Valente Biagio. Analisi del problema e realtà territoriale locale. ASMaD 2010

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  • 1. Lo Scompenso Cardiaco Cronico:
    Siamo pronti per una reale integrazione?
    Incontro tra le varie figure professionali coinvolte nella gestione della malattia
    Corso Itinerante tra la ASL RM B e la ASL RM C

    Lo Scompenso Cardiaco Cronico
    Analisi del Problema
    e
    Realtà Territoriale Locale
    B. Valente MMG
    TEAM NINFEE
    2° Distretto ASL RM B
  • 2. Un Problema Preoccupante
    • Lo Scompenso Cardiaco Cronico (CHF) è una delle patologie ad alto impatto socio-sanitario che, con la BPCO, l’Ictus, il Diabete Mellito e le Demenze, mette e metterà ancor di più, nel prossimo futuro, a dura prova i Sistemi Sanitari dei paesi occidentali
    Ma è solo un problema
    di Politica Economico-Sanitaria?
  • 3. Un Problema, … ma di chi?
    • Degli amministratori Sanitari e Politici
    • 4. Distretto della ASL
    • 5. Municipio
    • 6. Dei Medici Ospedalieri (cardiologi e non)
    • 7. Dei MMG
    • 8. Dei Medici Ambulatoriali del Territorio
    • 9. Dei Medici della Continuità Assistenziale
    • 10. Dei Pazienti
    • 11. Dei Familiari dei Pazienti
    • 12. Della Società
  • 13. I Presupposti Amministrativi
  • 14. Approvazione della
    “Programmazione per l’integrazione socio-sanitaria nella Regione Lazio”
    e delle
    “Linee guida per la stesura del Piano Attua-tivo Locale triennale 2008-2010”
  • 15. Integrazione Socio-Sanitaria
    “Obiettivi della Regione:
    Presentazione dei programmi relativi ai percorsi formativi finalizzati alla rimodulazione delle competenze del distretto;
    Individuazione di specifici indicatori per la valutazione annuale dei Direttori Generali della ASL relativamente al raggiungimento degli obiettivi riferiti all’integrazione socio-sanitaria;
    Individuazione di indicatori di controllo delle attività distrettuali;
    Sviluppo verso forme integrate dei sistemi informativi territoriali esistenti o in fase di attivazione/progettazione.”
  • 16. Il Distretto
    • “E’ il punto di riferimento per il soddisfacimento dei bisogni di salute dei cittadini. Il D.Lgs. 229/1999 lo identifica quale luogo privilegiato per l’integrazione socio-sanitaria, ovvero per la realizzazione della integrazione tra i servizi che erogano prestazioni sanitarie e fra questi e i servizi che erogano prestazioni sociali a rilevanza sanitaria, offrendo una risposta coordinata e continuativa ai bisogni di salute della popolazione. Il distretto è luogo sia di produzione diretta di servizi che di committenza; il citato D.Lgs. attribuisce ad esso autonomia tecnico-gestionale ed economico-finanziaria.”
  • Il Piano Attuativo Locale (PAL)
    • “Obiettivi del PAL:
    • 17. Progressiva istituzione del Punto Unico di Accesso (PUA) integrato caratterizzato dalla presenza dell’unità funzionale di prevalutazione integrata (costituita da figure professionali degli ambiti sanitario e sociale) e dell’unità di valutazione con funzioni di progettazione condivisa. L’organizzazione del PUA deve prevedere un duplice canale: uno per l’utenza con funzione di orientamento e accompagnamento; l’altro dedicato alla rete dei servizi, con funzioni di interconnessione, continuità assistenziale, valutazione e personalizzazione dell’assistenza;
    • 18. Attivazione sperimentale dell’infermieristica di comunità e della funzione di case-management, anche per aree elementari subdistrettuali;
    • 19. Sviluppo di percorsi assistenziali integrati (ospedale-territorio);
    • 20. Integrazione delle attività dei MMG, PLS, degli Specialisti Ambulatoriali e delle altre figure professionali nelle attività distrettuali;
    • 21. Sperimentazione di un modello assistenziale socio-sanitario per soggetti affetti da patologie croniche;
    • 22. Valorizzazione delle esperienze di partecipazione sviluppate nel rapporto con le comunità locali, anche per aree elementari subdistrettuali”
  • Il Piano Attuativo Locale (PAL)
    • “Obiettivi del PAL:
    • 23. Progressiva istituzione del Punto Unico di Accesso (PUA) integrato caratterizzato dalla presenza dell’unità funzionale di prevalutazione integrata (costituita da figure professionali degli ambiti sanitario e sociale) e dell’unità di valutazione con funzioni di progettazione condivisa. L’organizzazione del PUA deve prevedere un duplice canale: uno per l’utenza con funzione di orientamento e accompagnamento; l’altro dedicato alla rete dei servizi, con funzioni di interconnessione, continuità assistenziale, valutazione e personalizzazione dell’assistenza;
    • 24. Attivazione sperimentale dell’infermieristica di comunità e della funzione di case-management, anche per aree elementari subdistrettuali;
    • 25. Sviluppo di percorsi assistenziali integrati (ospedale-territorio);
    • 26. Integrazione delle attività dei MMG, PLS, degli Specialisti Ambulatoriali e delle altre figure professionali nelle attività distrettuali;
    • 27. Sperimentazione di un modello assistenziale socio-sanitario per soggetti affetti da patologie croniche;
    • 28. Valorizzazione delle esperienze di partecipazione sviluppate nel rapporto con le comunità locali, anche per aree elementari subdistrettuali”
  • Il Piano Sanitario Regionale 2010-2012
    • “I principi cui il Piano fa riferimento sono i seguenti:

    Promuovere la multidisciplinarietà nell’organiz-zazione dei servizi assistenziali, privilegiando i modelli di rete in grado di accompagnare i cittadini con continuità;

    Riequilibrare i livelli assistenziali, trasferendo al territorio prestazioni attualmente erogate in modo inappropriato dalle strutture ospedaliere e potenziando e riqualificando i servizi distrettuali e l’assistenza primaria; demedicalizzare gli interventi a prevalente impronta sociale e realizzare l’integrazione socio-sanitaria.”
  • 29. Il Nostro Territorio
  • 30.
  • 31.
  • 32. Criticità
    Mancanza di canali “ufficiali” di comunicazione tra gli operatori della Sanità
    Mancanza di un Percorso Preferenziale
    Mancanza del “Case Manager”
    Ecc. Ecc. …
    Sostanzialmente:
    Mancanza di un
    Programma di Governo Clinico
    del Problema CHF
  • 33. Le Realtà Locali
    MMG:
    … in corso di organizzazione (in parte già organizzati e informatizzati)
    Cardiologi Ambulatoriali:

    Ospedali limitrofi:
    ...
    Distretto (ASL):

  • 34. I Medici di Medicina Generale
  • 35. Medici di Medicina Generale
    Quasi tutti organizzati in Medicine di Gruppo o Medicine di Rete (da 3 a 8 MMG)
    Coordinati in Unità di Cure Primarie (UCP) per offrire almeno 9 ore al dì di presenza negli studi di riferimento
    Dotati di potenti (più o meno ) software di gestione con ampie potenzialità di comunicazione di dati
  • 36. Team Ninfee
    Nato nel 1998 nel 2° Distretto della ASL RM B
    Inizialmente composto da 4 MMG con circa 5.800 assistiti
    Attualmente formato da diversi gruppi di MMG e in contatto con molti altri MMG del territorio
  • 37. N° di assistiti
    Team Ninfee (2° Distretto ASL RM B)
    TEAM NINFEE
    2° Distretto ASL RM B
  • 38. N° di Pazienti con Diagnosi di CHF (stadio C e d)
    Team Ninfee (17360 assistiti al 2008)
    TEAM NINFEE
    2° Distretto ASL RM B
  • 39. La ASL RM B
  • 40. Il 2° Distretto della ASL RM B
  • 41. Il Policlinico Casilino
  • 42. L’Ospedale “Pertini”
  • 43. L’Ospedale “Vannini” (ASL RM C)
  • 44. La Cardiologia del Territorio
  • 45. Il Futuro Augurabile (per tutti)
  • 46. Strumenti ipotizzabili
    • Canali di comunicazione diretti “discreti” (e-mail, fax, sms) tra i vari operatori
    • 47. Piattaforma di comunicazione informatica condivisa
    • 48. Numero di telefono dedicato con operatore dedicato (conoscenza personale)
    • 49. Partnership pubblico-privato:
    • 50. Es: borse di studio finanziate da Aziende Farma-ceutiche e rivolte a Cardiologi Specializzandi o Dottorandi specificamente dedicati al territorio
    • 51. Incentivi economici (finanziamenti regionali, ecc.) per le figure professionali partecipanti ai progetti “locali”
  • Sintesi Conclusiva
    Nel nostro territorio esistono le condizioni per poter passare dalla fase di
    contemplazione del problema
    a una fase di fattiva progettazione di un
    Programma di Governo Clinico
  • 52. Governo della Pratica Clinica(ClinicalGovernance)
    • Aspetti importanti ed irrinunciabili:
    La Condivisione Multidisciplinare
    La Responsabilizzazione
    La Partecipazione
  • 53. Governo della Pratica Clinica(ClinicalGovernance)
    1: La Condivisione Multidisciplinare
    Il risultato degli interventi e dei servizi sanitari è dato in larga misura non tanto dall’abilità e capacità tecnica dei singoli operatori, ma piuttosto dalla buona capacità operativa dei team di addetti all’erogazione dei servizi. Per ottenere i risultati desiderati, infatti, occorre che le capacità tecnico-cliniche dei team siano adeguatamente supportate da un ambiente organizzativo e amministrativo funzionale al raggiungimento degli obiettivi clinici dei servizi.
  • 54. Governo della Pratica Clinica(ClinicalGovernance)
    2: La Responsabilizzazione
    Porsi l’obiettivo di una buona qualità dell’assistenza nei confronti del sistema all’interno del quale si opera (il SSN e i suoi utenti), non come generico compito professionale del singolo operatore, ma come impegno dei team nel loro insieme, attraverso la scelta responsabile di sottoporsi a forme di controllo e monitoraggio delle proprie prestazioni secondo principi di valutazione professionalmente condivisi è il punto di partenza per il mantenimento e perseguimento di una buona qualità dell’assistenza.
  • 55. Governo della Pratica Clinica(ClinicalGovernance)
    3: La Partecipazione
    Un processo di condivisione e partecipazione attiva degli utenti all’attività dei servizi corrisponde non solo a un generico diritto del paziente, ma soprattutto ad una delle condizioni necessarie per il raggiungimento degli obiettivi clinici desiderati.
    Partecipazione dell’utenza significa, in concreto, avviare una politica di comunicazione e informazione con il pubblico, affinché migliori la consapevolezza rispetto a quanto può ragionevolmente attendersi dagli interventi sanitari disponibili e dalla tipologia di offerta dei servizi.
    Significa anche migliore comunicazione con il paziente, per ottenere una sua maggiore collaborazione con gli operatori, affinché adotti egli stesso comportamenti pienamente funzionali al raggiungimento degli obiettivi clinici desiderati.
  • 56. Proposta Operativa
    E’ opportuno che si istituisca, quanto prima possibile, un
    Tavolo di Lavoro Locale
    per definire, in maniera condivisa, le modalità di formazione di un
    TEAM MULTIDISCIPLINARE
  • 57. Proposta Operativa
    il TEAM MULTIDISCIPLINARE
    dovrà progettare un
    Percorso Diagnostico Terapeutico (PDT)
    (Disease Management Program, DMP)
  • 58. Struttura del PDT
    • Individuazione delle risorse
    • 59. Umane
    • 60. Finanziarie
    • 61. Definizione dei criteri di arruolamento dei pazienti
    • 62. Recente ospedalizzazione per CHF
    • 63. Età avanzata (?)
    • 64. Comorbidità (?)
    • 65. Definizione del percorso intra- ed extra-ospedaliero
    • 66. Definizione degli Outcomes del progetto
    • 67. Individuazione delle modalità di monitoraggio delle diverse variabili del PDT
    • 68. Valutazione (in itinere e in tempi prestabiliti) dei risultati (Outcoms e performances degli operatori)
    • 69.
  • Lo Scompenso Cardiaco Cronico:
    Siamo pronti per una reale integrazione?
    Incontro tra le varie figure professionali coinvolte nella gestione della malattia
    Corso Itinerante tra la ASL RM B e la ASL RM C
    17 Aprile 2010 – Ospedale “M. G. Vannini”
    Lo Scompenso Cardiaco Cronico
    Analisi del Problema
    e
    Realtà Territoriale Locale
    Grazie!
    B. Valente MMG
    TEAM NINFEE
    2° Distretto ASL RM B