Demências diagnótico & tratamento

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  • Demências diagnótico & tratamento

    1. 1. DEMÊNCIAS Rubens De Fraga Júnior 10 de outubro de 2007
    2. 2. DEFINIÇÃO <ul><ul><li>“ INSUFICIÊNCIA IRREVERSÍVEL DO CÉREBRO CAUSANDO COMPROMETIMENTO COGNITIVO” </li></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>DSM IV </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>NINCDS </li></ul></ul></ul></ul>
    3. 3. COGNIÇÃO <ul><li>Funções mentais: </li></ul><ul><ul><li>Atenção Iniciativa </li></ul></ul><ul><ul><li>Memória Linguagem </li></ul></ul><ul><ul><li>Cálculo Praxia </li></ul></ul><ul><ul><li>Funções executivas </li></ul></ul><ul><ul><li>Capacidade Visuoespacial </li></ul></ul><ul><ul><li>Orientação tempo e espaço </li></ul></ul>
    4. 4. DEFINIÇÃO DSM IV <ul><li>Comprometimento cognitivo irreversível e progressivo afetando a memória e pelo menos outra área da cognição, não ocorrendo por doença sistêmica ou do humor, afetando o funcionamento diário do paciente. </li></ul>
    5. 5. Outras definições de demência <ul><li>Declínio crônico e progressivo do intelecto e/ou comportamento que causa restrição gradual das AVDs, não relacionados a mudanças do nível de alerta, mobilidade ou sensório. </li></ul>
    6. 6. Definição prática de Demência <ul><li>Deterioração progressiva e anormal de pelo menos duas áreas das funções cognitivas, comprometendo a vida diária do paciente, não sendo causada por doença do humor ou delirium. </li></ul>
    7. 7. Incidência <ul><li>< 1 % das pessoas abaixo de 65 anos </li></ul><ul><li>10-15 % das pessoas acima de 65 anos </li></ul><ul><ul><ul><li>4-20 % entre 65 e 75 anos </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>15-30 % entre 75 e 85 anos </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>>35 % acima da idade de 85 anos </li></ul></ul></ul>
    8. 8. Graus do declínio cognitivo <ul><li>Normal, declínio cognitivo associado à idade </li></ul><ul><li>Comprometimento Cognitivo Leve (CCL) </li></ul><ul><li>Demência </li></ul><ul><li>Problemas em se estabelecer o que é normal </li></ul>
    9. 9. Continuum Cognitivo Comprometimento Cognitivo Leve Normal Doença de Alzheimer
    10. 10. Declínio Cognitivo Normal versus Demência <ul><li>Função Cognitiva declina com a idade: </li></ul><ul><ul><ul><li>Lentificação da curva de aprendizagem </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Lentificação do tempo de reação </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Diminuição da memória fluida e das funções frontais </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Mantém vocabulário e as estruturas gramaticais </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Quando comparamos com adultos jovens </li></ul></ul></ul>
    11. 11. CCL vs. Demência <ul><li>CCL: </li></ul><ul><ul><ul><li>Déficit de memória isolado que não afeta as aivds. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Ausência de outros déficits cognitivos. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>10 a 30% das pessoas com CCL desenvolvem demência entre 1-2 anos. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>25% dos sujeitos com CCL não desenvolverão demência em 10 anos. </li></ul></ul></ul>
    12. 12. Tratamento do CCL <ul><li>Não existe tratamento eficaz. </li></ul><ul><li>O importante é tratar os fatores de risco do declínio cognitivo : Hipertensão, diabetes, outras anormalidades metabólicas, déficits vitamínicos, isolamento, depressão e abuso do álcool. </li></ul><ul><li>Medidas preventivas com Ainh, Gingko e vitamina E não são eficazes. </li></ul>
    13. 13. Demência 10% Doença de Alzheimer -Vascular Doença de Alzheimer (DA) 53% 8% Demência vascular 8% Demência Fronto-temporal 6% Outras 5% DCL 10% DA + DCL
    14. 14. DIGA A CAUSA DA DEMÊNCIA <ul><li>Uma mulher de 84 anos com FA mostra declínio cognitivo em degraus, agora apresenta dificuldade para caminhar </li></ul><ul><li>Piloto com 66 anos não consegue nomear uma flor, mas ainda cosegue pilotar com pequena dificuldade. Ele parece se isolar e faz a barba várias vezes ao dia . </li></ul><ul><li>Homem de 78 anos, professor, não consegue nomear a escola que ensinou por 20 anos. Agora ele tem se perdido pelas ruas próximas a sua casa </li></ul><ul><li>60 anos de idade, mulher, desenvolveu confusão,mioclonia, após um transplante de córnea </li></ul><ul><li>Mulher de 68 anos de idade, fez gastrectomia parcial há 10 anos atrás esta confusa, isolada </li></ul>
    15. 15. Surpresas agradáveis <ul><li>Depressão </li></ul><ul><li>Iatrogênica ( anticolinérgicos, sedativos, narcóticos, bloqueadores H2 , polifarmácia) </li></ul><ul><li>Hipotireoidismo </li></ul><ul><li>Deficiência de B12 </li></ul><ul><li>Neurosífilis </li></ul><ul><li>Demência alcoólica </li></ul><ul><li>Hidrocefalia de pressão normal </li></ul><ul><li>Hematoma subdural </li></ul><ul><li>Outros </li></ul>
    16. 16. Diagnóstico <ul><li>História e exame clínico </li></ul><ul><li>Testagem cognitiva </li></ul><ul><li>Excluir outras causas de comprometimento cognitivo </li></ul><ul><li>Exames complementares: </li></ul><ul><ul><ul><li>Sangue ( função renal e hepática, B12, Hemograma, Folate, TSH, VDRL, cálcio, electrólitos, medicamentos ) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Imagem(TC ou RNM, e SPECT) </li></ul></ul></ul>
    17. 17. História e exame clínico (I) <ul><li>Análise do sintoma atual: Fatores relevantes: </li></ul><ul><ul><ul><ul><li>Início dos sintomas </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Evolução </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Impacto nas Aivds e Avds </li></ul></ul></ul></ul><ul><li>História a partir de outros informantes </li></ul>
    18. 18. História (II) <ul><li>Pergunte sobre atividades que envolvem outras funções cognitivas e provável modificações na personalidade : </li></ul><ul><ul><li>Dirigir (visuoespacial , julgamento , atenção) </li></ul></ul><ul><ul><li>Interação social (iniciação, funções frontais) </li></ul></ul><ul><ul><li>Orientação (tempo e espaço) </li></ul></ul><ul><ul><li>Dificuldades de encontrar palavras (Pergunte e observe o fluxo das palavras) </li></ul></ul><ul><ul><li>Fazer compras ou banco (cálculo, funções executivas) </li></ul></ul><ul><ul><li>Mudanças no caráter (irritabilidade, paranóia) </li></ul></ul>
    19. 19. História (III) <ul><li>AMP: </li></ul><ul><ul><ul><ul><li>Trauma de cabeça </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Depressão </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Diabetes </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Hipertensão </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>AVE e outras doenças neurológicas </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Álcool, tabagismo e medicamentos </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Doença metabólica, renal, respiratória, cardíaca e tireoidiana. </li></ul></ul></ul></ul>
    20. 20. História (IV) <ul><li>HISTÓRIA FAMILIAR DE DEMÊNCIA </li></ul>
    21. 21. Exame Físico <ul><li>Exame Neurológico completo: </li></ul><ul><ul><li>Déficits motores e sensitivos </li></ul></ul><ul><ul><li>Sinais de parkinsonismo: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Facie marmórea, pill rolling tremor de repouso, rigidez, roda denteada, festinação, micrografia </li></ul></ul></ul><ul><li>Exame Geral: </li></ul><ul><ul><li>Hipertensão e doença cardíaca </li></ul></ul><ul><ul><li>Tireóide e doença metabólica </li></ul></ul>
    22. 22. Testagem cognitiva (I) <ul><li>Fatores que influenciam o performance cognitivo: </li></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>IDADE </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>ANOS DE EDUCAÇÃO </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>LINGUAGEM </li></ul></ul></ul></ul></ul>
    23. 23. Testagem Cognitiva (II) <ul><li>Tipos de testagem: </li></ul><ul><ul><li>Informal </li></ul></ul><ul><ul><li>Formal: </li></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Testes diagnósticos </li></ul></ul></ul></ul><ul><li>Assegure que o teste é apropriado </li></ul>
    24. 24. Testagem Cognitiva (III) <ul><li>Testes de Triagem: </li></ul><ul><ul><li>Mini Exame do Estado Mental (MEEM): </li></ul></ul><ul><ul><li>Escore 30/30. “Normal”- escores variam com idade e anos de educação. </li></ul></ul><ul><ul><li>Teste do relógio </li></ul></ul>
    25. 25. MEEM <ul><li>Orientação no tempo e espaço: 5 pontos cada </li></ul><ul><li>Registro: 3 pontos </li></ul><ul><li>Cálculo ou soletrar ao contrário: 5 pontos </li></ul><ul><li>Recordação de curto prazo: 3 pontos </li></ul><ul><li>Linguagem: 5 pontos </li></ul><ul><li>Praxias: 3 pontos </li></ul><ul><li>Visuoespacial: 1 ponto </li></ul>
    26. 26. MEEM <ul><li>Não testam funções executivas e frontais </li></ul><ul><li>Testagem pobre da habilidade visuoespacial </li></ul><ul><li>Escores estandartizados para idade e anos de educação </li></ul><ul><li>O teste de triagem para demência mais utilizado </li></ul><ul><li>Leva de 15 a 20 minutos para ser aplicado </li></ul>
    27. 29. Interpretação do MEEM <ul><li><24 altamente escolarizado: possível Demência </li></ul><ul><li><18 ensino fundamental : possível Demência </li></ul><ul><li><14 Analfabeto : possível Demência </li></ul>
    28. 30. MEEM e Progressão da DA <ul><li>Comprometimento Cognitivo Leve </li></ul><ul><li>(pré-clinico)    MMSE: 26–30 </li></ul><ul><li>Demência Leve </li></ul><ul><li>( 1–3 anos apartir do início dos sintomas)     MMSE: 22–28 </li></ul><ul><li>Demência Moderada </li></ul><ul><li>( 2–8 anos)    MMSE: 10–21 </li></ul><ul><li>Demência Severa </li></ul><ul><li>(6–12 anos)    MMSE: 0–9 </li></ul>
    29. 31. Teste do relógio <ul><li>Testa funções executivas </li></ul><ul><li>Testa habilidade visuoespacial </li></ul><ul><li>Dificuldades na avaliação </li></ul><ul><li>Leva poucos minutos para aplicação </li></ul>
    30. 32. Desenho do relógio <ul><li>Colocar os números na posição correta </li></ul><ul><li>Colocar os ponteiros na posição indicada </li></ul>
    31. 36. Testagem cognitiva (IV) <ul><li>Testes diagnósticos: </li></ul><ul><ul><li>Testes de memória </li></ul></ul><ul><ul><li>Testes cognitivos globais: Memória, atenção, visuoespacial, praxia, linguagem, pensamento abstrato, conceitualização, cálculo </li></ul></ul><ul><ul><li>Testes para funções executivas </li></ul></ul>
    32. 37. Quando indicar testagem neuropsicológica? <ul><li>Quando o diagnóstico diferencial é complexo, por exemplo diferenciar depressão de demência </li></ul><ul><li>Comprometimentos “muito leves” </li></ul><ul><li>Pode auxiliar na determinação da “competencia” </li></ul><ul><li>Pode ter utilidade no “manejo” e nas orientações para os familiares </li></ul>
    33. 38. Tipos de Demência <ul><li>Doença de Alzheimer (DA) </li></ul><ul><li>Demência de Corpos de Lewy (DCL) </li></ul><ul><li>Vascular </li></ul><ul><li>Mista </li></ul><ul><li>Demência Fronto-temporal </li></ul><ul><li>Outras </li></ul><ul><li>Demências neurodegenerativas e mistas são as mais frequentes </li></ul>
    34. 39. Demência neurodegenerativa (I) <ul><li>Doença de Alzheimer : </li></ul><ul><li>Perda progressiva das funções cognitivas : Déficits proeminentes de memória , frequentemente a queixa principal , seguidas de déficits de iniciativa e visuoespacial </li></ul><ul><li>Déficits de linguagem : Dificuldade de encontrar palavras , compreensão, fala vazia, parafrazear. </li></ul><ul><li>Julgamento, abstração, funções executivas (não consegue avaliar riscos, Dirigir) </li></ul>
    35. 40. Prevalência da DA Adapted from Evans et al., 1989; Hebert et al., 1995 DA (%) Idade (anos) 70 60 50 40 30 20 10 0 65 70 75 80 85 90
    36. 41. Fatores que influenciam o desenvolvimento da DA Dartigues and Orgogozo, 2000; Lannfelt, 1996; Mullan, 2000; Geerlings et al., 1999 <ul><li>Fatores causais em idade precoce DA (<65): </li></ul><ul><ul><li>Mutações cromossômicas: </li></ul></ul><ul><ul><li>cromossomas 1, 14, 19, 21 </li></ul></ul>
    37. 42. Fatores que influenciam o desenvolvimento da DA <ul><li>Fatore de risco estabelecidos * </li></ul><ul><ul><li>Aumento da idade </li></ul></ul><ul><ul><li>Genótipo ApoE4 </li></ul></ul><ul><ul><li>Síndrome de Down </li></ul></ul><ul><ul><li>Trauma prévio de cabeça </li></ul></ul><ul><ul><li>Hipertensão e outros fatores de risco </li></ul></ul><ul><ul><li>Baixo nível educacional </li></ul></ul>
    38. 43. Fatores que influenciam o desenvolvimento da DA <ul><li>Fatores de risco especulativos </li></ul><ul><ul><li>Sexo feminino </li></ul></ul><ul><ul><li>tabagismo </li></ul></ul><ul><ul><li>Doença vascular </li></ul></ul>
    39. 44. Fatores que influenciam o desenvolvimento da DA <ul><ul><li>Possivelmente protetores </li></ul></ul><ul><ul><li>Consumo moderado de vinho </li></ul></ul><ul><ul><li>Genotipagem ApoE2 </li></ul></ul><ul><ul><li>Alto grau educacional </li></ul></ul>
    40. 45. Curso Clínico da DA (I) <ul><li>Início insidioso e progressão lenta por anos </li></ul><ul><li>Apresentação inicial mais frequente, são queixas de memória notada pelos pacientes ou familiares </li></ul><ul><li>Dificuldades de linguagem, não conseguir lembrar as palavras. </li></ul><ul><li>Iniciativa, orientação, visuoespacial, cálculo, conceitualização e outras funções executivas deterioram progressivamente. </li></ul>
    41. 46. Curso clínico da DA (II) <ul><li>Anormalidades comportamentais podem aparecer precocemente ou aparecer tardiamente. </li></ul><ul><ul><ul><li>Comportamento paranóide </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Prosapognosia </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Agitação </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Vagância </li></ul></ul></ul>
    42. 47. Curso clínico da DA(III) <ul><li>Deterioração cognitiva progride e afeta todas as áreas da cognição. </li></ul><ul><li>Aivds pioram progressivamente (dirigir, telefonar, fazer o banco) </li></ul><ul><li>Nas fases moderadas a severas o paciente não realiza Avds. </li></ul><ul><li>No estágio final a doença compromete todas as funções cerebrais. </li></ul>
    43. 48. Neuroimagem <ul><li>Inicia com atrofia hipocampal e do córtex entorrinal. </li></ul><ul><li>Associada ao genótipo ApoE4 em idosos. </li></ul><ul><li>Associada com a presenilina 1 e 2 nos adultos jovens. </li></ul>
    44. 51. Diferenciando DA da DFT <ul><li>DA: </li></ul><ul><li>Memória, linguagem, visuoespacial, indiferença, paranóia, agitação </li></ul><ul><li>Demência Fronto-temporal: </li></ul><ul><li>alteração de personalidade, Disfunção executiva, hiperoralidade, preserva tarefas visuoespaciais </li></ul>
    45. 52. Diferenciando DCL e Vascular <ul><li>DCL: Alucinações visuais, Delírios, parkinsonismo, Flutuações dos sintomas, sensibilidade a antipsicóticos </li></ul><ul><li>Vascular: início abrupto, deterioração em degraus, afasia proeminente, sintomas motores </li></ul>
    46. 53. Tratamento <ul><li>Corrigir anormalidades bioquímicas (TSH, B12, Folato) </li></ul><ul><li>Inibidores de acetilcolinesterase </li></ul><ul><ul><li>Alta disponibilidade de acetilcolina na fenda sináptica </li></ul></ul><ul><ul><li>Agentes modificadores de doença, não curam! </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Donepezila. Uma dose diária </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Rivastigmina. Duas vezes ao dia </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Galantamina. Duas vezes ao dia </li></ul></ul></ul>
    47. 54. Inibidores da Acetilcolinesterase <ul><li>Indicados em demências degenerativas e mistas </li></ul><ul><li>Leves efeitos GI (náusea, desconforto abdominal). </li></ul><ul><li>CI em pacientes distúrbios severos de condução cardíaca, ou comprometimento respiratório. </li></ul><ul><li>Melhora nas atividades da vida diária, não melhoram a memória. </li></ul><ul><li>Podem melhorar problemas comportamentais </li></ul>
    48. 55. Efeitos do Donepezila na cognição: Mudança da ADAS-Cog Rogers et al., 1998 ITT-LOCF analysis *p<0.0012; **p<0.0007; ***p<0.0001 vs placebo Placebo washout Semanas de terapia 0 6 12 18 24 30 mudança ADAS-Cog – 3 – 2 – 1 0 1 2 3 4 *** ** *** * *** *** 10 mg/dia (n=157) 5 mg/dia(n=154) Placebo (n=162) Declíno Melhora
    49. 56. MEMANTINA <ul><li>Aprovada pelo FDA Para as formas moderadas a severas de D.A. </li></ul><ul><li>ANTAGONISTA NMDA </li></ul><ul><li>Terapia combinada </li></ul>
    50. 57. Outros tratamentos <ul><li>Vit E 2000 u/dia: Antioxidante. Risco de sangramento. Sem eficácia comprovada na cognição. </li></ul><ul><li>Anti-inflamatórios: sem eficácia comprovada. </li></ul><ul><li>Ginko: sem eficácia. </li></ul>
    51. 58. Controle Comportamental
    52. 59. O que são SCPD? <ul><li>Sintomas comportamentais e psicológicos da Demência (SCPD) são definidos pela International Psychogeriatric Association (IPA) como: </li></ul><ul><li>Sintomas comportamentais : agitação , agressão física, gritar , vagância , comportamentos culturalmente inapropriados , desinibição sexual </li></ul><ul><li>Sintomas Psicológicos :Humor Depressivo , alucinações e Delírios </li></ul><ul><li>www.ipa-online.org </li></ul>
    53. 60. CAUSAS DE SCPD <ul><li>Físicas </li></ul><ul><ul><li>medicamentos (especialmente delirium) </li></ul></ul><ul><ul><li>Comprometimento visual / auditivo </li></ul></ul><ul><ul><li>Fadiga </li></ul></ul><ul><ul><li>Dor </li></ul></ul><ul><ul><li>constipação/ Infecção do trato urinário </li></ul></ul><ul><ul><li>OBS: Devido a dificuldade de comunicação, as queixas são difíceis </li></ul></ul><ul><ul><li>de serem relatadas </li></ul></ul>
    54. 61. CAUSAS DE SCPD <ul><li>Ambiental </li></ul><ul><ul><li>Modificação / ou ambiente novo </li></ul></ul><ul><ul><li>Muita / pouca estimulação </li></ul></ul><ul><ul><li>Falta de pontos para orientação </li></ul></ul><ul><ul><li>Pouca luminosidade </li></ul></ul><ul><ul><li>Ambiente restritivo/ sem áreas para circular </li></ul></ul><ul><ul><li>Temperatura / muito quente ou frio </li></ul></ul>
    55. 62. Controle Comportamental <ul><li>Técnicas de modificação comportamental </li></ul><ul><li>Ambientoterapia </li></ul>
    56. 63. Controle comportamental <ul><li>Inibidores colinesterásicos </li></ul><ul><li>Ansiolíticos </li></ul><ul><ul><li>Trazodona </li></ul></ul><ul><ul><li>Buspirona </li></ul></ul><ul><li>Neurolépticos </li></ul><ul><ul><li>Típicos </li></ul></ul><ul><ul><li>Atípicos </li></ul></ul><ul><li>Precauções “Black box” </li></ul>
    57. 65. O melhor número de medicamentos para se usar é ZERO (ou as vezes um)
    58. 66. ATENÇÃO <ul><li>FAÇA NÃO </li></ul><ul><li>Fique calmo e relaxado Mostre medo/ansiedade </li></ul><ul><li>Aborde com respeito Grite ou aumente a voz </li></ul><ul><li>Chamando pelo nome mostre desrespeito </li></ul><ul><li>Mantenha sua dignidade faça piadas / contenção </li></ul><ul><li>Retire pessoas da sala mantenha curiosos perto </li></ul><ul><li>Crie um espaço pessoal coloque num canto </li></ul><ul><li>Escute, reassegure Seja autoritário </li></ul><ul><li>Mostre sentimentos de </li></ul><ul><li>agradecimento </li></ul>
    59. 67. RESUMINDO
    60. 68. COMO GERENCIAR A DA <ul><li>Avalie </li></ul><ul><ul><li>AVDs e AIVDs </li></ul></ul><ul><ul><li>Estado cognitivo </li></ul></ul><ul><ul><li>Outras doenças (Comorbidades) </li></ul></ul><ul><ul><li>Comportamentos </li></ul></ul><ul><li>Siga reavaliando o paciente de 6 em 6 meses </li></ul><ul><li>Identifique e avalie o cuidador </li></ul><ul><li>Avaliar a capacidade de tomar decisões </li></ul>
    61. 69. COMO GERENCIAR A DA <ul><li>Desenvolva e implemente o Plano </li></ul><ul><ul><li>Considere um Inibidor Colinesterásico </li></ul></ul><ul><ul><li>Trate as co-morbidades </li></ul></ul><ul><ul><li>Encaminhe para centros-dia </li></ul></ul><ul><li>Trate problemas comportamentais e transtornos de humor </li></ul><ul><ul><li>Medidas não farmacológicas </li></ul></ul><ul><ul><li>Agentes farmacológicos </li></ul></ul><ul><ul><li>Encaminhar o cuidador para suporte </li></ul></ul><ul><ul><li>Considere a ABRAz </li></ul></ul>
    62. 70. Educação e Suporte do paciente e cuidador <ul><li>Discutir o Diagnóstico e a progressão da DA </li></ul><ul><li>Encaminhar a organizações de suporte </li></ul><ul><ul><li>Grupos de auto-ajuda </li></ul></ul><ul><ul><li>ABRAz </li></ul></ul><ul><li>Discutir as diretivas avançadas </li></ul>
    63. 71. ESTRESSE EM CUIDADORES <ul><li>10 sinais de estresse : </li></ul><ul><li>1. Negação </li></ul><ul><li>2. Raiva </li></ul><ul><li>3. Isolamento Social </li></ul><ul><li>4. Ansiedade </li></ul><ul><li>5. Depressão </li></ul>
    64. 72. ESTRESSE EM CUIDADORES <ul><li>10 sinais :(continuação) </li></ul><ul><li>6. Exaustão </li></ul><ul><li>7. Sonolência excessiva </li></ul><ul><li>8. Irritabilidade </li></ul><ul><li>9. Falta de Concentração </li></ul><ul><li>10. Problemas de Saúde </li></ul>
    65. 73. OBRIGADO PELA ATENÇÃO! Rubens De Fraga Júnior [email_address]

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