Ferrara Marco. La diarrea cronica

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Ferrara Marco. La diarrea cronica

  1. 1. <ul><li>La diarrea cronica : </li></ul><ul><li>inquadramento generale </li></ul><ul><li>24 maggio 2008 </li></ul><ul><li>Marco Ferrara </li></ul><ul><li>UOC di Gastroenterologia </li></ul><ul><li>Ospedale S. Eugenio </li></ul>
  2. 2. DIARREA CRONICA Classificazione clinica definizione : durata > 4 settimane (volume fecale >250 gr., numero delle evacuazioni >3) acquosa, ematica o grassa secretiva (isosmolare al plasma) od osmotica (iperosmolare) <ul><li>Meno probabile la natura infettiva </li></ul><ul><li>Necessità di ampliare le ipotesi diagnostiche </li></ul><ul><li>ed approfondire l’indagine anamnestica </li></ul><ul><li>Possibilità di patologia extra-digestiva </li></ul>
  3. 3. CAUSE DI DIARREA CRONICA <ul><li>FREQUENTI </li></ul><ul><li>IBS (30-60%-35% D vs 50% U) </li></ul><ul><li>Celiachia </li></ul><ul><li>MIC (m. di Crohn e RCU) </li></ul><ul><li>Malassorbimento carboidrati </li></ul><ul><li>Farmaci (colite microscopica) , lassativi </li></ul><ul><li>Esiti chirurgici (gastrectomia, vagotomia, colecistectomia, resezioni intestinali estese) </li></ul><ul><li>Enterocolite da raggi </li></ul><ul><li>Pseudo-diarrea o diarrea paradossa (ccr, adenomi villosi) </li></ul><ul><li>Malattia ischemica </li></ul><ul><li>RARE </li></ul><ul><li>Amebiasi, giardiasi, CD,CMV, MT </li></ul><ul><li>HIV </li></ul><ul><li>Insuff. pancreatica, m. di Addison </li></ul><ul><li>Patologia endocrina (distiroidismo, diabete m.) </li></ul><ul><li>Neoplasie endocrine </li></ul><ul><li>Amiloidosi, linfoma </li></ul><ul><li>Disturbi della continenza </li></ul><ul><li>Allergie alimentari </li></ul><ul><li>Collagenopatie </li></ul><ul><li>M. di Whipple </li></ul>
  4. 4. DIAGNOSI DIFFERENZIALE DI BASE <ul><li>Diarrea NON ORGANICA : </li></ul><ul><li>Storia clinica lunga </li></ul><ul><li>Discontinua, intermittente </li></ul><ul><li>Diurna </li></ul><ul><li>Feci acquose o poco formate </li></ul><ul><li>Volume fecale ridotto </li></ul><ul><li>Meteorismo e dolore addominale pre-evac., con sollievo post </li></ul><ul><li>Correlazione con alimenti </li></ul><ul><li>Correlazione con lo stress </li></ul><ul><li>Diarrea ORGANICA : </li></ul><ul><li>Insorgenza brusca, storia clinica breve </li></ul><ul><li>Continua, anche notturna </li></ul><ul><li>Feci muco-ematiche o untuose </li></ul><ul><li>Volume elevato (> 400 gr.die) </li></ul><ul><li>Dolore addominale anche indipendente dall’evacuazione </li></ul><ul><li>Febbricola </li></ul><ul><li>VES >, albumina < </li></ul><ul><li>Sintomi di allarme (anemia, anoressia, calo ponderale > 5 kg.) </li></ul><ul><li>specificità 90% se > 3 (Read, GE ’80 - Bertomeu JCG ’91) </li></ul>
  5. 5. Sintomi d’allarme <ul><li>Sangue nelle feci </li></ul><ul><li>Anemia </li></ul><ul><li>Febbre </li></ul><ul><li>Calo ponderale </li></ul><ul><li>Familiarità per ccr </li></ul><ul><li>Insorgenza dopo i 50 aa. con rilevanti variazioni nei sintomi </li></ul><ul><li>E.A.Mayer, NEJM 2008 </li></ul>
  6. 6. S. dell’Intestino Irritabile (SII) : criteri di Roma III (2006) <ul><li>Presenza, per almeno 12 settimane (non necessariamente consecutive) nei 12 mesi precedenti di fastidio addominale o dolore addominale con 2 o 3 delle seguenti caratteristiche: </li></ul><ul><li>miglioramento con la defecazione </li></ul><ul><li>esordio associato al cambiamento nella frequenza delle evacuazioni </li></ul><ul><li>esordio associato al cambiamento di forma/aspetto delle feci </li></ul><ul><li>La presenza dei seguenti disturbi aggiuntivi supporta la diagnosi: </li></ul><ul><li>alterata frequenza delle evacuazioni (più di 3 al giorno o meno di 3 la settimana) </li></ul><ul><li>alterata forma delle feci (caprine/dure o poco formate/acquose) </li></ul><ul><li>alterato transito delle feci (sforzo all’evacuazione, urgenza, sensazione di evacuazione incompleta) </li></ul><ul><li>presenza di muco </li></ul><ul><li>gonfiore o sensazione di tensione addominale </li></ul>
  7. 7. Approccio diagnostico per gradi 1° livello - mmg (modificato da Donowitz, NEJM’95) <ul><li>Anamnesi (dialogo) ed EO </li></ul><ul><li>ER (masse, fecalomi, pat. anale) </li></ul><ul><li>Familiarità </li></ul><ul><li>Allergie </li></ul><ul><li>Intolleranze - lattosio </li></ul><ul><li>(50-60% in Italia) </li></ul><ul><li>Farmaci </li></ul><ul><li>Viaggi </li></ul><ul><li>Patologia concomitante </li></ul><ul><li>Dieta senza scorie, latte e latticini, alcool, caffè, cioccolata (integratori nutritivi, edulcoranti come sorbitolo e fruttosio) </li></ul><ul><li>Sospensione dei farmaci (fino a 600, secondo il Drug Interactions and Side Effects Index USA: lassativi, fans, antibiotici, antiacidi (Mg), ipp, antiaggreganti, prostaglandine, digitale, antiaritmici, antiipertensivi) </li></ul>
  8. 8. Approccio diagnostico-terapeutico per gradi 2° livello - mmg <ul><li>Indagini ambulatoriali </li></ul><ul><li>Es. feci: leucociti, parassitol. - 3 vv., tossina CD, dosaggio grassi fecali (> 14 gr./24h), ricerca sangue occulto </li></ul><ul><li>Emocromo, sideremia, ferritina </li></ul><ul><li>Indici di flogosi ( ves, pcr, protidogramma elettroforetico) </li></ul><ul><li>tTGAb, IgA t., EMA, IgE t. </li></ul><ul><li>Elettroliti </li></ul><ul><li>t. tiroidei </li></ul><ul><li>Se fattori di rischio, sierologia per HIV </li></ul><ul><li>Eco addome </li></ul><ul><li>Breath test (lattosio, SIBO) </li></ul><ul><li>Tests allergometrici (v. allergologo) </li></ul><ul><li>Terapia </li></ul><ul><li>Fermenti lattici </li></ul><ul><li>Antispastici o modulatori della motilità </li></ul><ul><li>Agenti di massa </li></ul><ul><li>Diosmectite </li></ul><ul><li>Loperamide </li></ul><ul><li>Triciclici (se dolore) </li></ul><ul><li>Terapia cognitivo-comportamentale </li></ul><ul><li>Alosetron (FDA: donne con diarrea severa da almeno 6 mm., refrattaria ad altri trattamenti) </li></ul>
  9. 9. Approccio diagnostico per gradi <ul><li>In assenza di sintomi d’allarme </li></ul><ul><li>In assenza di significative alterazioni degli esami di laboratorio ed anomalie all’EO </li></ul><ul><li>In presenza delle caratteristiche tipiche di diarrea non organica </li></ul><ul><li>In presenza di sintomi congrui con i criteri di Roma per la diagnosi di SII </li></ul><ul><li>non sono necessari ulteriori accertamenti </li></ul><ul><li>(LG – consensus opinion: Drossman,AGA, Rome Foundation, GE’02-’06 – Spiller, BSG, GUT’07 – Brandt, ACG, AJG’02) </li></ul>
  10. 10. INDICAZIONI ALLA COLONSCOPIA <ul><li>ASGE 2000 </li></ul><ul><li>Abnormality on barium enema </li></ul><ul><li>Hematochezia </li></ul><ul><li>Fecal occult blood test positive </li></ul><ul><li>Melena after negative upper GI endoscopy </li></ul><ul><li>Unexplained iron-deficiency anemia </li></ul><ul><li>Surveillance for colonic neoplasia and colonic polyps </li></ul><ul><li>Clinically significant diarrhea of unexplained origin </li></ul><ul><li>Surveillance of patients with inflammatory bowel disease </li></ul><ul><li>Evaluation of inflammatory bowel diseases of the colon when colonoscopy will influence immediate management </li></ul><ul><li>Chronic abdominal pain: once to rule out disease </li></ul><ul><li>SIED 2007 </li></ul><ul><li>Anomalie al clisma opaco, alla Tc , alla RM od all’ecografia * </li></ul><ul><li>Ematochezia </li></ul><ul><li>Sangue occulto fecale positivo </li></ul><ul><li>Melena dopo EGDs negativa </li></ul><ul><li>Anemia sideropenica di ndd </li></ul><ul><li>Sorveglianza per neoplasia o poliposi del colon </li></ul><ul><li>Alterazioni nelle abitudini evacuative persistenti e significative * </li></ul><ul><li>Sorveglianza dei pazienti con malattie infiammatorie croniche intestinali </li></ul><ul><li>Valutazione di malattia infiammatoria cronica intestinale quando la colonscopia può influenzare le scelte terapeutiche </li></ul><ul><li>Dolore addominale cronico: una volta, per escludere patologia </li></ul><ul><li>Calo ponderale di ndd * </li></ul>
  11. 11. Approccio diagnostico per gradi 3° livello - gastroenterologo <ul><li>Indagini strumentali </li></ul><ul><li>Colonscopia + ileoscopia con biopsie </li></ul><ul><li>Studio del tenue (TC) </li></ul><ul><li>Se diarrea secretoria con volume > e < elettroliti: VIP (WDHA), calcitonina, instamina,gastrina (ZE) </li></ul><ul><li>Se rush cutanei, HIAA urine 24h (carcinoidi) </li></ul><ul><li>Se problemi psich., ricerca lassativi in urine/feci (uso surrettizio) </li></ul><ul><li>Indicazioni alla CS : sintomi d’allarme, indici di flogosi alterati, età coerente con le LG per lo screening del ccr </li></ul><ul><li>Test del digiuno , per confermare diarrea organica – secretoria, escludendo forme osmotiche e motorie (risposta assente o parziale dopo 24-48 h di semplice idratazione e.v.) </li></ul>
  12. 12. COLITE MICROSCOPICA (Collagena – Linfocitica) <ul><li>10-20% delle diarree acquose croniche </li></ul><ul><li>F>M, 60-70 aa. </li></ul><ul><li>Diagnosi istologica (banda collagene sub-epiteliale >10 micron – linfociti intra-epiteliali >20/100 enterociti </li></ul><ul><li>40-50% patol. autoimmune associata: diabete, celiachia, distiroidismo, artrite reumatoide) </li></ul><ul><li>Patogenesi sconosciuta – ipotesi iatrogena : fans - anche uso cronico di asa antiaggreg., lnz ed altri ipp, ticlopidina, simvastatina, flutamide) </li></ul><ul><li>Nyhlin, Systematic Review -APT ‘06 </li></ul>
  13. 13. COLITE MICROSCOPICA
  14. 14. Colonic histopathology and other diagnoses found in 809 patients with chronic diarrhea Kenneth D. Fine, GIE 2000 Diagnosis Number % of total Patients with colonic histopathology Microscopic colitis 80 10 Crohn’s disease 23 3 Melanosis coli 8 1 Ulcerative colitis 5 0.6 Nonspecific colitis 3 0.4 Granulomatous ileocolitis due to tuberculosis 1 0.1 Eosinophilic colitis 1 0.1 Nodular lymphoid hyperplasia 1 0.1 Patients without colonic histopathology 85% Diseases associated with steatorrhea 332 41 Non-steatorrheic secretory or dysmotility processes 283 35 Osmotic diarrhea 72 9
  15. 15. SIBO ( S mall I ntestinal B acterial O vergrowth) <ul><li>S. da malassorbimento (diarrea, steatorrea, calo ponderale, dolori addominali, meteorismo, flatulenza) con possibile deficit di B12 e vitamine liposolubili </li></ul><ul><li>Associazione con la SII fino all’80% in alcune casistiche (Pimentel, AJG 2000) </li></ul><ul><li>Breath test (glucosio e lattulosio) vs trial terapeutico (ab sistemici vs non assorbibili) </li></ul>
  16. 16. Condizioni associate alla SIBO <ul><li>Anatomiche </li></ul><ul><li>Motorie </li></ul><ul><li>Ipocloridria </li></ul><ul><li>SII </li></ul><ul><li>Celiachia </li></ul><ul><li>Epatopatie e pancreatopatie </li></ul><ul><li>croniche </li></ul><ul><li>Immunodeficienza od immunodepressione farmaco-indotta </li></ul><ul><li>Diverticolosi, stenosi, m. di Crohn </li></ul><ul><li>Gastro-resezione, by-pass ileale, emicolectomia dx, fistole, s. dell’intestino corto </li></ul><ul><li>Pseudo-ostruzione, neurop. diabetica, sclerodermia, disordini motori </li></ul><ul><li>Gastrite atrofica, uso protratto di ipp </li></ul>

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