Diagnostico de las Dislipemias. Con algunos casos clínicos representativos

1. Lipoproteinas
Aumentadas
Aspecto del Suero
I
Quilomicrones
Lechoso. Tras reposo
aparece capa dremosa en
la parte superior, con
infranadante transparente
IIa
LDL
IIb
VLDL y LDL
Fenotipo
Transparente
Transpsrente o
ligeramente opalescente
Opalescente. Puede
aparecer una fina capa
cremosa tras el reposo
III
IDL
IV
VLDL
Opalescente. No aparece
capa cremosa ras reposo.
Quilomicrones y VLDL
Opaco. Tras reposo capa
cremosa e infranadante
opalescente.
V

2. Alteración Genética
Fenotipo Riesgo ECV Defecto Bioquimico
Hiperquilomicronemia
I,V
(-)
Hipercolesterolemia Familiar
Monogénica
IIa
( +++ )
Defecto de receptores
de LDL
Defecto Familiar de Apo B
IIa
( +++ )
Apo B defectuosa
Hipercolesterolemia Poligénica
IIa
(+)
Desconocido
IIa, IIb, IV
( ++ )
Desconocido
Hipertrigliceridemia
IV
( +/- )
Desconocido
Disbetalipoproteinemia Familiar
III
( ++ )
Fenotipo E2/E2 + Otro
Gen Hiperlipémico
Hiperlipemia Familiar Combinada
LpL, Apo CII

3. Diagnóstico

4. Hiperlipemias primarias
Actitud ante una posible dislipemia

5. Hiperlipemias primarias
Diagnóstico de las dislipemias
Determinación de colesterol total, triglicéridos y cHDL
Detección de quilomicrones
Si TGL < 200, se puede estimar cLDL (F. Friedewald)
Separación de quilomicrones (si presentes)
Separación de VLDL por UC. Determinación de cLDL
Cálculo del cociente cVLDL/TGL totales.
Debe ser inferior a 0,28

6. Estudio DRECE
Percentil 95
Niñas y mujeres
Percentil 95
Niños y hombres
218 mg/dL
222 mg/dL
13–19
228
197
20-29
248
250
30-39
249
293
40-49
271
283
50-59
304
286
Edad en años
5–12
Gomez-Gerique JA et al. Med Clin 1999;113:730-35.

7. Estudio DRECE
Percentil 95
Niñas y mujeres
Percentil 95
Niños y hombres
134 mg/dL
122 mg/dL
13–19
118
147
20-29
131
249
30-39
139
400
40-49
161
338
50-59
199
335
Edad en años
5–12
Gomez-Gerique JA et al. Med Clin 1999;113:730-35.
Valor por consenso < 200 mg/dl

8. Estudio DRECE
Edad en años
5–12
Percentil 5/95
Niñas y mujeres
Percentil 5/95
Niños y hombres
39 / 80 mg/dL
40 / 83 mg/dL
13–19
40 / 78
35 / 69
20-29
38 / 82
33 / 70
30-39
38 / 81
32 / 69
40-49
39 / 81
31 / 70
50-59
40 / 84
31 / 78
Gomez-Gerique JA et al. Med Clin 1999;113:730-35.
Valor por consenso > 40 mg/dl

9. Diagnóstico Hiperlipemias
Diagnóstico etiológico
Primarias (o genéticas) y secundarias
¿Para que detectar y corregir las dislipemias secundarias?
(1)
í
(2)
(3)
“
”

10. • Historia clínica
 Mujer de 18 años. Estudiante. Suele andar aproximadamente 1-2 horas
diarias. Soltera y sin hijos. Consulta porque ha padecido hasta el
momento 5-6 episodios severos de abdomen agudo, diagnosticados
como de pancreatitis. Además no es infrecuente que padezca crisis de
dolor abdominal que desaparecen en unas horas y que no motivan que
acuda a urgencias (ya se ha acostumbrado). En sus ingresos siempre se
han detectado hipertrigliceridemias muy severas (concentraciones de
triglicéridos superiores a 3000 mg/dl) que han sido atribuidas a sus
pancreatitis. Desde hace años le han recomendado que tome alimentos
pobres en grasa, lo cual le resulta bastante complicado y no siempre es
capaz de seguir las instrucciones.
 No es fumadora y no toma nigún tipo de fármaco.
• Historia familiar
 Padres vivos, sin problemas de salud relevantes. Tiene dos hermanos de
14 y 24 años de edad. El menor de ellos también ha sido ingresado en una
ocasión por un episodio de abdomen agudo, etiquetado como de
pancreatitis y con una hipertrigliceridemia severa. El mayor no ha
presentado por el momento ningún problema de salud relevante.

11. • Exploración física
 TA 120/75 mm de Hg. IMC 24. Corazón ritmico y regular a 86 lpm.
Se observan xantomas eruptivos en nalgas. Hepatoesplenomegalia moderada.
El resto de exploración física es aparentemente normal.
• Laboratorio
 Colesterol total de 220 mg/dl.
 Triglicéridos de 2800 mg/dl.
 cHDL 14 mg/dl. cLDL directo 150 mg/dl
 Análisis de orina normal, con proteinuria y glucosuria negativas.
 Glucosa de 105 mg/dl. Enzimas hepáticos y musculares normales.
 Proteína C Reactiva de 1,8 mg/l (N < 3 mg/l), Lp(a) de 6 mg/dl (N < 30 mg/dl).
Cistatina C de 0,75 mg/l. Homocisteina 10 mol/l
 Creatinina 0,95 mg/ml. FGe (sCrea) 79,7 ml/min. FGe (sCisC) 108 ml/min.
• ECG y radiografía de tórax
 Sin alteraciones remarcables.

12. Caso 1

13. Determinación de colesterol total, triglicéridos y cHDL
Detección de quilomicrones
Si TGL < 200, se puede estimar cLDL (F. Friedewald)
Separación de quilomicrones (si presentes)
Separación de VLDL por UC. Determinación de cLDL
Cálculo del cociente cVLDL/TGL totales.
Debe ser inferior a 0,28

14. Caso 1
Agua
Destilada
0,5 ml
Distribucion del Colesterol
Película de
Quilomicrones
Quilomicrones
Plasma sin
Quilomicrones
Plasma
1 ml
220 mg/dl
175 mg/dl
VLDL
20 mg/dl
Sol d=1.006 Kg/L
SUERO
Sol. d=1.006
UC 17h a 40000 rpm
155 mg/dl
175 mg/dl
Precipitante
Infranadante
LDL+HDL
12 mg/dl
HDL
centrifugación a 1500 g
Infranadante LDL+HDL

15. Caso 1
Col T
220 mg/dl
Col sin Qm
175 mg/dl
Col Qm
45 mg/dl
ref 0 mg/dl
Col VLDL
20 mg/dl
ref <30 mg/dl
Col HDL
12 mg/dl
Col LDL
143 mg/dl
Triglicerido
2800 mg /dl
ref < 200 mg/ dl

16. Enzimas y Receptores asociados.
Diagnóstico de dislipemias
Caso 1
Procedimiento para obtención de plasma tras heparina,
para la determinación de LpL y HL
15 min.
Inyección 50 UI Heparina sódica (IV)
Guardar a 4ºC hasta
centrifugación.
Luego congelar
(-20ºC) hasta
determinación

17. Caso 1
Lipoprotein lipasa
• Actividad. Técnica manual, laboriosa, poco reproducible
No hay material de referencia, calibradores, ni controles
comerciales
Métodos:

Radiométrico

Fluorescente
LPL
TG cadena larga
marcados
• Medida de masa: ELISA
Anticuerpos difíciles de conseguir
AGL
extracción
cuantificación
Significado clínico no establecido
Resultados Caso 1:
ApoCII (ITA), normal
LpL Actividad: no detectable LpL Masa: Muy disminuida

18. Diagnóstico Genético
Caso 1
Cromosoma 8 p22
Exones I
II
III IV V
30 Kb
VI
VII VIII IX
X

19. Caso 1
Diagnóstico Genético
Homocigoto
G188E
Exones
II
III
V
IV
VI
VII
Ggt gG
Gat aG
Del 6 Kb
Dupl 2Kb
Cambio aa
Codón Stop
Cambio pauta

20. Caso 1
Diagnóstico Genético
Mutaciones Puntuales
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Tyr61Ter
Trp64Ter
Tyr73Ter
Arg75Ser
Trp86Asn
Gln106Ter
Asp156Gly
Ser172Cys
Ala176 Thr
Asp180Glu
Gly188Glu
Asp202Glu
Asp204Glu
Arg243Cys
Arg243His
japonés
USA
alemán - irlandés
alemán- irlandés
inglés
polaco-alemán
turco
USA
Behesda (USA)
italiano
(UK,Po,Can,Po,E,
japonés
japonés
francés, alemán
holandés
•
•
•
Ser244Thr
Asp250Asn
Pro297Leu
Ala344Thr
Trp382Ter
franco- canadiense
franco - canadiense,
franco-canadiense
japonés
japonés
•
Delecciones/Inserciones
•
•
Duplic 2Kb (Alu)
Europeos
Delección 6Kb
USA
Inserción elem repet disperso
•
Ayuste (splicing)
•
•
IVS+ 1 G/C
IVS2+1 G/A
italiano
japonés

21. B48
E
CIII
III
E
Quilomicrón RESIDUAL
HDL
E
B 48
CII
C
CIII II
-
LPL
LPL
Hiperquilomicronemia.
QUILOMICRÓN
Déficit de LpL

22. MODO de TRANSMISIÓN
Autosómica recesiva
PREVALENCIA
Población general (muy rara), IAM < 60a (desconocida)
RIESGO ATEROGÉNICO
No está elevado
SIGNOS CLÍNICOS
Suelen detectarse en la infancia. Xantomatosis cutánea eruptiva.
Hepatosplenomegalia. Retinopatía lipémica
APARIENCIA DEL PLASMA
Opaco. Lechoso. No permite el paso de luz
LIPOPROTEÍNAS ALTERADAS
Gran aumento de quilomicrones. VDL normal. LDL y HDL
disminuidas
Hiperqilomicronemia.
Déficit de LpL
LPL
B48
E
CII
I
E
Quilomicrón RESIDUAL
HDL
B48
E
CI
I
C
CII II
I
QUILOMICRON
-
DEFECTO BIOQUÍMICO
LPL
No se detecta actividad LpL
TRATAMIENTO
Restricción de grasas. Sustitución parcial por MCT. Deben
conseguirse concentraciones de TGL < 1.000 mg/dl

23. • Historia clínica
 Hombre de 38 años, periodista, no fumador. No realiza ningún tipo de
deporte habitual. Sin antecedentes de hipertensión. Soltero. Consulta por
haberse detectado en la madre una diabetes mellitus tipo II y una severa
hiperquilomicronemia. No reconoce ninguna sintomatología relevante, aunque
en la anamnesis refiere una moderada poliuria y nicturia.
• Historia familiar
 Padre muerto a los 65 años. IAM.
 Madre de 62 años, Diabética conocida desde hace 5 años, tratada con dieta e
hipoglucemientes orales. Hiperquilomicronemia actual, que desconoce cuando
se inició. Ninguna alteración adicional remarcable.
 Dos hermanas solteras de 30 y 34 años. No conoce ninguna alteración
en las mismas.

24. • Exploración física
 TA 164/94 mm de Hg. IMC 26. Corazón rítmico y regular a 76 lpm. Se detectan
xantomas eruptivos en las palmas de ambas manos (flexuras).
• Laboratorio
 Colesterol Total de 350 mg/dl.
 Triglicéridos de 400 mg/dl.
 cHDL 28 mg/dl. Glucosa 156 mg/dl.
 Análisis de orina normal con glucosurias positivas en orina de 24h y excreción de
microalbúmina de 180 mg/24h (N 0-30 mg/24h).
 Enzimas hepáticos y musculares normales
(a excepción de una actividad GTP de 1,5 veces el límite superior de lo normal).
 Homocisteina 20 mol/l (N<15 mol/l))
 Proteína C reactiva 9 mg/l (N < 3 mg/l).
 Lp(a) 9 mg/dl (N < 30 mg/dl)
• ECG . Normal
• Radiografía de Tórax. Normal

26. Caso 2
Agua
Destilada
0,5 ml
Distribucion del Colesterol
Película de
Quilomicrones
Quilomicrones
Plasma sin
Quilomicrones
Plasma
1 ml
350 mg/dl
340 mg/dl
VLDL
150 mg/dl
Sol d=1.006 Kg/L
SUERO
Sol. d=1.006
340 mg/dl
UC 17h a 40000 rpm
190 mg/dl
Precipitante
Infranadante
LDL+HDL
28 mg/dl
HDL
centrifugación a 1500 g
Infranadante LDL+HDL

27. Caso 2
Col T
350 mg/dl
Col sin Qm
340 mg/dl
Col Qm
10 mg/dl
ref 0 mg/dl
Col VLDL
150 mg/dl
ref <30 mg/dl
Col HDL
28 mg/dl
Col LDL
162 mg/dl
Col LDLf
242 mg/dl
Col VLDL/
TGtot
0,375
ref <0,28

28. Caso 2
Otras determinaciones útiles en Disbertaliporoteinemia
Familiar.
Determinacion de particulas residuales
Determinacion de particulas residuales
Determinacion de IDL (VLDL residuales) por doble
Determinacion de IDL (VLDL residuales) por doble
Ultracentrifugacion.
Ultracentrifugacion.
1ª UC a 1.006 g/ml. VLDL como sobrenadante.
1ª UC a 1.006 g/ml. VLDL como sobrenadante.
2ª UC a 1.019 g/ml. VLDL + IDL como sobrenadante.
2ª UC a 1.019 g/ml. VLDL + IDL como sobrenadante.
Calculo de IDL como la diferencia entre los dos
Calculo de IDL como la diferencia entre los dos
sobrenadantes previos
sobrenadantes previos
VLDL
UC 1,006


VLDL + IDL
UC 1,019
Determinacion de particulas tipo residual (RLP)
Determinacion de particulas tipo residual (RLP)


Tecnicas de doble anticuerpo:
Tecnicas de doble anticuerpo:




Anticuerpo monoclonal (H12) que une apoAI.
Anticuerpo monoclonal (H12) que une apoAI.
Precipita HDL y Quilomicrones nacientes.
Precipita HDL y Quilomicrones nacientes.
Anticuerpo monoclonal (JI-H) que une apoB.
Anticuerpo monoclonal (JI-H) que une apoB.
Precipita VLDL (naciente) y LDL. La presencia de
Precipita VLDL (naciente) y LDL. La presencia de
ApoE, intefiere con la union.
ApoE, intefiere con la union.
Qn
C
B48
AI
E
Y






Qr
Y


LDL
C
B48
E
B100
VLDL
C
LDL
HDL
C
B100 E
B100 E
AI

29. Caso 2
Otras determinaciones útiles en Disbertaliporoteinemia
Familiar.
Isoelectroenfoque de apoVLDL
Isoelectroenfoque de apoVLDL
Sol. d=1.006
Suero
I
UC 17h 40000 rpm
CIII 2 CIII 1
CII
CIII 0
E
2
E
3
1
E
4
pH
6.5
pH
4.0
Isoelectroenfoque
Isoelectroenfoque
Deslipidización y
Deslipidización y
Secado
Secado

30. Caso 2
Diagnóstico Genético
Genotipos de apo E Por PCR + análisis de
restricción
Gen de Apo E
3´
5´
1
4
3
2
Isoformas E2, E3 y E4 se
diferencian
por los aa de los codones 112 y 158
PCR 244 pb
Digestión con HhaI
Codones
38
112
16
158
19
72 pb
E4
18
48
Arg
38
16
33
Arg
91
18
48
33
E3
Cys
38
E2
16
Arg
91
Cys
18
81
Cys
3 2 2 3 2 3 4 3 3
3 3 4 3 2 4 4 4 3

31. Caso 2
Acetato
HÍGADO
Receptor LRP
LRP
AGL
COLESTEROL
TGL
LRP
E3
E3
B
100
B48
NO
E2
VLDL
B48
E2
E2
B48
E3

32. Caso 2
MODO de TRANSMISIÓN
Autosómica recesiva
PREVALENCIA
Población general (0,02%). No obstante los homocigotos E2/E2
suponen el 1,5% de la población. IAM < 60 a. (1,0%)
RIESGO ATEROGÉNICO
Elevado
SIGNOS CLÍNICOS
Disbetalipoproteinemia
familiar
Suele detectarse después de los 20 a. Xantomas palmares estriados
y xantomas tuberosos o tuboeruptivos
APARIENCIA DEL PLASMA
Opalescente. Desvía el paso de la luz
LIPOPROTEÍNAS ALTERADAS
Captac ión de lipoprote inas res idua le s en la
DISBETALIPOPROTEINEMIA FA MILIAR
Acet at o
AGL
HIGADO
Receptor LRP
LRP
COLESTEROL
TGL
LRP
E3
E3
B48
B
100
NO
E2
E2
VLDL
B48
Acumulación plasmática de lipoproteínas residuales
(IDL y quilomicrones residuales)
DEFECTO BIOQUÍMICO
Alteración de la interacción de la apo E con receptores hepáticos
E2
E3
B48
DISBETALIPOPROTEINEMIA FAMILIAR
TRATAMIENTO
Control dietético. Si es necesario añadir un fibrato o una estatina

33. • Historia clínica
 Hombre de 48 años. Conductor de camiones. Suele practicar natación
aproximadamente 1-2 horas a la semana. Casado, con dos hijos
varones de 14 y 10 años. Consulta porque en un par de ocasiones se le
han detectado cifras de glucemia de 115-125 mg/dl y colesterol elevado
(no recuerda la cifra). Además con frecuencia, después de comer, sufre
una pesada somnolencia que en dos o tres ocasiones ha estado a
punto de crearle problemas graves conduciendo su camión. Fumador
de aproximadamente 30 cigarrillos al día. Suele comer en restaurantes
de carretera y acompaña la comida con un poco de vino (un par de
vasos). No refiere consumo habitual de alcohol fuera de las comidas.
• Historia familiar
 Padre muerto a los 54 años. Probablemente a causa de un IAM.
Madre de 77 años, aparentemente sana. Tiene dos hermanos de 45
y 50 años. Del mayor de ellos sabe que está en tratamiento por
colesterol. Del menor, hace 10 años que no tiene noticias.

34. Caso 3
• Exploración física
 TA 165/98 mm de Hg. IMC 30. Corazón rítmico y regular a 94 lpm. No se
observa ningún tipo de estigma cutáneo. El resto de exploración física es
aparentemente normal.
• Laboratorio (los resultados obtenidos 2 semanas después no fueron
significativamente diferentres)
 sColesterol total de 290 mg/dl.
 sTriglicéridos de 320 mg/dl.
 cHDL 32 mg/dl. sGlucosa de 122 mg/dl.
 ApoB 155 mg/dl (N < 120 mg/dl)
 Análisis de orina normal, con proteinuria y glucosuria negativas. Enzimas
hepáticos y musculares normales.
 Proteína C Reactiva de 7,8 mg/l. (N < 3 mg/l), Lp(a) de 80 mg/dl (N < 30 mg/dl).
sHomocisteina 30 mol/l (N < 15 mol/l))
 sCrea 1,41 mg/dl, FGe (MDRD-4) 57 ml/min; sCis 1,52 mg/dl , FGe (CisC) 50,5
ml/min.
• ECG y radiografía de tórax
 Sin alteraciones remarcables.

35. Caso 3

36. Caso 3
Agua
Destilada
0,5 ml
Distribucion del Colesterol
Película de
Quilomicrones
Quilomicrones
Plasma sin
Quilomicrones
Plasma
1 ml
290 mg/dl
289 mg/dl
VLDL
Sol d=1.006 Kg/L
SUERO
Sol. d=1.006
289 mg/dl
UC 17h a 40000 rpm
80 mg/dl. Ratio
ApoB/cVLDL
elevado
209 mg/dl
Precipitante
Infranadante
LDL+HDL
34 mg/dl
HDL
centrifugación a 1500 g
Infranadante LDL+HDL

37. Distribución del colesterol entre diferentes Lipoproteinas
Col T
290 mg/dl
Col sin Qm
Caso 3
289 mg/dl
Col Qm
1 mg/dl
ref 0 mg/dl
Col VLDL
80 mg/dl
ref <30 mg/dl
Col HDL
34 mg/dl
Col LDL
175 mg/dl
ApoB
155 mg/dl
Col LDLf
194 mg/dl
Col VLDL/
TGtot
0,25
ref <120
ref <0,28
Sospecha diagnóstica: Hiperlipemia Familiar Combinada

38. Caso 3
Otras determinaciones útiles en Hiperlipemia
Familiar Combinada o Sindrome Cardiometabólico.
Determinación de LDL pequeña y densa
Patrón normal
Patrón anormal
Quantimetrix Lipoprint LDL System

39. Caso 3
• - Multigénica con efecto de loci mayores para
fenotipo TG y apo B: Mutaciones en diferentes loci
= fenotipo
• - Genes moduladores o modificadores
• - Efecto de factores no modificables: edad y sexo
• - Efecto de factores modificables

40. Caso 3
Locus chromosoma 11q23-q24.
AI,CIII, AIV
•
Ordovás J.M., Civeira F., et al. Restriction fragment lenth polymorphisms of
apolipoprotein A-I, CIII, AIV gene locus. Relationships with lipids,
apolipoproteins, and premature coronary artery disease. Atherosclerosis 1991;
87: 75-86
•
Wojciechowski AP, Farrall M, Cullen P, Wilson T. et al. Familial combined
hyperlipidaemia linked to the apolipoprotein AI-CIII-AIV gene cluster on
chromosome 11q23-q24 Nature 1991; 349.161
Lod Score 6,86 a
recombinación 0
•
Mar R, Pajukanta P et al. Asssociation of the apolipoprotein A1, C3,A4,A5
gene cluster with Tg levels and LDL particle size in familial combined
hyperlipidemia. Circ Res 2004; 94,993.

41. Caso 3
Aouizerat BE, …de Bruin LT, Lusis AJ, Rotter JI: Linkage of a candidate
Gene locus to Familial Combined Hyperlipidemia. Lecithin: cholesterol
Acyltransferase on 16q. Arteriosclerosis Thromb Vas Biol 1999; 19:27302736.
18 familias HFC = 481 individuos
Metodologia: sib-pair linkage
Analizan 14 loci
Mn SOD en cromosoma 6
Apo AI,CIII; AIV cromosoma 11
LCAT cromosoma 16

42. Caso 3
•
- Civeira F, Genest J, Pocoví M et al The MspI restriction fragment length polymorphism 3´ to
the apolipoprotein AII gene: relationships with lipids, apolipoproteins, and premature
coronary artery disease Atherosclerosis 1992, 92: 165-176
-
Pajukanta P, Noutio I et al. Linkage of Familial combined hyperlipidemia is to
chromosome 1q21-q23 Nat Genet 1998. Lod Score 3,50
•
- Coon H, Myers RHRH et al. Replication of linkage of familial combined
Hyperlipidemia to chromosome 1q …. Arterioscl Thromb Vas Biol 2000, 20:2275
Lod Score 3,05
•
- Castellani LW….Lusis AJ. Mapping a gene for combined hyperlipidemia in a
mutant mouse strain Nature Genetics 1998. Hyplip1 (cromosoma 3)
•
- Pajukanta P, Lilja HE, Sinsheimer JS et al. Familial combined hyperlipidemia is
associated with upstream transcription factor 1 (USF1). Nat Genet 2004

43. Caso 3
F11R
42.751pb
f11rs1
f11rs4
USF1
5.687pb
f11rs5
usf1s1
usf1s2
usf1s8
USF1:
Apo CIII
ApoAII
apoE
Lipasa sensible hormonas
Acido graso sintasa
Glucokinasa
Pajukanta P et al Nat. Genet 2004;36.371
Receptor de Glucagón
ABCA1
Renina

44. Caso 3
Diagnóstico Genético HFC
• Pertenece a una familia de proteínas
donde se incluye la proteína NPC1
(Niemann-Pick C1) y ambas comparten un
51% de homología.
• Se
localiza
en
función
requerimientos celulares.
de
los

45. Percentage of subjects with LDLR mutation (%)
Caso 3
Diagnóstico Genético HFC
45
41.4
40
36.4
32.4
35
30
24.6
25
19.6
20.1
20
15
10
5
0
All
N=143
(28/115)
APOE(-)
APOE(-),
DM(-)
N=139
(28/111)
N=114
(28/86)
APOE(-), DM(-)
and Total chol
>305 mg/dL or
apoB>185mg/dL
N=66
(24/42)
APOE(-), (DM (-) APOE(-), DM (-)
and Total chol
and Total chol
>305 mg/dL or
>305 mg/dL or
apoB>185mg/dL apoB>185mg/dL
Women
Men
N=29
N=37
(12/17)
(12/25)
Civeira et al. J Am Coll Card 2008

46. +
Sintesis Apo B
+
LDL
B100
+
LPL
E
E
CII CIII
B100
2
E
B100
E
CII CIII
E CII
CII
VLDL
B100
CII CIII
E CII
+
B100
E
CII CIII
E CII
+
B100
B100
IDL
B100
1
B100
B100
3
LDL

47. MODO de TRANSMISIÓN
Autosómica dominante
PREVALENCIA
Población general (1,5%). IAM < 60 a. (11-20%)
RIESGO ATEROGÉNICO
Elevado
SIGNOS CLÍNICOS
Hiperlipemia familiar
combinada
No suele detectarse antes de los 25-30a. No suele expresar estigmas
cutáneos. Con frecuencia forma parte del síndrome plurimetabólico.
Suele expresarse con fenotipo múltiple y cambiante
APARIENCIA DEL PLASMA
Opalescente o transparente
+
LIPOPROTEÍNAS ALTERADAS
Sintesis Apo B
+
B100
+
B100
B 00
1
LPL
+
B 00
1
IDL
+
VLDL
Aumento de VLDL, LDL o ambas lipoproteínas
LDL
B100
LDL
Hiperlipemia
familiar
combinada
DEFECTO BIOQUÍMICO
Desconocido
TRATAMIENTO
Control dietético. Si es necesario añadir una estatina o un fibrato
(dependiendo de la efectividad que se considere necesaria para
conseguir objetivos terapéuticos)

48. Hiperlipemias primarias
Caso Clínico 4
Historia Clínica
 Hombre de 49 años. en buen estado de salud a quien se le detecta una
hipertrigliceridemia en un análisis de rutina. No es fumador, su alimentación es
normal y consume bebidas alcoholicas moderadamente. No está tomando
medicación de ningún tipo.
Historia familiar
 Su padre falleció a la edad de 55 años en un accidente automovilístico; su
madre está sana y tiene 70 años. El paciente tiene 3 hermanos sanos y dos
hijos de 24 y 22 años.

49.  Exploración física La presión arterial (120/85) , el índice de masa de corporal
(BMI 26) y el perímetro de cintura se encuentran dentro de los límites normales.
 El resto de exploración física es aparentemente normal.
Analítica inicial
Analítica 2
semanas después
Colesterol:
230 mg/dl
225 mg/dl
Triglicéridos:
400 mg/dl
380 mg/ml
cHDL:
cLDL:
30 mg/dl
120 mg/dl (FF)
30 mg/dl
ND
Colesterol no-HDL: 200 mg/dl
196 mg/dl
Apo B:
117 mg/dl
114 mg/dl
Glucosa:
105 mg/dl
109 mg/dl
Urianálisis normal
AST, ALT Y CK normales
Aspecto suero: opalescente
Proteína C Reactiva de 2,8 mg/l. (N < 3 mg/l), Lp(a) de 110 mg/dl (N < 30 mg/dl).
sHomocisteina 25 mol/l (N < 15 mol/l))

50. Caso 4

51. Caso 4
Hombre
49 años
Apo B: 117 mg/dL
Apo B: 114 mg/dL
Prevalencia
0,5 - 1 %
1-2%
Tipo de herencia
Dominante
Dominante
Patogenia
Desconocida
Desconocida
Edad de comienzo
Apo B (mg/dl)
Lipoproteínas
> 20 años
< 120
 LDL,  VLDL,  HDL
> 20 años
> 120
 LDL y/o VLDL,  HDL
Xantomas
No
No
Aterosclerosis prematura
?
Sí
50 %
50 %
Afectación Familiares
de primer grado

52. Antecedentes familiares
70 a . HTG
Fallecido a los 55a
52a . HTG
Caso
Indice
26a .
23a .
46a .
24a .
22a .

53. Caso 4
Agua
Destilada
0,5 ml
Distribucion del Colesterol
Película de
Quilomicrones
Quilomicrones
Plasma sin
Quilomicrones
Plasma
1 ml
230 mg/dl
227 mg/dl
VLDL
Sol d=1.006 Kg/L
SUERO
Sol. d=1.006
227 mg/dl
UC 17h a 40000 rpm
54 mg/dl. Ratio
ApoB/cVLDL
baja
173 mg/dl
Precipitante
Infranadante
LDL+HDL
36 mg/dl
HDL
centrifugación a 1500 g
Infranadante LDL+HDL

54. Caso 4
Col T
230 mg/dl
Col sin Qm
227 mg/dl
Col Qm
3 mg/dl
ref 0 mg/dl
Col VLDL
54 mg/dl
ref <30 mg/dl
Col HDL
36 mg/dl
Col LDL
137 mg/dl
ApoB
114 mg/dl
Col LDLf
120 mg/dl
Col VLDL/
TGtot
0,13
ref <120
ref <0,28

55. Caso 4
• ANALIZAR LOS SNPs :
» APO AV: T-1131C
» LPL: D9N y N291S
» FOXC2: C-512T

56. Caso 4
Apo A V
30Kb
TG
mg/mL
apo A V “knockouts”
Apo AI
Apo CIII APO AIV
Humanos: SNPs 1 y 3 TG 30%
+/+ +/-
-/-
Investigacion “in silico”
Pennacchio LA,et al. Science 2001; 294:169

57. +
Sintesis de
triglicéridos
B100
+
E
E
3
IDL
B 00
1
2
E
CIIII CB100
I
EE
CII
CII CIII
E CII
LPL
-
B100
VLDL
B100
1
LDL
LDL

58. Hiperlipemias primarias
MODO de TRANSMISIÓN
Autosómica dominante
PREVALENCIA
Población general (1,0%). IAM < 60 a. (5,0%, ?)
RIESGO ATEROGÉNICO
Dudoso
SIGNOS CLÍNICOS
Hipertrigliceridemia
familiar
No suele ecpresar estigmas cutáneos.
Suele diagnosticar en base al estudio familiar
APARIENCIA DEL PLASMA
Opalescente
LIPOPROTEÍNAS ALTERADAS
Transporte de Grasas Endogenas
+
Sintesis de
Triglicéridos
VLDL
-
B100
-
B100
IDL
+
LPL
-
LDL
LDL
Hipertrigliceridemia
familiar
Acumulación plasmática de VLDL.
Las LDL y HDL suelen estar disminuidas
DEFECTO BIOQUÍMICO
Desconocido
TRATAMIENTO
Control dietético. Si es necesario añadir un fibrato o ác. nicotínico

59. • Historia clínica
 Mujer de 40 años, enfermera, fumadora de 15 cigarrillos al dia desde hace
22 años. No realiza ningún tipo de deporte habitual (trabaja en diferentes turnos
desde hace varios años). Normotensa. Soltera, refiere etapas de depresión.
Consulta por haberse detectado una concentración de colesterol total de 380
mg/dl en una exploración relacionada con una revisión ginecológica. No refiere
ninguna sintomatología relevante.
• Historia familiar
 Padre muerto a los 50 años. Muerte súbita.
 Madre sin ninguna alteración remarcable
 Dos hermanos casados y con dos y tres hijos. No conoce ninguna alteración
en los mismos

60. • Exploración física
– TA 145/85 mm de Hg. IMC 28. Corazón rítmico y regular a 84 lpm.
Se detectan xantomas tendinosos en extensores de los dedos
de ambas manos. Tendón de Aquiles derecho ligeramente engrosado.
• Laboratorio
– Colesterol total de 400 mg/dl.
– Triglicéridos de 135 mg/dl.
– cHDL 36 mg/dl. Glucosa 92 mg/dl.
– Análisis de orina normal. Enzimas hepáticos y musculares normales.
– Proteína C reactiva 7 mg/l (N < 3 mg/l). Lp(a) 18 mg/dl (N < 30 mg/dl).
Homocisteina 10 mol/l. sCrea 0,90 mg/dl (FGe MDRD-4 >60 ml/min)
sCisC 1,1 mg/dl (FGe sCisC 56,1 ml/min)
• ECG
– Normal
• Radiografía de Tórax
– Normal

61. ¡ OJO! En HLP primaria
no es válido.

62. Caso 5
Pruebas especiales.
En este caso no es necesario ninguna prueba adicional para el
diagnóstico:
- Colesterol total (400 mg/dl) >> p95 de su población
edad/sexo específica (p95, 271 mg/dl).
- Presencia de Xantomas Tendinosos.
- Antecedentes Familiar de IAM precoz.
-La concentración de sTriglicerido es de 135, por lo que
puede utilizarse la Fórmula de Friedewald con un riesgo de
error mínimo.
- El ensayo de la actividad del receptor de LDL no está
validado y los métodos disponibles no permiten el
diagnóstico de HF heterocigótica con seguridad

63. Diagnostico de FH.
(Criterios del Simon Broome Research Group. BMJ 1991;303:893-6)
Adultos
Niños<16 a
Colesterol Total
290 mg/dl (7,5 mmol/l)
260 mg/dl (6,7 mg/dl)
cLDL (mg/dl)
190 mg/dl (4,9 mmol/l)
155 mg/dl (4,0 mmol/l)
Diagnostico Cierto
Diagnostico
Posible
+ Xantomas Tendinosos en el paciente o pariente de
primer o segundo grado
+ Historia Familiar de IAM< 50 a en segundo grado o
IAM< 60 a en primer grado.
ó
+ Historia Familiar de ColT >290 mg/dl (7,5 mmol/l) en
pariente de primer o segundo grado.

64. Enfermedad
Gen
afectado
Proteína
alterada
Frecuencia

65. Caso 5

66. Caso 5
• Proporciona un diagnóstico inequívoco
• Facilita el consejo genético
• Simplifica la detección de familiares
• Añade valor pronóstico
• Identifica a sujetos de alto riesgo cardiovascular
• Mejora el cumplimiento terapéutico por parte del
paciente
• Facilita el pago de la medicación hipolipemiante

67. Caso 5
Am J Cardiol
Genetic versus clinical diagnosis in
familial hypercholesterolemia
Civeira F, Ros E, Jarauta E, Plana N, Zambon D, Puzo J, Martinez de Esteban JP, Ferrando
J, Zabala S, Almagro F, Gimeno JA, Masana L, Pocovi M
Civeira F. et al Am J Cardiol 2008

68. Caso 5
RIESGO DE PADECER UN INFARTO
SEGÚN TIPO MUTACION
Mutación
RR
V408M (cambio aa)
7.0
2393del9 (en pauta)
7.8
313+1/2 (ayuste)
11.1
1359 de1pb (alelo nulo)
15.9
Jansen A et al : Curr Opin Lipidol 13:165(2002)

69. Femoral IMT, mm
Caso 5
4.4
4.0
3.6
3.2
2.8
2.4
2.0
1.6
1.2
0.8
0.4
0.0
P=0.144
P=0.001
P=0.104
Mean IMT
Null alleles
Max. IMT
Plaque score
Defective alleles
APOB 3500
Junyent M et al ATVB 2007

70. Caso 5
Figure 2. Age, gender, and LDL cholesterol adjusted maximum
carotid IMT and plaque score depending on type of mutation.
Adjusted CIMT, mm
2.8
P=0.010
2.4
2.0
1.6
P=0.001
1.2
0.8
0.4
0.0
Maximum carotid IMT
Null allele
Plaque score
Defective allele
Junyent M et al (submited)

71. Caso 5
Chip/Array : Fragmentos de DNA (15-60bp) impresos sobre un soporte
sólido (vidrio) de manera ordenada

72. Caso 5
Muestra
Obtención DNA paciente
DNA
genómico
“LipochipR HF”
PCR multiplex (prom + 18 exones)
Incorporando dCTP con biotina
Fragmentación / marcar (estreptavidinaCy3)
Sondas: Oligos 19-27 bases
Porta
Hibridación
Tejedor D. et al. Clin Chem 2005
Visualización
MUTACIÓN
c.884del T (p.V395fsX369)

73. Caso 5
B100
B100
B100
LDL
3
1
4
5
-
Oxidación
B* 0
10
2
Sintesis
rLDL
Receptor
Scavenger
LDLox.
MACROFAGO

74. Caso 5
B100
B100
B100
LDL
-
-
Oxidación
B* 0
10
Sintesis
rLDL
Receptor
Scavenger
LDLox.
MACROFAGO

75. MODO de TRANSMISIÓN
Autosómica dominante
PREVALENCIA
Población general (0,2%). IAM < 60 a. (3-6%)
RIESGO ATEROGÉNICO
Muy elevado
SIGNOS CLÍNICOS
Hipercolesterolemia
familiar monogénica
Puede detectarse hipercolesterolemia en sangre de cordón umbilical.
Arco corneal, xantomas tendinosos en tercera década. Enfermedad
coronaria en cuarta década. En homocigotos manifestaciones mucho
más precoces.
APARIENCIA DEL PLASMA
Transparente
Hip erco lest er o lemia
Fam iliar
Mo nog énica
B100
B1 00
B1 00
FH
LDL
-
Oxidación
*
1
B 00
Si nt esi s
Rl dl
Recept or
Scavenger
LIPOPROTEÍNAS ALTERADAS
Importante aumento de LDL
DEFECTO BIOQUÍMICO
Alteración de receptores de LDL
TRATAMIENTO
LDLox.
MACROFAGO
Restricción de grasas y colesterol. En heterocigotos tratamiento
con estatinas solas o en combinación (fundamentalmente con
resinas de intercambio iónico). En homocigotos puede ser
aconsejable la plasmaféresis

76. Diagnostico de FH.
Comparación del coste-efectividad total de las
estrategias clínicas y genéticas para la detección de pacientes con FH.
Coste por Año de vida
ganado (Clinica)
Coste por Año de vida
ganado (Genética)
Universal (16a)
550.000-
2.960.000
Universal
2.605.000
16.612.000
Oportunistica (AP)
2.260.000
14.000.000
Oportunistica (IAM)
1.860.000
4.220.000
Análisis de Familiares
620.000-
660.000*
Estrategia
1.000.000
Coste convertido en ptas.
*,Probando con mutación conocida

77. Grafico 33
.
Hiperlipemias primarias
Colesterol T <250
Triglicéridos < 200
cHDL?
<35
cLDL?
35-64
cLDL?
> 64
>185
85-185
< 85
>185
85-185
< 85
HCP
NORMAL
A poB
HCP
Hipoalfa
A po B
Hiperalfa
Concentraciones
e n m g /d l
Posible Hipo(a)
betalipoproteinemia

78. Grafico 34
.
Hiperlipemias primarias
Colesterol T <250
Triglicéridos > 200
Concentraciones
en mg/dl
Quilomicrones ?
Si
cVLDL
(UC) ?
No
cLDL
(UC) ?
< 185
> 185
> 40
< 40
Fenotipo V
Hipertrigliceriemia
familiar
Fenotipo I
HLP Mixta
Hiperquilomicronemia
HFC

79. Hiperlipemias primarias
Colesterol T >250
Triglicéridos < 200
Concentraciones
en mg/dl
cHDL ?
< 65
cVLDL
(UC) ?
> 65
cLDL
(UC) ?
< 185
Hiperalfa
< 40
> 185
Fenotipo IIa
Est. Familiar
HCP
FH
Si
cVLDL/TG
<0,28
Fenotipo
IIa
> 40
Si cVLDL/TG
>0,28
HFC
Disbetalipoproteinemia

80. Hiperlipemias primarias
Colesterol T >250
Triglicéridos > 200
Concentraciones
en mg/dl
Quilomicrones ?
No
cLDL
(UC) ?
Si
cVLDL
(UC) ?
> 40
< 185
> 185
Si cVLDL/TG
<0,28
Si cVLDL/TG
<0,28
Si cVLDL/TG
>0,28
HFC
HTG
< 40
HFC
Disbeta
Fenotipo
V
HLP Mixta
Si cVLDL/TG
>0,28
Fenotipo I
Disbeta
Hiperquilomicronemia

81. Hiperlipemias primarias
Diagnóstico de las dislipemias
Determinación de colesterol total, triglicéridos y cHDL
Detección de quilomicrones
Si TGL < 200, se puede estimar cLDL (F. Friedewald)
Separación de quilomicrones (si presentes)
Separación de VLDL por UC. Determinación de cLDL
Cálculo del cociente cVLDL/TGL totales.
Debe ser inferior a 0,28