• Save
Manes modello lombardia
Upcoming SlideShare
Loading in...5
×
 

Manes modello lombardia

on

  • 1,620 views

 

Statistics

Views

Total Views
1,620
Views on SlideShare
1,614
Embed Views
6

Actions

Likes
0
Downloads
0
Comments
0

1 Embed 6

http://www.santeugenioroma.it 6

Accessibility

Categories

Upload Details

Uploaded via as Microsoft PowerPoint

Usage Rights

© All Rights Reserved

Report content

Flagged as inappropriate Flag as inappropriate
Flag as inappropriate

Select your reason for flagging this presentation as inappropriate.

Cancel
  • Full Name Full Name Comment goes here.
    Are you sure you want to
    Your message goes here
    Processing…
Post Comment
Edit your comment

Manes modello lombardia Manes modello lombardia Presentation Transcript

  • L’Urgenza endoscopica nell’aria metropolitana di Milano (e Lombardia) Gianpiero Manes Unità Operativa Dipartimentale di Endoscopia Digestiva Ospedale Universitario L. Sacco Milano Azienda Ospedaliera – Polo Universitario Luigi Sacco MILANO
  •  
  • RILEVAZIONE SUI SERVIZI DI URGENZA ENDOSCOPICA IN LOMBARDIA
  • Assenza di dati sulla distribuzione e l’organizzazione dei servizi di endoscopia in Lombardia ed in Italia Eseguita rilevazione sui servizi di urgenza endoscopica, loro volume di lavoro risorse utilizzate
  • METODI Invio di questionario ai Centri di Endoscopia della Lombardia Censimento Nazionale 2001 Lombardia 82 + 42 = 126 Censimento Nazionale 2010 Lombardia 96
  • Duplice invio via posta elettronica Contatto telefonico (in caso di mancata risposta) Nuovo invio del questionario Raccolta dati chiusa a gennaio 2008 Raccolti 72 questionari Tasso di risposta 57% dato sottostimato per presenza di ambulatori che afferiscono allo stesso Servizio
  • Medici per Centro: 4.3 Personale infermieristico: 6 persone (IP + OS)
  • Dati censimento 2010 in Lombardia
    • 96 centri, 23 in Unità con posti letto di gastroenterologia (286 + 82 di DH)
    • Esami totali eseguiti ogni anno
      • EGDS 191730
      • Colonscopie 162768
      • ERCP 8169
      • EUS 5698
      • VCE 1302
      • Enteroscopie 428
    Struttura complessa 13 Unità dipartimentale 12 Unità semplice 24 Unità funzionale 12 Strutture Endoscopiche Ambulatorio endoscopico 26
  • 11/23 (47%) centri che non la eseguono hanno convenzione con altri centri 49/72 centri ( 68% ) eseguono attività endoscopica in urgenza fuori orario In 11/49 (22%) attività fuori orario gestita in accordo con altri reparti
    • Assistenza nell’urgenza affidata:
    • 75% infermieri dell’endoscopia reperibili
    • 18% infermieri di altri reparti
    • 7% “chi capita”
    Personale Infermieristico in urgenza 1 infermiere dell’ endoscopia: 33 centri 2 infermieri dell’ endoscopia: 0 1 dell’ endoscopia + 1 della sala operatoria: 18 1 dell’ endoscopia + 1 del reparto del malato: 4 1 dell’endoscopia + 1 dell’ anestesia: 5
  • Procedure di urgenza eseguite fuori orario 143/anno/centro
    • Numero di esami effettuati in urgenza
      • EGDS 6632
      • Colon 1544
      • ERCP 206
      • Numero esami in orario di reperibilità: 5360
  • Luogo dell’urgenza - DEA alta specializzazione 11
    • DEA 36
    - P.S. II° livello 13 - No PS 12 - P.S. I° livello 10
  • BS – 125 esami /100mila SO – 93/100mila BG – 70/100mila MI – 62/100mila LC – 62/100mila LO – 47/100mila CR – 47/100mila PV – 46/100mila VA – 41/100mila CO – 30/100mila MN – 30/100mila Media regionale 62/100 mila Esami eseguiti fuori orario/ 100 mila abitanti
  • BS – 125 esami /100mila SO – 93/100mila BG – 70/100mila MI – 62/100mila LC – 62/100mila LO – 47/100mila CR – 47/100mila PV – 46/100mila VA – 41/100mila CO – 30/100mila MN – 30/100mila
    • - Poca attenzione alle linee guida?
    • Diversa disponibilità di strutture?
    • Diversa incidenza dell’evento?
    • ???
    • Percentuale di urgenze per tipo di patologia:
    • emorragia digestiva superiore 58%
    • emorragia digestiva inferiore 23%
    • corpi estranei 12%
    • caustici 6%
    • altro (ERCP, volvoli, compl. PEG, broncoasp.) 1%
    • Tipologia procedura endoscopica disponibile
    • - terapia iniettiva 100%
    • sclerosi/legatura di varici 100%
    • endoclips 89%
    • terapia termica 85%
    • bucrilato 78%
    • Urgenza per pazienti pediatrici
    • 26/49 (53%) presente
    • 6/49 (12%) convenzione con altri centri
  • CRITICITA’ DELL’URGENZA IN LOMBARDIA Buona copertura del territorio per l’endoscopia in urgenza fuori orario, ma non tale da coprire il territorio Numero eccessivo di esami fuori orario? UK survey (2002) Necessità di 100 endoscopie urgenti/100 mila abitanti per ED sup di cui solo 26/100 mila abitanti fuori orario Lombardia: 36/100mila abitanti per ED sup (58% di 62/100 mila endoscopie urgenti) Buon livello medio, ma disomogeneità delle strutture Disomogeneità dei protocolli Difformi modalità di erogazione delle prestazioni pediatriche e procedure complesse (ERCP, stent)
  • 25% esami svolti in collaborazione con personale infermieristico non dedicato
    • Scopo delle società
      • Operare secondo linee guida
      • Riportare il gastroenterologo al centro del governo clinico del paziente emorragico
    • Scopo della regione
      • Offrire a tutti i cittadini una assistenza di uguale ed elevata qualità
      • Ottimizzare le risorse
    Necessità di una rete di patologia
    • Necessità di definizione della epidemiologia
    • Elevato impatto della componente organizzativa sul risultato clinico
    • Effetto “week end”
    • Rapporto tra tempestività della prestazione endoscopica e outcome
    Criticità insite nella patologia 191730
  •  
  •  
  •  
  •  
  •  
  • Il Sistema Informativo Socio-Sanitario (SISS)
    • Connette in rete tutti gli operatori sanitari della Lombardia in un unico sistema informativo .
    • Obiettivi: Garantire - lo scambio di informazioni cliniche in tempo reale tra i diversi operatori; - una maggiore offerta sui servizi sanitari disponibili ai cittadini; - il potenziamento della dotazione informatica e telematica da parte delle strutture sanitarie della Lombardia.
  •  
    • Il cittadino beneficia di due principali effetti: • il miglioramento della continuità e della qualità della cura in particolare attraverso la disponibilità di un quadro clinico completo e tempestivo, favorito dalla condivisione delle informazioni tra operatori appartenenti a diverse strutture;
    • •  la semplificazione dei rapporti con le Strutture Sanitarie , grazie ad esempio alla disponibilità dei propri referti clinici all’interno del Fascicolo Sanitario Elettronico consultabile in Internet senza dover ritornare presso l’ospedale a ritirare il referto cartaceo.
    • La Regione ottiene un miglior controllo della spesa pubblica.
  • GAT: Gruppo Approfondimento Tecnico
    • Definizione delle dimensioni e della epidemiologia del problema
    • Ricognizione delle strutture operanti sul territorio
    • Definizione dei requisiti delle strutture e delle figure professionali coinvolte
    • Definizione di linee guida
    • Definizione di un modello di integrazione dei servizi di tipo “orizzontale”, con il fine di garantire il miglioramento della gestione di prestazioni ad elevata complessità, soprattutto se erogate in un contesto di emergenza e urgenza, in centri qualificati sia dal punto di vista strutturale e tecnologico sia da quello delle professionalità presenti, attraverso l’elaborazione di percorsi e protocolli, organizzativi e clinici, condivisi.
    • Dimensioni del problema
    • Definizione dei centri e loro distribuzione geografica
    • Definizione di linee guida
    • Definizione degli indici di qualità
    Pianificazione della rete
  •  
  • Dati epidemiologici
    • Incidenza 100/100.000
    • 15% emorragie inferiori
    • Nel 2002 in Italia 42.000 ricoveri
    • € 129.500.000 (progetto ring)
    • 68% età>60 anni
    • Mortalità 10%
    • Corpi estranei (Veneto 2000-2007)
    • 2240 ricoveri
    • 25% età < 5 anni
  • Definizione delle strutture
  • Bacino di utenza per centro
    • Caratteristiche geografiche
    • Strade di comunicazione
    • Strutture ospedaliere limitrofe
    • 1 centro/300.000 abitanti
    • 300-400 procedure urgenti /anno
    • 150-200 fuori orario
  •  
  • Cosa deve fare l’endoscopia?
  • Gestione del paziente
  • The bleeding Unit Gastroenterologists do it better!!! Early intensive resuscitation of patients with upper gastrointestinal bleeding decreases mortality. Baradarian R et al. Am J Gastroenterol 2004
  • Che cosa è una Bleeding Unit
    • Team multidisciplinare l’operato dei cui componenti è regolato da precise regole di coinvolgimento
    • Approccio multidisciplinare al paziente emorragico con un ruolo centrale del gastroenterologo (e del chirurgo)
    • Linee guida sviluppate a un team multidisciplinare che abbiano avuto un consenso ed una validazione locale (institution-specific protocols)
  • The Pavlov’s dog Pavlov’s doctor Aggressive promotion of guidelines – 70% compliance – Decreased hospitalization – Decreased costs Control period – Compliance dropped to 30% – Benefits lost Hay, JAMA 1997; 278:2151
  • Problemi legati al management
    • Dove e quando deve essere trattato il paziente?
    • Quando e come deve intervenire l’endoscopista?
    • Come selezionare il paziente per l’endoscopia?
    • Necessità di contenere i costi pur mantenendo un elevato standard terapeutico
    • Estrema variabilità da centro e centro in percentuali e durata di ricovero, timing dell’endoscopia, uso di esami di laboratorio
  • Posizionamento di sondino nasogastrico
    • Stratificazione dei pazienti con “high risk lesion”?
      • 50% delle lesioni duodenali sangunanti ha un aspirato negativo (Gilbert GE 1981)
      • Sensibilità 79%, Specificità 55% (Cuellar, Arch Intern Med 1990)
    • Pulizia del contenuto gastrico?
      • Nei pazienti con liquido persistentemente ematico hanno un sanguinamento ricorrente (50%), più elevato fabbisogno trasfusionale, più chirurgia, durata di ricovero e mortalità (Stollman, GE 1997)
      • Erythromycin 250 mg iv/metoclopramide administration
  • Clinical non-endoscopic risk stratification
    • Nell’ 80% dei casi l’emorragia si risolve spontaneamente; la morbidità e mortalità riguarda esclusivamente il 20% restante
    • Triage pre-endoscopico
      • Large volume bleeding
      • Shock
      • Advanced age (> 60 years)
      • Bleeding onset in the hospital
      • Comorbid illnesses
      • Variceal bleeding
  • 16% of patients with UGIB present with a score of “0” and no death or intervention were observed. In the validation group, scores of 6 or more were associated with a greater than 50% risk of needing an intervention. Blatchford, The Lancet 2000; 356:1318.
  •  
  • Expanded role of early endoscopy
    • Identificare “high-risk lesions”
      • Porre indicazione ad una terapia endoscopica
      • Ridurre morbidità e mortalità
    • Identificare pazienti a basso rischio di risanguinamento
      • Possibile “outpatient care”
      • Riduzione dei costi
  • Endoscopic triage
    • Early endoscopy predict rebleeding of peptic ulcers
      • Active bleeding has a high risk for continued bleeding
      • Visible vessels have high rebleeding rate
      • Flat pigmented lesions have a lower risk of rebleeding
      • Clean based ulcers have lowest rebleeding rate
    Griffiths, N Engl J Med 1979; 300:1411 Forrest, Lancet 1974; 2(7877):394
  • Endoscopic triage Laine & Peterson NEJM 1994;331:717 Endoscopic finding Rebleed Mortality Active bleeding 55% 11% Visible vessel 43% 11% Adherent clot 22% 7% Flat spot 10% 3% Clean ulcer base 5% 2%
  • Predictors of Mortality
    • Prospective population-based study
      • 4185 patients studied
      • Clinical and endoscopic risk factor evaluated
      • Impact on mortality determined
      • Model validated prospectively on 1625 patients
    Rockall, Gut 1996; 38:316
  • Rockall Scoring System
    • Scores of 0 to 3 assigned
      • Age
      • Shock
      • Comorbidity
      • Diagnosis
      • Endoscopic stigmata
    • Maximum score of 11
    • Low risk defined as score of < 2
      • 29.4% of patients qualified as low risk
      • 4.3% Rebleeding
      • 0.1% Mortality
    • Rockall, Lancet 1996; 347:1138
  • The timing of endoscopy Do we need to scope in the middle of the night?
    • Late presentation of patients
    • Delayed endoscopy
    • Lower availability and quality of supportive care
  • Timing della endoscopia
    • “ Once a medical intervention is deemed effective, its optimal timing of use in clinical practice must be clearly defined. In many instances, effectiveness and timing are inseparable, as timing alone often dictates clinical success”
    • Cosa significa “early endoscopy”?
      • Range da 1 a 24 ore dal ricovero
      • Nel 40-70% dei casi l’ endoscopia e fatta
      • entro 24 ore
  • Emergency vs Urgent endoscopy
    • EGDS in emergenza (entro 6 ore) deve essere fatta in pazienti con segni di emorragia severa o in corso:
      • Ipotensione o tachicardia non correggibile con 1.5 L d liquidi;
      • 2 o più episodi di ematemesi con sangue rosso in 6 ore;
      • Sangue rosso nel sondino nasogastrico che non scompae con 1 L di lavaggio;
      • In caso di ematemesi con ematochezia ;
      • Melena e ematochezia intermittenti.
  •  
  • Indicatori di qualità
    • Outcome
      • Mortalità
      • Percentuali di ricovero
      • Durata ricovero
      • Percentuali di dimissioni precocci
    • Percentuale di esami fuori orario
    • Percentuale di esami non seguiti da trattamento endoscopico
  •