Musumeci M.B. Inquadramento Sindromico - UTIC. ASMaD 2013

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  • Questa tabella è riportata nelle linee guida. Dal momento che nel corso degli anni, nuovi elementi si sono aggiunti ad arricchire le conoscenze sulla sepsi, gli autori hanno compilato questo elenco di sintomi e segni, che devono essere presenti (più di uno, ma non specifica quanti e quali) in concomitanza con un ‘infezione per definire la sepsi. Le combinazioni possono essere tantissime, quindi vari quadri clinici.
  • Definizione di sepsi grave e principali caratteristiche cliniche.
  • Musumeci M.B. Inquadramento Sindromico - UTIC. ASMaD 2013

    1. 1. Inquadramento sindromico M. Beatrice Musumeci Cardiologia Università di Roma SapienzaDipartimento di Medicina Clinica e Molecolare Azienda Ospedaliera Sant’Andrea
    2. 2. CASO #1
    3. 3. 8/10Azotemia 24 Febbre (TC: 38°C) + ipotensione..Creatinin 0.6a  Liquidi con ripristinoNa 137 di compenso emodinamicoK 2.7Hb 9.3GB 0.02PLT 5PCR 16
    4. 4. 9/10 Dispnea e tachipnea,Azotemia 27 sO2 89%,Creatinin 0.7 PA 160/100 mmHg,a fc 160/minutoNa 140K 2.9Hb 9.2GB 0.06PLT 15PCR 21proBNP 41348Trop I 0.51
    5. 5. Shock settico o shock cardiogeno?
    6. 6. Mol Med 2008; 14: 327Mayo Clin Proc 2012; 87 (7): 620-628
    7. 7. Mol Med 2008; 14: 327
    8. 8. CARDIOGENIC SHOCK SEPTIC SHOCK
    9. 9. RIANIMAZIONE INIZIALE (entro le prime 6 ore)• Cristalloidi 1000 cc/30 min• Colloidi 300- PAM • Trasfusioni fino 500 cc/30 min Hct ≥ 30 Diuresi ≥ 65 mmHg • Dobutamina (se disfunzione ≥ 0.5 ml/kg/h • Norepinefrina miocardica) PVC (più potente) • CVVH 8-12 • Dopamina mmHg (preferibile se insufficienza ScvO2 ≥ 70% cardiaca)
    10. 10. Intensive Care Med (2013) 39:165–228
    11. 11. Iniziata terapia con infusione voluven 500 cc + SF 100 cc/hNoradrenalina 0.1 mcg/kg/minDobutamina 2.5 mcg/kg/min NIV Emotrasfusioni Effettuate emocolture Iniziato antibiotico (teicoplanina e meropenem) Dopo alcune ore: PA 120/80 mmHg Fc 100 sO2 100% (NIV) Diuresi circa 100 cc/h Lattati: 0.8
    12. 12. Intensive Care Med (2013) 39:165–228
    13. 13. 15/10Azotemia 24Creatinin 0.4aNa 138K 4.1Hb 8.9GB 0.25PLT 19 EGA: pO2/FiO2 340; lattati 0.7 mmol/LPCR 12
    14. 14. TAKE HOME MESSAGES LA DISFUNZIONE VENTRICOLARE SINISTRA IN CORSO DI SEPSI E’ FREQUENTE VALUTAZIONE DELLA CLINICA PER LA DIAGNOSI INTERVENTO PRECOCE NELLO SHOCK SETTICO INDIVIDUAZIONE PRECOCE DELL’AGENTE EZIOLOGICO
    15. 15. CASO #2
    16. 16. Ricovero in PS perastenia, “impossibilità episodio di bradicardia a mantenere la marcata e arresto stazione eretta” e cardiaco trattato con comparsa di edemi MCE + adrenalina  declivi. ripristino di FA a 30 bpm  ricovero in Medicina
    17. 17. Ingresso UTIC (21/4) Ingresso UTIC (21/4)Azotemia 24Creatininemia 0.8 PA 140/70 mmHgNa 142 Fc 70 (PMK)K 3.6 Fr 22/minutoHb 9.5 TC 36 °CGB 10 600 sO2 100 (VM 35%)PLT 163 000PCR 6.2Trop I 0.07
    18. 18. Infezione Sepsi Sepsi SIRS severa ShockAdapted from SCCM ACCP Consensus Guidelines
    19. 19. Ingresso 22/4 UTICAzotemia 24 35Creatinina 0.8 1.2Na 142 142K 3.6 3.6Hb Contrazione della 9.5 9.2 diuresiGB 10 600 12 190 Ingresso 22/4PLT 163 000 143 000 UTICPCR 6.2 8 PA 140/70 mmHg 105/70 mmHgPCT -- 1.9 Fc 70 (PMK) 70 (PMK)Lattati -- 1.1 Fr 22/minuto 28/minuto TC 36 °C 37.7 °C sO2 100 (VM 35%) 93 (VM 50%) pO2/ -- 180 FiO2
    20. 20. Sepsi severa Ipoperfusione tissutale indotta dalla sepsi o disfunzione d’organo (ognuna delle seguenti deve essere ritenuta conseguente all’infezione):Ipotensione indotta dalla sepsiValore dei lattati maggiore al limite superiore del laboratorioDiuresi < 0.5 mL/kg/ora per 2 ore, nonostante adeguatarianimazione con fluidoterapiaALI con PaO2/FIO2 250 in assenza di polmonite come sorgenteinfettivaALI con PaO2/FIO2 200 in presenza di polmonite come sorgenteinfettivaCreatinina 2.0 mg/dL (176.8 mol/L)Bilirubina 2 mg/dL (34.2 mol/L)Conta piastrinica 100,000Coagulopatia (INR 1.5)
    21. 21. 23/4Azotemia 30Creatinina 1.7Na 143K 3.8Hb 9.3GB 21 470 23/4PLT 129 000 PA 70/40 mmHgPCR 45 Fc 86 (FA)PCT 2.4 Fr 35/minutoproBNP 23771 TC 38.1 °CLattati 8 sO2 90 (VM 50%)
    22. 22. Noradrenalina 0.2 mcg/kg/min Dobutamina 2.5 mcg/kg/min Lasix 30 mg/h Posizionamento CVC, linea arteriosa radiale
    23. 23. 27/4 pH 7.25 pCo2 75 Insufficienza renale acuta pO2 70 Anuria HCO3 31 Posizionamento CV femorale sO2 91 (VM 35%) Inizio CVVHD 26/4PA 105/60 mmHgFc 105 (FA)Fr 30/minutoTC 37.1 °CsO2 94 (VM 50%) Inizio NIV
    24. 24. PCR creatinina20 315 210 5 1 0 0 27 28 29 30 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 27 28 29 30 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 PCT lattati azotemia5 1204 903 6021 300 0 27 28 29 30 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 27 28 29 30 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 2500 1500 500 -500 BI -1500 -2500 27 28 29 30 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
    25. 25. Ipotensione non responsiva a trattamento Arresto cardio-respiratorio Decesso
    26. 26. Sepsi vs sepsi severa/shock settico: Casistica Sant’Andrea * p<0.05 * * Prevalenza (%) * * Sepsis Severe Sepsis/ Septic shock pCCU lenght of stay 7.7 ± 4.5 11.3 ± 8.6 0.01Hospital lenght of 18.1 ± 10.6 28.8 ± 26.3 0.01stayIn-hospital mortality 5 (10.4%) 22 (44.0%) <0.0005
    27. 27. TAKE HOME MESSAGES• IDENTIFICAZIONE DEI SEGNI PRECOCI DI SEPSI• OTTIMIZZAZIONE DELLA TERAPIA ANTIBIOTICA SU CEPPI MULTIRESISTENTI• SEPSI SEVERA ASSOCIATA A TRATTAMENTO INVASIVO PROLUNGATO E PROGNOSI PEGGIORE• VALUTAZIONE ETICA
    28. 28. Lancet 2010; 375: 1347–53

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