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Capobianco G. La demenza nell'Ospedale per acuti
 

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La demenza nell'Ospedale per acuti

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    Capobianco G. La demenza nell'Ospedale per acuti Capobianco G. La demenza nell'Ospedale per acuti Presentation Transcript

    • LA DEMENZA NELL’OSPEDALE PER ACUTI Giovanni Capobianco U.O.C. GERIATRIA PER ACUTI OSP. S. EUGENIO A.S.L. ROMA C
    • DIAGRAMMA DI STACEY BASSA ALTA ACCORDO CONDIVISIONE ZONA DELLA COMPLESSITA’ ZONA DELLA RAZIONALITA ’ BASSA ALTA ZONA DEL CAOS CERTEZZA DELLE CAUSE E DEGLI EFFETTI
    • Medicina della complessità: indicatori riferibili al paziente
      • Numero farmaci somministrati
      • Durata ricovero
      • Numero consulenze
      • Prestazioni infermieristiche
      • Esami strumentali
      • Esami di laboratorio
      • Complessità clinica e organizzativa delle cure mediche
      • Complessità sanitaria e organizzativa delle cure infermieristiche
    • EVIDENCE BASED MEDICINE O EVIDENCE BASED PRACTICE ? EBM E “ REAL WORLD ”
    • Fragilità Sindrome biologica e clinica caratterizzata da riduzione delle riserve e della resistenza agli stress, provocata dal declino cumulativo di più sistemi fisiologici, in conseguenza di fattori biologici, psicologici, sociali.
    • Il fenotipo biologico-fisiologico della fragilità sec. Fried
      • Perdita di peso (4,5 Kg nell’ultimo anno)
      • Affaticamento “ self–reported” in almeno 3 gg/settimana
      • Riduzione della forza muscolare (valutata con handgrip)
      • Ridotta attività fisica (valutata con PASE -Physical Activity Scale for the Elderly )
      • Riduzione della velocità del cammino (più di 7 sec. per percorrere 4,57 metri)
      • Fragilità: se presenti almeno 3 items
      • Pre-frail: se presenti meno di 3 items
    • Il fenotipo clinico-multidimensionale della f ragilità sec. Rockwood
      • Elevata suscettibilità per mm. acute con presentazione atipica ( delirium, instabilità posturale, cadute, immobilità, disidratazione )
      • Ridotta capacità motoria o immobilità
      • Fluttuazioni cliniche rapide con complicanze (“ scompenso a cascata” )
      • Rischio iatrogeno e di eventi avversi
      • Lenta/parziale capacità di recupero
      • Ripetute ospedalizzazioni, necessità di assistenza continuativa
      • Alto rischio di istituzionalizzazione e morte
    • Clinical Frailty Scale
      • Very fit : robusto, attivo.
      • Well : senza mm. attive
      • Well : con mm. croniche controllate
      • Apparently vulnerable : con m. croniche che lo rallentano
      • Midly frail : dipendente in parte delle IADL
      • Moderately frail : con necessità di aiuto in IADL e ADL
      • Severely ill : completamente dipendente o terminale
      Canadian Study of Health and Aging 2005
    • Demografia dell’ invecchiamento nella ASL Roma C 43 51 55 53 Indice di dipendenza 106 199 228 197 Indice di vecchiaia 1.3 2.8 3.5 2.2 % > 85 15.6 22.6 24.7 22.9 % > 65 13435 2122 3813 4649 2851 > 85 119435 26035 31355 32391 29654 > 65 Totale Municipio XII Municipio XI Municipio IX Municipio VI
    • DIPARTIMENTO DI MEDICINA Unità Organizzativa, ALZHEIMER Unità Organizzativa DOMICILIARITÀ RESIDENZIALITÀ CGI VI° E XI° DIST . U.O.C. GERIATRIA per ACUTI (UGA-DH) Unità Organizzativa VALUTAZIONE GERIATRICA U.V.G.O. E CONTINUITA’ ASSISTENZIALE Unità Organizzativa PSICO-SOCIO- SANITARIA Unità Organizzativa RIABILITAZIONE GERIATRICA Proiezione Geriatrica Territoriale per i pz. dimessi dall’ UGA (nel Distretto XII) Proiezione Geriatrica Territoriale per i pz. dimessi dall’ UGA (nel Distretto XI) OSPEDALE TERRITORIO
    • PROTOCOLLO DI COLLABORAZIONE UOC GERIATRIA per ACUTI UOC MEDICINA D’URGENZA IL GERIATRA IN PRONTO SOCCORSO PER “IL CODICE FRAGILE” Osp. S. Eugenio U M edicina rgenza S P ronto occorso
    • OSPEDALE UNITA’ DI GERIATRIA PER ACUTI OSPEDALE S. EUGENIO
    • IDENTIFICAZIONE DEI PAZIENTI RICOVERATI IN UGA
      • Pazienti “robusti”
      • Pazienti con “fragilità funzionale”
      • Pazienti “dementi”
      • Pazienti “fragili e dementi”
    • TIPOLOGIA DEI PZ AMMISSIBILI IN UGA
      • CRITERI DI INCLUSIONE
      • Pz geriatrici complessi con sintomatologia acuta a carico di differenti organi/apparati su un terreno di comorbidità
      • Compromissione di almeno due delle tre sfere (biologica, psicologica, sociale)
      • Alto rischio di perdita dell’autosufficienza per compromissione funzionale motoria e/o cognitiva ( demenza, delirium, disabilità )
      • Necessità di intervento “intensivo” sia sul piano clinico che della riabilitazione
      • Necessità sorveglianza in H24
      • CONDIZIONI DI BASE
      • A- ETA’ >75aa (condizione necessaria, ma NON sufficiente!)
      • B- CRITERI DI FRAGILITA’
      • Pz con fenotipo di Fried o Rockwood
      • Pz con pregressa disabilità in 3 o più ADL
      • Pz. che vive da solo
      • Pluripatologia con terapia plurifarmacologica
      • OLTRE ALLE CONDIZIONI A e B deve essere presente
      • C- Patologia acuta o riacutizzazione di patologia cronica
      • D- Qualsiasi forma di Demenza in stadio moderato-severo (anche con età < 75aa)
      • E- Stato confusionale acuto o delirium
      CHI RICOVERARE IN U.G.A. (1)
    • CRITERI DI ESCLUSIONE F- Paziente “fit” “robusto” con problematiche cliniche e necessità diagnostiche e terapeutiche, a prevalente carattere specialistico (patologia singola, bassa comorbidità, chemioterapia, effetti collaterali della terapia oncologica, ecc), anche con più di 75 anni; da valutare caso per caso in pazienti fragili. CHI RICOVERARE IN U.G.A. (2)
    • PRONTO SOCCORSO-ACCETTAZIONE 1- Età >75 anni + 2- Fragilità Demenza moderata-severa Paziente < o >75 anni “ robusto” Età > 75 anni con necessità “ specialistiche” GERIATRIA MEDICINA O SPECIALISTICA
      • Patologia acuta
      • Patologia cronica riacutizzata
      • Delirium
      FLOW-CHART DEL PERCORSO DI RICOVERO
    • CARATTERISTICHE CLINICHE DEI PAZIENTI RICOVERATI IN UGA I° SEMESTRE 2009
      • NUMERO PAZIENTI PRESI IN CARICO 102
      • Indice Geriatrico di Comorbidità (GIC) medio 3.4
      • APACHE II Score medio 12.31
      • Charlson Index medio 8.6
      • Indice di BRASS per la deosped. medio 18
      • BADL ingresso medio E
      • BADL uscita medio C
      • N° pz con MMSE < 22 49 (49%)
      • I° DRG Insufficienza cardiaca e shock
      • II° DRG Polmonite e pleurite con c.c.
    • COMORBIDITA’ E DEMENZA: IL RISCHIO DI MORTALITA’
      • La demenza come fattore “aggiuntivo”…?
      • La demenza come fattore “moltiplicativo…?
    • COMORBIDITA’ E DEMENZA
      • Nella demenza in fase lieve…
      • Neoplasie
      • BPCO
      • Diabete
      • Malattie gastro-intestinali
      • Nella demenza in fase avanzata…
      • Polmoniti
      • Infezioni in sedi varie
      • Malnutrizione, disidratazione
      • Ictus
      • Cadute e fratture
      • Decubiti
    • I SINTOMI DI ACCESSO IN OSPEDALE DEL DEMENTE-COMORBIDO
      • IMPROVVISA COMPROMISSIONE FUNZIONALE GLOBALE (PERDITA BADL)
      • DELIRIUM
      • BPSD
    • -Diagnosi -Terapia dell’evento acuto (ad es. polmonite, delirium) -Cura e stabilizzazione patologia cronica (riacutizzata) -Terapia dei sintomi (dolore, dispnea, stipsi) -Trattamento nutrizionale (diete, SNG) -Cura delle patologie da immobilità pregresse - Care of the dying OUTCOME OSPEDALIERI NEL PAZIENTE DEMENTE CON COMORBIDITA’
    • NEL RICOVERO -Rapida esecuzione procedure diagnostiche -Assessment multidimensionale -Terapia (linee guida) -Peculiare attenzione a: delirium, idratazione, nutrizione, mobilizzazione, alvo NEL POST-RICOVERO -Fattori per indicazione a strutture II livello (Riabilitazione, RSA, Nuclei Alzheimer) -Fattori per indicazione ad assistenza (AP, ADI) FATTORI CRITICI NELL’ESECUZIONE DELLE PROCEDURE INTRAOSPEDALIERE
    • MINORE COMPARSA DI : - Sedazione - Delirium incidente -Infezioni intercorrenti (polmonite) -Cadute -Immobilità I VANTAGGI DELLA GESTIONE “INTENSIVA” DELLE PROCEDURE OSPEDALIERE
    • LA VMD NEL PAZIENTE CON COMORBIDITA’ E DEMENZA
      • Anamnesi familiare
      • Anamnesi fisiologica
      • Anamnesi patologica remota e prossima
      • Anamnesi farmacologica
      • Anamnesi sociale (IRE, IDA, IRS)
      • Es obiettivo
      • Fenotipo di fragilità
      • Valutazione comorbidità (Charlson Index, APACHE II score, G.I.C.)
      • Valutazione funzionale (Barthel Index, BADL, IADL, Tinetti Scale)
      • Valutazione cognitiva e affettiva (MMSE, GDS)
      • Valutazione della difficoltà di ritorno a domicilio (Indice di BRASS)
    • Journal of the American Geriatrics Society 55 (2), 227–233, 2007. The Relationship of Indwelling Urinary Catheters to Death, Length of Hospital Stay, Functional Decline, and Nursing Home Admission in Hospitalized Older Medical Patients Jayna M. Holroyd-Leduc MD, Saunak Sen PhD, Dan Bertenthal MS, Laura P. Sands PhD, Robert M. Palmer MD, MPH, Denise M. Kresevic PhD, Kenneth E. Covinsky MD, MPH, C. Seth Landefeld MD
    • In un gruppo di pazienti anziani ospedalizzati, il posizionamento di catetere vescicale senza un’indicazione specifica, si associa ad un aumento della mortalità : 4 volte maggiore durante l’ospedalizzazione, e doppia a 90 giorni dalla dimissione, indipendentemente dalla comorbilità Il posizionamento di catetere vescicale non si associa ad alcun vantaggio atteso, quale una minore durata della degenza o un minore declino nelle ADL, o il ricovero in RSA Journal of the American Geriatrics Society 55 (2), 227–233, 2007.
      • Cultura di prossimità
      • Lavoro in equipe multiprofessionale (geriatra,infermiere,fisioterapista,
      • psicologo,assistente sociale)
      • Unità Valutativa e Case management
      • Valutazione multidimensionale e cartella clinica dedicata
      • Piano di assistenza individualizzato
      • Collegamenti funzionali per l’assistenza continuativa
      REQUISITI DELL’ UGA NELLA GESTIONE DELL’ANZIANO DEMENTE COMORBIDO
    • VARIABILI DECISIVE NEL PERCORSO DI CURA OSPEDALIERO
      • Variabili cliniche (Indici di comorbidità)
      • Variabili organizzative (n° procedure richieste, tempi di attesa, ecc.)
      • Variabili sociali (difficoltà nella dimissione)
    • LA PERSONA AFFETTA DA DEMENZA CON PATOLOGIA ACUTA IN OSPEDALE
      • Il tempo come variabile fondamentale per la raccolta dei sintomi e la rilevazione dei segni
      • Le caratteristiche e l’entità dei sintomi come funzione del decadimento e della comorbilità
      • Le manifestazioni cliniche di presentazione “catastrofica” e “stereotipata”
      • La diagnostica e la terapia guidate dalla clinica e dalla prognosi
      • La necessità di “evoluzione “ delle strutture ospedaliere
    • SPECIAL ARTICLES A randomized trial of care in a hospital medical unit especially designed to improve the functional outcomes of acutely ill older patients. C.S. Landefeld et al. N Engl J Med 1995; 332 1338-1344.
    • MODELLO DI RETE PER L’ANZIANO FRAGILE NELLA ASL ROMA C UOC GERIATRIA per Acuti Day Hospital Geriatrico “ Triage Geriatrico” In P.S. Centri Geriatrici Integrati L’ ADI “ dedicata” L’Unità per Acuti UVIG 1 4 9 5 10 6 7 8 3 2
      • Scrupolosità
      • Ingegnosità
      • Voglia di fare la cosa giusta
              • Da “Con Cura” di Atul Gawande
      In un mondo sanitario che cambia… … fin da subito…
    • DIRIGENTI MEDICI Dott. Salvatore Baglio Dott. Alberto Baldaccini Dott.ssa A. De Paola Dott.ssa A. Di Giacomo Dott.ssa Chiara Imbasciati Dott.ssa Patrizia Monini Dott.ssa Tania Peppe Dott. Giovanni Scala Dott.ssa Maria Silvana Volpe INFERMIERI PROFESSIONALI Massimo Carcavallo Anna Mazzotti Lucia Morbitelli Vanessa Muscedere Luisiana Ranucci FISIOTERAPISTI Massimo Ansovini Alessandra Belleggia Romano Cinque Annamaria Curcuruto Arlene Fasol Simonetta Freda Claudio Polenta DIRIGENTE PSICOLOGA Dott.ssa Alessandra Tognetti CAPOSALA-COORDINATRICE Annunziata Nardi ASSISTENTE SOCIALE Felicita Di Franco ASSISTENTI AMMINISTRATIVE Eliana La Boria Julia Luna Isaziga AUSILIARIO Achille D’Alessandro UNITA’ OPERATIVA COMPLESSA GERIATRIA per ACUTI Dir. Dott. Giovanni Capobianco
    • Grazie per la vostra attenzione