Ferraiuolo Giuseppe. CHF: Terapia Intensiva di II Livello. ASMaD 2010

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  • Approfondimento clinico Note anamnestiche: ipertensione arteriosa in terapia con calcioantagonisti. Commento La paziente giungein Pronto Soccorso per dispnea acuta trasportata dal 118, non angor.
  • Approfondimento clinico Quadro obiettivo di edema polmonare acuto ipertensivo.
  • Approfondimento clinico Non segni di ischemia acuta in atto. Commento Una genesi ischemica dell’episodio di edema polmonare sembra poco probabile.
  • Approfondimento clinico Quadro radiologico di edema polmonare acuto con aspetto ad ali di farfalla. Commento La radiografia del torace conferma la diagnosi di edema polmonare acuto.
  • Approfondimento clinico Viene instaurata una terapia con nitrati per ridurre il pre- e il post-carico e un trattamento con diuretico ad alte dosi. Si somministra inoltre ossigeno con FiO2 del 60%.
  • Approfondimento clinico L’emogasanalisi all’ingresso mostra un quadro di acidosi metabolica con elevati livelli di lattati e bassa ossigenazione arteriosa. Dopo 1 ora sono migliorati i parametri di ossigenazione ma persiste dispnea e il quadro obiettivo è solo lievemente migliorato. La pressione arteriosa si è ridotta sotto i 100 mmHg e richiede una riduzione del dosaggio di nitrato. La diuresi si è sbloccata ma non è ancora soddisfacente. Commento Si è ottenuta una discreta risposta alla terapia impostata ma non si è ancora risolto il quadro di edema. La riduzione importante della pressione arteriosa limita ulteriori approcci terapeutici farmacologici. Si decide di posizionare quindi una CPAP. L’acidosi importante può essere favorita dalla terapia con metformina.
  • Approfondimento clinico Si posiziona una CPAP con PEEP di 10 mmHg, viene ridotto il dosaggio di nitrato e si pratica nuovo diuretico ev.
  • Approfondimento clinico Con la CPAP il paziente migliora rapidamente e alla sesta ora il quadro di edema polmonare si è completamente risolto permettendo la sospensione della respirazione a pressione positiva.
  • Approfondimento clinico L’indicazione ad eseguire la coronarografia non era assoluta poiché la presentazione e il decorso clinico non suggerivano una componente ischemica nella genesi dell’edema polmonare. L’albero coronarico, come atteso, è indenne da lesioni ostruttive. La ventricolografia mostra un’ottima frazione di eiezione con pareti di spessore aumentato.
  • L’edema polmonare acuto va quindi spiegato con una disfunzione diastolica del ventricolo sinistro aggravata da una crisi ipertensiva.
  • Commento La terapia alla dimissione comprende l’associazione di ACE-inibitore e beta-bloccante per il controllo della pressione arteriosa. Bisoprololo è, fra i beta-bloccanti, il farmaco che ha dimostrato di essere dotato di maggiore effetto antipertensivo grazie alla potenza nel blocco del recettore beta 1. Viene modificata la terapia antidiabetica orale inserendo glipizide al posto di metformina, dato il sospetto di un aggravamento dell’acidosi in fase acuta dovuto all’intervento della biguanide.
  • Al follow-up a 6 mesi, controllo pressorio ottimizzato (120/80 mmHg) durante l’intero periodo di osservazione. Il controllo ecocardiografico mostra la regressione del grado di ipertrofia ventricolare sx.
  • Ferraiuolo Giuseppe. CHF: Terapia Intensiva di II Livello. ASMaD 2010

    1. 1. <ul><li>Scompenso Cardiaco: Terapia Intensiva di secondo livello </li></ul>Giuseppe Ferraiuolo Utic - Ospedale Sandro Pertini, Roma Corso Itinerante tra la ASL RM B e la ASL RM C Lo Scompenso Cardiaco Cronico: siamo pronti per una “reale” integrazione? Incontro tra le varie figure professionali Coinvolte nella gestione della malattia
    2. 2. Copyright restrictions may apply. Dickstein, K. et al. Eur J Heart Fail 2008 10:933-989; doi:10.1016/j.ejheart.2008.08.005 Clinical classification of acute heart failure
    3. 3. Paziente Medico di Famiglia Cardiologo ExO Home Care Service Bisogno Diagnosi e Terapia Richiesta di prestazioni diagnostico-terapeutiche Esiti Espletamento di prestazioni domiciliari Richiesta di disponibilità Disponibilità di specialisti per supporto Sessioni di tele-video supporto specialistico Organo di Controllo (ASL/Distretto) Struttura di Ricovero di Riferimento Con Ambulatorio SC integrato Diagnosi e Terapia Una Rete Integrata e diversi Percorsi Assistenziali nella cura dello Scompenso Cardiaco Struttura di Ricovero di Riferimento Con Ambulatorio SC integrato Malato oligo asintomatico Malato severo III-IV cl Cand. TC Malato con disfunzione asintomatica Malato anziano + comorbilita’ Struttura di III livello – Hub Centro Trapianti
    4. 4. Percorso Ospedaliero del paziente con CHF Volume 10 - Anno 2009 - Suppl 3 al n. 6
    5. 5. Volume 10 - Anno 2009 - Suppl 3 al n. 6
    6. 6. Volume 10 - Anno 2009 - Suppl 3 al n. 6
    7. 7. Volume 10 - Anno 2009 - Suppl 3 al n. 6
    8. 8. Volume 10 - Anno 2009 - Suppl 3 al n. 6
    9. 9. Volume 10 - Anno 2009 - Suppl 3 al n. 6
    10. 10. Volume 10 - Anno 2009 - Suppl 3 al n. 6
    11. 11. Strumenti di Integrazione Comunicazione e trasmissione delle informazioni Volume 10 - Anno 2009 - Suppl 3 al n. 6
    12. 12. Aumento del tasso annuale di ospedalizzazione per/con scompenso cardiaco <ul><li>USA 1985-1995 > 54% </li></ul><ul><li>Scozia 1980-1990 > 63% </li></ul><ul><li>Olanda 1980-1999 > 44% </li></ul><ul><li>Italia (Lazio) 1995-1999 > 43% </li></ul>
    13. 13. Volume 10 - Anno 2009 - Suppl 3 al n. 6
    14. 14. Ospedalizzazione per scompenso cardiaco n° Trattati con Diagnosi di Scompenso Cardiaco Dati SIO ASL RM B – Opedale Sandro Pertini 2009 99 2008 100 2007 117
    15. 15. Azienda USL 5 - PISA PERCORSO ASSISTENZIALE DELLO SCOMPENSO CARDIACO GIUGNO 2009 Ricovero del paziente con insufficienza cardiaca <ul><li>Terapia Intensiva Cardiologica: </li></ul><ul><li>Pazienti al primo episodio di scompenso cardiaco che dopo i primi provvedimenti terapeutici al Pronto Soccorso mostrano una regressione solo parziale della sintomatologia, di età <65 aa.o con soffio cardiaco patologico e che comunque avranno necessità nei giorni successivi di procedere ad una valutazione eziologia. </li></ul><ul><li>Pazienti con scompenso cardiaco noto ma in condizioni emodinamiche instabili. </li></ul><ul><li>Pazienti con scompenso cardiaco in corso di sindrome coronarica acuta. </li></ul>
    16. 16. Azienda USL 5 - PISA PERCORSO ASSISTENZIALE DELLO SCOMPENSO CARDIACO GIUGNO 2009 <ul><li>Obiettivi a livello Ospedaliero: </li></ul><ul><li>Diagnosi etiologica e valutazione clinico-strumentale (ECG,Ecocardiogramma, ECG da sforzo, ECG dinamico, ecc) in base all’evidenza clinico-anamnestica </li></ul><ul><li>Programmazione terapeutica del paziente instabile (ripetuti episodi di scompenso) ovvero con scompenso di classe NYHA III e IV </li></ul><ul><li>Monitoraggio di efficacia, tollerabilità ed effetti collaterali della terapia nei casi di scompenso cardiaco severo </li></ul><ul><li>Indicazione ad eventuale intervento cardiochirurgico (es. valvulopatie, cardiopatia ischemica) </li></ul><ul><li>Stratificazione prognostica </li></ul><ul><li>Indicazione ad eventuale trapianto cardiaco; in tal caso il paziente viene avviato a centri di riferimento regionale. </li></ul><ul><li>Riabilitazione cardiologica multiprofessionale (cardiologo, fisiatra, nutrizionista, psicologo, diabetologo, ecc) </li></ul><ul><li>Definizione cronologica del controllo cardiologico specialistico in accordo con il MMG. </li></ul>
    17. 17. Azienda USL 5 - PISA PERCORSO ASSISTENZIALE DELLO SCOMPENSO CARDIACO GIUGNO 2009
    18. 18. Azienda USL 5 - PISA PERCORSO ASSISTENZIALE DELLO SCOMPENSO CARDIACO GIUGNO 2009
    19. 21. Paziente di 52 aa, giunto per dolore toracico insorto da 30 minuti, a riposo, irradiato al giugulo, associato a sudorazione algida, ipostenia arti superiori, fumatore, iperteso.
    20. 22. UTIC Ospedale Sandro Pertini
    21. 25. INDICAZIONE A PCI NO SI
    22. 26. Esente da lesioni: Coronaria Destra NO SI
    23. 27. Coronaria Sinistra DA occlusa all’origine CX occlusa all’origine
    24. 28. Coronaria Sinistra: PTCA
    25. 29. Coronaria Sinistra: post PTCA
    26. 31. Contropulsazione Aortica
    27. 32. Condizioni Cliniche <ul><li>Paziente sedato in CMV, pallido, marezzato, vasocostretto, lieve cianosi del letto ungueale, anurico, ipoteso </li></ul><ul><li>FC 96/min (RS) </li></ul><ul><li>PA 80/40 (53)mmHg </li></ul><ul><li>SpO2 91% </li></ul>Concordate con la diagnosi di shock? NO SI
    28. 34. EPICRISI: <ul><li>Paziente giunto per STEMI anteriore complicato da FV e SHOCK cardiogeno (1° manifestazione di C.I.). </li></ul><ul><li>Tempo pre-coronarico 1h (pain to door 30’ / door to baloon 30’) </li></ul><ul><li>In corso ventilazione meccanica (SIMV 12 atti TV 580 ml – PEEP 5 – PSV 18 – FIO2 60%) </li></ul><ul><li>In corso IABP (1:1 – 100%) </li></ul><ul><li>In corso inotropi </li></ul>
    29. 35. RIFLESSIONE Ha decifrato il codice genetico ed ha perfino mandato l’uomo sulla luna; ma se un ottantenne viene lasciato solo in una stanza con due conigliette diciottenni non succede niente di niente Woody Allen Perché i veri problemi non si risolvono mai! La Scienza ha sconfitto molte malattie!! Se è vero che il corpo umano non è immortale, la medicina è però progredita come l’esposizione precedente ha cercato di dimostrare contraddicendo l’elegante battuta del regista. Considerazione
    30. 36. Bridge al Trapianto Cardiaco Flusso pulsatile(Novacor Heart Mate) Flusso continuo (De Bakey, Incor)
    31. 38. www.uticlab.it
    32. 39. Ambulatorio dello Scompenso : Infermiera: Sig.ra TRINCHINI Tel 0641433468
    33. 41. Volume 10 - Anno 2009 - Suppl 3 al n. 6
    34. 42. Volume 10 - Anno 2009 - Suppl 3 al n. 6
    35. 43. Volume 10 - Anno 2009 - Suppl 3 al n. 6
    36. 46. Quadro principale : Donna di 57 anni si presenta presso il Pronto Soccorso Cardiologco per dispnea progressivamente ingravescente. Storia del presente disturbo : Episodi ricorrenti di dispnea da sforzo ad inizio graduale negli ultimi 6 mesi. La paziente non riferisce storia di angina o sincope. Caso Clinico
    37. 47. Anamnesi Remota : Storia di ipertensione da almeno 10 anni, Diabete Mellito tipo 2 Anamnesi negativa per coronaropatia (CAD) o Dislipidemia In terapia medica con amlodipina 5 mg/die e metformina 500 mg x 3 al dì Storia Familiare : Positiva per CAD Storia Sociale : Negativa per tabagismo, non storia di abuso di alcool ANAMNESI
    38. 48. Esame Obiettivo Età : 57 Sesso : Femmina Razza : Caucasica Altezza : 160 cm Peso : 62 Kg BSA: 1.65 m 2 PA: 200/110 mm Hg FC : 88 bpm FR : 30/min , SaO2 = 78% in aria ambiente Cute : lievemente vasocostretta e sudata Collo : Vene giugulari distese fino all’angolo della mandibola Torace : Rantoli alle basi polmonari bilateralmente Cuore : S1 ed S2 di normale intensità; presenza di S3. Lieve soffio sistolico apicale di grado I-II/VI. Addome : Fegato aumentato di volume e con margine teso. Udibili rmori peristaltici. Estremità : Non cianotiche, Edema pretibiale bilaterale: 2-3+
    39. 49. ECG
    40. 50. Rx Torace all’ingresso
    41. 51. Ecocardiogramma Transtoracico 1.Asse lungo parasternale 2.Asse corto parasternale 3.Apicale 4-Camere 4.Apicale 2-Camere
    42. 52. Terapia Somministrata Lasix e.v 100 mg e.v. TNG infusione 50 gamma/min Ventimask FiO2 60%
    43. 53. Decorso clinico 0-1 H Parametro Ingresso 30’ 1 h pH 7.35 - 7.36 PCO2 38.7 - 39.6 PaO2 47.4 - 85 HCO3- 21.00 - 22.1 BE -4.1 - -3 Lattati 50.2 (4.5-18) - 40.3 HbSaO2 77.9% - 96% Frequenza respiratoria 30 25 24 Grado di dispnea Severa Moderata Moderata Stato di coscienza GSC 15 GSC 15 GSC 15 Frequenza cardiaca 85 106 102 Pressione arteriosa 200/110 125/80 95/60 EO (estensione rantoli) 2/3 pol ½ pol ½ pol Diuresi - +280 +150
    44. 54. <ul><li>CPAP </li></ul><ul><li>Ventilazione meccanica </li></ul><ul><li>Amine in infusione </li></ul>Cosa Fare ?
    45. 55. <ul><li>Si posiziona CPAP con PEEP di 10 mmHG </li></ul><ul><li>Il dosaggio di TNG ev viene ridotto a 25 gamma/minuto </li></ul><ul><li>Si somministrano 60 mg e.v. di furosemide </li></ul>Strategia Terapeutica
    46. 56. CPAP Decorso clinico 1-24 H Parametro 3h 6h 12 h 24h pH 7.39 7.38 7.409 7.408 PCO2 45.4 46.7 46.2 43.6 PaO2 100.2 100.4 85 97.4 HCO3- 26.7 27.3 28.6 26.9 BE 1.4 1.7 3.4 1.9 HbSaO2 95.2% 97.6% 95% 96.8% Frequenza respiratoria 20 18 16 16 Grado di dispnea Minima Assente Assente Assente Stato di coscienza GSC 15 GSC 15 GSC 15 GSC 15 Frequenza cardiaca 87 87 85 85 Pressione arteriosa 105/70 105/70 130/65 125/70 EO (estensione rantoli) Solo basi Assenti Assenti Assenti Diuresi +400 +400 +600 +400
    47. 57. <ul><li>Test per ricerca ischemica inducibile </li></ul><ul><li>Coronarografia </li></ul><ul><li>Nessun ulteriore esame </li></ul>Quale approfondimento diagnostico?
    48. 58. Coronarografia e Ventricolografia
    49. 59. <ul><li>Durante la successiva degenza, paziente asintomatica per angor o dispnea </li></ul><ul><li>Diagnosi di edema polmonare acuto in cardiopatia ipertensiva </li></ul>Decorso Clinico
    50. 60. Terapia alla dimissione Bisoprololo 2,5 mg da titolare Lisinopril 20 mg/die Spironolattone 25 mg/die Furosemide 25 mg/die Glipizide 5 mg ASA 100 mg/die
    51. 61. Basale 6 mesi Follow-up a 6 mesi

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