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    Bellini Vincenzo. La diarrea nel paziente oncologico Bellini Vincenzo. La diarrea nel paziente oncologico Presentation Transcript

    • LA DIARREA nel paziente oncologico
      • Quali sono le cause di diarrea nel paziente oncologico?
      • Cancer-related Carcinoid syndrome, Colon cancer. Lymphoma. Medullary carcinoma of the thyroid. Pancreatic cancer, particularly islet cell tumors (Zollinger-Ellison syndrome), Pheochromocytoma.
      • Surgery- or procedure-related Celiac plexus block, Cholecystectomy,, Esophagogastrectomy, Gastrectomy, Pancreaticoduodenectomy (Whipple), Intestinal resection (malabsorption due to short bowel syndrome), Vagotomy.
      • Chemotherapy-related
      • Radiation therapy–relate Irradiation to the abdomen, para-aortics, lumbar, and pelvisBone marrow transplantation–related chemotherapy, total-body irradiation, graft-versus-host disease after allogeneic bone marrow or peripheral blood stem cell transplants.
      • Drug adverse effects Antibiotics, magnesium-containing antacids, antihypertensives, colchicine, digoxin, iron, lactulose, laxatives, methyldopa, metoclopramide, misoprostol, potassium supplements, propanolol, theophylline
      • Concurrent disease Diabetes, hyperthyroidism, inflammatory bowel disease), obstruction (tumor-related)
      • Infection Clostridium difficile, Clostridium perfringens, Bacillus cereus, Giardia lamblia, Cryptosporidium, Salmonella, Shigella, Campylobacter, Rotavirus.
      • Diet Alcohol, milk, dairy products (particularly in patients with lactose intolerance), Caffeine-containing products (coffee, tea, chocolate), specific fruit juices (prune juice, unfiltered apple juice, sauerkraut juice), High-fiber foods (raw fruits and vegetables, nuts, seeds, whole-grain products, dried legumes); high-fat foods (deep fat–fried foods, high-fat containing foods), Lactulose intolerance or food allergies Sorbitol-containing foods (candy and chewing gum); hot and spicy foods; gas-forming foods and beverages (cruciferous vegetables, dried legumes, melons, carbonated beverages).
      • Psychological factors
      • Stress
    • EFFETTI COLLATERALI DELLA CHEMIOTERAPIA
      • Nausea e vomito
      • Anoressia
      • Ulcere del cavo orale
      • Stipsi
      • Diarrea
      • Reazioni cutanee
      • Alopecia
      • Mielodepressione
      • Febbre
      • Astenia
      • Infertilità
      • Insufficienza cardiaca
      • Perche’ i chemioterapici provocano diarrea?
      • La tossicità dei chemioterapici è di tipo arigenerativo e si manifesta a livello dei tessuti ad alto indice proliferativo: midollo (leucopenia, piastrinopenia, anemia, immunosoppressione, infezioni), mucosa gastrointestinale (stomatite, enterite, colite muco-membranosa, diarrea), cute ed annessi cutanei (alopecia), gonadi (amenorrea, azoospermia).
      • La diarrea e' in genere una delle manifestazioni della mucosite, conseguenza del danno a carico delle cellule epiteliali intestinali nella fase iniziale della linea maturativa. Può essere secondaria ad infezioni acquisite in pazienti leucopenici.
      • Quando può insorgere?
      • Immediatamente dopo la somministrazione di CT
      • A distanza di giorni
      • Quanto può persistere?
      • Fino a tre settimane dal termine della terapia.
      • Fattori predisponenti: diabete mellito, diverticolosi con diverticoliti, prolungate terapie antibiotiche, pregressa radioterapia, età (>70 aa).
      • La diarrea si può associare a proctiti con tendenza ad ulcerazione e sanguinamento.
      • La distruzione/alterazione della normale barriera mucosa del tratto G/E associata a neutropenia può facilitare l’instaurarsi di gravi infezioni batteriche e/o micotiche anche mortali.
      • La S. di Gilbert o l’ostruzione delle v. bilari può peggiorare la diarrea da CPT-11.
      • Un deficit enzimatico (DHD) può peggiorare la diarrea da 5-FU .
    • MODIFICAZIONI ISTOPATOLOGICHE DI DIGIUNO E COLON DOPO CPT-11. Le manifestazioni divengono evidenti a 6h nel digiuno (apoptosi nelle cellule delle cripte). A 48h si evidenziano le alterazioni villari con perdita della normale architettura. Nel colon si evidenziano cellule apoptotiche a 6h ed a 72h c’è la completa ablazione delle cripte.
      • Quali chemioterapici provocano diarrea?
      • I chemioterapici hanno tutti la stessa tossicità g/e?
      • Le terapie ormonali, le immunologiche
      • i cosiddetti “farmaci biologici”, sono esenti da tossicità g/e?
    • Farmaci che provocano diarrea nel 30% o più dei casi
      • Actinomycin (Cosmegen®)
      • Busulfan (Myleran®, Busulfex®)
      • Capecitabine (Xeloda®)
      • Docetaxel (Taxotere®)
      • Floxuridine (FUDR®)
      • Flutamide (Eulexin®)
      • Fulvestrant (Faslodex®)
      • Gefitinib (Iressa®)
      • Gemtuzumab ozogamicin (Mylotarg®)
      • Idarubicin (Idamycin®, Idamycin PFS®)
      • Imatinib mesylate (Gleevac®, Glivec®)
      • Interleukin-2 (Proleukin®)
      • Irinotecan (Camptosar®)
      • Liposomal daunorubicin (DaunoXome®)
      • Mitotane (Lysodren®)
      • Paclitaxel (Taxol®, Onxal™)
      • Pemetrexed (Alimta®)
      • Plicamycin (Mithracin®)
      • Sagramostim (GM-CSF, Leukine®)
    • Farmaci che provocano diarrea nel 10 - 29% dei casi
      • Carboplatin (Paraplatin®)
      • Celocoxib (Celebrex®)
      • Cyclophosphamide (Cytoxan®, Neosar®)
      • Darbepoetin alpha (Aranesp®)
      • Daunorubicin (Cerubidine®)
      • Denileukin diftitox (Ontak®)
      • Epirubicin (Ellence®)
      • Estramustine (Emcyt®)
      • Etoposide (VePesid®, Toposar®, Etopophos®)
      • Fludarabine (Fludara®)
      • Gemcitabine (Gemzar®)
      • Hydroxyurea (Hydrea®)
      • Ibritumomab (Zevalin®)
      • Interferon alpha (Intron®, Roferon-A®)
      • Liposomal doxorubicin (Doxil®)
    • Farmaci che provocano diarrea nel 10 - 29% dei casi
      • Mechlorethamine (Mustargen®)
      • Melphalan (Alkeran®)
      • Methotrexate (Rheumatrex®, Trexall™)
      • Mitomycin (Mutamycin®)
      • Mitoxantrone (Novantrone®)
      • Oxaliplatin (Eloxatin®)
      • Procarbazine (Matulane®)
      • Streptozocin (Zanosar®)
      • Thalidomide (Thalomid®)
      • Topotecan (Hycamtin®)
      • Tositumomab and iodine 131 (Bexxar®)
      • Vinblastine (Velban®, Alkaban-AQ®)
      • Vincristine (Oncovin®, Vincasar PFS®)
      • Vinorelbine (Navelbine®)
    • CPT-11 (Irinotecan)
      • Una diarrea iperacuta con doloriali può comparire immediatamente quale conseguenza di un effetto colinergico e può essere trattata con atropina o loperamide.
      • La diarrea ritardata (>24h) si correla con il picco plasmatico del matabolita 7-etil-10-idrossicamptotecina (SN-38).
      • La diarrea indotta da CPT-11 può essere severa: >18% dei pazienti trattati richiede l’ospedalizzazione.
      • La tempestiva ed aggressiva terapia antidiaroica con loperamide e/o difenossilato riduce significativamente la proporzione dei pazienti che sviluppano diarrea incontrollata e le sue complicanze (disidratazione, alterazioni elettrolitiche).
      • Come viene “misurata” la gravità della diarrea in oncologia?
      • La gravità della diarrea viene determinata in base al numero delle scariche/die rispetto alle condizioni basali.
      • Le condizioni basali (n° e consistenza delle evacuazioni pretrattamento) variano da individuo ad individuo. Ad es. un paziente sottoposto a chirurgia addominale o pelvica o affetto da carcinosi peritoneale o altri disordini g/e può avere in condizioni basali multiple evacuazioni quotidiane di feci di consistenza variabile.
      • Per questa ragione sei scariche/die possono configurare una tossicità lieve in un paziente e moderata in un altro.
    • National Cancer Institute Common Toxicity Criteria for Diarrhea
      • Perché è importante il trattamento della diarrea?
      • La diarrea può comportare rischio di vita se non trattata adeguatamente. Può provocare: disidratazione, disordini elettrolitici, immunodepressione, malnutrizione, flogosi/dolore/sanguinamento enterico.
      • Nelle forme più gravi può causare pericolose deplezioni di Na e K con conseguenti: astenia, disorientamento, cefalea, crampi muscolari e nausea. Iponatremie gravi comportano convulsioni e coma; ipokaliemie, disordini cardiaci.
      • La diarrea può essere talmente severa da richiedere il rinvio o la sospensione del trattamento oncologico con le ovvie conseguenze sulla sua efficacia.
    • Come viene trattata la diarrea da chemioterapici?
      • Dieta
      • Reintegrazione idroelettrolitica
      • Farmaci
    • Consigli utili
      • Cibi ricchi di proteine (uova, pollo e tacchino, pesce, patate etc.)
      • Bere almeno 2 lt. di liquidi al giorno
      • Assumere farmaci antidiarroici solo su prescrizione medica
      • Annotare l’entità e la frequenza delle scariche
    • Cosa evitare
      • Cibi che stimolino o irritino il tratto gastrointestinale quali: pane e cereali, crusca, dolci, marmellate, spezie, latte e derivati, alimenti contenenti caffeina etc.
      • Cibi troppo caldi o troppo freddi
      • Bevande gassate, alcoliche e contenenti caffeina
      • Fumo
      • CONSIGLI AI PAZIENTI CHE ASSUMONO FLUOROPIRIMIDINE ORALI
      • ► IN CASO DI DIARREA:
      • Dieta in bianco+ assumere molti liquidi (>2 l al dì, acqua thè succhi di frutta brodo integratori salini).
      • Evitare latte latticini-verdure a foglia lunga
      • Sì: patate carote carne/pesce ai ferri e bolliti
      • Riso, agrumi, banane, mele
      • SE > di 7 scariche al dì:
      • Pr: Imodium compresse
      • 2 cpr subito e 1 cpr ogni 2 h
      • Pr: Ciproxin compresse 500 mg
      • s/ 1 cp ore 8-20
      • I farmaci impiegati nel trattamento della diarrea da chemioterapici sono la loperamide, il difenossilato, gli oppioidi e l’octreotide (100 -150 mcg sc x 3).
      • Nelle mielodepressioni da valutare l’associazione di Metronidazolo / Antibiotici (chinolonici?) / antimicotici iv / G-CSF / steroidi.
      • Nelle forme gravi, ospedalizzazione: correzione bilancio idro elettrolitico, NPT, valutazione ematologica/ematochimica, valutazione delle feci (ricerca di sangue, leucociti, C. Difficile, Salmonella, Escherichia Coli, Campylobacter ecc.).
    •  
    • in conclusione
      • La diarrea indotta da chemioterapia è una condizione talora severa e spesso sottovalutata che richiede un pronto intervento per prevenire le complicanze, mantenere il regime chemioterapico e migliora la QoL.
      • E’ importante un approccio sistematico al paziente con diarrea.
      • La gestione “aggressiva” con alte dosi di loperamide o octreotide s.c. o la profilassi con octreotide LAR i.m., può ridurre la morbilità/mortalità associata a questa condizione e migliorare i risultati dei trattamenti oncologici.