Lamberti F. Fibrillazione Atriale. Le linee guida del 2012. ASMaD 2013

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Lamberti F. Fibrillazione Atriale. Le linee guida del 2012. ASMaD 2013

  1. 1. CardiologiaSan Eugenio
  2. 2. CardiologiaSan Eugenio
  3. 3. CardiologiaSan Eugenio Perché trattare la FA 1/5 degli stroke, raddoppia la mortalità, incremento 1,5 volte dei costi 1/3 dei ricoveri per aritmia
  4. 4. CardiologiaSan Eugenio
  5. 5. CardiologiaSan Eugenio
  6. 6. STRATIFICAZIONECardiologiaSan Eugenio RISCHIO EMBOLICO
  7. 7. STRATIFICAZIONECardiologiaSan Eugenio RISCHIO EMORRAGICO
  8. 8. CardiologiaSan Eugenio
  9. 9. MANAGMENTCardiologiaSan Eugenio EPISODIO ACUTO I°episodio aritmico Ripetute recidive in terapia Episodi sintomatici Non indicazioni ad ATC Buone probabilità di RC Pz anziani asintomatici Controllo fc non sufficiente Scarse probabilità di RC Controllo del ritmo Controllo della fc
  10. 10. CardiologiaSan Eugenio
  11. 11. CARDIOVERSIONECardiologiaSan Eugenio FARMACOLOGICA
  12. 12. FA acutaCardiologiaSan Eugenio Amiodarone e.v. 64 pz 100 placebo amiodarone % riconversione 68% 50 60% 0 0 2 4 6 8 10 12 24 Galve E - JACC 1996
  13. 13. Cardiologia FA acuta - AmiodaroneSan Eugenio  Efficacia dubbia e tardiva  Non effetti emodinamici o sulla conduzione sottohisiana  Rallenta la fr. card.  Effetti collaterali rari Indicazione: funzione ventricolare sin depressa, disturbi della conduzione sottohisiana
  14. 14. CardiologiaSan Eugenio FA acuta Amiodarone vs Propafenone e.v. 61 pz 100 propafenone 2mg/Kg amiodarone 5 mg/Kg % conversione 50 p < 0.001 0 0 ore 1 3 6 9 12 Negrini M - Cur Ther Res 1994
  15. 15. Cardiologia Farmaci ev nella FA Acuta Ripristino del Ritmo Sinusale a 1-2 oreSan Eugenio 80 75 70 61 60 50 40 32 30 20 20 20 15 15 10 0 Propa Fleca Ibut Sot Amio Dig Pla N° studi 19 10 5 2 4 2 6 N° pazienti 1405 308 276 86 130 157 221
  16. 16. Cardiologia Fibrillazione atriale acutaSan Eugenio Propafenone e.v. verso carico orale 97 pazienti con FA < 48 ore, percentuale di conversione a RS 98 100 100 e.v. 83 83 P<0.001 per os 75 65 P<0.001 61 60 50 41 27 25 6 0 1 3 6 12 24 Madonia, It Heart J 2000
  17. 17. Cardiologia FA acuta:San Eugenio Confronto tra Flecainide ev e per os 79 paz % 80 68 61 57 53 71 60 Ritmo sinusale 58 40 Fleca ev 20 Fleca x os 7 18 0 RS 30 1 ora 2 ore 8 ore min Alp N, Heart 2000
  18. 18. FA acuta –CardiologiaSan Eugenio Farmaci classe IC  Farmaci più rapidi ed efficaci  Rallentano la fr. card.  Effetti emodinamici e sulla eccito-conduzione Indicazione: farmaci di prima scelta
  19. 19. Cardiologia Farmaci 1CSan Eugenio Controindicazioni  frequenza cardiaca <90/min  blocco bifascicolare (senza PM)  malattia nodo del seno (senza PM)  insufficienza cardiaca  PA <100 mmHg  asma bronchiale (Propafenone)
  20. 20. Cardiologia VERNAKALANTSan Eugenio • Il Vernakalant agisce in maniera preferenziale sul tessuto atriale inibendo diversi canali ionici, determinando un aumento della refrattarietà atriale ed un rallentamento frequenza dipendente della conduzione atriale. • Il Vernakalant ha un rapido inizio di azione ed una emivita di circa 3-5 ore. • Il Vernakalant deve essere infuso ev alla dose di 3 mg/kg in 10 min, dopo 15 minuti è possibile utilizzare una seconda dose di 2 mg/kg.
  21. 21. Cardiologia VERNAKALANTSan Eugenio • Il Vernakalant è indicato nella FA di recente insorgenza (<7gg) e nella FA post cardiochirugia (< 3 gg). • Il Vernakalant determina il ripristino del RS nel 50% dei pazienti trattati in circa 90 min, con l’ 80% delle conversioni avvenute in una mediana di 8-14 min. • Il Vernakalant presenta una efficacia superiore la placebo(ACT I e III); superiore all’ amiodarone (AVRO), comparabile ai AA di classe 1C.
  22. 22. Cardiologia VERNAKALANTSan Eugenio • Il Vernakalant è indicato a differenza dei farmaci di classe IC anche in presenza di cardiopatia strutturale, inclusa quella ischemica. • Il Vernakalant è controindicato in presenza di 1. Ipotensione (PAS < 100 mmHg) 2. Recente SCA (< 30 gg) 3. Scompenso in classe NHYA III e IV 4. Stenosi aortica severa 5. QT > 440 ms
  23. 23. Cardiologia Controllo della FC in acutoSan Eugenio
  24. 24. Cardiologia FA e troponinaSan Eugenio
  25. 25. MANAGEMENT ACardiologiaSan Eugenio LUNGO TERMINE
  26. 26. CardiologiaSan Eugenio
  27. 27. MANAGEMENT ACardiologiaSan Eugenio LUNGO TERMINE Controllo della FC
  28. 28. MANAGEMENT ACardiologiaSan Eugenio LUNGO TERMINE Controllo del Ritmo
  29. 29. CardiologiaSan Eugenio
  30. 30. MANAGEMENT ACardiologiaSan Eugenio LUNGO TERMINE
  31. 31. Cardiologia Profilassi antiaritmicaSan Eugenio Roy et al. (N Engl J Med 2000; 342: 913-20) CTAF study “Amiodarone to prevent recurrences of AF” 403 PAF pts: FU 16 ± 5 months 201 amiodarone 69 % SR 101 sotalol 39 % SR 101 propafenon 39 % SR Emex 2000
  32. 32. CardiologiaSan Eugenio Recurrence rate= 7% / anno
  33. 33. CardiologiaSan Eugenio Singola procedura off AA Multiple procedure off AA Terapia Farmacologica 57% 71% 51 %
  34. 34. CardiologiaSan Eugenio
  35. 35. Cardiologia Worldwide Survey 2010San Eugenio 1995-2002 2003-2006 Pazienti 8745 16309 Procedure 12830 20825 FA paross 100% 100% FA persist 53,4% 85,9% FA long lasting 20% 47,1% Successo no AA 52% 70% Successo + AA 23% 10%
  36. 36. Cardiologia Worldwide Survey 2010San Eugenio N°Pz Successo no AA Successo Successo Totale % +AA % % FA paross 9590 74,9 9,1 84 FA persist 4712 64,8 10 74,8 FA long lasting 1853 63,1 7,9 71 Procedure/paziente = 1,5
  37. 37. Complicanze Ablazione Transcatetere:CardiologiaSan Eugenio Worldwide Survey 2010 Pz tot= 16309; Procedure Nᴼ = 20825 Complicanza Nᴼ Pz % Morte 25 0.15 Tamponamento 231 1.31 Pseudoaneurisma 152 0.93 Fistola A/V 152 0.54 Fistola A/E 6 0.04 Stroke 37 0.23 TIA 115 0.71 TOTALE 741 4.5
  38. 38. CardiologiaSan Eugenio
  39. 39. ISOLAMENTO DELLE VPCardiologiaSan Eugenio Disconnessione Segmentale RF
  40. 40. CardiologiaSan Eugenio
  41. 41. CardiologiaSan Eugenio
  42. 42. CONCLUSIONICardiologiaSan Eugenio
  43. 43. CardiologiaSan Eugenio CVE: COME ?
  44. 44. Cardiologia CVE:San Eugenio Tecnica • CVE Transtoracica • CVE Endocavitaria • CVE Transesofagea
  45. 45. Cardiologia CVE:San Eugenio Tecnica L’ efficacia della CVE dipende dalla a) presenza o meno di cardiopatia strutturale b) densità di corrente erogata al miocardio atriale La densità di corrente dipende da 1) Massima corrente erogabile dal defibrillatore 2) Forma d’ onda 3) Grandezza e posizione delle piastre 4) Impedenza toracica
  46. 46. CardiologiaSan Eugenio Lo shock bifasico presenta una maggiore efficacia, necessita di un minor numero di tentativi, di minore energia e rappresenta lo standard attuale per la CVE
  47. 47. Cardiologia CVE:San Eugenio IMPEDENZA TORACICA L’ IT rappresenta la resistenza che la corrente elettrica incontra nell’ attraversare il sistema piastre – torace.L’ IT dipende da • Dimensione ed orientamento delle placche • Spessore e composizione delle placche • Medium interposto tra cute e placche • Distanza tra le placche • Dimensioni corporee del paziente • Fase del ciclo respiratorio • Numero di shock • Intervallo di tempo tra gli shock
  48. 48. Cardiologia CVE:San Eugenio Aspetti Procedurali • Ricovero in regime di DH • Anestesia generale o sedazione conscia • Segnale ecg di buona qualità • Energia di shock iniziale 200J • Se disponibile misura preliminare dell’ IT • Incrementi di 100 j • Intervallo tra shock ripetuti di almeno 1 min.
  49. 49. Cardiologia CVE:San Eugenio Aspetti Procedurali in portatori di PMK • I circuiti dei PMK/AICD attuali sono generalmente protetti • PMK/AICD possono essere in teoria sprogrammati dallo shock • PMK/AICD devono essere interrogati/riprogrammati prima e dopo la procedura • L’ ingresso di corrente può determinare danno miocardico o incremento della soglia di stimolazione • La posizione antero-posteriore delle placche sembra essere la più sicura. • E’ consigliabile una distanza di almeno 8 cm del bordo della placca dalla cassa del dispositivo
  50. 50. Cardiologia CVE:San Eugenio Rischi e Complicanze • Bradi-aritmie Bradicardia Asistolia BAV di vario grado Ritmo giunzionale • Tachi-aritmie: BESV &/o BEV TV FV • EPA precoce e tardivo • Anomalie della ripolarizzazione transitorie • Lesioni cutanee
  51. 51. Cardiologia CVE:San Eugenio Recidive
  52. 52. Cardiologia CVE:San Eugenio Potenziamento Farmacologico CLASSE IIa • Il pre-trattamento con amiodarone, flecainide, ibutilide, propafenone, o sotalolo può essere utile nell’ incrementare l’ efficacia della CVE e prevenire recidive (livello di evidenza B ). • In caso di recidiva dopo CVE efficace, può essere utile ripetere la CVE dopo somministrazione profilattica di terapia con AA (livello di evidenza C).
  53. 53. Cardiologia CVE:San Eugenio Potenziamento Farmacologico CLASSE IIb • Nei pazienti con FA persistente l’ utilizzo di β bloccante, disopiramide, diltiazem, dofetilide, procainamide o verapamil può essere considerato anche se il loro effetto è incerto (livello di evidenza C ). • L’ inizio della profilassi extraospedaliera può essere eseguita in pazienti senza cardiopatia documentata (livello di evidenza C). • L’ inizio della profilassi extraospedaliera in pazienti con cardiopatia può essere eseguita se è stata già verificata la sicurezza del farmaco scelto (livello di evidenza C).
  54. 54. Cardiologia CVE:San Eugenio Potenziamento Farmacologico • L’ utilizzo del pre-trattamento con AA deve essere una scelta su base individuale. • Il pre-trattamento è più appropriato in pazienti in cui la CVE è inefficace o che presentano recidiva immediata o precoce. • Il pre-trattamento è opzionale nei pazienti con FA persistente alla prima CVE o nei pazienti con recidiva tardiva. • Il pre-trattamento è raccomandato in caso di secondo tentativo di CVE.
  55. 55. CardiologiaSan Eugenio CVE : QUANDO ?
  56. 56. CardiologiaSan Eugenio Raccomandazioni per la CVE per FA e Afl CLASSE I • La CVE è raccomandata in caso di elevata risposta ventricolare, in pazienti «non responder» alla terapia farmacologica, con ischemia acuta, ipotensione sintomatica o scompenso (livello di evidenza C ). • La CVE è raccomandata in pazienti con sindrome di WPW in presenza di rapida risposta ventricolare o di instabilità emodinamica (livello di evidenza B ). • La CVE è raccomandata in pazienti stabili ma molto sintomatici. In caso di recidiva precoce una nuova CVE può essere eseguita previa somministrazione di un farmaco AA. ( livello di evidenza C ).
  57. 57. CardiologiaSan Eugenio Raccomandazioni per la CVE per FA e Afl CLASSE IIa • La CVE può essere utilizzata per il ripristino del ritmo sinusale come parte di gestione a lungo termine della FA (livello di evidenza B). • Ripetute ma infrequenti CVE possono essere utilizzate per la gestione a lungo termine della FA in pazienti che lo desiderino (livello di evidenza C ).
  58. 58. CardiologiaSan Eugenio Raccomandazioni per la CVE per FA e Afl CLASSE III • Ripetute CVE non sono raccomandate in pazienti che hanno recidive precoci di FA nonostante terapia AA (livello di evidenza C ). • La CVE è controindicata in caso di intossicazione digitalica o ipokaliemia (livello di evidenza C).
  59. 59. CardiologiaSan Eugenio CVE : QUANDO ? • Tipo di FA (paross vs persist/perm ) • Durata dell’ aritmia • Cardiopatia associata (lone vs non lone) • Dimensioni Atrio sn • BPCO • BMI • Età del paziente • IRC • PRC
  60. 60. CardiologiaSan Eugenio CVE : QUANTE VOLTE ?
  61. 61. Cardiologia Arrhythmia-free Survival after DC ShockSan Eugenio 42% , + drugs 27% 16% 8% Gelder et al. Arch Inter Med 1996; 156: 2585-9
  62. 62. CardiologiaSan Eugenio
  63. 63. CardiologiaSan Eugenio CONCLUSIONI • La CVE è una procedura efficace e sicura nel ripristino del ritmo sinusale. • L’ indicazione alla CVE al di fuori delle situazioni di emergenza va valutata nel singolo paziente in relazione alla probabilità di successo e di mantenimento del risultato nel medio/lungo termine. • E’ probabilmente utile avere a bordo sin dalla prima CVE un farmaco antiaritmico. • In pazienti con recidive sporadiche è accettabile ripetere la CVE più volte. • Shock ripetuti non si associano a morbidità e/o mortalità

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