Ciamarra Ida. Le OSAS. ASMaD 2010

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  • 75 Patienten  Re-Herzkatheter PSG Zentrale Apnoe = 33 OSA = 20 Keine Apnoe (AHI < 5) = 22 Mittlerer PCWP war sign. Höher in der CA Gruppe In der zentralen Gruppe korrelierte PCWP mit Häufigkeit und schwere der zentralen Ereignisse und dem Grad der Hypokapnie. Intensive medikamentöse Therapie bei 7 Patienten mit initial hohem PCWP reduzierte sowohl PCWP als auch zentrale Apnoen. Wedge pressure: The intravascular pressure reading obtained when a fine catheter is advanced until it completely occludes a small blood vessel or is sealed in place by inflation of a small cuff; commonly measured in the lung to estimate left atrial pressure.
  • Ciamarra Ida. Le OSAS. ASMaD 2010

    1. 1. LE OSAS Ida Ciamarra
    2. 2. Numeri alla mano: da gennaio ad oggi sulle strade italiane sono avvenuti ben 13.212 incidenti, e secondo i dati forniti dal Ministero della Salute il 15 per cento di quelli extra urbani sono stati causato da disattenzioni per stanchezza , di cui addirittura la metà legati all'OSAS, un disturbo grave del sonno.
    3. 3. S. Garbarino, G Ital Med Lav Erg , 2008; 30 :3, 291-296 <ul><li>L’eccessiva sonnolenza diurna (EDS) alla guida è causa e/o concausa del 22% circa degli incidenti stradali (IS). </li></ul><ul><li>Tali IS sono gravati da una mortalità maggiore rispetto altre cause 11.4% vs 5.6% </li></ul><ul><li>L’EDS alla guida viene riferita da circa un autista su 30 e aumenta di otto volte il rischio di IS gravi </li></ul><ul><li>La maggior parte degli IS che coinvolgono autisti professionali sono legati all’OSAS </li></ul><ul><li>La prevalenza di questa sindrome è alta fra la popolazione generale (2-4%), ma anche maggiore su campioni selezionati (26-50%) </li></ul>
    4. 4. S. Garbarino, G Ital Med Lav Erg , 2008; 30 :3, 291-296 Disturbi del sonno ed incidenti stradali nell’autotrasporto
    5. 5. INCIDENTI STRADALI e SONNOLENZA <ul><li>Uno studio recentemente condotto in Italia in collaborazione con l’Istituto Superiore di Sanità ha stimato in circa 840 milioni di euro anno i costi socio-sanitari da incidenti stradali attribuibili a questa patologia. </li></ul><ul><li>Tale dato è sicuramente sottostimato perché se è vero che la classe medica ha ancora problemi a sospettare, riconoscere, trattare e prevenire tale sindrome , è altrettanto vero che chi si reca per primo sul luogo di un incidente – polizia stradale, carabinieri, vigili del fuoco e successivamente periti, UPG, personale ANAS o della Società Autostrade – può avere delle difficoltà a riconoscere nella sonnolenza la causa dell’incidente soprattutto se questo è mortale . </li></ul><ul><li>Tutto ciò può avere specifica rilevanza dal punto di vista medico-legale ed assicurativo.  </li></ul>
    6. 11. Il sonno è una condizione relativamente sfavorevole per la ventilazione <ul><li>Riduzione dell’attività ventilatoria di tutti i mm respiratori di circa il 10% e </li></ul><ul><li>Riduzione dell’efficienza meccanica del sistema torace addome </li></ul><ul><li>Inibizione dei mm scheletrici inclusi i dilatatori del faringe durante il sonno REM </li></ul>PO2 3-9 mmHg PCO2 3-7 mmHg
    7. 12. Effetti fisiologici del sonno sull’apparato cardiovascolare (nREM) <ul><li>Incremento progressivo </li></ul><ul><li>di attività del parasimpatico </li></ul>Riduzione dell’attività del simpatico Riduzione della Fc, pressione arteriosa, portata cardiaca e delle resistenze vascolari sistemiche
    8. 13. Effetti fisiologici del sonno sull’apparato cardiovascolare (REM) <ul><li>Nel passaggio alla fase REM il pattern respiratorio diventa piu’ irregolare soprattutto durante il REM fasico, ed anche l’attività cardiovascolare assume lo stesso profilo, con variabile incremento della Fc, pressione arteriosa . </li></ul>
    9. 14. Effetti fisiologici complessivi del sonno sull’apparato cardiovascolare <ul><li>Poiché in condizioni normali l’85% del sonno appartiene alla fase nREM, l’attività cardiovascolare risulta complessivamente ridotta durante il sonno </li></ul>
    10. 15. DRS DISTURBI RESPIRATORI DEL SONNO <ul><li>APNEE E IPOPNEE OSTRUTTIVE O MISTE </li></ul><ul><li>APNEE CENTRALI </li></ul><ul><li>IPOVENTILAZIONE </li></ul><ul><li>RERA </li></ul><ul><li>IPOSSIEMIA ISOLATA </li></ul>E’ il più noto e comune di questi quadri OSAS
    11. 16. DEFINIZIONE La OSAS è caratterizzata dalla comparsa durante il sonno di episodi ripetuti di ostruzione parziale o completa delle prime vie aeree, associati a fasiche cadute dell’ossiemia e conseguenti desaturazioni di ossigeno dell’emoglobina arteriosa Accompagnati da sintomi quali russamento, sonnolenza, astenia e cefalea mattutina, poliuria notturna, impotenza sessuale, irritabilità, deterioramento intellettuale Linee guida diagnostiche AIMS/AIPO Lazio 2001
    12. 18. Movimenti toraco-addominali Movimenti in opposizione Movimenti sincroni
    13. 19. SaO 2 durante sonno in OSA 5 min 100 75
    14. 21. Apnee centrali
    15. 22. Epidemiologia <ul><li>Prevalenza </li></ul><ul><li>Approssimativamente intorno al 2 % (variabile 1 – 4 %) della popolazione adulta. </li></ul><ul><li>Netta prevalenza del sesso maschile rispetto al sesso femminile (4:1): incidenza massimale tra il 4° e il 6° decennio di vita: </li></ul><ul><li>Presunta protezione ormonica nella donna in età fertile </li></ul><ul><li>I dati variano ovviamente a seconda dei parametri presi in considerazione: indice di apnea-ipopnea e suo cut-off, presenza o meno di sintomi associati (russamento, sonnolenza diurna, ecc ...) </li></ul>
    16. 23. Epidemiologia <ul><li>Fattori di rischio </li></ul><ul><li>L’età è importante. </li></ul><ul><li>Esiste un picco tra i 40 e 60 anni che decresce con l’invecchiamento. </li></ul><ul><li>Nei soggetti anziani (> 65 anni) sembra siano presenti frequenti episodi di apnea notturna (almeno 5 o 10 episodi per ora) pur non manifestando chiari segni di OSAHS. </li></ul><ul><li>Le apnee sono quindi presenti nell’anziano ma le loro caratteristiche non farebbero riscontrare valori di mortalità e morbilità più elevati rispetto a soggetti non affetti da OSAHS. </li></ul>
    17. 24. LINEE GUIDA AIPO/AIMS NELLA OSAS DELL’ADULTO PROCEDURA DIAGNOSTICA <ul><li>Valutazione clinico-anamnestica del paziente per la ricerca di Sintomi e Segni </li></ul><ul><li>Valutazione strumentale </li></ul>EVIDENZA A CONSENSO A
    18. 26. <ul><li>SINTOMI </li></ul><ul><li>La sindrome si presenta spesso con segni clinici e sintomi vari, ma generalmente quattro sono quelli che ricorrono più frequentemente: </li></ul><ul><li>RUSSAMENTO </li></ul><ul><li>apnee </li></ul><ul><li>SONNOLENZA DIURNA </li></ul><ul><li>risvegli con sensazione di soffocamento </li></ul>SEGNI L’obesità si riscontra nel 70 % di essi e la sua gravità è stimata dal BMI (peso/altezza2) e meglio ancora dalla circonferenza del collo e dalla distribuzione del grasso assiale che sembrano favorire gli eventi ostruttivi a livello delle prime vie aeree. Altri segni diagnostici della sindrome sono i dismorfismi cranio-facciali e le anomalie oro-faringee Frequenti rilievi clinici sono la macroglossia, la flaccidità del palato molle, l’ugola ipertrofica, l’ipertrofia tonsillare .
    19. 28. <ul><li>Il russamento è molto frequente nella popolazione generale, ma in questi pazienti assume particolari caratteristiche: </li></ul><ul><li>una notevole intensità, </li></ul><ul><li>presenza per lungo tempo, </li></ul><ul><li>interruzione da pause respiratorie seguito da ripresa </li></ul><ul><li>della ventilazione molto rumorosa. </li></ul><ul><li>Deve essere abituale (tutte le notti) e persistente! </li></ul><ul><li>Il russamento, particolarmente intenso specie dopo pasti abbondanti e l’assunzione di bevande alcoliche, è inizialmente presente solo in decubito supino, mentre nelle forme più gravi si verifica in tutte le posizioni. </li></ul>
    20. 30. Sintomi Diurni dell’OSAS
    21. 31. AMERICAN SLEEP DISORDERS ASSOCIATION “ Necessità di dormire irresistibile, non desiderata, non procrastinabile, inappropriata e persistente nelle ore diurne, con riduzione delle performances psicosociali” IPERSONNOLENZA DIURNA
    22. 32. European Respiratory Monograph. Edizione Italiana a cura di L.Fabbri: Disturbi respiratori durante il sonno. 2002, Vol2, Mon.1 “ La compromissione cognitiva è tra i sintomi più intensamente studiati dell’apnea ostruttiva durante il sonno e può essere grave, portando l’analisi verso una errata diagnosi di demenza ”
    23. 33. OSAS PATOGENESI Riduzione d’ampiezza del lume aereo (Ikeda K et al.Ann Otol Rhinol Laryngol 2001;110(2):183-189)
    24. 34. MECCANISMI CHE INTERVENGONO NELLA RIDUZIONE DEL LUME DELLE ALTE VIE AEREE Da: European Respiratory Monograph – Ed.Italiana a cura di L.Fabbri – Disturbi respiratori durante il sonno
    25. 35. FORMA DELL’AREA MINIMA (Rodenstein DO et al. Thorax 1990; 45: 722-727) <ul><li>Soggetto E llittica a maggior </li></ul><ul><li>normale asse orientato sul </li></ul><ul><li>piano coronale (T) </li></ul><ul><li>OSAS Rotondeggiante (R) </li></ul><ul><li>Ellittica a maggior </li></ul><ul><li>asse sagittale (S) </li></ul>
    26. 36. Altri segni diagnostici della sindrome sono i dismorfismi cranio-facciali e le anomalie oro-faringee Frequenti rilievi clinici sono la macroglossia, la flaccidità del palato molle, l’ugola ipertrofica, l’ipertrofia tonsillare .
    27. 37. RM DELLE VIE AEREE SUPERIORI Aspetto morfologico e segnale dei tessuti Adiposità del collo Sede, superficie e forma dell’area minima individuata su scansione assiale Macroglossia Dislocazione posteriore della lingua Depressione del pavimento orale Valutazione soggettiva con particolare riguardo alla presenza, nelle scansioni assiali, di cuscinetti adiposi in sede perifaringea postero-laterale
    28. 38. RM – immagine sagittale SE T1 Ostruzione retropalatale e retrolinguale con significativa depressione del pavimento orale ANGOLO GENIOIOIDEO / PERPENDICOLARE OROFARINGE (AG/PO) riduce al minimo le interferenze di misura indotte dalle variazioni di postura.
    29. 39. CONSEGUENZE FISIOPATOLOGICHE Durante il sonno, ed in particolare nella posizione supina, nei soggetti con queste alterazioni vi è un’estrema facilità alla chiusura parziale o completa delle vie aeree superiori dovuta principalmente ad un rilassamento della muscolatura della base della lingua che cadendo all’indietro riduce progressivamente il diametro antero-posteriore del faringe. Tale caduta del tono muscolare, fisiologica entro certi limiti in corso di sonno, assumecaratteri francamente patologici soprattutto se associata alle anomalie morfo-strutturali sopra citate.
    30. 40. <ul><li>Nei soggetti maschi con obesità patologica esiste una significativa riduzione dell’area trasversa del faringe (valutata con faringometria acustica). </li></ul><ul><li>Una riduzione del peso corporeo di circa il 15% è accompagnata da un significativo aumento di tale area (p<0.001) e da una significativa riduzione dell’AHI (p<0.001). </li></ul>
    31. 41. Disturbi respiratori del sonno Russamento - U.A.R.S. - O.S.A.S. – C.A./C.S.R <ul><li>Asfissie ripetitive ( O2 CO2) </li></ul><ul><li>Arousals ripetitivi </li></ul><ul><li>Frammentazione e distruzione della struttura del sonno </li></ul>Cambiamenti (fisiologici, neurochimici, ormonali) CONSEGUENZE CARDIOVASCOLARI
    32. 42. APNEA E MODIFICAZIONI EMODINAMICHE <ul><li>Frequenza cardiaca </li></ul><ul><li>Flusso aereo </li></ul><ul><li>% SaO2 </li></ul><ul><li>PAP </li></ul><ul><li>PAS </li></ul>CBFV AROUSAL
    33. 43. OSAS IPERTENSIONE ARTERIOSA SISTEMICA IPERTENSIONE ARTERIOSA POLMONARE STROKE SCOMPENSO CARDIACO CARDIOPATIA ISCHEMICA ARITMIE ATEROGENESI Sleep Disordered Breathing e patologie cardiovascolari <ul><li>aumento </li></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>VALORE MEDIO di P.A. </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>MAGGIORE VARIABILITA’ CIRCADIANA della P.A. </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>DIFFICILE CONTROLLO FARMACOLOGICO </li></ul></ul></ul></ul></ul>
    34. 44. OSAHS IPERTENSIONE ARTERIOSA SISTEMICA IPERTENSIONE ARTERIOSA POLMONARE STROKE SCOMPENSO CARDIACO CARDIOPATIA ISCHEMICA ARITMIE ATEROGENESI DRSe patologie cardiovascolari Arresto sinusale Blocco seno-atriale Blocco A-V II e III
    35. 45. ARITMIE CARDIACHE <ul><li>BRADIARITMIE </li></ul><ul><li>Più frequenti alla fine delle apnee ed in fase REM, verosimilmente per effetto dell’ipertono vagale </li></ul><ul><li>Più frequenti in soggetti obesi e con patologia grave </li></ul><ul><li>TACHIARITMIE </li></ul><ul><li>Ben documentato il ruolo della ipossia severa </li></ul><ul><li>Più frequenti in soggetti obesi ed in presenza di patologie cardiovascolari </li></ul>
    36. 46. BRADIARITMIE Più frequenti alla fine delle apnee ed in fase REM, verosimilmente per effetto dell’ipertono vagale Più frequenti in soggetti obesi e con patologia grave
    37. 47. Ben documentato il ruolo della ipossia severa Più frequenti in soggetti obesi ed in presenza di patologie cardiovascolari TACHIARITMIE
    38. 48. Patogenesi delle ripercussioni cardiovascolari “croniche” OSAS ALTERAZIONI NEUROENDOCRINE Catecolamine ed ormone natriuretico INFIAMMAZIONE Citochine e PCR ALTERAZIONI EMOGASANALITICHE DISFUNZIONE ENDOTELIALE ET-1 NO ALTERAZIONI COAGULATIVE ALTERAZIONI MECCANICHE ED EMODINAMICHE SINDROME METABOLICA insulino resistenza obesità + ipertensione
    39. 49. Circulation , 2010; 121 : 1014-1021 Conclusions : Untreated OSA rather than obesity is a major determinant of vascular endothelial dysfunction, inflammation, and elevated oxidative stress in obese patients.
    40. 50. OSAHS IPERTENSIONE ARTERIOSA SISTEMICA IPERTENSIONE ARTERIOSA POLMONARE STROKE SCOMPENSO CARDIACO CARDIOPATIA ISCHEMICA ARITMIE ATEROGENESI DRS e patologie cardiovascolari
    41. 51. Correlazione tra la gravità dello scompenso (PCWP) e gravità dell‘OSAS Solin et al. Circulation, 1999 Elevata frequenza di OSAS sia in soggetti con disfunzione sistolica che diastolica del VS
    42. 52. I criteri diagnostici la terapia
    43. 53. LA NECESSITÀ DI FARE DIAGNOSI !!!
    44. 54. LINEE GUIDA AIPO/AIMS DI PROCEDURA DIAGNOSTICA NELLA OSAS DELL’ADULTO PROCEDURA DIAGNOSTICA Maggiore è la probabilità che il soggetto presenti una OSAS, più semplice può essere il sistema strumentale da utilizzare
    45. 55. ASDA STANDARDS OF PRACTICE Practice parameters for the use of portable recording in the assessment of obstructive sleep apnea. Sleep 17(4); 372-377, 1994 Portable recording in the assessment of obstructive sleep apnea. Sleep 17(4); 378-392, 1994 <ul><li>A causa dell’aumento della richiesta e degli elevati costi degli studi polisonnografici in laboratorio devono essere ricercate alternative più economiche ma di comparabile efficacia </li></ul><ul><li>Gli studi domiciliari, rispetto agli studi eseguiti in laboratorio, possono fornire una più realistica valutazione della patologia notturna </li></ul>
    46. 57. LINEE GUIDA AIPO/AIMS DI PROCEDURA DIAGNOSTICA NELLA OSAS DELL’ADULTO (2001) METODICHE DI STUDIO AMMESSE <ul><li>La POLISONNOGRAFIA NOTTURNA IN LABORATORIO per la diagnosi di OSAS è obbligatoria solo nei casi risultati dubbi dopo MONITORAGGIO CARDIO- RESPIRATORIO o POLISONNOGRAFIA PORTATILE </li></ul>EVIDENZA A CONSENSO A
    47. 64. Linee Guida per la refertazione della PSG e dei MCR per sospetta sindrome delle apnee nel sonno (SAS) in soggetti adulti. Documento dell’AIPO a cura del Gruppo di studio “Disturbi Respiratori del Sonno”. Rassegna di patologia dell’app.resp. 2003;18:305-308 <ul><li>CRITERI DI SEVERITA’ </li></ul><ul><li>AHI < 20 grado lieve </li></ul><ul><li>AHI tra 20 e 30 grado moderato </li></ul><ul><li>AHI > 30 grado severo </li></ul><ul><li>AHI > 60 grado molto severo </li></ul>
    48. 65. OPZIONI TERAPEUTICHE <ul><li>MODIFICAZIONE DI FATTORI COMPORTAMENTALI Perdita di peso Evitare l’uso di alcol e sedativi prima di coricarsi Evitare di dormire in posizione supina </li></ul><ul><li>DISPOSITIVI ORALI/DENTALI Possono rivelarsi utili in casi lievi/moderati </li></ul><ul><li>Richiedono una attenta valutazione preliminare e ed un attento follow-up </li></ul><ul><li>Efficacia variabile </li></ul><ul><li>PROCEDURE CHIRURGICHE (UPPP, CHIRURGIA NASALE, TONSILLECTOMIA, LAUP, CHIRURGIA MAXILLO-FACCIALE, TRACHEOSTOMIA ) </li></ul><ul><li>Buoni risultati in età pediatrica </li></ul><ul><li>Invasive e pertanto possono comportare rischi e complicanze </li></ul><ul><li>Richiedono una attenta valutazione preliminare e ed un attento follow-up </li></ul><ul><li>Efficacia variabile </li></ul><ul><li>CPAP NASALE Non invasiva Molto efficace Compliance del paziente variabile (46%-89%) </li></ul>
    49. 67. Controindicazioni: Presenza di bolle polmonari, infezioni ricorrenti dei seni paranasali e dell’ orecchio Complicanze: Pneumoencefalo, meningite batterica, congiuntiviti, epistassi Effetti collaterali : Secchezza nasale e faringea, irritazione oculare, irritazione cutanea della sella, claustrofobia CPAP quando non prescriverla CPAP: quando prescriverla AHI > 30 anche in assenza di sintomi e complicanze AHI > 5 < 30 nei pazienti sintomatici
    50. 68. Continous Positive Airway Pressure (CPAP) nasale Apparecchio che genera una pressione positiva nell’intero comparto faringeo Prevenendo il collasso delle vie aeree extratoraciche quando la pressione fornita supera il livello di pressione critica Introdotta da Sullivan nel 1981 Rappresenta la terapia di scelta per l’ OSAS Prescritta ad oltre l’ 80% dei pazienti OSAS
    51. 69. Aumento della pressione nelle VAS Aumento della CFR, stimolazione degli stretch receptors polmonari, stimolazione del genioglosso Cpap: Meccanismo d’ azione
    52. 70. Determinazione della pressione ottimale della CPAP nasale 1 - Eliminare/ridurre il russamento (diversi decubiti) 2 - Eliminare/ridurre le apnee-ipopnee 3 - Eliminare/ridurre i microrisvegli e/o risvegli secondari agli eventi respiratori 4 - Ripristinare un normale ipnogramma Nella maggior parte dei pazienti la pressione ottimale oscilla tra 5 e 15 cm/H2O © Copyright 2000 QUBIsoft 5 - Eliminare/ridurre i respiri con flow limitation
    53. 71. EFFETTI DEL TRATTAMENTO CON CPAP <ul><li>EFFETTI IMMEDIATI </li></ul><ul><li>Riduzione dello AHI </li></ul><ul><li>Eliminazione del russamento </li></ul><ul><li>Correzione delle desaturazioni arteriose </li></ul><ul><li>Abolizione dei microrisvegli con riorganizzazione macrostrutturale del sonno </li></ul><ul><li>Riduzione o scomparsa della sonnolenza </li></ul><ul><li>EFFETTI A LUNGO TERMINE </li></ul><ul><li>Miglioramento delle funzioni cognitive e della memoria </li></ul><ul><li>Regolazione dell’instabilità pressoria </li></ul><ul><li>Miglioramento della funzione cardiaca </li></ul><ul><li>Normalizzazione delle disfunzioni endocrine </li></ul><ul><li>(Resta O. et al. - Atti I° Convegno Nazionale SIMER, 1997) </li></ul>
    54. 72. RM – immagini assiali SE T1 Tempo 0: area minima 18 mm2 nCPAP (7 mesi): 105 mm2
    55. 73. Long-term Effects of Nasal Continuous Positive Airway Pressure Therapy on Cardiovascular Outcomes in Sleep Apnea Syndrome * Liam S. Doherty, MD; John L. Kiely, MD; Valerie Swan, RgN and Walter T. McNicholas, MD, FCCP (Chest. 2005;127:2076-2084.)
    56. 74. OSAs Believed to Have Contributed to the Death of NFL Legend Reggie White The tragic death of National Football League legend Reggie White serves as a warning of the grave consequences of untreated sleep apnea. American Academy of Sleep Medicine
    57. 75. TRATTAMENTO DI PRIMA SCELTA DELL’ OSAS EFFICACIA AMPIAMENTE DIMOSTRATA PROGNOSI MIGLIORE DELLE PATOLOGIE ASSOCIATE ALL’ OSAS
    58. 76. Il sonno è il principale nutrimento nel banchetto della vita Shakespeare

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