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Dislipemias niños 2

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Perfil lipídico de los niños españoles y recomendaciones para la intervención en niños.

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  • 1. Niños y dislipemia Dr. Juan A. Gómez Gerique
  • 2. Tratamiento Farmacológico de las Dislipemias Niños, adolescentes y desarrollo de la arteriosclerosis Perfil lipídico en jóvenes y adolescentes. Dislipemias primarias. Evaluación clínica y detección de niños con dislipemias. Cuando se considera que una concentración de colesterol es anormal?. Tratamiento de las hiperlipemias en niños.
  • 3. Tratamiento Farmacológico de las Dislipemias Niños, adolescentes y desarrollo de la arteriosclerosis Factores de los que depende el inicio y la velocidad de progresión de la ECV  Factores genéticos de tipo monogénico, que con frecuencia se expresan ya en la infancia.  Factores genéticos de tipo multigénico, de los que no tenemos claro cual es la importancia de su expresión en la infancia y adolescencia, probablemente por la falta de detectores claros de los mismos.  Interacción de factores ambientales con factores genéticos, que se inicia en la infancia y que pueden consolidarse o nó en función de nuestra capacidad para su detección y las posibilidades de intervención sobre los factores ambientales implicados (no siempre evidentes, ya que la propia variabilidad genética puede enmascarar la relación ).
  • 4. Tratamiento Farmacológico de las Dislipemias Niños, adolescentes y desarrollo de la arteriosclerosis Niños, adolescentes y desarrollo de la arteriosclerosis Perfil lipídico en jóvenes y adolescentes. Dislipemias primarias. Evaluación clínica y detección de niños con dislipemias. Cuando se considera que una concentración de colesterol es anormal?. Tratamiento de las hiperlipemias en niños.
  • 5. Tratamiento Farmacológico de las Dislipemias Perfil lipídico en jóvenes y adolescentes. Concentraciones de Colesterol Total en niños y Adolescentes. Valor medio de Colesterol Total (mg/dl) 200,0 190,0 Mujeres Hombres 180,0 170,0 160,0 150,0 140,0 0 5 10 Edad (años) 15 20
  • 6. Tratamiento Farmacológico de las Dislipemias Perfil lipídico en jóvenes y adolescentes. Concentraciones de cLDL en niños y adolescentes Valor medio de cLDL (mg/dl) 130,0 120,0 Mujeres Hombres 110,0 100,0 90,0 80,0 70,0 0 5 10 Edad (años) 15 20
  • 7. Tratamiento Farmacológico de las Dislipemias Perfil lipídico en jóvenes y adolescentes. Concentraciones de cHDL en niños y adolescentes 65,0 Valor medio de cHDL (mg/dl) 63,0 Mujeres 61,0 Hombres 59,0 57,0 55,0 53,0 51,0 49,0 47,0 45,0 0 5 10 Edad (años) 15 20
  • 8. Tratamiento Farmacológico de las Dislipemias Perfil lipídico en jóvenes y adolescentes. Concentraciones de cLDL en niños y adolescentes Concentraciones de cHDL en niños y adolescentes 65,0 Valor medio de cHDL (mg/dl) 63,0 120,0 Mujeres Hombres 110,0 100,0 90,0 80,0 Mujeres 61,0 Hombres 59,0 57,0 55,0 53,0 51,0 49,0 47,0 70,0 0 5 10 15 45,0 20 0 Edad (años) 5 10 Edad (años) Concentraciones de Colesterol Total en niños y Adolescentes. 200,0 Valor medio de Colesterol Total (mg/dl) Valor medio de cLDL (mg/dl) 130,0 190,0 M ujeres Hombres 180,0 170,0 160,0 150,0 140,0 0 5 10 Edad (años) 15 20 15 20
  • 9. Tratamiento Farmacológico de las Dislipemias Perfil lipídico en jóvenes y adolescentes. Concentraciones de Colesterol Total en niños y Adolescentes. Valor medio de Colesterol Total (mg/dl) 200,0 5-9a 10-14a 190,0 15-19a Mujeres Hombres 180,0 170,0 160,0 150,0 140,0 0 5 10 Edad (años) 15 20
  • 10. Tratamiento Farmacológico de las Dislipemias Perfil lipídico en jóvenes y adolescentes. Hombres Mujeres 5-9 a 10-14a 15-19a 5-9 a 10-14a 15-19a p 50 172 166 154 174 163 162 p 80 191 189 172 201 187 188 p 90 209 204 184 213 201 210 p 95 219 216 197 224 209 239 p 50 98 91 86 102 93 91 p 80 119 111 104 127 111 114 p 90 131 125 116 136 125 129 p 95 140 136 130 150 135 147 p 5 38 39 34 39 39 40 p 10 43 43 37 43 41 44 p 20 51 47 40 48 46 48 p 50 61 58 49 59 57 57 Colesterol Total mg/dl LDL, mg/dL HDL, mg/dL
  • 11. Tratamiento Farmacológico de las Dislipemias Perfil lipídico en jóvenes y adolescentes. Variaciones Intraindividuales en el Estudio DRECE Colesterol T Edad en 1991 n 1991 2005 cLDL cHDL 1991 p 2005 1991 p 2005 p Sexo masculino 5-9 a 30 175 163 0,0387 102 96 0,3257 61 50 0,002 10 -14 a 40 161 167 0,1373 89 103 0,0003 59 46 0 15-19 a 40 155 194 0 91 123 0 48 48 0,8230 Sexo femenino 5-9 a 40 172 176 0,3320 99 101 0,5847 57 57 0,9770 10 -14 a 50 164 174 0,0526 96 107 0,0345 57 61 0,1883 15-19 a 60 169 193 0,0003 97 113 0,0012 57 62 0,02807
  • 12. Tratamiento Farmacológico de las Dislipemias Perfil lipídico en jóvenes y adolescentes. Variaciones Intraindividuales en el Estudio DRECE 30% 22% 19%
  • 13. Tratamiento Farmacológico de las Dislipemias Niños, adolescentes y desarrollo de la arteriosclerosis Perfil lipídico en jóvenes y adolescentes. Dislipemias primarias. Evaluación clínica y detección de niños con dislipemias. Cuando se considera que una concentración de colesterol es anormal?. Tratamiento de las hiperlipemias en niños.
  • 14. Tratamiento Farmacológico de las Dislipemias Dislipemias primarias.
  • 15. Tratamiento Farmacológico de las Dislipemias Dislipemias primarias. Dislipemias monogénicas que causan elevaciones del cLDL en niños y adolescentes (I) Alteración monogénica Hipercolesterolemia Familiar Monogénica (Homocigotos) Hipercolesterolemia Familiar Monogénica (Heterocigotos) Defecto Familiar de apoB Gen afectado Herencia Manifestaciones Bioquimicas Signos Clinicos Edad de inicio ECV Autosómica Dominante ColT y cLDL (>360 mg/dl y >300 mg/dl resp.) Arco corneal, Xantomas tendinosos Niños y jóvenes ECV muy prematura LDLR Autosómica Dominante Colesterol Total y cLDL en plasma elevados (cLDL >200 mg/dl ) Arco corneal, Xantomas tendinosos Jovenes ECV prematura APOB Autosómica Dominante = HF Het = HF Het = HF Het = HF Het LDLR
  • 16. Tratamiento Farmacológico de las Dislipemias Dislipemias primarias. Dislipemias monogénicas que causan elevaciones del cLDL en niños y adolescentes (II) Alteración monogénica Aumento de función de PCSK9 Hipercolesterolemia Familiar Autosómica Recesiva Enfermedad de Wolman Gen afectado Herencia Manifestaciones Bioquimicas Signos Clinicos Edad de inicio ECV PCSK9 Autosomica dominante = HF Het = HF Het = HF Het = HF Het ARH Autosomica Recesiva ColT muy elevado ( >750 mg/dl) = HF Hom Variable ECV muy prematura LIPA Autosomica Recesiva ColT normal Anemia Niños Muerte <1a. Niños Variable Fallo crecimiento Hepatosplenomegalia Ictericia Esteatorrea Fitosterolemia ABCG5 ABCG8 Autosomica Recesiva Campesterol muy elevado Artritis Sitosterol muy elevado Esplenomegalia CT variable Xant. Tend ECV prem ECV Prematura
  • 17. Metabolismo de las Lipoproteinas EXOGENAS AGL AGL B 48 B 48 E E LPL E CIII C II C II Quilomicrón RESIDUAL C III B 48 HDL E C II C II C II C II C III C II AGL E LPL B 48 E C II C III C II QUILOMICRON
  • 18. Metabolismo de las Lipoproteinas EXOGENAS LRP E3 C C III I B48 E E E B 48 8 E2 E3 E3 B 48 B48 E E CIII LpL E2 E2 B48 HDL B 48 E E C II C III C II
  • 19. Tratamiento Farmacológico de las Dislipemias Dislipemias primarias. Otras Hiperlipemias monogénicas que pueden expresarse en niños y adolescentes. Disbetalipoproteinemia  Debida al defecto de interacción de la apoE2 con sus receptores.  Solo se manifiesta en su forma homocigota (autosómica recesiva), además de su necesaria interacción con otras situaciones que provocan modificaciones significativas en el metabolismo Hiperquilomicronemia  Dos tipos de hiperquilomicronemia: las debidas a un defecto de LpL y las debidas a defectos de apoCII. En ambos casos, lo característico es la fuerte elevación de quilomicrones y en consecuencia, de triglicéridos plasmáticos.
  • 20. Tratamiento Farmacológico de las Dislipemias Niños, adolescentes y desarrollo de la arteriosclerosis Perfil lipídico en jóvenes y adolescentes. Dislipemias primarias. Evaluación clínica y detección de niños con dislipemias. Cuando se considera que una concentración de colesterol es anormal?. Tratamiento de las hiperlipemias en niños.
  • 21. Tratamiento Farmacológico de las Dislipemias Evaluación clínica y detección de niños con dislipemias. Comparación del coste-efectividad global de las estrategias clínicas y genéticas para la detección de HF. Costes en Libras Esterlinas Estrategia Coste por AVS (Clinica) Coste por AVS (Genética) Universal 16a 2777 14842 Universal 13029 78060 Oportunistica (AP) 11310 70009 9281 21106 3097 3300 Oportunistica(post-IAM) Busqueda de casos Excluyendo el caso indice Incluyendo el estudio del caso índice. 4914 AVS, Año de vida ganado. AP, Asistencia Primaria. Post-IAM, post Infarto Agudo de Miocardio
  • 22. Tratamiento Farmacológico de las Dislipemias Evaluación clínica y detección de niños con dislipemias.
  • 23. Tratamiento Farmacológico de las Dislipemias Evaluación clínica y detección de niños con dislipemias. ¿Qué niños deben ser sometidos a evaluación? Según el NCEP y AAP, aquellos niños con antecedentes familiares de ECV precoz o de elevaciones de colesterol. Esto también incluye a aquellos niños con antecedentes familiares desconocidos. Esta misma recomendación también incluye como grupo a ser estudiado el de niños obesos, con HTA o Diabetes. Esta estrategia asume que el 30-60 % de los niños con elevaciones de Colesterol NO sean diagnosticados. No obstante, tampoco hay datos suficiente acerca de los beneficios de la intervención sobre niños sin antecedentes familiares (aunque hay casos evidentes, en los que pueden existir Hiperlipemias genéticas (recesivas) que no se expresen en los padres). Otras estrategias recomiendan el cribado universal, sin que ninguna sociedad científica se haya pronunciado sobre el mismo.
  • 24. Tratamiento Farmacológico de las Dislipemias Niños, adolescentes y desarrollo de la arteriosclerosis Perfil lipídico en jóvenes y adolescentes. Dislipemias primarias. Evaluación clínica y detección de niños con dislipemias. Cuando se considera que una concentración de colesterol es anormal?. Tratamiento de las hiperlipemias en niños.
  • 25. Tratamiento Farmacológico de las Dislipemias Cuando se considera que una concentración de colesterol es anormal?. Puntos de corte para niños y adolescentes de Colesterol Total y cLDL. Categoría Percentil Colesterol Total (mg/dl) cLDL, mg/dL Aceptable <75 <170 <110 Límite 75–95 170–199 110–129 Elevado >95 >200 >130 Adaptado de la guias del NCEP para niños y adolescentes.
  • 26. Tratamiento Farmacológico de las Dislipemias Cuando se considera que una concentración de colesterol es anormal?. Concentraciones de cLDL a partir de las cuales se recomienda el tratamiento farmacológico en niños y adolescentes, por encima de 10 años de edad. Caracteristicas del paciente Puntos de corte recomendados Sin otros Factore de Riesgo cLDL que persiste por encima de 190 mg/dl a pesar de la intervención previa Con otros Factores de Riesgo* cLDL que persiste por encima de 160 mg/dl a pesar de la intervención previa Niños con Diabetes Mellitus Debe considerarse el tratamiento farmacológico cuando cLDL >130 . *, Hipertensión, tabaco, o historia familiar de ECV prematura
  • 27. Tratamiento Farmacológico de las Dislipemias Niños, adolescentes y desarrollo de la arteriosclerosis Perfil lipídico en jóvenes y adolescentes. Dislipemias primarias. Evaluación clínica y detección de niños con dislipemias. Cuando se considera que una concentración de colesterol es anormal?. Tratamiento de las hiperlipemias en niños.
  • 28. Tratamiento Farmacológico de las Dislipemias Recommendaciones en relación al tratamiento con fármacos de Niños y Adolescentes con Hiperlipemias de Alto Riesgo. Recomendaciones Originales del NCEP Expert Panel 1. Considerar el tratamiento con fármacos en niños de >=10 años (esperar a la menarquia en niñas) y tras probar durante 6-12 meses de una dieta pobre en grasas y colesterol. 2. Considerar tratamiento con fármacos si: a. La concentración de LDL permanece superior a 4.90 mmol/L (190 mg/dL), o b. La concentración de LDL permanece superior a 4.10 mmol/L (160 mg/dL) y i. Existe una historia familiar de enf. Cardiovascular prematura. ii. Están presentes 2 o más FR tras intentar agresivamente su control. 3. La referencia a centros especializados en lípidos puede ser apropiada. 4. Objetivo del tratamiento: Minimo–LDL 3.35 mmol/L (130 mg/dL) Ideal–LDL 2.85 mmol/L (110 mg/dL)
  • 29. Tratamiento Farmacológico de las Dislipemias Recommendaciones en relación al tratamiento con fármacos de Niños y Adolescentes con Hiperlipemias de Alto Riesgo. Modificaciones actuales (I) 1. Además de la historia familiar, tambien el sobrepeso y la obesidad pueden ser razones para lanzar el análisis del perfil lipídico en ayunas. 2. Los niños con obesidad o sobrepeso y con alteraciones del perfil lipídico deben ser estudiados acerca de otros aspectos del síndrome metabólico (resistencia a la insulina o Dibetes tipo 2). 3. Para los niños que cumplen los criterios para el tratamineto con fármacos, las estatinas son los fármacos de primera linea.
  • 30. Tratamiento Farmacológico de las Dislipemias Recommendaciones en relación al tratamiento con fármacos de Niños y Adolescentes con Hiperlipemias de Alto Riesgo. Modificaciones actuales (II) 4. Para los niños con alteraciones lipídicas de alto riesgo, la presencia de FR adicionales puede recomendar reducir los valores críticos de inicio del tratamiento y los objetivos terapeuticos, y en algunos casos considerar la inmediatez de la intervención terapeutica, incluos por debajo de los 10 a. Los factores de riesgo a considerar incluyen los siguientes: - Genero masculino. - Historia familiar significativa de ECV prematura. - Presencia concomitante de cHDL bajo. Trigliceridos elevados o LDL pequeña y densa. - Presencia de sobrepeso, obesidad o aspectos del síndrome metabólico. - Presencia de otras condiciones médicas asociadas con un aumento del riesgo de arteriosclerosis, como Diabetres, infección por VIH, SLE, transplante de óraganos, supervivencia a cancer. - Presencia de Hipertensión. - Consumo activo de tabaco o exposición pasiva. Presencia de factores de riesgo emergentes (hsPCR, Lp(a), Homocisteina). 5. Es necesario disponer de más información acerca del tratamiento farmacológico en niños , y en particular de su seguridad y eficacia a largo plazo.
  • 31. Tratamiento Farmacológico de las Dislipemias Tratamiento de las hiperlipemias en niños. Lipid concentrations in children with familial and polygenic hypercholesterolemia before and after dietetic treatment. Before diet After diet p Familial hypercholesterolemia TC (mg/dl) 324.0±45.4 314.2±66.7 0.524 HDL-C (mg/dl) 47.7±13.8 53.1±14.3 0.176 LDL-C (mg/dl) 256.7±35.2 228.6±57.2 0.192 Triglycerides (mg/dl) 123.6±79.4 100.2±44.9 0.238 TC (mg/dl) 262.0±48.6 233.6±45.2 0.005 HDL-C (mg/dl) 54.2±13.6 55.9±14.1 0.305 LDL-C (mg/dl) 183.0±51.7 152.6±50.1 0.009 Triglycerides (mg/dl) 104.3±55.8 113.5±77.1 0.834 Polygenic hypercholesterolemia TC: total cholesterol; HDL-C: HDL cholesterol; LDL-C: LDL cholesterol. J. Endocrinol. Invest. 30: 700-719, 2007
  • 32. Tratamiento Farmacológico de las Dislipemias Tratamiento de las hiperlipemias en niños. Studies with statins in children with familial hypercholesterolemia. References No. subjects Age (yr) Follow-up Study Mean LDL-C reduction (%) 5-40 mg Ducobu et al. 32 <17 2-3 yr Open –37.3 20 mg Couture et al. 63 8-17 6 weeks RCT –31.0 to –38.0 10 mg Stefanutti et al. 16 4-12 52 weeks RCT –29.0 10-40 mg de Jongh et al. 173 10-17 48 weeks RCT –40.7 20 mg Vohl et al. 47 8-17 6 weeks Open –31.0 to –39.0 5-20 mg Dirisamer et al. 20 10-17 52 weeks Open –25.0 to –36.0 5-20 mg Knipscheer et al. 72 8-16 12 weeks RCT –23.3 to –32.9 10 mg Hedman et al. 20 4.9-15.6 8 weeks Open –21.0 20-40 mg Wiegman et al. 214 8-18.5 2 yr RCT –24.1 10-60 mg Hedman et al. 30 4.1-18.5 2 yr Open –24.5 to –32.0 20-40 mg Koijvoets et al. 193 8-18 2 yr RCT –19.7 to –32.4 20-40 mg Rodenburg et al. 178 8-18 2 yr RCT –24.2 10-40 mg Athyros et al. 16 10-17 156 weeks Open –45.0 10-20 mg McCrindle et al. 187 10-17 26 weeks RCT –39.6 DRUG (mg/day) SIMVASTATIN PRAVASTATIN ATORVASTATIN J. Endocrinol. Invest. 30: 700-719, 2007
  • 33. Tratamiento Farmacológico de las Dislipemias Tratamiento de las hiperlipemias en niños. EZETIMIBA Digestión y metabolismo de la grasa dietética. Papel de la célula intestinal
  • 34. Tratamiento Farmacológico de las Dislipemias Tratamiento de las hiperlipemias en niños. Tratamiento de elección: Estatinas. Eficacia Hipocolesterolemiante: Probada. Eficacia en reducción de riesgo: Probada en Adultos. Dificil en niños. (Aceptada por extensión) Seguridad: Probada (incluso en desdarrollo hormonal, estatura y peso). Unica pequeña duda: efecto neurológico. Tratamiento coadyuvante (raramente primario): Ezetimiba. Eficacia Hipocolesterolemiante: Probada Eficacia en reducción de riesgo: más o menos aceptada por extensión; sin pruebas consistentes. Seguridad: sin pruebas consistentes.
  • 35. Muchas Gracias por su Atención

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