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Cupini L.M.- Fiorillo A.- Balestrieri C. La prevenzione secondaria: protocolli condivisi tra UTN e MMG. ASMaD 2012
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Cupini L.M.- Fiorillo A.- Balestrieri C. La prevenzione secondaria: protocolli condivisi tra UTN e MMG. ASMaD 2012 Cupini L.M.- Fiorillo A.- Balestrieri C. La prevenzione secondaria: protocolli condivisi tra UTN e MMG. ASMaD 2012 Presentation Transcript

  • La prevenzione secondaria: protocolli condivisi tra UTN e MMGL.M. Cupini, A. Fiorillo, C. Balestrieri
  • Definizione del TIA• La distinzione tra TIA ed ictus ischemico è divenuta meno importante negli anni recenti poiché gli approcci terapeutici sono applicabili ad entrambi• La nuova definizione proposta per il TIA è “un breve episodio di disfunzione neurologica causata da un disturbo cerebrale focale o ischemia retinica, con sintomi clinici che tipicamente durano meno di un ora e senza evidenza di infarto cerebrale”• I TIA sono un significativo fattore di rischio di ictus ischemico, con un rischio a 90 giorni fino al 17%, in particolare nella prima settimana AHA/ASA Guidelines Guidelines for Prevention of Stroke in Patients With Ischemic Stroke or Transient Ischemic Attack Furie et al. Stroke 2011
  • L’ ABCD2 score è un punteggio validato predittivo del rischio precoce di ictus in pazienti con attacco ischemico transitorio (TIA)Age età ≥ 60 anni 1 puntoBlood Pressure pressione sistolica ≥ 140 mm Hgo diastolica ≥ 90 mm Hg 1 puntoClinical Featurescaratteristiche cliniche del TIA:ipostenia monolaterale 2 puntiafasia senza ipostenia 1 punto Nota Massimo score 2 puntiAltri 0 puntiDuration durata del TIA:≥ 60 min: 2 punti10-60 min: 1 punto<10 min: 0 puntiDiabetes diabete: 1 punto ABCD2 Score _________punti (totale score 7 punti)Nei pazienti con TIA, l’ ABCD2 score classifica il rischio di ictus a 2 giorni come• basso: score <4• moderato: score 4-5• alto: score >5
  • Raccomandazione Grado ANei TIA e nellictus Nei TIA e nellictus ischemico Lassociazione ASA 50ischemico non non cardioembolico è indicato ilcardioembolico è mg/die più dipiridamolo a trattamento antiaggregante conindicato il lento rilascio 400 mg/die è clopidogrel 75 mg/dietrattamento più efficace di ASA daantiaggregante con sola somministrata a dosi Il trattamento antiaggreganteASA 100-325 mg/die inferiori ai 75 mg/die, con ticlopidina 500 mg/die, quindi è indicata nei TIA e presenta un profilo di sicurezza nellictus ischemico nonPer il trattamento meno favorevole in confronto al cardioembolicoprolungato il gruppo clopidogrel e quindi richiede ilSPREAD controllo dellemocromo ogniraccomanda due settimane per i primi tre100mg/die mesi Nel caso si debba prescrivere una tienopiridina il gruppo SPREAD raccomanda il clopidogrel Raccomandazione Grado BLassociazione di ASA e clopidogrel non è indicata per la prevenzione delle recidive di ictus ischemico, perchè comporta un aumento dei rischi emorragici senza aumento dei benefici presumibili. Il gruppo SPREAD ritiene che la stessa raccomandazione valga anche per l’associazione ASA ticlopidina.
  • The European Stroke Organization (ESO) Executive Committee and the ESO Writing Committee
  • AHA/ASA Guidelines, 2011 update For patients with noncardioembolic ischemic stroke or TIA, the use of antiplatelet agents rather than oral anticoagulation is recommended to reduce the risk of recurrent stroke and other cardiovascular events (Class I; Level of Evidence AASA ASA +dipiridamolo Clopidogrel TiclopidineAspirin (50 to 325mg/day) The combination of aspirin Clopidogrel 75 mg is Cancelledmonotherapy is an acceptable 25 mg and extended-release an acceptable optionoptions for initial therapy dipyridamole 200 mg twice daily for initial therapy(Class I, Level of Evidence A) (Class I; Level of Evidence B) (Class II A, Level of is an acceptable option for initial therapy Evidence B)•The selection of an antiplatelet agent should be individualizedon the basis of patient risk factor profiles, cost, tolerance, and other clinical characteristics•The addition of aspirin to clopidogrel increases the risk of hemorrhage and is not recommended forroutine secondary prevention after ischemic stroke or TIA (Class III; Level of Evidence A)
  • TIA e Ictus cardioembolicoRaccomandazione Grado B In pazienti con fibrillazione atriale non valvolare è indicata la terapia anticoagulante orale (TAO) mantenendo i valori di INR tra 2 e 3Raccomandazione Grado D In pazienti con altra eziologia cardioembolica che hanno un elevato rischio di recidiva precoce, è indicata la terapia con eparina e.v. (PTT ratio , -2, ) o eparina a basso peso molecolare a dosi terapeutiche, seguita da terapia anticoagulante orale da embricare con leparina, con l’obiettivo di mantenere i valori di INR fra 2 e (valvulopatie con o senza FA), e fra 2, e , (protesi valvolari meccaniche).Raccomandazione Grado D In pazienti con qualunque eziologia cardioembolica, è indicato iniziare il trattamento anticoagulante orale tra le 48 ore e 14 giorni dall’esordio dell’ictus tenendo conto di:• gravita clinica;• estensione della lesione alle neuroimmagini;• comorbosita cardiologica (definita anche con ecocardiografia)Raccomandazione Grado B Come terapia di prevenzione secondaria precoce dopo un ictus cardioembolico, in tutti i casi nei quali la terapia anticoagulante è controindicata o non possa essere adeguatamente monitorata al momento della dimissione, è indicato somministrare ASA alla dose di 300 mg/die per le prime due settimane per poi proseguire con 100 mg/die oppure, se non è presente elevato rischio emorragico con l’associazione di ASA (75-100 mg/die) e clopidogrel (75 mg/die)
  • An approach to using risk scores for stroke and bleeding in clinical practice. Solid line indicates preferred treatment pathway. Dashed line indicates potential (less preferred) treatment pathway. If HAS-BLED score ≥3, caution and regular review arerecommended, including management of correctable risk factors for bleeding. Regular review of risk factors for stroke is essential. 1 OAC indicates oral anticoagulation; 2 Aspirin/clopidogrel combination or (less effectively for stroke prevention) aspirin. AF indicates atrial fibrillation.Banerjee A et al. Stroke 2011;42:3316-3322
  • Glader et al. 2010 Bushnell et al. Neurology 2011
  • Recommendations for Interventional Approaches to Patients With Stroke Caused by Large-Artery Atherosclerotic DiseaseGuidelines for the Prevention of Stroke in Patients With Stroke or Transient Ischemic Attack A Guideline forHealthcare Professionals From the American HeartAssociation/American Stroke Association, Stroke 2011
  • Grazie per l’attenzione
  • CHADS2VASc PunteggioC = Congestive heart failure (recente scompenso cardiaco) 1 puntoH = Hypertension (ipertensione arteriosa) 1 puntoA = Age (età > 75 anni) 1 puntoD = Diabetes mellitus (diabete mellito) 1 puntoS2 = Stroke (pregresso ictus o TIA) 2 puntiV = Vascular Disease (malattia vascolare) 1 punto (peripheral artery disease, myocardial infarction, aortic plaque)A = Age (età 65-74 anni) 2 punti
  • HAS-BLED risk score• Fattori di rischio emorragico Punteggio• H Hypertension/Ipertensione 1• A Abnormal renal and liver function/Anormale 1o2 funzione renale ed epatica (1 punto ciascuno)• S Stroke/Ictus 1• B Bleeding/Emorragia pregressa 1• L Labile INR/INR labile 1• E Elderly/Età avanzata (>65 anni) 1• D Drugs or alcohol/Farmaci o alcool 1o2• (1 punto ciascuno) Massimo 9 punti