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Approccio pratico (l. sarmati)
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    Approccio pratico (l. sarmati) Approccio pratico (l. sarmati) Presentation Transcript

    • Un approccio pratico alla diagnosi e alla terapia delle diarree acute: alla ricerca del luogo comune Loredana Sarmati, Ricercatore Clinica delle Malattie Infettive, Università Policlinico di Tor Vergata Roma, Ospedale S.Eugenio, 24 maggio, 2008
    • Diarrea acuta: definizione
      • La diarrea è comunemente definita come la comparsa di feci liquide o poco formate associata a frequenti evacuazioni giornaliere
      • Più oggettivamente si definisce diarrea l’aumento del volume delle feci >200 gr/die
        • Pseudodiarrea frequente eliminazione di piccole quantità di feci (colon irritabile, proctite, etc.)
        • Incontinenza fecale perdita involontaria di feci da deficit neuromuscolare della zona anorettale
    • Diarrea acuta: definizione in relazione alla durata della sintomatologia
      • Se inferiore a 2 settimane acuta
      • Se da 2 a 4 settimane persistente
      • Se maggiore di 4 settimane cronica
    • Diarrea infettiva
      • Più del 90% delle diarree acute sono di origine infettiva (il restante 10% secondarie a farmaci, colite ischemica, diverticolite, GVHD)
      • Gli agenti infettivi sono generalmente acquisiti per via oro-fecale per contatto diretto o tramite acqua o cibo contaminato
      • L’intestino è normalmente colonizzato da più di 500 specie di microrganismi che usualmente non causano patologia ma impediscono la colonizzazione da parte di germi patogeni ( colonization resistance )
      • L’infezione si realizza quando l’agente patogeno supera le difese immunitarie e non-immunitarie dell’ospite
    • Diarrea infettiva
      • La diarrea infettiva è la seconda causa di morbidità e mortalità nel mondo
      • Negli USA sono segnalati annualmente 211-373.000.000 episodi di diarrea l’anno con circa 1.8 milioni di ospedalizzazioni e 3.100 morti (maggiormente anziani)
      • Globalmente 3.100.000 morti/anno per diarrea maggiormente bambini di paesi in via di sviluppo
      • Nel computo del peso per la sanità pubblica di questi eventi vanno annoverate le complicanze ad essi associate (IRC da HUS, S. di Guillan-Barrè, malnutrizione, etc.)
    • Diarrea infettiva: in Italia (Totale 2006) dati del Ministero della Salute Classi di età2 0-14 15-24 25-64 >=65 ETA' NON NOTA TOTALE Regione M F M F M F M F M F N.N. M F N.N. TOT. PIEMONTE 81 77 0 6 19 23 36 32 1 2 0 137 140 2 279 VALLE D`AOSTA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 LOMBARDIA 482 371 22 21 98 80 170 250 25 19 0 797 741 2 1540 PROV. AUTON. BOLZANO 60 55 12 9 33 28 18 18 0 0 0 123 110 2 235 PROV. AUTON. TRENTO 1 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 2 0 3 VENETO 2 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 3 0 0 3 FRIULI VENEZIA GIULIA 0 1 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 2 0 2 LIGURIA 42 34 0 1 2 0 9 9 1 0 0 54 44 0 98 EMILIA ROMAGNA 24 22 5 1 8 3 17 20 0 0 0 54 46 0 100 TOSCANA 54 50 2 0 0 4 5 2 0 0 0 61 56 0 117 UMBRIA 1 0 0 0 0 2 0 0 0 0 0 1 2 0 3 MARCHE 1 1 4 4 1 0 0 0 0 0 0 6 5 0 11 LAZIO 52 31 0 3 16 30 3 5 0 1 0 71 70 0 141 ABRUZZO 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 1 0 1 MOLISE 5 4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 5 4 0 9 CAMPANIA 65 51 0 3 1 1 1 0 1 1 0 68 56 0 124 PUGLIA 41 32 17 23 14 21 2 3 0 1 0 74 80 0 154 BASILICATA 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0 2 CALABRIA 3 0 0 1 5 2 0 1 0 0 0 8 4 0 12 SICILIA 25 27 0 0 0 0 0 0 1 0 0 26 27 0 53 SARDEGNA 5 5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 5 5 0 10 ITALIA 946 763 62 72 197 194 262 342 29 24 0 1496 1395 6 2897
    • Diarrea infettiva: notizie dall’Italia
      • Ottaviani D, Leoni F, et al. First clinical report of pandemic Vibrio parahaemolyticus O3:K6 in Italy. J Clin Microbiol. 2008
      • Ansaldi F, Lai P, et al. Burden of rotavirus-associated and non-rotavirus-associated diarrhea among nonhospitalized individuals in central Italy: a 1-year sentinel-based epidemiological and virological surveillance. Clin Infect Dis. 2008
      • Crotti D, D'Annibale ML Acute and prolonged infectious diarrheas, of microbial and viral etiology: methods of clinical and microbiological diagnosis. Recenti Prog Med. 2007
      • Giaquinto C, and REVEAL Study Group. Costs of community-acquired pediatric rotavirus gastroenteritis in 7 European countries: the REVEAL Study. J Infect Dis. 2007
      • Saporito L, et al. Clinical and microbiological features of Salmonella gastroenteritis in children Infez Med. 2007
    • 7239 eventi 2000/2003 0-14 anni Virus 1479 Salmonella 769 Altri batteri 225 Protozoi 58 Non identificato 4020
    • Diarrea infettiva: dati epidemiologici italiani
      • Il tasso atteso di gastroenterite acuta è compreso tra 0,5 e un episodio per bambino per anno nella popolazione sotto i tre anni di età.
      • E’ stato calcolato che in Italia il costo medio per episodio di diarrea è pari a circa 110 euro, con significative differenze tra bambini con età inferiore o superiore a 36 mesi (116 euro vs 72 euro).
    • Gruppi a rischio per diarrea acuta infettiva FATTORI DI RISCHIO GRUPPI A RISCHIO Età Neonati Bambini piccoli Anziani Ipoacidità gastrica Anziani Ipo-acloridia (acquisita da farmaci) Immunodeficit congenito Immunodeficienza HIV/AIDS Neoplasie/chemioterapie Malnutrizione Aumentata esposizione a enteropatogeni Viaggiatori Commensali di mense o banchetti Antibiotici Anziani e pazienti neoplastici
    •  
    • Diarrea infettiva principale distinzione diagnostica
      • Diarrea infiammatoria (o invasiva)
      • Diarrea non infiammatoria (o non invasiva)
    • DIARREA INVASIVA E NON INVASIVA Meccanismo Sede Tipo di diarrea Chimico/fisico Feci Patogeno Non infiammatorio Piccolo intestino prossimale Diarrea acquosa Assenza di leucociti, lattoferrina poco o nulla aumentata V. colera,E. coli enterossico,C. perfrigens, B. cereus, S.aureus, Rotavirus, Giardia Infiammatoria (invasione della parete, citotossine) Colon, intestino distale Dissenteria o diarrea infiammatoria Granulociti, eritrociti e lattoferrina++ nelle feci Shigella, Salmonella, C.jejuni, E. coli enteroemorragico, Yersina, C. difficile, E. histolitica Invasiva Intestino distale Enteric fever Leucociti nelle feci S. typhi, Y. Enterocolitica?, Campilobacter fetus
    • Meccanismi patogenetici
      • Rilevanza dell’inoculo (10-100 microrganismi di Shigella, E. coli, Giardia possono produrre infezione contro 10 5 -10 8 vibrioni del colera)
      • Aderenza (V. cholerae, E. coli enterotossinogenico)
      • Produzione di tossine (enterotossine, citotossine, neurotossine)
      • Invasione della parete intestinale (Shigella, E.coli enteroinvasivo)
    • ENS neuroendocrin system,
    • Varianti del E. coli Multipli geni contenuti in plasmide di virulenza Invasione della parete, moltiplicazione Dissenteria EIEC plasmide Fattore di aderenza Diarrea acquosa del bambino EPEC Plasmide con geni per l’aderenza Aderenza Diarrea del viaggiatore EAEC/DAEC plasmide Heat lable and stable tossine Diarrea del viaggiatore ETEC Batteriofago codificante per Stx1 e Stx 2 Shiga toxin Colite emorragica HUS STEC Elemento genetico Caratteristiche molecolari Sindrome clinica Tipo
    • Agenti eziologici e patogenesi delle più comuni diarree infettive Agente/patogenesi Incub. gg Vomito Dolori addom Febbre Diarrea Produttori di tossine Pref. B.cereus, S.aures,C.perfrigens Enterotox V. cholerae, E.coli, K. Pneumoniae, Aereomonas spp 1-8 h 8-24 h 3-4+ 1-2+ 0-1+ 3-4+ acquosa Enteroadesivi Enteropatogeni e E.coli, Giardia, Criptosporidio, elminti 1-8 gg 0-1+ 1-3+ 1-2+ 3-4+ acquosa Produttori citotossine C. difficile, E. coli enteroemorragico 1-3g, 12-72h 0-1+ 3-4+ 1-2+ 1-3+ acquosa e/o ematica Invasività Minima: Rotavirus e Norwalk Variabile: Salmonella, Campilobacter, Yersinia, V. Paraemolitico, Aeromonas Grave: Shigella, E. coli enteroinv., E. histolytica 1-3 g 12h-11g 12h-8gg 1-2+ 0-3+ 0-1+ 2-3+ 2-4+ 3-4+ 3-4+ 1-4+ 1-2+ 1-3+ acquosa 1-4+acq-em 1-2+ ematica
    • INDAGINI STRUMENTALI E DI LABORATORIO NELLA DIAGNOSI DELLA DIARREA INFETTIVA
      • ESAMI EMATOCHIMICI
      • ESAME CHIMICO-FISICO DELLE FECI
      • ESAME MICROBIOLOGICO DELLE FECI
      • EMOCOLTURE
      • ENDOSCOPIA
    • Importanza dell’esame microbiologico delle feci
      • La mancanza di una diagnosi eziologica determina trattamenti empirici spesso inutili
      • Una terapia antibiotica non guidata può indurre antibiotico-resistenza e fallimento terapeutico
      • L’uso improprio degli antibiotici può essere associato a complicanze (HUS, portatori cronici di salmonella, colonizzazione facilitata per E. faecalis o salmonelle)
      • Importante l’identificazione di patogeni emergenti
    • Limiti dell’esame microbiologico delle feci
      • Risposte microbiologiche e/o parassitologiche dopo alcuni giorni e spesso con complete
      • In caso di eventi autolimitantesi spesso risultati non diagnostici
      • Nel caso di alcune patologie (S. enteritidis) poco utile anche se diagnostico
      • Non adeguato rapporto costo/beneficio
      • Per contro elevata rilevanza epidemiologica
    • Quando e come va chiesta la coltura delle feci per ottimizzare il costo/beneficio
      • Non ha senso chiedere una coprocoltura per gli usuali enterobatteri in pazienti con diarrea insorta dopo 3 giorni dal ricovero ( con l’eccezione dei pazienti <65 anni con comorbidita’)
      • Nel paziente ospedalizzato con diarrea insorta dopo 3 giorni la coprocoltura permettere l’isolamento di C. difficile nel 15-20% dei casi
      • La coprocoltura va richiesta sempre in ogni paziente entrato per diarrea
      • Importante l’esame microscopico delle feci per accertare l’invasività del germe con la presenza di leucociti e emazie (utile per alcuni studi il dosaggio della lattoferrina)
    •  
    • Evidence-based-Medicine, medicina basata sull’evidenza, si intende una metodologia di studio finalizzata a comportamenti medici razionali, fondati cioè, fra l’altro, su prove di efficacia ed efficienza Qualità dell’evidenza I evidenza da almeno 1 studio ben eseguito randomizzato II evidenza da almeno 1 studio ben disegnato non randomizzato; studi di coorte o caso-controllo, uni o multicentrici III Opinioni di esperti basate su esperienza clinica, studi descrittivi, report di expert commitee Forza della raccomandazione A forte evidenza di efficacia e beneficio clinico: fortemente raccomandato B evidenza forte-moderata solo limitata al beneficio clinico; generalmente raccomandato C insufficiente evidenza di efficacia, o peso elevato di effetti collaterali, costi, possibili alternative: opzionale D moderatamente inefficace: generalmente non raccomandato E forte evidenza di inefficacia: raccomandato il non uso
    • SOMMARIO DELLE RACCOMANDAZIONI R ELATIVE A DIAGNOSI E TERAPIA DELLA DIARREA ACUTA
    • TERAPIA DELLA DIARRE ACUTA INFETTIVA: reidratazione Sempre da preferire la via orale se disidratazione non grave e assenza di vomito
    •  
    • TERAPIA DELLA DIARRE ACUTA INFETTIVA: ANTIPERISTALTICI
      • Loperamide : (inibisce la peristalsi e la secrezione, ma non penetra nel SNC) riduce la durata della diarrea del viaggiatore e la dissenteria bacillare
      • MA
      • prolunga la febbre nella shigellosi, facilita il megacolon tossico da C. difficile e la s. uremico-emolitica da E.coli shiga toxin producing
      • Bismuto salicilato : riduce i sintomi nella diarrea del viaggiatore, nella diarrea da norvirus
      • Assorbenti (caolino) non dimostrata efficacia
      Per tutti non c’è evidenza di efficacia nel trattamento della diarrea del bambino per tanto il loro uso in ambito pediatrico è generalmente scoraggiato
    • TERAPIA DELLA DIARRE ACUTA INFETTIVA: Probiotici
      • Microrganismi che agiscono ristabilendo un equilibrio microbico colonizzando l’intestino
      • Lactobacillus casei (o rhamnosus ), Lactobacillus
      • plantarum , bifidobatteri, E . faecium SF68, Saccharomyces boulardii , e preparazioni con un mix di microrganismi
      • Evidenze di efficacia nel ridurre la diarrea con l’uso di alcune preparazioni
    • TERAPIA DELLA DIARRE ACUTA INFETTIVA: Probiotici Una meta analisi in cui sono stati rivisti 23 studi (1917 pazienti, 76% bambini) ha valutato l’efficacia dei probiotici nella terapia della diarrea I probiotici usati contenevano lattobacilli (21 studi) o Saccaromices boulardii (2 studi) A confronto studi (20) con trattamento standard e placebo
      • I risultati hanno mostrato che i pazienti in trattamento con probiotici:
      • Erano meno spesso affetti da diarrea della durata > a 3-4 gg
      • Avevano una riduzione del numero della scariche
      • Una riduzione media della durata della diarrea di circa 30 ore
    • ZINC SUPPLEMENTS REDUCE THE SEVERITY AND DURATION OF DIARRHOEA 12 studies examined the impact of zinc supplements on the management of acute diarrhoea: 11 of these showed a reduction in the duration of the diarrhoeal episode; in 8 of these, the reduction was statistically significant. 5 of the above studies found that zinc supplements reduced stool output or frequency. Syrup containing 20 mg of elemental zinc per 5 ml, or tablets of 20 mg zinc (as zinc sulphate, gluconate or acetate) has a significant and beneficial impact on the clinical course of acute diarrhoea, reducing both its duration and severity. ZINC SUPPLEMENTS PREVENT SUBSEQUENT EPISODES OF DIARRHOEA Other studies show that 10 mg to 20 mg of zinc per day for 10–14 days reduced the number of episodes of diarrhoea in the 2–3 months after the supplementation regimen. WHO and UNICEF therefore recommend daily 20 mg zinc supplements for 10–14 days for children with acute diarrhoea, and 10 mg per day for infants under six months old, to curtail the severity of the episode and prevent further occurrences in the ensuing 2-3 months. Fund/World Health Organization, 2004
    • TERAPIA DELLA DIARRE ACUTA INFETTIVA: ANTIBIOTICI
      • POSSONO ESSERE EFFICACI NELLA SHIGELLOSI, NELLA DIARREA DEL VIAGGIATORE, NELLLA CAMPILOBATTERIOSI (PRECOCEMENTE)
      • MA
      • PROLUNGANO LA DURATA DELL’ELIMINAZIONE DELLA SALMONELLA E DI C. DIFFICILE, INCREMENTANO LE COMPLICANZE DELLE INFEZIONI DA E. COLI SHIGA-TOXIN PRODUCING
      • PESARE ATTENTAMENTE IL COSTO-BENEFICIO DEL LORO USO
    •  
    • EVIDENZE DI EFFICACIA DELLA TERAPIA ANTIBIOTICA NELLE DIARREE INFETTIVE
    • TERAPIA DELLA DIARRE ACUTA INFETTIVA: ANTIBIOTICI
      • SHIGELLOSI : LA TERAPIA ANTIBIOTICA RIDUCE LA DURATA DELLA SINTOMATOLOGIA (>2gg), LA DIFFUSIONE DA PERSONA A PERSONA (RESISTANZA A BACTRIM)
      • CAMPILOBATTERIOSI : ERITROMICINA ACCORCIA LA DURATA DELLA DIARREA E LA CONDIZIONE DI PORTATORE SE DATA NEI PRIMI 4 GIORNI. UTILE NEGLI IMMUNOCOMPROMESSI (AIDS, GRAVIDANZA) (RESISTENZA AI FLUOROCHINOLONICI)
      • SALMONELLOSI : SCONSIGLIATA MA 2-4% BATTERIEMIE PERTANTO CONSIGLIATA IN PAZIENTI <12 MESI O >50 ANNI, CON NEOPLASIA, AIDS, PROTESI (CARDIACA, ARTICOLARE, ETC.) IN TERPIA CON CORTICOSTEROIDI E TRAPIANTATI
      • E.COLI SHIGA TOXIN PRODUCING : L’USO DEGLI ANTIBIOTICI AUMENTA LA POSSIBILITA’ DI S.UREMICO-EMOLITICA
    • Importanza del es. microbiologico delle feci
    • Profilassi della diarrea
      • L’uso di antibiotici a scopo di profilassi della diarrea del viaggiatore è generalmente sconsigliata
      • Vaccini (per il tifo e il colera) possono trovare indicazione per viaggaitori in particolari aree geografiche
      • A scopo di profilassi in pazienti a rischio (anziani, con malattie invalidanti) a volte impiegato il bismunto
    • TERAPIA DELLA DIARRE ACUTA INFETTIVA: AREE DI INCERTEZZA
      • NECESSITA’ DI TEST DI DIAGNOSI RAPIDA SULLE FECI AL FINE DI GUIDARE LA TERAPIA ANTIBIOTICA DI CUI SONO NOTI I LIMITI
      • ALCUNI ANTIBIOTICI (RIFAMIXINA) NON ASSORBIBILI SI SONO DIMOSTRATI EFFICACI NELLA DIARREA DEL VIAGGIATORE TUTTAVIA IL LORO IMPIEGO A QUESTI FINI NON E’ ANCORA APPROVATO
      • INCERTO E LIMITATO IL RUOLO DEI FARMACI ANTI-SECRETORI (INIBITORI DELLE ENCEFALINASI, BLOCCANTI DELLE PROSTAGLANDINE ANCORA IN STUDIO)
    • DIARREA ACUTA VALUTAZIONE CLINICA VEROSIMILMENTE NON INFETTIVA VEROSIMILMENTE INFETTIVA LIEVE (che non limita le normali attività) MODERATA (che limita le normali attività) GRAVE (che necessita il ricovero) ISTITUIRE TERAPIA CON REINTEGRO DI LIQUIDI E ELETTROLITI Febbre>38°C, sangue e GB nelle feci, soggetto anziano o immunocompromesso OSSERVARE RISOLVE PERSISTE NO SI Valutare e trattare secondo la causa STUDIO MICROBIOLOGICO FECI ANTIDIARROICI Patogeno identificato SI Terapia specifica NO Terapia empirica