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L.tammaro stati generali aigo
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L.tammaro stati generali aigo

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    L.tammaro stati generali aigo L.tammaro stati generali aigo Presentation Transcript

    • Gruppo di Studio Emergenze in Gastroenterologia
      • Dr. Leonardo Tammaro (RM), Coordinatore
      • Dr. Andrea Buda (PD)
      • Dr. Luigi Caserta (GE)
      • Dr.ssa Maria Carla Di Paolo (RM)
      • Dr.ssa Elisabetta Riccio (NA)
      • Dr. Roberto Vassallo (PA)
    •  
      • Qual è lo score ideale ?
      • Rapido
      • Accurato
      • Facile da usare
      • Validato prospettivamente ed esternamente
      • Composto da parametri disponibili all’iniziale triage del paziente
      • Das e Wong Gastrointest Endosc 2004
      Timing dell’endoscopia d’urgenza
    • Viene assegnato un punteggio per ogni variabile e lo score totale, T -Score , viene calcolato sommando i quattro punteggi ottenuti Tammaro L, Di Paolo MC, Zullo A, Hassan C, Morini S, Caliendo S, Pallotta L World Journal of Gastroenterology, 2008 T-Score Punteggio VARIABILE 1 2 3 Condizioni g enerali Gravi Intermedie Discrete Frequenza cardiaca/min >110 90-110 <90 Pressione arteriosa sistolica <90 90-110 >110 Hb (g/dl) < 8 8-10 >10
    • L.T. 2008 T-Score Definizione Timing Rischio di sanguinamento in atto < 6 T1 Alto 7-9 T2 Intermedio > 10 T3 Basso
      • A cosa serve il T-Score
      • a migliorare la comunicazione tra i medici di pronto soccorso e/o dei reparti di degenza ed i gastroenterologi-endoscopisti per una migliore e più appropriata organizzazione delle endoscopie urgenti in corso di sanguinamento del tratto digestivo superiore.
      Pietr Bruegel, La torre di Babele 1563 Kunsthistorisches Museum Vienna
    • STUDIO PROSPETTICO MULTICENTRICO ITALIANO SUL TIMING DELL’ENDOSCOPIA D’URGENZA NEL TRATTAMENTO DELL’ EMORRAGIA DEL TRATTO DIGESTIVO SUPERIORE “ Studio prospettico multicentrico italiano sull’utilizzo di uno score clinico semplificato nelle emorragie del tratto digestivo superiore: correlazione con lesioni endoscopiche ad alto rischio ed implicazioni nella determinazione del timing dell’ endoscopia”
    • Background
      • L’emorragia del tratto digestivo superiore (UGIB) è una causa rilevante di ospedalizzazione ed è gravata da rilevante morbidità e mortalità. Sebbene siano disponibili indici predittivi di risanguinamento e mortalità, vedi il Rockall score, il timing dell’endoscopia d’urgenza rimane tuttora controverso.
      • Identificare fattori predittivi di lesioni endoscopiche che necessitano di un’emostasi appare di rilevante importanza, in quanto permetterebbe di selezionare i pazienti che realmente necessitano di un’endoscopia d’urgenza (entro due ore) da quelli in cui puo’ essere procrastinata a 12-24 ore con notevole vantaggio di tipo economico ed organizzativo.
      • Sono stati già proposti in letteratura ed utilizzati diversi modelli predittivi come ad esempio il Blatchford risk score modificato (mBRS) che stratifica i pazienti in funzione dei seguenti fattori: 1) emoglobina 2) pressione arteriosa sistolica 3) frequenza cardiaca 4) melena 5) malattia epatica 6) malattia cardiaca.
      • In un recente studio è stato evidenziato che l’mBRS è capace di distinguere un gruppo a maggiore prevalenza di stigmate endoscopiche ad alto rischio di risanguinamento (33% vs 17%; p <0.001), risultando essere superiore al Rockall score.
      • In un recente studio monocentrico italiano, è stato proposto un altro score semplificato (T-score) che è risultato in grado di predire la presenza di stigmate endoscopiche ad alto rischio che necessitavano di trattamento endoscopico con un’alta accuratezza (85% vs 3,2%; p<0,001).
    • Scopo dello studio
      • Valutare l’accuratezza del T-score nel predire la presenza di lesioni endoscopiche da trattare in urgenza in uno studio multicentrico italiano. In particolare, si intende valutare la possibilità di identificare, con una buona accuratezza, il sottogruppo di pazienti che necessita di una endoscopia entro le 2 ore dalla richiesta del Medico di Pronto Soccorso o del Medico di Reparto in caso di pazienti già ricoverati.
    • Disegno dello studio
      • Studio prospettico, multicentrico, aperto. Tutti i pazienti consecutivi con UGIB, definito come ematemesi, melena o sangue nel SNG, afferenti al Pronto Soccorso o già ricoverati verranno inclusi nello studio.
      • Saranno esclusi dallo studio tutti i pazienti con nota ipertensione portale associata o meno a cirrosi epatica.
      • Per ciascun paziente verranno calcolati il BRS, l’mBRS ed il T-score sulla base dei dati clinici e laboratoristici.
      • L’esame endoscopico per evidenziare le lesioni causa di sanguinamento verrà comunque eseguito entro 2 ore dalla valutazione clinica e degli esami di laboratorio da parte del medico.
      • Verrà, quindi, confrontata l’accuratezza dei tre score nel predire la presenza di stigmate endoscopiche ad alto rischio (HRS) e la necessità di un trattamento endoscopico (iniettivo, termico, meccanico, ecc).
      • La morbilità, mortalità ed il tempo di degenza per i pazienti verranno valutate a 30 giorni dall’evento emorragico.
      • Si prevede un tempo di arruolamento di 12 mesi con una valutazione intermedia a 6 mesi.
    • End-points
      • Validare, in un ambito multicentrico italiano, la fattibilità di utilizzare nella pratica clinica un modello pre-endoscopico semplificato (T-score) al fine di discriminare pazienti che necessitano di un trattamento endoscopico nel corso di una endoscopia effettuata in urgenza da quelli in cui l’esame può essere dilazionato di 12-24 ore, in modo da procrastinarlo nella successiva seduta endoscopica di routine.
      • Valutare la concordanza tra T-score, mBRS e BRS e l’ associazione con HRS
      • Valutare l’accuratezza del BRS, mBRS e del T-score nel predire il tempo di degenza medio nei pazienti ricoverati a causa del sanguinamento, nonché la morbidità e la mortalità nei 30 giorni successivi.
    • Metodi I
      • Parametri clinici e stigmate endoscopiche
      • Le caratteristiche cliniche ed endoscopiche verranno raccolte e registrate su scheda cartacea. Per la definizione delle lesioni endoscopiche ad alto rischio verrà utilizzata la classificazione usata precedentemente e condivisa da tutti i centri partecipanti. Il BRS, l’mBRS ed il T score verranno calcolati secondo quanto già descritto. In particolare per il calcolo del T score verranno rilevati: 1) emoglobina 2) frequenza cardiaca 3) pressione arteriosa sistolica 4) condizioni generali del paziente (poor, intermediate, good conditions). Le condizioni generali verranno definite in base alla presenza di comorbilità quali scompenso cardiaco, epatopatia cronica, nefropatia, patologia respiratoria cronica, malattia vascolare sistemica, patologia cerebrovascolare cronica, diabete e neoplasia. In particolare: condizioni scadenti, presenza di ≥ 3 comorbilità, buone condizioni presenza di ≤ 1 comorbilità, condizioni intermedie presenza di 2 comorbiltà.
      • I pazienti verranno successivamente valutati a 30 giorni dall’evento mediante intervista telefonica e verranno considerati ove appropriato, tempo di degenza, morbidità e mortalità.
    • Metodi II
      • Analisi statistica e presentazione dei dati
      • Tutte le schede verranno centralizzate per la creazione di un database su cui verrà eseguita l’analisi statistica. Verrà valutata la concordanza tra i vari tests, l’ associazione tra score e presenza di HRS. Considerando che nei pazienti sottoposti ad endoscopia per sanguinamento delle prime vie digestive l’ HRS è presente nel circa 30% dei casi si prevede di analizzare almeno 350 pazienti per avere una stima di prevalenza affidabile al 95%.
      • Nella presentazione dei dati, sia in forma di abstract per comunicazione a congressi che in forma di pubblicazione in estenso su rivista peer-review, i nomi dei componenti dei singoli centri che aderiranno alla allo studio ed eseguiranno la raccolta dati, verranno indicati come collaboratori.
    •  
      • La Commissione GSEG si è riunita nel corso degli ultimi 12 mesi 4 volte
      • Lo studio ha avuto inizio il 1° luglio 2010
      • 38 centri hanno dato la loro adesione
      • Ad oggi sono pervenute 328 schede
      • Identificare i pazienti che si giovano di una endoscopia urgente rispetto ai pazienti per i quali l’endoscopia può essere procrastinata a 12-24 ore consentirebbe un notevole vantaggio organizzativo ma soprattutto di tipo economico
    •  
      • Lo studio T-score ha dimostrato che il 71% di 486 esami urgenti erano T2-T3, ossia “potenzialmente differibili”. Se questi esami non venissero eseguiti in urgenza (di notte o in festività) ma differiti nella routine, si avrebbe un risparmio di circa 80 € (costo approssimativo che comprende il compenso ed il costo contributivo per 1 medico + 1 infermiere).
      • Quindi, se la distribuzione del T-score (30% T1 e 70% T2-T3) venisse confermata, su 1.000 urgenze si avrebbe un risparmio di 80 euro x 70% di 1000 = 56.000 euro
      • Lo studio PNED ha calcolato che in 1 anno si effettuano oltre 1.500 EGDS di urgenza su 26 centri italiani.
      • Considerato che questi 26 centri rappresentano circa il 10% dei totali centri endoscopici italiani, si può calcolare che in Italia si effettuano circa 15.000 urgenze/anno.
              • Marmo et al. Am J Gastroenterol 2010
      • Se non venissero effettuati in urgenza i pz con T-score pari a T2-T3 si avrebbe un risparmio di:
      • 80 € x 70% di 15.000 urgenze stimate in Italia ogni anno
      • 840.000 €/anno