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Bizzi Emanuele. Inquadramento delle spondiloartriti. ASMaD 2011
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  • Psoriasis is characterized by inflamed, scaly, disfiguring plaques as well as nail changes. Psoriatic arthritis presentations include oligoarticular/asymmetric, polyarticular/symmetric, and axial. Other unique features include swollen digits (dactylitis), and inflammation of tendon and ligament insertions (enthesitis).

Transcript

  • 1. "Le spondiloartriti sieronegative: malattie sottodiagnosticate . Elementi confusivi nella diagnosi". Dr Emanuele Bizzi UOS di Reumatologia Resp. Ambulatorio Malattie Reumatiche Immunomediate Ospedale S.Pietro FateBeneFratelli, Roma
  • 2. Definizione – Spondiloartriti (SpA)
    • Gruppo di patologie infiammatorie che condividono aspetti clinici, radiologici e genetici
      • Spondilite anchilosante (SA)
      • Artrite reattiva (ARe, Sindrome di Reiter)
        •  Insorge dopo un’infezione
      • Artrite psoriasica ( APs )
      • Artrite enteropatica
        •  Associata al morbo di Crohn e alla colite ulcerosa
      • Spondiloartropatie indifferenziate
        • Quadri clinici che non soddisfano i criteri descritti per le malattie di cui sopra ma di cui spesso rappresentano gli stadi precoci
    Khan MA. Ann Intern Med. 2002; 136:896-907
  • 3.
    • La prevalenza
    • delle artriti sieronegative
    • è simile a quella
    • della AR
  • 4. Caratteristiche generali delle spondiloartriti
    • Dolore lombare di origine infiammatoria
    • Artrite periferica, generalmente asimmetrica
    • Ent esite
    • Da ttilite
      • Meno comune rispetto all’entesite
      • Più comune nell’ARe e APs
    • Uveite
      • Generalmente acuta, anteriore, unilaterale e ricorrente
  • 5. Defini zione – Spondilite anchilosante
    • Malattia infiammatoria cronica dello scheletro assiale (rachide e articolazioni sacroiliache )
    • Esita in una progressiva limitazione della mobilità del rachide
    • Può colpire inoltre le anche, le spalle e occasionalmente le articolazioni periferiche
  • 6. Epidemiolo gia - SA
    • Da due a tre volte più comune nell’uomo
    • Generalmente inizia con dolore lombare (“mal di schiena”) e rigidità nell’adolescenza o nella prima età adulta
    • Età d’insorgenza
      • P icco tra i 20-30 anni
      • Improbabile che insorga dopo i 45 anni
      • … ma la diagnosi può essere
      • fatta dopo molti anni !!
    Khan MA. Ann Intern Med. 2002; 136:896-907
  • 7. Eziologia
    • Eziologia non chiara
    • La forte associazione con il gene HLA-B27 s uggerisce il coinvolgimento di una componente genetica
    • HLA B-27
      • Allel e delle molecole del complesso maggiore di istocompatibilità (MHC) di classe I
      • Present a i peptidi antigenici alle cellule T citotossiche
      • Con ferisce suscettibilità per la SA
    • Una storia familiare positiva rappresenta un forte fattore di rischio per la SA
  • 8.  
  • 9. Pat ologia
    • Ent esopatia /ent esite
      • Meccanismo patologico primario nella SA ( a differenza della AR – s in ovit e )
      • Inf iammazione nell’area di inserzione dei legamenti, tendini, capsula articolare o fascia sull’osso (ent esi )
      • Present e nella colonna vertebrale e nelle articolazioni periferiche
    McGonagle D, et al. Curr Rheumatol Rep. 2002;4:500 - 506 McGonagle D. Rheum Dis Clin N Am 2003; 29:549-560 Braun, Khan, Sieper. Ann Rheum Dis 2000; 59: 985-94
  • 10. Enthesitis: anatomy Adapted from: McGonagle D, et al. Curr Rheumatol Rep. 2002;4:500 - 506. Achilles Tendon Interphalangeal Joint Achilles tendon Retrocalcaneal bursa Fibrocartilage Subchondral bone Articular cartilage Blood vessels in subchondral bone Tendon Fibrocartilage Joint space Synovium
  • 11. Pat ologia
    • Sacroil eite
      • Quasi tutti i pazienti con SA ne sono affetti
      • S i novite/en tesite
      • Distruzione cartilaginea /erosioni ossee
      • Neoformazione di tessuto osseo
      • Anchilosi ossea
  • 12. Presentazione clinica - Anamnesi
    • Dolore lombare e rigidità
      • I nsorgenza insidiosa
      • Lombalgia di origine infiammatoria
        • Dolore che migliora con l’esercizio fisico, ma non con il riposo
        • Prol ungata rigidità mattutina
    • Sintomi sistemici
      • Astenia
      • Febbricola
      • Anore ssia
      • Perdita di peso
  • 13. RED FLAGS PER LA LOMBALGIA INFIAMMATORIA
    • IL PAZIENTE VIENE SVEGLIATO DI NOTTE DALLA LOMBALGIA
    • IL PAZIENTE RIFERISCE LOMBALGIA AL RISVEGLIO MATTUTINO
    • ALLA LOMBALGIA SI ASSOCIA RIGIDITA’ ARTICOLARE / MUSCOLARE
    • IL PAZIENTE RIFERISCE CHE LA LOMBALGIA E LA RIGIDITA’ VANNO VIA O SI ATTENUANO CON I MOVIMENTI ARTICOLARI / MUSCOLARI
    • LA LOMBALGIA E LA RIGIDITA’ RICOMPAIONO DOPO PROLUNGATO RIPOSO, AD ESEMPIO DOPO ESSERE STATI SEDUTI SU UN DIVANO PER MOLTO TEMPO
  • 14. RED FLAGS PER LA LOMBALGIA INFIAMMATORIA
    • IL PAZIENTE RIFERISCE DI SOFFRIRE DI “SCIATICHE ” BILATERALI, CON DOLORE CHE SI IRRADIA AD ENTRAMBI I GLUTEI E TALVOLTA ALLA PARTE POSTERIORE DELLA COSCIA MA NON ARRIVA FINO ALLA ESTREMITà DELL’ARTO
    • (SCIATICA MOZZA O BASCULANTE)
    • LA LOMBALGIA MIGLIORA CON I FANS / COXIB
    • IL PAZIENTE HA UNA AGGREGAZIONE FAMILIARE PER :
        • PSORIASI
        • MORBO DI CROHN
        • RETTOCOLITE ULCEROSA
        • UVEITE
    • IL PAZIENTE HA IN FAMIGLIA PARENTI CON SPONDILOENTESOARTRITI CRONICHE
  • 15. Diagnosi differenziale – Dolore lombare infiammatorio vs meccanico Kelley’s Textbook of Rheumatology , 6 th Ed. Caratteristiche Inf iammatorio Meccanico Dolore / Rigidità Di solito dura > 60 min, spesso migliora durante il giorno Di solito dura < 30 min, spesso peggiora durante il giorno A ttività fisica Migliora i sintomi Peggiora i sintomi Durat a C ronico Acuto o cronico Età di insorgenza Di solito < 40 anni Spesso > 40 anni Evidenze radiografiche Sacroil eite , anchilosi spinale , s i ndesmo fiti Restringimento dello spazio discale, disallineamento, osteofiti
  • 16. Percorsi diagnostici:
    • Ricerca e valutazione funzionale dell’interessamento delle strutture dell’apparato locomotore
    • Ricerca di sintomi delle malattie sistemiche correlabili alle SA
    • Manifestazioni extrarticolari delle SA
    • Parametri biochimici e di imaging utili per la diagnosi e follow up
  • 17.
    • L’interessamento delle strutture articolari nelle spondiloentesoartriti può riguardare qualsiasi struttura articolare
    • Le sedi che però rendono agevole l’orientamento diagnostico verso una SA sono le entesi, le articolazioni sacro-iliache, i talloni.
  • 18. Manifestazioni cliniche:
    • Talalgie
    • Lombalgia “infiammatoria”
    • Flogosi articolari e periarticolari periferiche
    • Osteoporosi
    • Riduzione della escursione articolare dei vari segmenti rachidei
  • 19.  
  • 20. Schober Test
  • 21.  
  • 22.  
  • 23. Presentazione clinica – Esame fisico
    • Sacroil eite
      • Pressione diretta sulle articolazioni sacroiliache (SI)
      • Manovre fisiche che stressano le articolazioni sacro-iliache per evocare dolore in pazienti con sacroil e ite attiva
    • Coinvolgimento delle articolazioni dell’anca
      • Limitazione dei movimenti
      • Dolore all’inizio e alla fine del movimento articolare
      • Andatura rigida
      • NB dissociazione clinico-radiologica
  • 24.  
  • 25. Presentazione clinica – Esame fisico
    • Articolazioni periferiche
      • S inovite /art rite
      • Ent esite
      • Da ttilite
  • 26.  
  • 27.  
  • 28. Presentazione clinica Decorso della malattia e progressione
    • Perdita della lordosi lombare e atrofia dei glutei
    • Accentua zione della cifosi toracica
    • Incurvamento in avanti se è coinvolta la colonna cervicale
    • Coinvolgimento dell’anca che porta a contratture in flessione con conseguente flessione compensatoria del ginocchio
    • 1
    Little, H. et al. Am J Med 1976; 60:279-285. Chirurgia dell’ anca
  • 29. Presentazione clinica – Malattia extra-articolare
    • Uveite anteriore acuta
      • La più comune manifestazione extra-articolare della SA
      • Presente nel 25-40% dei pazienti
      • Dolore acuto unilaterale dell’occhio, fotofobia e alterazione della visione
      • Invio all’oftalmologo
    • Coinvolgimento cardiovascolare
      • Insufficienza aortica
      • Anomalie di conduzione
    • Coinvolgimento polmonare
      • Fibrosi apicale polmonare
    Maksymowych WP, et al. Ann Rheum Dis 1995; 54:128 Bulkley BH, et al. Circulation 1973; 48:1014 Boushea DK, et al.Semin Arthritis Rheum 1989; 18:277.
  • 30. Presentazione clinica – Malattia extra-articolare
    • Lesioni della mucosa enterica
      • Ulcerazioni della mucosa dell’ileo e del colon
      • Quasi sempre asintomatiche
    • Malattie renali
      • Nefropatia IgA
      • Amiloidosi secondaria
    Leirisalo-Repo M, et al. Arthritis Rheum 1994; 37:23 Gratacos J, et al. J Rheumatol 1993; 20:1613 Lance NJ, et al. J Rheumatol 1991; 18:100
  • 31. Test diagnostici
    • Test di laboratorio
      • HLA-B27
      • VES e PCR
      • Una VES o una P CR normale non escludono la presenza di malattia attiva
    • Assenza del fattore reumatoide, di noduli sottocutanei
    • Esame radiogra fico
      • Strumento più comunemente usato per supportare la diagnosi
      • Articolazioni sacro-iliache
        • È qui che si evidenziano le prime alterazioni radiologiche
        • La s acroil eite è il segno patognomonico radiografico della SA
        • Sclerosi, erosioni, aumento dello spazio articolare e anchilosi
      • Colonna vertebrale
  • 32. Test diagnostici – Articolazione sacro-iliaca all’RX
  • 33. Test diagnostici – Colonna vertebrale all’RX Sclerosi delle estremità dei dischi vertebrali ( shiny corners ) Alterazione “a quadrato” dei corpi vertebrali
  • 34. Test diagnostici – Colonna vertebrale all’RX s i ndesmo fiti colonna a “canna di b amboo”
  • 35.  
  • 36. Test Diagnostici – Us o della R MN
    • Nella SA precoce, prima della comparsa delle evidenze radiografiche, la RMN potrebbe essere utile per dimostrare la presenza di infiammazione a t tiv a a livello delle articolazioni sacro-iliache e /o vertebrali
      • Tecniche di T1 post-gadolini o e STIR
      • Aumento del segnale a livello dell’osso e del midollo osseo
    Braun J et al. Ann rheum Dis 2004; 63:1046-55
  • 37.  
  • 38.  
  • 39.  
  • 40. Diagnosi di SA
    • La diagnosi è basata sulla combinazione di caratteristiche cliniche suggestive di SA e sull’evidenza radiologica / RMN di sacroil e ite/spond ilite
      • Differenziare il dolore lombare infiammatorio da quello meccanico
      • Differenziare le alterazioni radiografiche dovute a SA da quelle dovute ad altre patologie quali l’iperostosi idiopatica scheletrica diffusa (DISH)
      • Spondiloartropatia indifferenziata
  • 41. Complicanze a lungo termine
    • Osteoporosi
      • Citochine proinfiammatorie
      • An chilosi e perdita di mobilità
    • Fratture vertebrali
      • In pazienti con anchilosi spinale
    • Lesione al midollo spinale
      • Come conseguenza di fratture vertebrali
  • 42. Conclusioni
    • La SA è una malattia cronica di origine infiammatoria dello scheletro assiale che appartiene al gruppo delle spondiloartropatie
    • Le artriti sieronegative o spondiloartriti sono malattie abbastanza frequenti nella popolazione
    • La diagnosi nasce dall’insieme dei dati clinici, radiografici e sierologici
    • La SA può essere sottodiagnosticata specialmente durante la fase precoce pre-radiografica
      • L’esame radiografico che evidenzia sacroileite o spondilite rappresenta il fulcro del percorso diagnostico.
      • Utilit à della RMN nella diagnosi precoce pre-radiogra fica della SA.
  • 43. CONCLUSIONI
    • Pri ma dell’avvento della terapia con anti-TNF, non erano disponibili trattamenti efficaci sulla componente assiale della malattia
    • È necessario porre diagnosi tempestive in quanto sono oggi disponibili terapie molto efficaci
  • 44.
    • Grazie per l’attenzione