APUNTES DEL TEMA 7:
INDICADORES DE SALUD DE UNA COMUNIDAD



ÍNDICE
Concepto de Indicador...……………………………………………….1
Clasifica...
INDICADORES DE SALUD

CONCEPTO DE INDICADOR

      Es aquel que cuenta algo concretándolo, debiendo estar, por tanto, rela...
- Índice coyuntural de fecundidad
   - Pirámides de población
   - Índices de envejecimiento


INDICADORES SOCIO-ECONÓMICO...
Mortalidad proporcional de varones de Andalucía Año
                                           2001


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TASA DE MORTALIDAD INFANTIL

        Muestra la mortalidad de los niños menores de 1 año, periodo especialmente sensible
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TASA DE MORTALIDAD PERINATAL

        Incluye las defunciones en el periodo prenatal, intranatal y neonatal precoz. Es otr...
TASAS DE MORTALIDAD POR CAUSA

       Relacionan las defunciones de un grupo de causas incidentes ocurridas en un área
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COMPARACIÓN DE MEDIDAS: ESTANDARIZACIÓN DE TASAS

ESTANDARIZACIÓN DE TASAS

        Si queremos comparar el riesgo de la m...
En varones, los dos más importantes grupos de causas de mortalidad siguen siendo las
enfermedades cardiovasculares y los t...
ESPAÑA (2001)- Mujeres
                                                                                Defunciones
Grupo d...
La razón o relación entre los casos observados (el total de las defunciones de la
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Andalucía”, en ...
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En la actualidad el término Gerencia de la Salud se ha hecho muy cotidiano, aquí les dejo una serie de claves para entender los indicadores de la salud

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Indicadores salud

  1. 1. APUNTES DEL TEMA 7: INDICADORES DE SALUD DE UNA COMUNIDAD ÍNDICE Concepto de Indicador...……………………………………………….1 Clasificación…………………………………….………………………1 Indicadores demográficos...……………………………………………1 Indicadores socio-económicos...…………………………….………….2 Indicadores de recursos y organización socio-sanitaria……………...2 Indicadores de Salud negativa…………………………………………2 Mortalidad proporcional..………………………………………….…..2 Tasas de mortalidad…………………………………………………….3 Tasa de mortalidad infantil…………………………………………….4 Tasas de mortalidad perinatal…………………………………………5 Tasa de mortalidad materna………………………………….……….5 Tasa de mortalidad por causa…………………………………………6 Esperanza de vida………………………………………………………6 Mortalidad prematura…………………………………………………6 Estandarización de tasas………………………………………………7 Métodos de estandarización…………………………………….……..8 Bibliografía…………………………………………………….………11 Profª. Concepción Cruz Rojo Facultad de Farmacia Facultad de Medicina Universidad de Sevilla C. Cruz Rojo Departamento de Medicina Preventiva y Salud Pública-Universidad de Sevilla
  2. 2. INDICADORES DE SALUD CONCEPTO DE INDICADOR Es aquel que cuenta algo concretándolo, debiendo estar, por tanto, relacionado con el concepto o dimensión que trata de señalar. Los indicadores suelen ser cuantitativos, expresando de forma numérica la dimensión que reflejan. El concretar una dimensión en un indicador hace que se pierda riqueza conceptual pero se gana en concreción o posibilidad de manipulación numérica. En el campo de la salud los indicadores representan “medidas-resumen” que capturan información relevante sobre distintos atributos y dimensiones relacionadas con la salud de las poblaciones. Su construcción es un proceso de complejidad variable, desde un recuento directo (Ej. casos nuevos de pacientes VIH+ en un año determinado), un porcentaje, razones, tasas, etc., hasta cálculos algo más complejos como los índices. Dentro de los indicadores cualitativos podemos destacar los que miden satisfacción de los ciudadanos. CLASIFICACIÓN INDICADORES DEMOGRÁFICOS INDICADORES SOCIO-ECONÓMICOS INDICADORES DE RECURSOS Y ORGANIZACIÓN SOCIO-SANITARIAS INDICADORES DE SALUD NEGATIVA INDICADORES DEMOGRÁFICOS Los indicadores demográficos nos informan de diversas características de las poblaciones, que tienen una gran influencia en el nivel de salud y bienestar de ésta, y de forma indirecta en la demanda de servicios sanitarios por su repercusión en la carga de enfermedad o discapacidad de sus habitantes. Podemos decir que estas características poblacionales como la edad y el género se correlacionan con: 1) la reserva biológica para responder al estrés de las demandas ambientales y, por tanto, con su resistencia a la enfermedad, y 2) con estratos sociales primarios como la familia que juegan un papel básico en el mantenimiento y cuidado de la salud y está determinado por la dinámica demográfica previa: la historia de la fecundidad, la formación de uniones o los procesos de emancipación. Los indicadores demográficos más utilizados en la actualidad son: - Tamaño poblacional - Crecimiento poblacional (global) - Crecimiento vegetativo - Tasa de natalidad - Tasa de fecundidad C. Cruz Rojo Departamento de Medicina Preventiva y Salud Pública-Universidad de Sevilla 1
  3. 3. - Índice coyuntural de fecundidad - Pirámides de población - Índices de envejecimiento INDICADORES SOCIO-ECONÓMICOS Las características socioeconómicas de una población tienen una influencia decisiva en su estado de salud. Nos sirven, por tanto, para valorar y cuantificar su relación con los problemas de salud y detectar desigualdades en salud. En nuestro medio destacamos indicadores como la tasa de paro, la situación laboral (trabajo fijo, eventual, trabajador en cooperativa, etc.), mercado de trabajo (porcentaje de la población ocupada por sectores económicos), los niveles de estudios, profesión, características de la vivienda, urbanismo o cuidado del medio ambiente. INDICADORES DE RECURSOS Y ORGANIZACIÓN SOCIO-SANITARIAS Los recursos de apoyos, no solos sanitarios sino también sociales, de una comunidad nos van a señalar su mayor o menor bienestar o estado de salud. En nuestro país la disponibilidad de recursos de apoyo al cuidado de los niños, en una sociedad donde la mujer se incorpora más al mercado de trabajo, o para los ancianos, en una población cada vez más envejecida, nos mostrarán una sociedad con una mejor calidad de vida y, por ello, con más salud. INDICADORES DE SALUD NEGATIVA Fundamentalmente representados por los indicadores de mortalidad, morbilidad e incapacidad. La construcción matemática de ellos es muy similar, nos centraremos en explicar los de mortalidad, que habitualmente se utilizan en forma de proporciones y de tasas. INDICADORES DE MORTALIDAD. MORTALIDAD PROPORCIONAL Es la fracción (en porcentaje) de las muertes totales relacionadas con un factor particular. Habitualmente ese factor suele ser la causa, y nos mide el peso o magnitud de cada causa sobre el total de las causas que se producen en una población y periodo dado. Como ejemplo, a continuación se presentan los datos de la mortalidad proporcional de Andalucía en el año 2001 por género. C. Cruz Rojo Departamento de Medicina Preventiva y Salud Pública-Universidad de Sevilla 2
  4. 4. Mortalidad proporcional de varones de Andalucía Año 2001 12% 6% Tumores 31% Cardiovascular 2% Respiratorias 6% Digestivas 11% Endocrinas Causas Externas 32% Resto de causas Mortalidad proporcional de mujeres de Andalucía Año 2001 18% 20% Tumores 2% Cardiovascular 4% Respiratorias Digestivas 5% Endocrinas 8% Causas Externas 43% Resto de causas De estos resultados podemos destacar el mayor peso de los tumores en las causas de muerte de los hombres y el de las enfermedades cardiovasculares en las mujeres. TASAS DE MORTALIDAD Son tasas de incidencia de las defunciones que ocurren a lo largo de un periodo de tiempo y área geográfica especificada. Por tanto, relacionan las defunciones nuevas que acaecen en un área y los habitantes o residentes de la misma, habitualmente durante un año determinado. Las tasas de mortalidad se suelen dividir en tasas generales (o crudas) y tasas específicas (generalmente por edad y causa). Tasa de Mortalidad General en Andalucía en el año 2001 = 8,1 * 1000 personas-año Tasa de Mortalidad en niños (0-14 años) de Andalucía, año 2001 = 45 * 100.000 niños-año C. Cruz Rojo Departamento de Medicina Preventiva y Salud Pública-Universidad de Sevilla 3
  5. 5. TASA DE MORTALIDAD INFANTIL Muestra la mortalidad de los niños menores de 1 año, periodo especialmente sensible o vulnerable a factores ambientales y por los posibles problemas adquiridos en el proceso de la gestación, parto y puerperio, como las malformaciones congénitas y la patología perinatal. Es una tasa específica, lo que permite comparaciones entre países y áreas diferentes. Se considera un valioso indicador sanitario y socioeconómico, de tal forma que una baja mortalidad infantil nos indica unas buenas condiciones sanitarias, pero también sociales y económicas. Defunciones de menores de 1 año Tasa de Mortalidad Infantil = *1000 Nacidos vivos-año Los nacidos vivos son una aproximación al verdadero denominador que serían los niños menores de 1 año en el periodo de estudio. A continuación, se muestra la evolución de las cifras de este indicador en España y en Andalucía, y las tasas de mortalidad infantil en los países latinoamericanos en el año 2003, mostrando las diferentes condiciones sociales y sanitarias de sus pueblos: 1975, España: 18,9; Andalucía: 21,7 1990, España: 7,6; Andalucía: 8,9 2000, España: 4,3; Andalucía: 5,0 Países Mortalidad infantil España 4.54 muertes por cada 1.000 nacimientos Cuba 7.15 muertes por cada 1.000 nacimientos Chile 8.88 muertes por cada 1.000 nacimientos Puerto Rico 9.38 muertes por cada 1.000 nacimientos Costa Rica 10.56 muertes por cada 1.000 nacimientos Uruguay 13.8 muertes por cada 1.000 nacimientos Argentina 16.16 muertes por cada 1.000 nacimientos Panamá 21.44 muertes por cada 1.000 nacimientos Colombia 22.47 muertes por cada 1.000 nacimientos México 23.68 muertes por cada 1.000 nacimientos Venezuela 23.79 muertes por cada 1.000 nacimientos El Salvador 26.75 muertes por cada 1.000 nacimientos Paraguay 27.71 muertes por cada 1.000 nacimientos Honduras 29.96 muertes por cada 1.000 nacimientos Nicaragua 31.39 muertes por cada 1.000 nacimientos Ecuador 31.97 muertes por cada 1.000 nacimientos República Dominicana 34.19 muertes por cada 1.000 nacimientos Perú 36.97 muertes por cada 1.000 nacimientos Guatemala 37.92 muertes por cada 1.000 nacimientos Bolivia 56.05 muertes por cada 1.000 nacimientos C. Cruz Rojo Departamento de Medicina Preventiva y Salud Pública-Universidad de Sevilla 4
  6. 6. TASA DE MORTALIDAD PERINATAL Incluye las defunciones en el periodo prenatal, intranatal y neonatal precoz. Es otro importante indicador socio-sanitario que señala de forma bastante específica la calidad de la asistencia en el embarazo, obstétrica y puerperal. Defunciones perinatales Tasa de Mortalidad Perinatal = * 1000 Nacidos Vivos-año Se muestran las tasas de mortalidad perinatal para Andalucía, que sirven para comprobar la evolución descendente de este indicador: 1993: 8,6 * 1000 Nacidos vivos 2001: 4,4 * 1000 Nacidos vivos TASA DE MORTALIDAD MATERNA Valora las defunciones de las mujeres ocurridas en el curso del embarazo, parto y puerperio. Es otro claro indicador de las condiciones socioeconómicas de un país o región y de su atención sanitaria (servicios de asistencia prenatal y obstétrica). Defunciones maternas Tasa de Mortalidad Materna = * 100.000 Nacidos Vivos-año Las causas de mortalidad materna pueden ser directas: complicaciones obstétricas en el curso del embarazo, parto y puerperio, e indirectas, a través de enfermedades que se agravan por el embarazo (cardiopatías, neumonías, nefritis o diabetes). Desde hace pocas décadas, en los países industrializados, las tasas de mortalidad materna son muy bajas, y fundamentalmente debidas a causas directas (abortos, hemorragias durante el parto o toxemias). En Andalucía, en el año 1996 la tasa de mortalidad materna fue inferior a 4 por 100.000 nacidos vivos, descendiendo en los años siguientes. Debido a las cifras tan bajas, en vez de tasas se prefiere utilizar el número de casos o defunciones. Así, en el año 1997, se produjeron en Andalucía 5 defunciones maternas, en los años 1998 y 1999, 4 casos cada año, en el 2000, 2 casos y no se registró ninguna defunción materna en el año 2001. C. Cruz Rojo Departamento de Medicina Preventiva y Salud Pública-Universidad de Sevilla 5
  7. 7. TASAS DE MORTALIDAD POR CAUSA Relacionan las defunciones de un grupo de causas incidentes ocurridas en un área geográfica por cada 100.000 personas-tiempo residentes en dicha área. La mortalidad por causas muestra que en España las causas más frecuentes de mortalidad son las enfermedades cardiovasculares y los tumores malignos; seguidos a cierta distancia por las enfermedades del sistema respiratorio (según los 17 grandes grupos de causas de la Clasificación Internacional de Enfermedades, 10º revisión – CIE-10). ESPERANZA DE VIDA Es un índice que sintetiza la mortalidad en las distintas edades. Expresa el número medio de años que viviría una persona de una generación sometida a la mortalidad de un periodo determinado, generalmente un año. Se calcula sometiendo una generación ficticia de 100.000 habitantes a los riesgos de mortalidad por edad que en ese momento (el año que analicemos) caracterizan a los habitantes de la comunidad o área que estudiemos. En Andalucía, al igual que el resto de España, la esperanza de vida al nacer ha mejorado a lo largo del siglo XX de forma notable. Si a principios de siglo este indicador apenas sobrepasaba los 40 años, en el año 1997 ya alcanzaba los 74,4 años de esperanza de vida al nacer en los varones y los 81,1 años en las mujeres. Y en el año 2001 se ha incrementado a 75 años en varones y 81,8 en mujeres, superando la longevidad de países como Alemania o Reino Unido, e igualándose al país tradicionalmente más longevo como Suecia. MORTALIDAD PREMATURA El indicador sintético más utilizado para medir la mortalidad prematura son las Tasas de Años Potenciales de Vida Perdidos (A.P.V.P.), que indica el número de años de más que una persona teóricamente debería vivir si no hubiese muerto de forma prematura. Para el cálculo de este indicador debe especificarse previamente una edad límite. Así, la Tasa de A.P.V.P. a los 70 años, que se calcula en las personas fallecidas después del primer año de vida, nos mide las muertes que se producen antes de dicha edad. Dichas tasas se pueden calcular por género y causas y pueden estandarizarse para permitir comparaciones. En el año 2001, Andalucía tenía unas tasas estandarizadas de A.P.V.P. (a los 70 años) de 21,9 * 1000 mujeres y de 53,1 * 1000 varones. Para los varones esto significa que, en promedio, por cada 1000 varones y en ese año analizado, se han perdido más de 53 años de vida, mientras que por cada 1000 mujeres se han perdido casi 22 años de vida. C. Cruz Rojo Departamento de Medicina Preventiva y Salud Pública-Universidad de Sevilla 6
  8. 8. COMPARACIÓN DE MEDIDAS: ESTANDARIZACIÓN DE TASAS ESTANDARIZACIÓN DE TASAS Si queremos comparar el riesgo de la mortalidad en distintas poblaciones, las tasas generales de mortalidad suponen una limitación cuando si existen diferencias en sus estructuras por edad. Para evitar el sesgo que supone el mayor o menor envejecimiento de la población se utiliza la estandarización por edad de las tasas. Existen dos métodos de estandarización. El método directo permite comparaciones directas entre poblaciones, pero es necesario disponer o conocer las defunciones y poblaciones por grupos de edad de las poblaciones a comparar, y es un método menos preciso cuando estudiamos áreas geográficas muy pequeñas. El método indirecto no permite hacer comparaciones directas, pero su cálculo es más preciso e indicado en áreas con escaso número de población. El método más utilizado en nuestro país, y otros países de nuestro entorno, es el método directo, utilizándose como población de referencia la población estándar europea. Así, para analizar la mortalidad por causa y género es deseable estandarizar, ya que la población femenina es más envejecida que la masculina. Los resultados de estas tasas estándar con datos del año 2001 para el conjunto de España se muestran en las siguientes figuras. MORTALIDAD POR GRANDES GRUPOS DE CAUSAS (CIE-10). MUJERES. ESPAÑA-2001 180 Tasas ajustadas por edad (poblacion europea) por 100.000 158 160 140 CARDIOVASCULARES 120 115 TUMORES RESPIRATORIO 100 DIGESTIVO ENDOCRINO 80 S. NERVIOSO ALT. MENTALES 60 EXTERNAS MAL DEFINIDAS 40 35 GENITOURINARIO 22 17 17 16 15 20 13 10 0 Los dos principales grandes grupos de causas de mortalidad femenina, son las enfermedades cardiovasculares y los tumores malignos. Con cifras más bajas le siguen las enfermedades respiratorias y las digestivas (según la Clasificación Internacional de Enfermedades, 10ª revisión, CIE-10). C. Cruz Rojo Departamento de Medicina Preventiva y Salud Pública-Universidad de Sevilla 7
  9. 9. En varones, los dos más importantes grupos de causas de mortalidad siguen siendo las enfermedades cardiovasculares y los tumores malignos, pero ahora los tumores ocupan el primer lugar aunque con cifras muy parecidas al de las enfermedades cardiovasculares. Con tasas ajustadas por edad menos importantes se encuentran las enfermedades respiratorias y las causas externas, que suponen la 3ª y 4ª causa de muerte en varones. MORTALIDAD POR GRANDES GRUPOS DE CAUSAS (CIE-10). VARONES. ESPAÑA-2001 300 Tasas ajustadas por edad (población europea) por 100.000 262 250 233 TUMORES 200 CARDIOVASCULARES RESPIRATORIO EXTERNAS DIGESTIVO 150 MAL DEFINIDAS S. NERVIOSO ENDOCRINO 100 91 ALT. MENTALES GENITOURINARIO 51 50 44 27 20 18 16 16 0 Sobre las diferencias por género se destaca la sobremortalidad masculina, que se acrecienta en algunos grupos de causas de importancia como los tumores malignos (262 por 100.000 habitantes frente a 115) y las enfermedades del sistema respiratorio (91 por 100.000 frente a 35). MÉTODOS DE ESTANDARIZACIÓN 1.- Método directo: Como su propio nombre indica permite comparaciones directas entre poblaciones. Para su cálculo es necesario disponer de las defunciones y poblaciones por grupos de edad de las poblaciones a comparar y de la población estándar por grupos de edad. La tasa estándar, por este método directo, se obtiene sumando las defunciones esperadas de cada grupo de edad, que son aquellas que ocurrirían si las defunciones de la población de interés se produjeran en la población estándar. En la tabla se presenta la estandarización por este método de la mortalidad en mujeres y hombres en España. La población estándar utilizada es la europea de la que se dispone por grupo de edad; así mismo debemos disponer de las defunciones y poblaciones a comparar también por grupos de edad. C. Cruz Rojo Departamento de Medicina Preventiva y Salud Pública-Universidad de Sevilla 8
  10. 10. ESPAÑA (2001)- Mujeres Defunciones Grupo de edad POB-ESTÁNDAR Nº Defunciones Población Tasas x edad esperadas de 0 a 14 22.000 1.102 2.886.373 38.2 8.4 de 15-64 67.000 17.342 13.920.163 124.6 83.5 >65 11.000 151.231 4.027.953 3754.5 413.0 TOTAL 100.000 169.675 20.834.489 8.1 504.9 Varones Defunciones Grupo de edad POB-ESTÁNDAR Nº Defunciones Población Tasas x edad esperadas de 0 a 14 22.000 1.456 3.046.280 47.8 10.5 de 15-64 67.000 43.390 14.036.039 309.1 207.1 >65 11.000 143.059 2.930.563 4881.6 537.0 TOTAL 100.000 187.905 20.012.882 9.4 754.6 A través de estos datos podemos calcular las tasas específicas por edad de la mortalidad de mujeres y hombres en España. Para la estandarización calculamos primero las defunciones esperadas en cada grupo de edad relacionando las defunciones de cada grupo de edad de la población a comparar, en vez de con su población, con la población estándar a través de una sencilla regla de tres. La sumatoria de las defunciones esperadas en cada grupo de edad nos proporciona la tasa estándar. En el ejemplo de la tabla, observamos que las tasas generales o crudas de mujeres es de 8,1 por 1000 mujeres y de 9,4 por 1000 hombres; mientras que las tasa estándar de mujeres es de 504,9 por 100000 habitantes de la población estándar (o 5,1 por 1000) y de 754,6 por 100.000 habitantes de la misma población estándar (o 7,6 por 1000). Tras la estandarización o ajuste de las tasas la mayor mortalidad de los hombres, respecto a las mujeres, es aún mayor que si hacemos la comparación con las tasas crudas. Su principal limitación es que cuando estudiamos áreas geográficas muy pequeñas pueden existir problemas de precisión. 2.- Método indirecto: No permite hacer comparaciones directas, pero su cálculo es más preciso y está indicado en áreas con escaso número de población. Con este método es suficiente con disponer de las poblaciones a comparar, por grupos de edad y el total de las defunciones de éstas. También se debe disponer de las tasas específicas por edad de la población estándar. Su cálculo implica obtener los casos esperados, en cada una de las poblaciones a comparar, si las tasas específicas de la población estándar prevalecieran en ellas. Los casos o defunciones esperadas se obtienen de forma inversa al anterior método; esto es, calculamos los casos esperados en la población estándar si tuviera la estructura por edad de la población a comparar o de interés. C. Cruz Rojo Departamento de Medicina Preventiva y Salud Pública-Universidad de Sevilla 9
  11. 11. La razón o relación entre los casos observados (el total de las defunciones de la población de interés) y la suma de los casos esperados es la razón de mortalidad estandarizada, por el método indirecto o R.M.E. Si el riesgo de muerte de la población a estudio o de interés es igual a la de la población estándar, la R.M.E. tendrá un valor de 1 (o de 100 si se expresa por 100), un valor superior a 1 –o a 100- implica un mayor riesgo y, por el contrario, un valor menor a 1 –o de 100- un menor riesgo. Vemos, por tanto, que cuando queremos comparar el riesgo de muerte de dos o más poblaciones –mis poblaciones a estudio- con este método, solo podemos hacer comparaciones indirectas a través de la población estándar. En el siguiente ejemplo se compara por el método indirecto la mortalidad de la población de agricultores y de militares en Inglaterra y Gales. TASA POBLACIÓN DEFUNCIONES POBLACIÓN DEFUNCIONES EDAD P.ESTÁNDAR* AGRICULTORES ESPERADAS MILITARES ESPERADAS 15-24 1,028 134.560 138,32 165.030 169,66 25-34 1,118 124.100 138,74 73.240 81,88 35-44 2,411 132.220 318,78 42.250 101,86 45-54 7,072 160.110 1132,3 15.930 112,66 55-64 21,71 154.920 3363,3 4.670 101,38 5091,46 ** 567,44 ** Se calcula primero las defunciones esperadas en cada grupo de edad, que serían aquellas que obtendríamos si en la población estándar, si en vez de su estructura por edad de su población tienen la de la población de interés o a comparar. Una vez sumadas las defunciones esperadas de cada población a comparar (población de agricultores y militares) se calcula la Razón de Mortalidad Estandarizada relacionando el total de las defunciones reales con las esperadas en cada una de ellas. En los agricultores: R.M.E. : 4195/5091 = 0,82 (menor de 1 o menor a la mortalidad de la población estándar o de referencia). La de los militares: R.M.E.: 856/567,44= 1,5 (mayor de 1, mayor riesgo que la de la población de referencia). C. Cruz Rojo Departamento de Medicina Preventiva y Salud Pública-Universidad de Sevilla 10
  12. 12. BIBLIOGRAFÍA - Viciana Fernández F. y Cruz Rojo C. “Longevidad y condiciones de salud de la población de Andalucía”, en Álvarez Girón M.; García Gil C. y Solano Pares A. (eds): “La Salud en Andalucía. Entre el mercado y el derecho”. Sevilla: Mergablum. Edición y comunicación, S.L., 2003. - Kawachi I, Berkman L. “Social cohesión, social capital, and health. In: Berkman L, Kawachi I (eds). Social Epidemiology. Oxford: Oxford University Press, 2000. - http://www.juntadeandalucia/institutodeestadistica/sima/index2.htm - Amartya, S. “La vida y la muerte como indicadores económicos”. Investigación y Ciencia. 1993. - García Caliente, M.M. “Evaluación de programas. Salud materno-infantil. Andalucía 1984-1994”. Granada: Escuela Andaluza de Salud Pública, 1996. - Consejería de Salud. Junta de Andalucía, “Manual de Atención al Embarazo, Parto y Puerperio”. Sevilla: Consejería de Salud-Dirección General de Salud Pública, 1994. - Álvarez Girón M. y Cruz Rojo C. “La Reforma Sanitaria en Andalucía”, en Álvarez Girón M.; García Gil C. y Solano Pares A. (eds): “La Salud en Andalucía. Entre el mercado y el derecho”. Sevilla: Mergablum. Edición y comunicación, S.L., 2003. - Consejería de Salud. Junta de Andalucía, “Memoria Estadística de la Consejería de Salud 2002”. Sevilla: Consejería de Salud-Dirección General de Coordinación Docencia e Investigación, 2003. C. Cruz Rojo Departamento de Medicina Preventiva y Salud Pública-Universidad de Sevilla 11

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