monografia Pie Plano,displasia congénita de la cadera

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Breve descripción acerca de las patología ortopédicas más comunes en la infancia

Breve descripción acerca de las patología ortopédicas más comunes en la infancia

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  • 1. UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO FACULTAD DE MEDICINA DEPARTAMENTO DE CIRUGÍA MONOGRAFIA PIE PLANO, DISPLASIA DEL DESARROLLO DE LA CADERA Ghilardi Pérez Quispe Docente: Félix Díaz Vera
  • 2. ÍNDICE Introducción ………………………………………………………… 1. DEFINICIÓN:………………………………………………………………... 2. MORFOLOGÍA:………………………………………………………….…. 3 . CLASIFICACIÓN………………………………………………………..…. 3.1Pies planos rígidos…………………………………………………….… 3.2Pies neurológicos:…………………………………………………….…. 3.3Pies planos flexibles…………………………………………………..…. A. PIE PLANO RÍGIDO………………………………………………..……. a.1 Definición……………………………………………………….……… a.2 Tratamiento……………………………………………………………. B. PIE PLANO FLEXIBLE………………………………………….……….. a. Definición……………………………………………………….……….. b. Epidemiología…………………………………………………………... c. Etiopatogenia……………………………………………………………. c.1 Hiperlaxitud ligamentaria ………………………………………….. c.2 Evolución Del Pie…………………………………………………….. d. Sintomatología…………………………………………………………... e. Examen…………………………………………………………………… e.1 Diagnóstico…………………………………………………………… e.2 Clínica………………………………………………………………… f. Radiografía………………………………………………………………. g. Evolución……………………………………………………………..…. 1. Fase de reductibilidad: ………………………………………………. 2. Fase de irreductibilidad:……………………………………………... h. Tratamiento…………………………………………………………….. 1. Tratamiento ortopédico………………………………………………. 2. Manejo quirúrgico……………………………………………………. Tratamiento quirúrgico del pie plano infantil mediante la técnica “calcáneo stop”…………………………………………………………. Referencias………………………………………………………………………..
  • 3. INTRODUCCIÓN La ortopedia pediátrica es un amplio capítulo de la pediatría, en el que se incluyen numerosas alteraciones del aparato locomotor, de las que un diagnóstico precoz puede evitar una minusvalía física posterior1. Los problemas ortopédicos del pie en el niño son los más frecuentes en esta época de la vida. Los pediatras y los médicos de familia frecuentemente son consultados por este tipo de patologías. Por este motivo es tan importante hacer la diferenciación entre un pie normal y un pie alterado que necesita tratamiento del especialista en forma precoz. El arco longitudinal plantar se desarrolla durante los primeros 6 o 7 años de la vida, pero, con un amplio espectro de normalidad, tanto por lo que hace referencia al momento de aparición como a su magnitud o altura.2 Las alteraciones del pie pueden comprometer el eje transversal, vertical o longitudinal. Las alteraciones del eje transversal incluyen el pie talo (pie fijo en flexión dorsal), pie equino (pie en flexión plantar), pie plano (pie con aplanamiento del arco medio longitudinal) y el pie cavo (pie con elevación del arco medio longitudinal). Las alteraciones en el eje vertical comprenden el pie aducto (pie desviado hacia la línea media del cuerpo), el pie con abducción (pie desviado hacia fuera de la línea media), el pie varo (talón orientado hacia dentro) y el pie valgo (talón orientado hacia fuera). Por otra parte las alteraciones del eje longitudinal son la supinación (la planta del pie mira hacia dentro) y la pronación (la planta del pie mira hacia fuera).1
  • 4. Imágenes de pies neurológicos. Derecho, pie equino; izquierdo, pie talo valgo.1 Imagen de pie talo donde se evidencia como la parte dorsal del pie se aproxima a la tibia.1 Esquema de los movimientos del pie: a) inversión en los que el pie gira hacia adentro,y b) Eversión en el que el pie gira hacia fuera.1
  • 5. Esquema de los movimientos de aducción y abducción del pie.1 Movimientos completos del pie alrededor del astrágalo: a) supinación o movimiento simultáneo de flexión plantar, inversión y aducción, y b) pronación o movimientos simultáneo de flexión dorsal, eversión y abducción.1 1. DEFINICIÓN:
  • 6. Pie plano es la alteración de la morfología del pie caracterizada por una desviación en valgo del talón, acompañada de una disminución, más o menos marcada, o desaparición, de la altura de la bóveda plantar; esta se encuentra configurada por la base del primer y quinto metatarsiano y el apoyo del calcáneo que es lo que se llama talón. Son el 40% a 45% del total de la consulta ortopédica en general.3 Es un término genérico poco preciso que se utiliza para describir cualquier cuadro del pie en el que la bóveda plantar es demasiado baja o está desaparecida, creando un área de máximo contacto de la planta del pie con el suelo, el retropié presenta una deformidad en valgo y el antepié se encuentra abducido. La mayoría de los niños presenta un pie plano antes de los 3 o 4 años. Se considera que la bóveda plantar inicia su desarrollo a partir de los 4-6 años, en cuya formación influyen la pérdida de la grasa plantar, muy abundante en el pie del niño; la disminución de la laxitud ligamentosa; el aumento de la potencia muscular, y el desarrollo de una mayor configuración ósea. Todo ello se desarrolla con el crecimiento.4 Como consecuencia de todo lo anteriormente dicho, el pie plano no es una condición necesariamente patológica y, sin embargo, esta deformidad es la causa de consulta más frecuente en la edad pediátrica.5 2. MORFOLOGÍA: Esta patología de los pies es la de mayor difusión entre el público en general, en ella se agrupan o colocan otras deformidades del pie que se asocian comúnmente a esta.
  • 7. Se observa la configuración tridimensional de una bóveda, la mayor o menor altura es lo que provoca que nuestra huella tenga más o menos forma. La caída de rotación de las estructuras óseas son las que provocan las imágenes características, junto con otros cambios mecánicos.
  • 8. Sí mismo dichos pies pueden presentar una deformación asociada que la más común es la de valgo, que consiste en la lateralización de los talones hacia dentro, esto es muy característico de la edad infantil, debido a la laxitud músculo-ligamentosa que a estas edades todos los niños poseen. 3 . CLASIFICACIÓN Hay que diferenciar diversos tipos de pies planos que, según sus características, presentan sintomatología o tratamientos diversos: rígidos, neurológicos y flexibles. 3.1Pies planos rígidos: aquellos que no son susceptibles de modificación pasiva. Corresponden a alteraciones congénitas, como el astrágalo vertical congénito, o del desarrollo, como las coaliciones tarsales. 3.2Pies neurológicos: son los que se presentan secundariamente a desequilibrios neuromusculares graves. Las causas suelen ser: la parálisis cerebral y la espina
  • 9. bífida. En estos casos el plan terapéutico difiere entre procedimientos estabilizadores (cirugía) y movilizaciones (rehabilitación). 3.3Pies planos flexibles: son aquellos que presentan recuperabilidad morfológica, tanto activa como pasivamente. Excepcionalmente sintomáticos, constituyen la mayoría de los pies planos de los niños (90%)6. En este grupo se incluyen los pies calcáneo valgos, los pies planos laxos y los pies planos con el tendón de Aquiles corto7. El pie calcáneo valgo es el precursor, según Giannestras8, del pie plano9. No es un pie propiamente plano, ya que su aparición es en el recién nacido y en el lactante; por tanto, en niños que no han iniciado la marcha. La tendencia habitual de su evolución es hacia la corrección espontánea. En los casos en que la evolución no es favorable, deben ser tratados mediante manipulaciones y aplicación de yesos correctores para conseguir la flexión plantar y la eversión del pie. A. PIE PLANO RÍGIDO a.1 Definición Pie plano en el que no aparece el puente longitudinal en las maniobras exploratorias Producido por uniones anómalas entre los huesos del tarso: coaliciones tarsales Calcáneo-escafoidea y astrágalo-calcánea.2 a.2 Tratamiento Es quirúrgico :Resección de coalición tarsal.2
  • 10. B. PIE PLANO FLEXIBLE a. Definición Es la alteración de la morfología del pie caracterizada por una desviación en valgo del talón acompañada de una disminución, mas o menos marcada, de la altura de la bóveda plantar. b. Epidemiología El pie plano laxo infantil es la forma más frecuente de presentación del pie en patología infantil. La presencia de “pies planos flexibles” es constante durante la primera infancia, muy frecuente en niños más grandes y cerca de un 15% de los adultos.2 Representa el 40% a 45% del total de la consulta ortopédica a nivel mundial.
  • 11. c. Etiopatogenia c.1 Hiperlaxitud ligamentaria: • De causa desconocida y cierto factor hereditario(arco plantar depende de integridad osteligamentaria, no de balance neuromuscular).3 c.2 Evolución Del Pie: • Hasta los 3 años de edad, existe un cojín graso en el arco longitudinal medio. • El desarrollo normal del arco se completa hacia los 5 o 6 años. • A los 10 años el arco está presente en el 97% de niños. • Existe un 20% de los adultos que no tiene o son asintomáticos.3 d. Sintomatología
  • 12. La sintomatología dolorosa es excepcional. Suelen ser niños obesos, hiperlaxos, habiéndose considerado que la debilidad muscular10 sería la responsable del pie plano, pero estudios electromiográficos han desmentido esta aseveración; suelen acompañarse de alteraciones torsionales y angulares de los miembros inferiores como genu valgo, generalmente fisiológico. e. Examen El examen del pie hay que realizarlo en apoyo estático y durante la marcha, tanto de talón como de puntillas, lo que nos proporcionará información sobre la rigidez, la deformidad y la tensión del tendón de Aquiles. Debe observarse de frente (antepié en abducción), de perfil (desaparición del arco plantar) y por detrás (valgo de calcáneo)7. Podemos observar lo siguiente:3 • Tejido graso en el arco. • Arco con el paciente relajado que desaparece con el apoyo. • Arco no presenta al nacimiento, desarrollo lento durante los primeros 5 años. • Apoyo en punta de pie-talón. • Borde externo e interno. • Examinar sentado la fortaleza muscular. • Examinar el calzado. • Patrón de marcha. Existe un examen complementario llamado test de Jack que se realiza produciendo una hiperextensión pasiva del dedo gordo, con el niño en bipedestación. Esta prueba, junto
  • 13. con la marcha de puntillas, puede evidenciar la reaparición del arco plantar y descartar, así, un pie plano rígido.1 Imágenes de pies planos: a) imagen anterior donde se observa ausencia del arco plantar; b) visión posterior de los pies donde se aprecia valgo del talón.; c) posición de puntillas donde se recupera lamorfología del arco plantar, y d) test de Jack e.1 Diagnóstico Motivo de consulta: El aspecto de los pies. El desgaste inadecuado de los zapatos. Dolor de pies. Cansancio precoz cuando el niño está demasiado tiempo de pie por lo cual hay renuencia al caminar y bastante limitación en actividades deportivas. e.2 Clínica Talón en valgo.
  • 14. Supinación del antepie. Hundimiento del arco interno. La posición mejora al bipedestar en puntillas. f. Radiografía No están indicadas en pacientes asintomáticos. Se observa línea recta talo-navicular-1er metatarsiano.
  • 15. g. Evolución Existen 2 fases:3 1. Fase de reductibilidad: En la infancia, es posible la reducción activa o pasiva de la deformidad. Corrige al caminar de puntillas. 2. Fase de irreductibilidad: Se haya estructurado en su deformación; los elementos óseos de la bóveda plantar están deformados, hay deterioro progresivo de las articulaciones afectadas lo que lleva al dolor mecánico por artrosis ya en pacientes adultos.
  • 16. h. Tratamiento Al iniciar el tratamiento se ha de considerar una serie de aspectos: la edad del paciente, la intensidad de la deformación, la repercusión en el calzado y la existencia o no de síntomas (dolor plantar, disconfort, molestias en pantorrilla, etc.)9. Se han realizado estudios para poder evaluar los resultados comparativos de los diversos tratamientos y ha sido manifiesta la ausencia de sintomatología en niños de países con etnias que caminaban descalzos11. Otros estudios comparativos, durante 3 años, de grupos control con grupos de niños menores de 6 años tratados con plantillas de cazoleta, grupos tratados con calzado y grupos tratados con plantillas de molde no han evidenciado diferencias en los resultados finales entre ninguno de ellos. Todo ello confirma el criterio de que las plantillas no corrigen un pie plano, pero sí pueden ayudar a equilibrarlo y evitar que sean dolorosos. En cuanto a calzados, se aconseja utilizar calzados flexibles, que sujeten retropié y que permitan estimular el desarrollo muscular y la función dinámica del pie. Es necesario insistir en la nula indicación de la cirugía de un pie plano estático asintomático. En síntesis: Generalmente son asintomáticos, no requieren tratamiento. Pueden utilizarse: Zapatos ortopédicos. Taloneras de Thomas. Thomas reversas. Copas moldeadas. Soportes de arco. Off-the-shelf
  • 17. 1. Tratamiento ortopédico3 Mediante el uso de zapatos o plantillas ortopédicas, aunque su uso no está probado que tenga influencia en la formación del arco plantar. El uso de plantillas es a partir de los 5 años. Debe: • Calzado con realce interno de taco y externa en suela. • Contrafuerte firme. • Calzado con caña. • Ejercicios de reducción de los músculos de la pantorrilla, tibial anterior e intrínsecos del pie. • Baja de peso en los niños obesos. • Barry y cols.(1983) tampoco hayan diferencia con el uso del calzado. • Wender y cols.(1989): calzado, Helfelt, UCBL y grupo control en 3 años no hubo diferencias estadísticas. • Vidalot (1999): 242 niños; calzado, plantillas y sin ortesis; seguimiento 2 años , no hayaron diferencias significativas. 2. Manejo quirúrgico3 • Dolor que no responde al manejo conservador, usualmente en pacientes adultos. • Métodos sobre partes blandas, transferencias tendinosas. • Artrodesis tarsianas. • Osteotomías al calcáneo o cuñas. • Combinaciones.
  • 18. Operación para el pie plano. Acción de tope en el seno del tarso. A) Normal. B) desplazamiento del astrágalo. C) Bloqueo del mismo.
  • 19. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DEL PIE PLANO INFANTIL MEDIANTE LA TÉCNICA “CALCÁNEO STOP” Sólo un 2% de los pies planos infantiles requieren tratamiento quirúrgico. El más eficaz es la “operación calcáneo-stop”, que consiste en introducir un tornillo en el calcáneo que obliga a modificar la posición del pie y contrarresta la pronación o valgguismo. Esta intervención, sencilla y poco cruenta, se realiza cuando el niño alcanza los 10 años. Al día siguiente o a los dos días, el niño operado ya está andando. En los casos más severos (poco frecuentes), se combina esta intervención con un alargamiento del tendón de Aquiles. Aspecto clínico y valoración radiográfica.
  • 20. Visión medial del pie plano infantil con descenso de la bóveda plantar Radiografía lateral del Pie plano Infantil: Se observa flexión plantar del astrágalo y presencia de Pseudo Seno del Tarso(Flecha azul) y ruptura de la línea CYMA (flecha roja) Radiografía dorso – plantar del Pie Plano Infantil: Se observa adducción del Astrágalo en al que la zona medial no articula con el escafoides tarsiano (flecha azul), así como una mayor divergencia astrágalo- calcáneo (flecha roja).
  • 21. Técnica quirúrgica para colocación del implante Visión lateral del tobillo izquierdo: Línea continua: Dibujo de la incisión preservando los nervios. Línea punteada dorsal: Recorrido del nervio Dorso Cutáneo Intermedio. Línea Punteada Plantar: Recorrido del nervio Dorso Cutáneo Lateral / Sural. Incisión y canalización del Seno del Tarso con alambre de Kishrner Colocación del Alambre de Kishner en el Canal del Seno del Tarso discurriendo de lateral a medial
  • 22. Toma de medida del implante Colocación del implante seleccionado Control mediante escopia de la adecuada colocación del implante en el seno de Tarso.
  • 23. Sutura cutánea
  • 24. Referencias 1. Muñoz, Jesús. Deformidades del pie. Departamento de cirugía ortopédica y traumatología. Hospital infantil universitario niño Jesús. 2000. Madrid . España. 2. García F, César .Patología del pie en el niño. Unidad de Ortopedia infantil Vall d’ Hebrón hospital. Disponible en: www.traumatologiainfantil.com 3. Salas C, Raúl. Pie Plano Pediátrico. 4. Rose GK. Flat feet in children. Bri Med J. 1990;301:1330-1. 5. Staheli LT. Fundamentals of pediatric orthopedics. 2nd ed. New York: Lippincott Raven Publishers; 1998. p. 41-54. 6. Giannestras NJ. Recognition and treatment of flatfeet in infancy. Clin Orthop. 1970;70:10-29. 7. González Moran G, Epeldegui T. Clinical diagnosis of flat foot. Riv Ital Ortop Traumatolog Pediatr. 1997;13 Suppl 1:43-7. 8. Giannestras NJ. Recognition and treatment of flatfeet in infancy. Clin Orthop. 1970;70:10-29. 9. Coll Boch MD. Estudio evolutivo del pie plano infantil . Barcelona: Universidad de Barcelona; 1998 10. Basmajian JV, Stecko E. The role of muscles in arch support of the foot. An electromyograph study. Bone Joint Sug. 1963;45A:1184-9 11. Wenger DR,Mauldin D, Speck C,Morgan D, Lieber RI. Corrective shoes and inserts as traetement for flexible flatfoot in infant and children. J Bone Joint Surg. 1989;71A:800-10. 12. Zatti TL et al. Arthroresis in flexible flatfoot treatment: comparative follow-up of two methods Foot and Ankle Surgery 1998.
  • 25. DISPLASIA DEL DESARROLLO DE LA CADERA(DDC) I. INTRODUCCIÓN……………………………………………………………………. II. ETIOLOGÍA…………………………………………………………………………. III. INCIDENCIA……………………………………………………………………….. IV. FACTORES DE RIESGO………………………………………………………….. V. DIAGNÓSTICO Y PRESENTACIÓN CLÍNICA………………………………… De recién nacido a 3 meses……………………………………………………………… La prueba de Ortolani-Barlow…………………………………………………. Procedimiento de aplicación:…………………………………………………… Limitación para la abducción………………………………………………….. De los 3 a 6 meses de edad……………………………………………………………… El signo de Galeazzi……………………………………………………………... Asimetría de pliegues de la cara interna de los muslos……………………….. Movimiento limitado…………………………………………………………….. De los 6 a 12 meses de edad……………………………………………………………... Movimiento limitado…………………………………………………………….. Asimetría de pliegues……………………………………………………………. Acortamiento de la extremidad………………………………………………… Limitación a la abducción bilateral…………………………………………….. Mayor de 12 meses………………………………………………………………………. Signo de Trendelemburg-Duchenne……………………………………………. Técnica de detección.……………………………………………………………. Signo de Lloyd Roberts…………………………………………………………. Patrón de Marcha……………………………………………………………….. Limitación de movimiento………………………………………………………. Estadios …………………………………………………………………………………. VI. DIAGNÓSTICO POR IMAGEN…………………………………………………... VII. TRATAMIENTO…………………………………………………………………... VIII. ALGORITMO DIAGNÓSTICO DE DISPLASIA DEL DESARROLLO DE LA CADERA………………………………………………………………………. IX. ALGORITMO: PATOLOGÍA DE LA CADERA EN LA INFANCIA ……….. X. REFERENCIAS…………………………
  • 26. DISPLASIA DEL DESARROLLO DE LA CADERA(DDC) I. INTRODUCCIÓN Cumpliendo con los objetivos de esta monografía, trataremos el tema concerniente a displasia de la cadera. La cadera irá presentando a lo largo del desarrollo una serie de etapas evolutivas y en el momento de nacer puede estar en fase de inmadurez. La Luxación congénita, síndrome de Legg-Calve-Perthes, epifisiolisis femoral proximal, oblicuidad pélvica, sinovitis transitoria, artritis séptica, la afectación neurológica bien por parálisis flácida, como el mielomeningocele, Werdnig Hoffman, etc., o bien por parálisis espástica son las enfermedades que con mayor frecuencia afectan a la cadera en la infancia.1 En la luxación congénita, la cadera se presenta en el momento del parto ya luxada pues la inestabilidad articular y posterior pérdida progresiva de las relaciones articulares aparecen en fase muy precoz del desarrollo embrionario. Estas importantes lesiones articulares casi siempre están producidas por una afectación grave del feto, como es por mielomeningocele, artrogriposis, deformidades múltiples, etc. Ésta es la verdadera luxación congénita o teratológica de la cadera, y por lo tanto un diagnóstico clínico. Sin embargo, esta enfermedad se presenta casi siempre en sus estadios iniciales, recibiendo el nombre de displasia del desarrollo de la cadera (DDC), para resaltar que se trata de un desarrollo anormal de esta articulación y aunque afecta predominantemente al acetábulo suele ir asociada a otras alteraciones en el desarrollo de la extremidad proximal del fémur, y por ello un diagnóstico morfológico. En el momento del parto la DDC puede estar presente en cualquiera de sus fases evolutivas desde la inmadurez, inestabilidad, luxabilidad o la luxación. La gran
  • 27. mayoría de las veces se encuentra en la fase evolutiva de inestabilidad articular. En las estadísticas publicadas la frecuencia de la DDC en el momento del parto oscila entre 2 al 20 por cada mil nacidos vivos. De ellos casi la mitad curan espontáneamente en el primer mes de vida, y se presenta cuatro veces más frecuentemente en niñas, observándose mayor número de casos en ciertas razas y regiones geográficas. II. ETIOLOGÍA Es multifactorial, muy pocas veces se debe a una causa única. Existen factores endógenos (genéticos), que explican está mayor frecuencia en el sexo femenino, debido a la mayor sensibilidad que tiene el feto hembra al aumento de estrógenos- relaxina al final del embarazo, y en determinadas etnias, así como en los niños modelados, o que presenten otras deformidades en los pies, (metatarso varo, pies talos, pies zambos, etc.) Los factores exógenos, generalmente mecánicos, pueden actuar dentro del útero, durante el parto o posteriormente y están en relación con la disminución de espacio intrauterino: oligohidramnios, macrofetos, gemelaridad, presentación de nalgas, parto por cesárea. Existen también factores mecánicos después del parto, (como es la extensión forzada de las caderas o el decúbito prono prolongado, así como las distonías musculares con predominio de adductores y extensores) que, actuando sobre una DDC, en fase de inmadurez pueden producir inestabilidad, luxabilidad, etc.
  • 28. III. INCIDENCIA • Es de 5 por 1000 nacidos vivos (nv) en general, pero puede variar entre el 2 y el 15 por 1000 nv dependiendo del método de diagnóstico empleado. • Es tres veces más frecuente en la cadera izquierda, tal vez relacionado a la posición del occipucio izquierdo anterior en la mayor parte de los nacimientos en cefálica. Aquí la cadera izquierda. 2 • La alteración bilateral es más común que la displasia de la cadera derecha.3 IV. FACTORES DE RIESGO • Sexo femenino: Es 5 veces más común en mujeres que en hombres • Primer embarazo. • Presentación pélvica al nacimiento • Madre es menor de 18 años o mayores de 35 • Peso del neonato más de 4 kg • Oligohidramnios. • En niñas con presentación pélvica la incidencia de DDC es 1 de cada 35 nacimientos • La historia familiar de DDC ( aumento de incidencia de 10% al 25% al nacimiento). Existe una fuerte asociación entre la DDC y otras anormalidades músculo esqueléticas como PEVAC (pie equino varo aducto congénito) tortícolis congénita,
  • 29. metatarso aducto y calcáneo valgo. En caso de existir una sospecha clínica importante, los pacientes deben ser referidos al ortopedista en el momento del diagnóstico. 1. Cadera inmadura : Al nacer el niño puede presentar tan sólo signos de inmadurez de la articulación. Es la primera fase de la DDC. 2. Cadera inestable: Cuando en el momento del parto la DDC se encuentra en la fase de inestabilidad, la cadera tiene unas relaciones normales pero es posible mediante la maniobra exploratoria de Barlow separar momentáneamente la cabeza del fondo del cotilo que vuelve a su posición inicial al cesar la maniobra de estrés: se coloca al niño en decúbito supino con las caderas en flexión y abducción de 90º y las rodillas flexionadas a 90º colocando el pulgar en cara anterior de caderas, con lo que se imprime un movimiento de delante atrás. Si es positivo se notará cómo la cabeza del fémur abandona la cavidad cotiloidea para regresar de nuevo al dejar de hacer presión. 3. Cadera subluxable o dislocable: Si la inestabilidad ya se ha iniciado en la última fase del desarrollo fetal, la cabeza femoral ha abandonado la cavidad aceta- bular con frecuencia y marcado su impronta sobre el reborde cotiloideo, el cotilo presentará en el momento del parto deformidad y aplanamiento, no coincidiendo el centro de giro de la cabeza femoral con el del acetábulo, aumentando, a cada desplazamiento femoral, la deformidad cotiloidea y su desplazamiento hacia fuera y arriba. Mediante la maniobra exploratoria de Ortolani en la que colocando al niño, que tiene que estar relajado, en decúbito supino con las caderas y las rodillas flexionadas a 90º, los dedos índice y medio sobre el trocánter mayor se procede a la abducción total, En el caso positivo se notará como el trocánter se
  • 30. desplaza hacia dentro produciéndose un resalte. Este resalte no debe confundirse con un “clic” pues pensamos que esta denominación es desafortunada, ya que en la exploración del aparato locomotor del niño se presentan otros “clic” sin significación patológica. 4. Cadera subluxada Si no es tratada, la displasia del desarrollo va progresando elongándose el ligamento Teres, y estrechándose progresivamente el introito cotiloideo y el ligamento transverso hasta abandonar completamente la cabeza femoral el acetábulo, es la fase de subluxación. 5. Cadera luxada: En el estadio final la cabeza femoral abandona totalmente la cavidad acetabular y las deformidades se hacen muy extensas, llegando a formar un neocotilo. Es la fase de luxación. V. DIAGNÓSTICO Y PRESENTACIÓN CLÍNICA Varía de acuerdo a la edad del niño: De recién nacido a 3 meses La exploración física intencionada mediante las pruebas clínicas de Ortolani y la maniobra de Barlow son especialmente importantes porque las radiografías y otros estudios de imagen no son absolutamente confiables a esta edad. La rutina de tamizaje en los recién nacidos debe incluir las pruebas clínicas de Ortolani y la 4,5,6,7 maniobra de Barlow. Inicialmente estas pruebas se describieron en forma independiente una de la otra causando confusiones, sin embargo deben de realizarse en forma armónica y continua ya que en caso de ser positivas detectan: a) caderas que en ciertas posiciones se luxan (Ortolani)
  • 31. b) caderas que se encuentran luxadas y pueden o no reducirse (Barlow) La prueba de Ortolani-Barlow Se realizan abduciendo (abriendo) y aduciendo (cerrando) suavemente la cadera flexionada para descubrir cualquier reducción o luxación de la cabeza femoral del acetábulo verdadero. PRUEBA DE ORTOLANI PARA LA DISPLASIA DEL DESARROLLO DE LA CADERA Procedimiento de aplicación: a) La prueba debe hacerse con el niño relajado (no llorando) y sin pañal b) Se coloca al bebé en decúbito dorsal sobre una mesa firme c) El explorador se coloca delante del niño y se revisa una cadera a la vez
  • 32. d) Con una mano estabilizar la pelvis y con la otra flexionar la rodilla y la cadera, del lado que se estudie, a 90° e) Colocar las yemas de los dedos medio e índice sobre el trocante mayor, en la mitad de la cara externa de la mitad superior del muslo y el pulgar sobre la rodilla, no comprimir demasiado con las yemas de los dedos porque duele f) Mantener los muslos y las piernas en posición neutra (flexión de cadera a 90° y muslos juntos), presionando larodilla hacia abajo suavemente. Al hacer esto se percibirá un resalto o chasquido “clunk” (de salida) conforme la cabeza femoral se desplaza sobre el borde posterior del acetábulo y sale de él g) Posteriormente se lleva la cadera suavemente en abdución (separar el muslo) empujando el trocánter mayor hacia delante y se percibirá un segundo resalte o chasquido, “clunk” de entrada. Da la impresión de que “algo” se acomoda dentro de su sitio. h) Realizar la misma maniobra con la cadera del otro lado
  • 33. PRUEBA DE BARLOW PARA DISPLASIA DEL DESARROLLO DE LA CADERA Limitación para la abducción Revisar al recién nacido en decúbito dorsal sin ropa, al separar las piernas la extremidad afectada no tocará la mesa de exploración con la cara externa de la rodilla, a diferencia del lado sano que sí lo hace al cambiar el pañal, por lo ntanto sospechar si la abducción es menor de 60º como lo demuestran las figuras siguientes:
  • 34. LIMITACIÓN DE LA ABDUCCIÓN De los 3 a 6 meses de edad
  • 35. Los resultados con las pruebas de Ortolani y la maniobra de Barlow no son confiables a partir de esta edad, no obstante con el desplazamiento de la cabeza femoral hacia fuera y arriba, surgen algunos signos físicos sugerentes. El signo de Galeazzi Es un signo de la DDC unilateral de diagnóstico tardío (se considera tardío después de los 3 meses). Este se observa con el paciente en decúbito con las caderas y rodillas flexionadas (Figura 4). Es positiva cuando una rodilla esta más abajo que la otra, lo cual significa que la rodilla más baja corresponde al lado de la cadera que está afectada, sin embargo cualquier acortamiento de la extremidad 8 pélvica producirá un signo de Galeazzi positivo. Lo que indicará que el paciente debe ser enviado a valoración por el ortopedista. SIGNO DE GALEAZZI
  • 36. Asimetría de pliegues de la cara interna de los muslos Es un signo para la DDC unilateral de diagnóstico tardío. Este se observa con el paciente en decúbito dorsal con las caderas y las rodillas extendidas. Es positivo cuando los pliegues del muslo son asimétricos Este signo no es aplicable en los recién nacidos ya que el 20% de los niños sin DDC lo presentan. Cuando se presentan ambos signos crece la probabilidad de que se trate de DDC unilateral y es necesario hacer una evaluación más completa. 3 ASIMETRÍA DE PLIEGUES Movimiento limitado Es un signo para la DDC unilateral de diagnóstico tardío, es positivo cuando hay disminución de la abducción (apertura) de la cadera displásica de forma pasiva y activa en comparación con la cadera contralateral sana. Este signo es frecuentemente observado por la madre . La valoración de estos signos (Galeazzi, asimetría de pliegues y movimiento limitado) deberá ser meticulosa ya que frecuentemente estos cambios no son muy evidentes; además son positivos sólo en caso de DDC unilateral. El examen cuidadoso es esencial y un nivel alto de sospecha del médico es importante para la detección, por ejemplo cuando el paciente presente algún factor de riesgo.
  • 37. De los 6 a 12 meses de edad Una vez que la cabeza femoral permanece luxada y su capacidad de reducirse ha desapa- recido, se pueden observar otras señales clínicas. Movimiento limitado Es un signo de la DDC unilateral de diagnóstico tardío; es positivo cuando hay disminución de la abducción (apertura) de la cadera displásica de forma pasiva y activa en comparación con la contralateral sana debido a una contractura de los músculos aductores.8 Asimetría de pliegues Los pliegues de la piel de la ingle, glúteos y muslos son asimétricos, sin embargo este signo no es confiable porque los niños normales pueden tener pliegues asimétricos, y los niños con las caderas luxadas pueden tener pliegues simétricos. A pesar de esto, si se observa que los pliegues inguinales son asimétricos o anormalmente largos, se debe realizar una evaluación más extensa. 3 Acortamiento de la extremidad La presencia de una discrepancia de longitud en una de las extremidades pélvicas puede también traducirse en DDC, este signo debe explorarse con el paciente en decúbito dorsal y al extender las caderas y rodillas puede observarse la diferencia de longitud de las extremidades pélvicas. Todos estos signos son positivos en DDC unilateral; los niños de este grupo de edad que los presenten, deben referirse al ortopedista.
  • 38. Limitación a la abducción bilateral Es un signo de DDC bilateral y se explora con el paciente en decúbito dorsal, con los talones juntos, se abducen (abren) y la cara externa de las rodillas no toca la superficie de la mesa, lo que se traduce en una prueba positiva. Los niños de este grupo de edad que presenten estos signos, deben de referirse al ortopedista. Mayor de 12 meses Signo de Trendelemburg-Duchenne Es un signo para la DDC unilateral de diagnóstico tardío, se explica por un acortamiento y debilidad del glúteo medio de la cadera afectada. Técnica de detección: a) El médico debe colocar al paciente de pie mirando hacia una pared donde pueda sostenerse y colocarse a la espalda del paciente aproximadamente a 2 metros de distancia. b) Pedir al paciente que flexione la rodilla de un lado y cargue todo su peso en la pierna que está apoyando (que se pare de “cojito”), y posteriormente se realizará la maniobra del otro lado (“cojito con la otra pierna”). c) Normalmente, cuando las caderas están sanas, no se observan desniveles de los pliegues glúteos al cambiar de pierna de apoyo (los pliegues glúteos se encuentran simétricos) y se le denomina “signo negativo de Trendelemburg- Duchenne”.
  • 39. d) Cuando hay un descenso del glúteo opuesto a la cadera luxada se le denomina “signo positivo de Trendelemburg” manifestándose una inclinación simultánea del tronco hacia el lado de la cadera luxada para mantener el equilibrio (signo de Duchenne). SIGNO DE TRENDELEMBURG Signo de Lloyd Roberts Es un signo para la DDC unilateral de diagnóstico tardío y se explica por un acortamiento relativo de la extremidad afectada. Este es positivo cuando el niño estando de pie, presenta la extremidad afectada en completa extensión y la no afectada requiere de cierto grado de flexión de la rodilla para que ambos pies tengan apoyo plantígrado. Patrón de Marcha La DDC unilateral en un niño al caminar produce un patrón de marcha anormal (claudicante) cuando el problema es bilateral el patrón de marcha se describe como “contoneándose” o “de pato” (marcha de Duchenne).
  • 40. Limitación de movimiento Los padres pueden describir la dificultad de movimiento de la cadera durante los cambios del pañal. 8 Las radiografías pueden revelar la DDC claramente cuando un niño es mayor porque los tejidos blandos de la cadera displásica se acortan y la articulación se deforma. La DDC bilateral de la cadera, sobre todo a una edad temprana, puede ser bastante difícil de diagnosticar.Esto se presenta a menudo como un patrón de marcha con “contoneos” y con hiperlordosis. 9 Estadios Además existe otra clasificación de acuerdo al estado evolutivo de la displasia, así tenemos.10 Estadio I Inmadurez: es un diagnóstico morfológico, no hay sintomatología clínica. Tan sólo es detectable la DDC en esta fase inicial por la ecografía, preconizada por Graff, donde se observa una afectación de los ángulos óseos y cartilaginosos. Estadio II Inestabilidad: sólo es posible diagnosticarla mediante la maniobra de Barlow, haciéndose la exploración ecográfica imprescindible. La ecografía muestra signos de inmadurez y la prueba de estrés es positiva; es decir, se produce lateralización de la cabeza al hacer presión sobre ella, por la hiperlaxitud capsular. Estadio III Subluxable: hay deformidad del acetábulo y la cabeza del fémur se encuentra apoyada sobre el reborde cotiloideo, y por lo tanto desplazada lateralmente. La maniobra de Ortolani es positiva, siendo la única manifestación clínica. Al flexionar
  • 41. y abducir la cadera, la cabeza se repone fácilmente produciendo un resalte que debe ser reconocido por el explorador. La ecografía confirma estos datos clínicos. Estadio IV Cadera subluxada: al haber transcurrido un cierto tiempo, una o dos semanas de la luxabilidad, las estructuras se van deformando impidiendo la entrada de la cabeza en el cotilo. Su expresión clínica será: - Limitación de la abducción. - Asimetría de pliegues. - Acortamiento de la extremidad. - Posición en rotación externa del miembro. - La deformidad ha progresado y el Ortolani es negativo. La ecografía corresponde al tipo IV de Graff Estadio V Luxación de cadera: la cabeza femoral ha abandonado totalmente la cavidad cotiloidea y forma un neocotilo. La sintomatología es igualque en el estadio IV pero más acusada, siendo las deformidades muy evidentes. El coxograma presenta aplanamiento del cotilo, lateralización y ascensión de la cabeza femoral, formación del neocotilo, etc. VI. DIAGNÓSTICO POR IMAGEN Ecografía: El perfeccionamiento de esta técnica y su aplicación en la DDC, ha supuesto un avance extraordinario en el diagnóstico precoz de la DDC. La ecografía permite reconocer la cadera inmadura en un recién nacido y la existencia de inestabilidad y nos da más información que la radiografía en la
  • 42. cadera subluxable. Exige una exploración cuidadosa, un ecografista experto, y un ecógrafo de gran sensibilidad. Radiología: A partir de los seis meses de vida, la ecogeneidad ha disminuido al calcificarse las estructuras articulares, dándonos la radiología convencional imágenes más exactas y que permiten un diagnóstico más preciso. VII. TRATAMIENTO
  • 43. Depende del estadio evolutivo de la DDC y de la edad del niño. Cuanto más precoz sea la instauración del tratamiento mejores serán los resultados. De ahí la importancia del diagnóstico precoz. Aproximadamente un 50% de los casos de cadera inmadura al nacer presentarán corrección espontánea, al desaparecer los factores mecánicos patógenos. En el estadio de cadera inmadura sin signos de inestabilidad, no es preciso tratamiento, aunque el seguimiento es obligado, mediante ecografía cada dos semanas hasta confirmar la normalización del desarrollo de la cadera. En el estadio II o cadera inestable debe colocarse la cadera en abducción moderada, (para evitar la aparición de isquemia cefálica) durante unas semanas, hasta que se compruebe la estabilidad de la cadera y que los valores ecográficos sean normales. En el estadio III se debe reducir la cabeza en la cavidad cotiloidea y mantener la reducción hasta que la cadera alcance los valores normales. Existen correajes de Hoffman, Pavlik, etc. para la reducción. El estadio IV exige un tratamiento ortopédico de reducción de la cabeza femoral según técnicas “Over head” y contención mediante férulas abductoras. En el estadio V y tras la comprobación de irreductibilidad por métodos ortopédicos, está indicada la reducción quirúrgica.
  • 44. CORREAJE DE PAVLIK, indicado en menores de 6 meses
  • 45. ALGORITMO DIAGNÓSTICO DE DISPLASIA DEL DESARROLLO DE LA CADERA 11 ALGORITMO: PATOLOGÍA DE LA CADERA EN LA INFANCIA 10
  • 46. PATOLOGÍA D
  • 47. REFERENCIAS 1. Pediatr Integral 2001;6(4): 319-324. 2. American Academy of Pediatrics. Clinical practice guideline: early detection of developmental dysplasia of the hip. Committee on Quality Improvement, Subcommitee on Developmental Dyspalsia of the Hip. Pediatrics 2000; 105 (4 Pt1): 896- 905). 3. James J. McCarthy, Peter V. Scoles, G. Dean MacEwen. Developmental dysplasia of the hip (DDH),Current Orthopaedics(2005) 19, 223–230. 4. (Buxtona R.A, Humphreysb R., Yeatesb D., Neonatal hip surveillance and the early management of developmental dysplasia of the hip, Current Paediatrics (2004) 14, 452–458. 5. Boeree NR, Clarke NM. Ultrasound imaging and secondary screening for congenital dislocation of the hip. J Bone Joint Surg (Br.) 1994: 525–33. 6. Eastwood DM. Neonatal hip screening rapid review. The Lancet 2003; 361:595–7. 7. Harold P. Lehmann, Richard Hinton, Paola Morello, Jeanne Santoli, Developmental dysplasia of the hip practice guideline: technical report DOI: 9.1542/peds.105.4.e57, Pediatrics 2000;105;57) 8. (Weinstein SL. Natural history of congenital hip dislocation (CDH) and hip dysplasia. Clin Orth 1987;225:62–76 9. Murphy SB, Ganz R, Muller M. The prognosis of untreated dysplasia of the hip. J Bone Jt Surg 1995; 77A:985–9. 10. Morote L ,et al. Patología de la cadera en la infancia. Displasia del desarrollo de la cadera (DDC). Pediatr Integral 2001;6(4): 319-324.
  • 48. 11. Delgado E, et al. Displasia del desarrollo de la cadera típica (DDC). Instituto Nacional de Salud Pública y la Secretaría de Salud.2006.México