe delay in bolus arrival (Tmax >10 s) Reperfusion was assessed on an early follow-up MRI scan (within 12 h of the revascularisation procedure) and defi ned as a more than 50% reduction in the volume of the lesion from baseline on perfusion-weighted MRI. The primary outcome was favourable clinical response, defi ned as an improvement of 8 or more on the National Institutes of Health Stroke Scale between baseline and day 30 or a score of 0–1 at day 30 104 had an MRI profi le and 99 could be assessed for reperfusion. 46 of 78 (59%) patients with target mismatch and 12 of 21 (57%) patients without target mismatch had reperfusion after endovascular treatment. The adjusted odds ratio (OR) for favourable clinical response associated with reperfusion was 8·8 (95% CI 2·7–29·0) in the target mismatch group and 0·2 (0·0–1·6) in the no target mismatch group (p=0·003 for diff erence between ORs). Reperfusion was associated with increased good functional outcome at 90 days (OR 4·0, 95% CI 1·3–12·2) in the target mismatch group, but not in the no target mismatch group (1·9, 0·2–18·7).
  • NBOWE
  • Callegati trevo
  • The primary goal of thrombolysis in stroke pa-tients should be the rapid restoration of blood sup-ply. However, data evaluating the efficacy of thrombolysis based only on the revascularization rate of occluded arteries are not sufficiently accu-rate, because an artery can be reopened yet not ef-ficient (4, 5, 8). Conversely, a good clinical out-come may be obtained even when an artery remains occluded, because of thrombolysed collat-erals (5, 34, 35). Our study confirmed the rapid reopening of an occluded artery as a predictor of outcome in 67% of patients: in five patients recan-alization (one partial) resulted in a good outcome and in three patients nonrecanalization resulted in a poor outcome. Results in the remaining 33% of patients supported the opinion that findings on a control angiogram after thrombolysis could be elu-sive in regard to outcome. AJNR Am J Neuroradiol 22:352–358, February 2001 Combined Intraarterial/Intravenous Thrombolysis for Acute Ischemic Stroke Valdis Keris, Svetlana Rudnicka, Vladimirs Vorona, Gertrude Enina, Biruta Tilgale, and Juris Fricbergs
  • TAC cranio diretta negativa per emorragia, aree di edema cerebrale o infarti stabilizzati o ipodensità precoci (criteri ASPECTS)

Mangiafico S. Il ruolo del Neuroradiologo Interventista. ASMaD 2012 Mangiafico S. Il ruolo del Neuroradiologo Interventista. ASMaD 2012 Presentation Transcript

  • 0 12 1 -2 1 2 3- m a RoIl ruolo del Neuroradiologo Interventista Salvatore Mangiafico Neuroradiologia Interventistica A.O.U. Careggi, Firenze
  • “le regole del gioco”• Il fine del trattamento fibrinolitico dello stroke ischemico è la riduzione della mortalità e della invalidità dei pazienti colpiti da ischemia cerebrale• L’efficacia clinica e la sicurezza della terapia si riducono con il passare del tempo (time is brain)• La ricanalizzazione arteriosa precoce è il più forte predittore di outcome clinico favorevole (mRS 0-2)
  • “Come si gioca”• La corretta selezione del paziente da trattare è elemento determinante per l’outcome• Il trattamento del paziente con ictus è multimodale e il suo percorso terapeutico è multidisciplinare ed è necessariamente predefinito• La scelta della terapia praticata è sempre condivisa• La velocità dei passaggi saltando quelli non essenziali è determinante
  • codice rosso Medico Lettura TC Doppler/angioTC DEA Inizio TAC Fine TAC Attiva NR Prende visione TEA CV Attiva TAC risultato TC Criteri incl/escl internistici NIHSS Prelievo? Attiva team Controllo118 DEA Pre- paziente team criteri incl/escl TS SU allarme < 3 ore Richiede consenso Risultato prelievo esordio sintomi prelievo Prende TLR SU/ visione TINC risultato infermiere prelievo Doppler/angioTC terapia Tempo 0’ 15’ 30’ 45’ 90’ dall’arrivo in DEA (minuti)
  • Timing di presentazione (1838 pazienti)De los Rìos la Rosa, et al. Eligibility for Intravenous Recombinant Tiissue-Type Plasminogen Activator Within a Population. The effect of ECASS III trial. Stroke. 2012;43:1591-1595
  • Protocollo SITS-MOST per la trombolisi endovenosa Criteri di esclusione (I)* Criteri di inclusione  emorragia intracranica alla TC cerebrale • Età (anni): 18-80  insorgenza dell’ictus > 3 ore o ora di • Diagnosi clinica di ictus ischemico: deficit insorgenza non nota neurologico misurabile di linguaggio, funzione  deficit lieve o rapido miglioramento dei motoria, funzione cognitiva, sguardo, visione, sintomi neglect ad esordio improvviso  ictus grave clinicamente (es. NIHSS >25) • Esordio dei sintomi (ore): ≤ 3 (4.5h) e/o sulla base di adeguate tecniche di • Assenza di rapido e significativo miglioramento: neuroimmagini sintomi presenti da almeno 30 minuti  crisi convulsiva all’esordio dell’ictus  sospetto clinico di ESA, anche se TAC normaleCriteri di esclusione (II)* Criteri di esclusione (III)* Criteri di esclusione (IV)*  Ipertensione arteriosa non controllata  storia positiva o sospetta di  recenti (< 10 giorni) massaggio cardiaco emorragia intracranica esterno traumatico, parto, puntura di vaso  somministrazione di eparina nelle precedenti sanguigno non comprimibile 48 ore e aPTT aumentato  Storia sospetta di ESA   endocardite batterica, pericardite,  diatesi emorragica nota storia di patologie del SNC (neoplasia, aneurisma, intervento pancreatite acuta  pz. in terapia anticoagulante orale, es. chirurgico cerebrale o midollare)  malattia ulcerosa del tratto gastroenterico warfarina sodica (< 3 mesi)  Pazienti con anamnesi positiva per  Piastrine < 100.000 ictus e diabete concomitante  grave epatopatia, compresa insufficienza  grave sanguinamento in atto o recente  Retinopatia emorragica epatica, cirrosi, ipertensione portale (varici esofagee), epatite attiva  Ictus ischemico negli ultimi 3 m  intervento chirurgico maggiore o grave trauma (< 3 mesi) 25 controindicazioni !!!!!!!!  aneurisma arterioso, malformazione artero- venosa  neoplasia con aumentato rischio emorragica
  • Controindicazioni Trombolisi Sistemica 444 pazienti < 3 h
  • Donna 45 anni• Insorgenza acuta di disturbo del linguaggio e deficit motorio emisoma dx(NIHSS 11 h 8.30)• Intervento di chirurgia maggiore 2 mesi prima (rimozione etp colon dx)• TC cranio negativa per emorragia (h 10.40)→ controindicazione alla Trombolisi Farmacologica
  • Manovre meccaniche didisostruzione delcoagulo: passaggi di microguida clot retriever soft PTA NIHSS dimissione: 7 mRS (3 mesi) : 1
  • Non responders tPa ev Case control study Stroke. 2011;42:993-997 Al TCD i tassi di ricanalizzazione i pazienti trattati con bridging sono significativamente più alti rispetto a quelli trattati con solo t-PA ev: a 12 ore: 45.2% versus 18.1%, p=0.002 a 24 ore: 46.3% versus 25.3%,p=0.016• A 3 mesi, il 40% dei pazienti trattati con bridging era indipendente versus il 14.9% dei pazienti trattati con rt-PA IV (P0.012)• I tassi di mortalità a 3 mesi erano simili nei due gruppi (50% vs 35.8%, p=0.154) 25% absolute increase in the likelihood of functional independency at 3 months
  • Tutti gli studi più recenti confermano che: Lancet Neurol 2009; 8: 802–09 •Un approccio combinato IV-IA è associato a tassi di ricanalizzazione più alti rispetto alla sola terapia IV in pazienti con documentata occlusione Stroke. 2012;43:1302-1308 arteriosa, soprattutto di un vaso maggiore •Nei pazienti trattati con terapia combinata, più breve è il tempo Stroke. 2012;43:2699-2705 dall’insorgenza dei sintomi e la terapia, migliore è l’outcome clinico •L’approccio endovascolare suppletivo dovrebbe essere iniziato il In press prima possibile e non dovrebbe essere considerato solo come una RESCUE therapyStroke. 2012 Sep;43(9):2362-8
  • Drip and shipPaziente 66 anni, maschio•Ore 16.30 EMIPLEGIA SN (NIHSS 12)•Ricovero ad ospedale Pescia (50 km): TC iperdensità M1• =>Trombolisi ev•Doppler: occlusione carotide,• ore 19.30 Inviato a Careggi con Infusione di tPA in corso.• Arrivo in sala AGF ore 20.15
  • Efficacia del rescue• Dati dalla letteratura evidenziano che si raggiungono tassi di ricanalizzazione completa anche nel 67% dei casi e ottenendo un buon outcome a 3 mesi nel 69% dei pazienti• Fattori determinanti un buon outcome sono il tempo trascorso dall’insorgenza dei sintomi e dalla terapia trombolitica e l’occlusione dell’arteria cerebrale media• Rischio emorragico non aumentato rispetto alla t-PA
  • Casi clinici rescue
  • Maschio, 53 anniOre 7.30: emiplegiadx ed afasia⇒Fibrinolisisistemica=> Sala agf 11.45NIHSS 17
  • M, 23 anni•Emisindrome dxe afasia•Fibrinolisisistemica•assenza dimiglioramentoclinico
  • Solitaire 4x30 recupero del coagulo mRS 0 a 3 m
  • PROCEDURE OLTRE IL TEMPODELLA FIBRINOLISI SISTEMICA
  • Emiplegia ed afasia: tempo di ischemia 5h
  • I passaggio II passaggio
  • PROCEDURE OLTRE IL TEMPO FIBRINOLISI Locoregionale Ictus > 6 h
  • Diagnosi pre intervento• TC ASPECT > 7• Angio TC : occlusione art maggiori• TC perfusion : mismatch (CBV / MTT o CBF)• DWI ( Aspect >5) /PWI
  • Studio prospettico multicentrico 110• I pazienti con mismatch che hanno avuto una entro 12 h pazienti con ictus insorto riperfusione precoce dopo intervento endovascolarebase arruolati dopo un esame MR di hanno avuto un migliore outcome clinico del mismatch Lancet Neurol 2012; 11: 860–67 per valutazione DWI/PWI• Nessuna associazione tra riperfusione ed outcome favorevole era110 pz sottopsti a intervento endovascolare nei pazienti senza mismatch presente favourable clinical response, improvement of 8 or °Positve more on the NIHSS Scale between baseline and day 30 mismatch MRI 12h or a score of 0–1 at day 30•>1.8IPWI/DWI nostri datipz DWI/PWI 104 suggeriscono reperfusionuno Early che was studio randomizzato e defi ned as a more contollato sul trattamento endovascolare è giustificato 30° gg than 50% reduction in the volume of the per I pazienti con mismatch Risposta * perfusion-weighted 3m mRS < 2 MRI (Tmax >6 s) lesion Clinica IAT MRI base between baseline and favorevole early follow-up. 78 / positve ° 46 OR 8.8 OR 4·0,• In una post-hoc analysis, l’OR per un outcome positivo in 99 pz Perfusion Mismatch (59%) 95% CI 1·3–12·2 P0.003 pazienti con mismatch rispetto a quelli senza non valutabili per riperfusione 21 /No OR 1·9 differisce tra un trattamento 12 perfusion precoce o0.2 (57%) OR tardivo95% CI 0·2–18·7). le (entro 6h) p=0·28 tra gli OR Mismatch
  • Ictus al risveglio (ultima volta visto normale 7 ore prima, NIHSS 22)Inizio procedura 9.30h- fine procedura h10,40
  • 2 manovre di trombectomia con TREVO, nessun trattamento fibrinolitico
  • mRS 0 a 30 gg
  • F, 80 aa stroke al risveglio, all’arrivo in DEA TC e TCP
  • PREPOST
  • TC cranio diretta dopo una settimana
  • Flessibilità endovascolare ed evoluzione della tecnica• Fibrinolisi locoregionale• Fibrinolisi locoregionale con AMCD ( aggressive mechanical clot distruption ) PTA• Fibriolisi meccanica (Trombectomia) stent river• Bypass
  • Fibrinolisi locoregionale17 aa : emiplegia dx + afasia insorte da 4 h 24 h dopo la procedura NIHSS 0 mRS 0 a 3 mesi
  • Fibrinolisi locoregionale con AMDC 65 aa: DSA 3h NIHSS 22, INR 2 h2 500.000 IU UK soft PTA Hyperglide 4x15 Trombo aspirazione mm mRS 0 a 3 mesi
  • Fibrinolisi meccanica e stentriever65 aa: emiplegia dx + afasia. T ischemia 3 h 45’
  • mRS 0 a 3 mesi
  • Case #14 By-pass 51 aa : emiplegia dx + afasia (NIHSS 9) trattamento RESCUE alla 6°oraValutazione finale Dopo recupero del coagulocon stent rilasciato Dopo riposizionamento dello stent i.v. Aggrastat 21 cc+ 10 cc i.a.
  • Therapeutic Strategies<3h 6-8 h 8-12 h 3-6 h • contraindication to IV rt-PA BAO •Clinico-radiological NIHSS > 15 •NIHSS > 15 evaluation (Perfusion, DWI/PWI mismatch, • BAO ASPECTS) •Thrombectomy for Trombolysis +IV rt-PA IV rt-PA Thrombectomy anterior circulation stroke0.9 mg/kg 0.6 mg/kg y m to Br c be id gi om No benefit ng T hr < 60’ (30’*) Rescu Thrombectomy e IAT
  • Sede ed estensione Perfusione Pervietà del dell’occlusione del microcircolo Circolo collaterale(Thrombus burden) (Tirofiban) Scelte terapeutiche ASPECT TIME Terapia in atto NHISS score Fibrino resistenza
  • Imaging Neuroradiologico e planning terapeutico ↓ CBF ↑ CBV ↑ MTT Penombra ischemica Scambio O2 glucosio e ioni mantenuto Ischemia reversibile CBF 12-20 ml/100 g/min autoregolazione ↓↓ CBF ↓ CBV Core ischemico TIME NHISS Blocco metabolico (pompa NA/K) ASPECT Circolo collaterale Danno membrana cellulare Infarto CBF <12 ml/100 g/minprof. R. Gasparotti Brescia
  • Take home message• L’efficacia clinica e la sicurezza della terapia si riducono con il passare del tempo Il rischio delle complicanze emorragiche da riperfusione dell’area infartuale è correlato al grado di ipoperfusione del territorio ischemico
  • TIME is BRAIN ma anche…..
  • Team is brain• Percorsi ottimizzati per non perdere tempo• Fase pre ospedaliera (118)• Fase intraospedaliera (Accettazione –trasporti interni- concentrazione)• Fase interospedaliera con telemedicina e reti assitenziali• Stroke Unit di II e III livello
  • In conclusione• Il Neuroradiologo Interventista è elemento essenziale nella squadra che tratta l’ictus ischemico ( centro stroke di II livello )• Integra e completa la terapia sistemica quando inefficace• è in grado di fornire l ‘unica opzione per pazienti non altrimenti trattabili per via sistemica• deve avere conoscenze di Imaging funzionale sulle quali supportare la scelta terapeutica e formazione clinica adeguata ( competenza specifica)
  • • Il risultato clinico dell’intervento endovascolare dipendente da diversi fattori ( età, diabete, NIHSS basale ; sede dell’occlusione , Thrombus burden ) ma a parità di condizioni il tempo di ricanalizzazione è elemento essenziale perottenre una maggiore percentuale di successo ( golden hour 4 h ) “Avere più tempo non significa avere più tempo da perdere “• La velocità di trasporto (118) la centralizzazione del soccorso , l’organizzazione intraospedaliera sono più importanti dell “ ‘ultimo sofisticatissimo miracoloso device “
  • Pass word per il futuro• Bridging• Rescue• Drip and ship• Finestra terapeutica biologica• Codice Ictus• Rete Ospedaliera Integrata Spoke and Hub, Attivazione simultanea e coordinata del sistema, azione multidirezionali
  • Grazie perl’attenzioneArrivederci aFirenze 2013 15-18 maggio53 °Congresso Nazionale SNO