Diferentes Perspectivas y Enfoque Práctico en la
Prevención de la Enfermedad Vascular Cerebral en FA
Toluca 2013
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Objetivos
o Epidemiología
o Mecanismo de Prodcucción
o Tromboembolismo en FA
o Abordaje terapeútico
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Introducción
o Es la arritmia cardíaca sostenida más común
• Afecta 2.2 millones de pacientes en E.U.A.
• En Europa la inc...
Mecanismos de Producción
o El desarrollo
de la F.A.
depende
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desencadenante
• Substrato anatómico
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o La F.A. se produce
cuando
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Tromboembolismo en FA
o En la FA existen impulsos atriales
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• No hay actividad mec...
Tromboembolismo en FA
o Triada de Virchow
• Disfunción endotelial
• Estasis sanguíneo
• Estado de Hipercoagulabilidad
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La FA incrementa el riesgo de EVC
o El EVC cardioembólico tiene un
porcentaje 25% mortalidad en 30
días
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Incapacitantes Fatales
Gladstone DJ et al. Stroke. 2009; 40:235-
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Terapia Anticoagulante Actual
o El Tratamiento preventivo de los
eventos embólicos en FA ha cambiado
desde 2006
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Caso Clínico
o Mujer de 78 años, con
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hipertensión arterial de 5 años
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PREGUNTAS
o ¿Cómo se clasificaría la FA?
1. Paroxística
2. Permanente
3. Persistente
4. Persistente de larga duración
1. F...
Abordaje Terapeútico
¿Cuál es el primer paso en el
abordaje terapeútico de esta
paciente?
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Mexicanas de FA CENETEC. www.somee...
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Riesgo Tromboembólico
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tromboembólico en esta
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1. 2
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Congestive heart failure
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según el puntaje HAS-BLED?
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Tx según el puntaje de riesgo
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Historia
o ¿Cómo se llegó a la conclusión
que la anticoagulación oral es
la mejor terapia profiláctica
antitrombótica en f...
Antiagregantes Plaquetarios en la
Prevención de Eventos Embólicos
Evolución de la Terapeútica
o Estudio SPAF1
• Primero en demostrar beneficio de ASA vs Placebo
• Dosis de 325 mg
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Anticoagulantes Orales en la
Prevención de Eventos Embólicos
Warfarina vs Placebo
o Se analizaron 6
estudios con un
total de 2900
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• Warfarina vs placebo o
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Warfarina vs Antiagregantes
o Warfarina vs ASA
• 9 estudios con 3647 pts
o Warfarina vs otros
antiplaquetarios
• 3 estudio...
Warfarina vs Terapia Antiagregante dual
o Estudio ACTIVE A
• ASA + Clopidogrel (75-100 + 75)vs ASA + Placebo
(75-100)
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Warfarina dosis altas vs Dosis bajas
o Estudio SPAF III
• Warfarina INR 2-3 vs Warfarina INR 1.2-1.5 +
ASA 300mg
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Warfarina ajustada vs Warfarina dosis fija
o Estudio AFASAK 2
• Warfarina ajustada (INR 2-3) vs Warfarina a dosis baja
y f...
Comparación de Antiagregantes vs Anticoagulantes
Connelly S, American Heart Association,
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El mejor tratamiento es con anticoagulación
oral
Riesgo de embolias
dependiendo del INR
Riesgo de Hemorragia
intracerebral
Nuevos Anticoagulantes Orales
Eficacia en los objetivos primarios
Tendera M et al Cardiol J 2012; 19, 1: 4–
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objetivos y el diseño
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• Describir la eficacia a largo plazo y la seguridad en el seguimiento de
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Flujo de pacientes: Pacientes con
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Dabigatran
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Sangrado Mayor: RELY-ABLE®
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Eventos de Sangrado : RELY-ABLE®
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Eventos de Sangrado : RELY-ABLE®
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EVC y eventos isquemicos : RELY-
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EVC y eventos isquemicos : RELY-
ABLE®
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Mortalidad total: RELY-
ABLE®
5851 pacientes, seguimiento medio 2.3 Años
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Mortalidad total: RE-LY®
+ RELY-ABLE®
BID = dos al dia; D150 y D110 = dabigatran 150 y 110 mg BID, respectivamente; FU = s...
Mortalidad y beneficio neto: RELY-
ABLE®
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Conclusiones
o Durante 2,3 Años de tratamiento adicional después de RE-LY®
(media de seguimiento 4.3 Años), las tasas de E...
Conclusiones
o Durante 2,3 Años de tratamiento adicional después de RE-LY®
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Datos Adicionales
o En los pacientes que continuaron con
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las tasas de EVC y sangr...
Nuevos Anticoagulantes Orales
o Los nuevos anticoagulantes orales
• Dabigatrán, Rivaroxabán y Apixabán
• Han demostrado se...
CONCLUSIONES
o La terapia para la FA ha cambiado
en los últimos años
• Identificación del riesgo tromboembólico
• Tratamie...
Gracias por su Atención
Sangrado Gastrointestinal
Tasa de IM (%/año) en estudios clínicos de
FA
Estudio
clínico Tratamiento
N. Pac
Warfarina Comparador
ACTIVE W CLOPIDROGEL...
VALIDACION
European Heart Journal (2012) 33, 1500–1510
VALIDACION (ECV)
European Heart Journal (2012) 33, 1500–1510
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Diferentes perspectivas y enfoque practico de fa. Toluca

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Platica en el colegio de medicos de Toluca. Boheringer

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  • El estudio REMEFA (Registro Mexicano de Fibrilación Atrial) aún no está publicado, pero se han conocido algunos datos en previos en presentaciones orales, donde se desprende que es la arritmia más común en México y en las salas de urgencias y que el 60% se encuentra asosiado a hipertensión, la cual se da en el 30% de la población adulta en México según la encuesta ENSANUT 2006
  • Esta diapositiva es para explicar las causas de tromboembolismo en FA de manera secuencial
  • Esta gráfica es para demostrar lo severidad y la mortalidad en eventos de fibralación atrial
  • Se inicia hablando de la terapia actual de prevención de eventos embólicos para que en las siguientes diapositivas se haga un repaso histórico de como ha evolucionado y las evidencias para hacer esta terapia.
  • Respuesta: 4: Persistente de larga duración
  • Respuesta: 1: Documentar la FA mediante ECG para registrarla y saber la respuesta ventricular
  • Despuésde documentar la FA el primer paso en el flujograma de tratamiento es decidir e iniciar anticoagulación o antiagregación oral
  • El puntaje en esta paciente es III, ya que hay afectación a la vida normal, la paciente siente palpitaciones y disnea y no puede realizar normalmente sus actividades cotidianas, esto puede ser debido también a la respuesta ventricular media rápida
  • Respuesta: 4 puntos hipertension un punto, mujer un punto, edad 2 puntos
  • Respuesta: 2 puntos (hipertensión y edad) a partir de 3 es de alto riesgo
  • Esquema de tratamiento según la puntuación CHADS-VASc, cabe recalcar que al momento de hacer las guías no estaba aprobado el Rivaroxaban ni el apixaban por la FDA ni por la cofepris, por ahora ya está aprobado el Rivaroxabán por la cofepris
  • El estudio SPAF ha sido el único en demostrar significativamente beneficio de la terapia con ASA.
  • Esta gráfica es tomada del metanálisis de Hart donde se observa un efecto discreto de la terapia antiagregante contra placebo para la prevención de eventos. En total se analizaron 8 estudios con ASA en 4876 pacientes
  • La Warfarina es claramente superior a Placebo
  • Estudios de Warfarina vs Antiagregantes plaquetarios, demostrando superioridad de warfarina
  • El porcentaje de hemorragias de la combinación ASA + Clopidogrel fue mayor que ASA sola, particularmente del tracto grastrointestinal.y de hemorragias intracraneanas. Cuando se comparó Warfarina vs la combinación hubo una prevención notable de eventos con hemorragias mayores iguales pero mas hemorragias menores con la combinación de antiagregantes. El beneficio clínico neto se refiere a la relación de eventos de embolia + sangrados
  • El estudio SPAF III fue un estudio muy importante ya que demostró que la WARFARINA es claramente superior a las dosis de INR adecuadas con igual evento de sangrados tanto mayores como menores
  • Aunque la p fue de 0.67, se observa una tendencia a ser mayores los eventos con warfarina a dosis baja, sin lograr lo que tanto se quería disminuir los eventos de sangrado tanto mayor como menos
  • Esta diapositiva es para recalcar que la anticoagulación oral es el tratamiento más efectivo para prevenir la embolia y que la asociación de aspirina + clopidogrel no es superior y solo se deberá reservar en los casos de alergia al anticoagulante, y además el porcentaje de sangrado es igual en ambos grupos
  • Esta es la justificación de porque tener INR entre 2 y 3, idealmente entre 2 y 2.5 para disminuir al máximo la posibilidad de eventos embólicos y de hemorragias
  • We used the Swedish Atrial Fibrillation cohort study, a nationwide cohort study of 182 678 subjects with a diagnosis of AF at any Swedish hospital between 1 July 2005 and 31 December 2008, who were prospectively followed for an average of 1.5 years (260 000 years at risk).With the use of the National Swedish Drug Registry, all patients who used an oral anticoagulant anytime during follow-up were identified. Most of the analyses were made on a subset of 90 490 patients who never used anticoagulants. Risk factors for stroke, the composite thromboembolism endpoint (stroke, TIA, or systemic embolism), and bleeding, and the performance of published stroke and bleeding risk stratification schemes were investigated.
  • Diferentes perspectivas y enfoque practico de fa. Toluca

    1. 1. Diferentes Perspectivas y Enfoque Práctico en la Prevención de la Enfermedad Vascular Cerebral en FA Toluca 2013 Dr. Gerardo Rodríguez Diez Coordinador del capítulo de Electrofisiología ANCAM Tesorero SOLAECE Servicio de Electrofisiología del CMN 20 de Noviembre del ISSSTE Jefe de Arritmias Hospital ABC Santa Fe México
    2. 2. Objetivos o Epidemiología o Mecanismo de Prodcucción o Tromboembolismo en FA o Abordaje terapeútico o Evolución de la terapia y nuevos anticoagulantes o Conclusiones
    3. 3. Introducción o Es la arritmia cardíaca sostenida más común • Afecta 2.2 millones de pacientes en E.U.A. • En Europa la incidencia es de 5.5% • En México no hay estadísticas (REMEFA) • Arritmia más común en urgencias • 60% asociada a HAS o La prevalencia aumenta con la edad • 70% ocurre entre 65 – 85 años o Es más frecuente en hombres que en mujeres • Estudio de Framinghan con seguimiento de 38 años, hombres 50% mas propensos Sanoski C. J Manag Care Pharm. 2009
    4. 4. Mecanismos de Producción o El desarrollo de la F.A. depende • Un factor desencadenante • Substrato anatómico capaz del inicio y la perpetuación
    5. 5. o La F.A. se produce cuando o Enlentecimiento de la conducción con estímulos repetidos • Istmo Atrio-Pulmonar o Células de despolarización muy rápida • Sistemas de rotores Mecanismos de Producción
    6. 6. Tromboembolismo en FA o En la FA existen impulsos atriales desorganizados • Hay actividad eléctrica • No hay actividad mecánica o Deterioro en la función mecánica • Estasis sanguíneo • Aumenta la formación de trombos, particularmente en la orejuela o La FA provoca un estado protrombótico • Aumento en los niveles plasmáticos de factor de Von Willebrand (daño endotelial y endocárdico)
    7. 7. Tromboembolismo en FA o Triada de Virchow • Disfunción endotelial • Estasis sanguíneo • Estado de Hipercoagulabilidad o La orejuela izquierda es la zona con flujo mas lento y más propensa a formar trombos • Está zona no se aprecia con eco TT, requiere de eco transesofágico para asegurar el Dx • Se empiezan a formar en menos de 48hs
    8. 8. La FA incrementa el riesgo de EVC o El EVC cardioembólico tiene un porcentaje 25% mortalidad en 30 días o El EVC relacionado con la FA tiene 50% de mortalidad en un 1 año Wolf PA, et al. Stroke 1991;22:983-988; Rosamond W et al. Circulation. 2008;117:e25–146; Hart RG, et al. J Am Coll Cardiol 2000;35:183-187; Lin H-J, et al. Stroke 1996; 27:1760-1764; Marini C, et al. Stroke 2005;36:1115-1119.
    9. 9. %depacientes Incapacitantes Fatales Gladstone DJ et al. Stroke. 2009; 40:235- 240 Efecto del primer EVC isquémico en pacientes con FA (n=597)1 Severidad de EVC en pacientes con FA 60% 40% 0% 50% 30% 20% 10%
    10. 10. Terapia Anticoagulante Actual o El Tratamiento preventivo de los eventos embólicos en FA ha cambiado desde 2006 o la terapia de anticoagulación oral es la herramienta más eficaz para la prevención de eventos en moderado y alto riesgo o La terapia antiagregante plaquetaria ha quedado en segundo término y en duda, para pacientes con bajo riesgo o El puntaje CHA2DS2-VASc y HAS-Bled, son una estrategia adecuada para identificar el riesgo y decidir el tipo de terapia anticoagulante • Valora seguridad y Eficacia
    11. 11. Caso Clínico o Mujer de 78 años, con fibrilación auricular e hipertensión arterial de 5 años de diagnóstico con tratamiento irregular
    12. 12. PREGUNTAS o ¿Cómo se clasificaría la FA? 1. Paroxística 2. Permanente 3. Persistente 4. Persistente de larga duración 1. FA que ha durado mas de 1 año pero se puede revertir a ritmo sinusal
    13. 13. Abordaje Terapeútico ¿Cuál es el primer paso en el abordaje terapeútico de esta paciente? 1.Documentar la FA 2.Control del Ritmo 3.Dar Anticoagulación 4.Control de la Frecuencia
    14. 14. EHRA/ESC Guidelines: Camm J et al. Eur Heart J 2010; www.escardio.org/guidelines, Guías Mexicanas de FA CENETEC. www.someec.com
    15. 15. EHRA/ESC Guidelines: Camm J et al. Eur Heart J 2010; www.escardio.org/guidelines, Guías Mexicanas de FA CENETEC. www.someec.com
    16. 16. Riesgo Tromboembólico o ¿Cuál es el riesgo de evento tromboembólico en esta paciente, según el cha2ds2-vasc? 1. 2 2. 3 3. 4 4. 5
    17. 17. Evaluación del riesgo de ACV con CHA2 DS2 -VASc Criterios CHA2DS2-VASc Puntuación Congestive heart failure (Insuficiencia cardiaca congestiva) / Disfunción ventricular izquierda 1 Hypertension (Hipertensión) 1 Age (Edad) ≥ 75 años 2 Diabetes mellitus 1 Stroke (ACV)/ataque isquémico transitorio/TE 2 Vascular disease (vasculopatía) (infarto de miocardio previo, arteriopatía periférica o placa aórtica) 1 Age (Edad) 65-74 años 1 Sex category (categoría sexual) (es decir, sexo femenino) 1 17 TE = tromboembolia EHRA/ESC Guidelines: Camm J et al. Eur Heart J 2010; www.escardio.org/guidelines
    18. 18. CHADS2 CHA2DS2VASc CHA2DS2- VASc score Patients (n = 7329) Adjusted stroke rate (%/year) 0 1 0 1 422 1.3 2 1230 2.2 3 1730 3.2 4 1718 4.0 5 1159 6.7 6 679 9.8 7 294 9.6 8 82 6.7 9 14 15.2 CHADS2 score Patients (n = 1733) Adjusted stroke rate %/year 0 120 1.9 1 463 2.8 2 523 4.0 3 337 5.9 4 220 8.5 5 65 12.5 6 5 18.2
    19. 19. Riesgo de Sangrado o ¿cuál es el riesgo de sangrado según el puntaje HAS-BLED? 1. 1 2. 2 3. 3 4. 4
    20. 20. 20EHRA/ESC Guidelines: Camm J et al. Eur Heart J 2010; www.escardio.org/guidelines Un puntaje ≥ 3 indica alto riesgo de sangrado, por lo que el paciente deberá tener vigilancia estrecha con cualquier tratamiento (antitrombótico o anticoagulante)
    21. 21. Tx según el puntaje de riesgo Modificado de: EHRA/ESC Guidelines: Camm J et al. Eur Heart J 2010; www.escardio.org/guidelines, Guías Mexicanas de FA CENETEC. www.someec.com Categoría de riesgo Puntuación CHA2DS2VASc Tratamiento recomendado Sin factores de riesgo 0 Ácido acetilsalicílico 75-325 mg diarios o sin tratamiento antitrombótico (preferir no dar tratamiento antitrombótico) Un factor de riesgo clínicamente relevante 1 Ácido acetilsalicílico 75-325 mg diarios o anticoagulantes orales (INR 2.0-3.0, meta 2.5)* (preferir anticoagulación oral) o Dabigatrán (Nuevos Anticoagulantes Orales) Cualquier factor de riesgo mayor o ≥ 2 factores de riesgo clínicamente relevantes ≥ 2 Warfarina (INR 2.0-3.0, meta 2.5) o Dabigatrán ( Nuevos Anticoagulantes Orales)
    22. 22. Historia o ¿Cómo se llegó a la conclusión que la anticoagulación oral es la mejor terapia profiláctica antitrombótica en fa? • Antiagregación • Anticoagulación • Nuevos anticoagulantes orales
    23. 23. Antiagregantes Plaquetarios en la Prevención de Eventos Embólicos
    24. 24. Evolución de la Terapeútica o Estudio SPAF1 • Primero en demostrar beneficio de ASA vs Placebo • Dosis de 325 mg o Otros Estudios • Datos contradictorios • Muestras Heterogeneas • Dosis de 50 a 1000 mg o Hart y cols: Revisión tipo Cochrane en 2007 • Revela el papel real de la antiagregación oral SPAF 1. Circulation 199; 84:527-39, Hart RG et al. Annals of Internal Medicine 2007
    25. 25. Heart RG, Pearce LA, Aguilar MI. Meta-analysis: Antithrombotic therapy to prevent stroke in patients who have nonvalvular atrial fibrillation. Ann Intern Med 2007; 12: 857-67
    26. 26. Anticoagulantes Orales en la Prevención de Eventos Embólicos
    27. 27. Warfarina vs Placebo o Se analizaron 6 estudios con un total de 2900 pacientes • Warfarina vs placebo o control • Disminución del RR en 64% • La dosis de Warfarina fue ajustada para alcanzar INR entre 2-3 Bassand JP. Review of atrial fibrillation outcome trials of oral anticoagulant and antiplatelets agents. Europace. 2012; 14: 312-324
    28. 28. Warfarina vs Antiagregantes o Warfarina vs ASA • 9 estudios con 3647 pts o Warfarina vs otros antiplaquetarios • 3 estudios con 8101 pts o En total 12 estudios con 11478 pts • Edad promedio 70 años • Por lo menos un factor de riesgo • Warfarina disminución del RR en 37% Heart RG, Pearce LA, Aguilar MI. Meta-analysis: Antithrombotic therapy to prevent stroke in patients who have nonvalvular atrial fibrillation. Ann Intern Med 2007; 12: 857-67. Clínicas Mexicanas de FA 2012, en prensa
    29. 29. Warfarina vs Terapia Antiagregante dual o Estudio ACTIVE A • ASA + Clopidogrel (75-100 + 75)vs ASA + Placebo (75-100) • Eventos: 6.8% vs 7.6% p= 0.01 • Hemorragias: 2% vs 1.3% p=<0.001 o Estudio ACTIVE W • Warfarina vs ASA + Clopidogrel • Eventos: 3.93% vs 5.6% p= 0.0003 • Beneficio Clínico Neto: 6.45% vs 8.32% p=0.0008 Bassand JP. Review of atrial fibrillation outcome trials of oral anticoagulant and antiplatelets agents. Europace. 2012; 14: 312-324. Clínicas Mexicanas de FA 2012 en prensa
    30. 30. Warfarina dosis altas vs Dosis bajas o Estudio SPAF III • Warfarina INR 2-3 vs Warfarina INR 1.2-1.5 + ASA 300mg • Resultados Contundentes • Dificultad para mantener INR bajos • Eventos: 1.9% vs 7.9% p=<0.0001 • Sangrado: 2.1% vs 2.4% p= NS Bassand JP. Review of atrial fibrillation outcome trials of oral anticoagulant and antiplatelets agents. Europace. 2012; 14: 312-324 Clínicas Mexicanas de FA 2012, en prensa
    31. 31. Warfarina ajustada vs Warfarina dosis fija o Estudio AFASAK 2 • Warfarina ajustada (INR 2-3) vs Warfarina a dosis baja y fija (1.25 mg / dia) con y sin ASA (300mg) a 3 años o Eventos primarios • Warfarina dosis baja 5.8% • Warfarina dosis baja + ASA 7.2% • ASA 3.6% • Warfarina dosis ajustada 2.8% o Eventos de Sangrado • Sin diferencias significativas entre los grupos Bassand JP. Review of atrial fibrillation outcome trials of oral anticoagulant and antiplatelets agents. Europace. 2012; 14: 312-324
    32. 32. Comparación de Antiagregantes vs Anticoagulantes Connelly S, American Heart Association, Scientific Sessions 2005
    33. 33. El mejor tratamiento es con anticoagulación oral Riesgo de embolias dependiendo del INR Riesgo de Hemorragia intracerebral
    34. 34. Nuevos Anticoagulantes Orales
    35. 35. Eficacia en los objetivos primarios Tendera M et al Cardiol J 2012; 19, 1: 4– 10
    36. 36. Tendera M et al Cardiol J 2012; 19, 1: 4– 10
    37. 37. Tendera M et al Cardiol J 2012; 19, 1: 4– 10
    38. 38. Tendera M et al Cardiol J 2012; 19, 1: 4– 10
    39. 39. Tendra et al Cardiol J 2012; 19, 1: 4–10
    40. 40. Tendra et al Cardiol J 2012; 19, 1: 4–10
    41. 41. Tendra et al Cardiol J 2012; 19, 1: 4–10
    42. 42. The Long Term Multi-center Extension of Dabigatran Treatment in pacientes with Atrial Fibrillation (RELY-ABLE® ) study Stuart J Connolly, Lars Wallentin, Michael Ezekowitz, John Eikelboom, Jonas Oldgren, Janice Pogue, Paul Reilly, Martina Brueckmann, Salim Yusuf; on behalf of the RELY-ABLE® Steering Committee and Investigators November 2012
    43. 43. RELY-ABLE® objetivos y el diseño o Objetivos • Describir la eficacia a largo plazo y la seguridad en el seguimiento de la terapia con Dabigatrán en el RE-LY® o Metodo • Los pacientes elegibles al finalizar el estudio RE-LY® si: • Están vivos y continúan recibiendo Dabigatran • Continúan en seguimiento por los centros participantes en RELY- ABLE® • La dosis de dabigatrán continuó ciega en RELY-ABLE® for 2.3 años o Análisis • Dos períodos de seguimiento • RELY-ABLE® (post-RE-LY® ) • RE-LY® + RELY-ABLE® (a partir de RE-LY® hasta el final del RELY- ABLE® ) Pacientes con warfarina no fueron elegibles
    44. 44. RELY-ABLE® objetivos y el diseño o Objetivos • Describir la eficacia a largo plazo y la seguridad en el seguimiento de la terapia con Dabigatrán en el RE-LY® o Método • Los pacientes elegibles al finalizar el estudio RE-LY® si: • Están vivos y continúan recibiendo Dabigatran • Continúan en seguimiento por los centros participantes en RELY-ABLE® • La dosis de dabigatrán continuó ciega en RELY-ABLE® for 2.3 años o Análisis • Dos períodos de seguimiento • RELY-ABLE® (post-RE-LY® ) • RE-LY® + RELY-ABLE® (a partir de RE-LY® hasta el final del RELY- ABLE® ) En conjunto con RE-LY, ® permite más de 4 años de seguimiento en total
    45. 45. Flujo de pacientes: Pacientes con dabigatrán en RE-LY® y RELY-ABLE®  Evento Dabigatran 110 mg Dabigatran 150 mg Asignados al azar a dabigatrán en RE-LY® 6015 6076 Completaron RE-LY® vivos, continuan recibiendo dabigatran 4492 (75%) 4519 (74%) Seguimiento en el lugar de participación del RELY-ABLE® 3395 (76%) 3397 (75%) Paciente enrrolado in RELY-ABLE® 2914 (86%) 2937 (87%) Completaron RELY-ABLE® , continuan recibiendo dabigatran 2511 (86%) 2508 (85%) Continuan en RELY-ABLE® más allá del mes 28 de visita 1082 (44%) 1104 (44%)
    46. 46. Flujo de pacientes: Pacientes con dabigatrán en RE-LY® y RELY-ABLE®  Evento Dabigatran 110 mg Dabigatran 150 mg Asignados al azar a dabigatrán en RE-LY® 6015 6076 Completaron RE-LY® vivos, continuan recibiendo dabigatran 4492 (75%) 4519 (74%) Seguimiento en el lugar de participación del RELY-ABLE® 3395 (76%) 3397 (75%) Paciente enrrolado in RELY-ABLE® 2914 (86%) 2937 (87%) Completaron RELY-ABLE® , continuan recibiendo dabigatran 2511 (86%) 2508 (85%) Continuan en RELY-ABLE® más allá del mes 28 de visita 1082 (44%) 1104 (44%) No todos los pacientes en dabigatrán continuaron en el RELY ABLE® Población no se puede ser considerada como aleatoria El tratamiento es aleatoria, la población no
    47. 47. Sangrado Mayor: RELY-ABLE® 5851 pacientes seguidos durante media de 2,3 años BID=dos veces al dia ; D150 y D110 = dabigatran 150 y 110 mg BID, respectivamente HR = tasa de riesgo 0 Años 1 2 0.05 0.10 0.15 0.20 0 RiesgoAcumulado No. en riesgo D110 D150 D150: 3.74 %/años D110: 2.99 %/años HR: 1.26 95% CI: 1.04–1.53 2914 2823 2692 2937 2811 2692 Dabigatran 150 mg BID Dabigatran 110 mg BID
    48. 48. Sangrado Mayor: RELY-ABLE® 5851 pacientes seguidos durante media de 2,3 años BID=dos veces al dia ; D150 y D110 = dabigatran 150 y 110 mg BID, respectivamente HR = tasa de riesgo 0 Años 1 2 0.05 0.10 0.15 0.20 0 RiesgoAcumulado No. en riesgo D110 D150 D150: 3.74 %/años D110: 2.99 %/años HR: 1.26 95% CI: 1.04–1.53 2914 2823 2692 2937 2811 2692 Dabigatran 150 mg BID Dabigatran 110 mg BID Resultado primario de RELY-ABLE®
    49. 49. Sangrado Mayor: RELY-ABLE® 5851 pacientes seguidos durante media de 2,3 años BID=dos veces al dia ; D150 y D110 = dabigatran 150 y 110 mg BID, respectivamente HR = tasa de riesgo 0 Años 1 2 0.05 0.10 0.15 0.20 0 RiesgoAcumulado No. en riesgo D110 D150 D150: 3.74 %/años D110: 2.99 %/años HR: 1.26 95% CI: 1.04–1.53 2914 2823 2692 2937 2811 2692 Dabigatran 150 mg BID Dabigatran 110 mg BID Tasas de hemorragia mayor son consistentes con los observados en RE-LY® (i.e. bajas con dabigatran 110 mg BID comparadas con 150 mg BID)
    50. 50. Eventos de Sangrado : RELY-ABLE® 5851 pacientes seguimiento medio a 2.3 Años D150 y D110 = dabigatran 150 y 110 mg BID, dos veces al dia respectivamente; HR = Tasa de riesgo Eventos RELY-ABLE® unicamente D150 (%/año) D110 (%/año) HR 95% CI Sangrado Mayor 3.74 2.99 1.26 1.04–1.53 Amenaza la vida 1.79 1.57 1.14 0.87–1.49 GI 1.54 1.56 0.99 0.75–1.31 Intra-cranial 0.33 0.25 1.31 0.68–2.51 Extra-cranial 3.43 2.82 1.23 1.01–1.49 Fatal 0.24 0.25 0.94 0.46–1.89 Sangrado Menor 9.70 8.19 1.21 1.07–1.36
    51. 51. Eventos de Sangrado : RELY-ABLE® 5851 pacientes seguimiento medio a 2.3 Años D150 y D110 = dabigatran 150 y 110 mg BID, dos veces al dia respectivamente; HR = Tasa de riesgo Eventos RELY-ABLE® unicamente D150 (%/año) D110 (%/año) HR 95% CI Sangrado Mayor 3.74 2.99 1.26 1.04–1.53 Amenaza la vida 1.79 1.57 1.14 0.87–1.49 GI 1.54 1.56 0.99 0.75–1.31 Intra-cranial 0.33 0.25 1.31 0.68–2.51 Extra-cranial 3.43 2.82 1.23 1.01–1.49 Fatal 0.24 0.25 0.94 0.46–1.89 Sangrado Menor 9.70 8.19 1.21 1.07–1.36 En contraste con RE-LY® , las tasas de sangrado gastrointestinal en RELYABLEson comparables con ambas dosis de Dabigatrán
    52. 52. Eventos de Sangrado : RELY-ABLE® 5851 pacientes seguimiento medio a 2.3 Años D150 y D110 = dabigatran 150 y 110 mg BID, dos veces al dia respectivamente; HR = Tasa de riesgo Eventos RELY-ABLE® unicamente D150 (%/año) D110 (%/año) HR 95% CI Sangrado Mayor 3.74 2.99 1.26 1.04–1.53 Amenaza la vida 1.79 1.57 1.14 0.87–1.49 GI 1.54 1.56 0.99 0.75–1.31 Intra-cranial 0.33 0.25 1.31 0.68–2.51 Extra-cranial 3.43 2.82 1.23 1.01–1.49 Fatal 0.24 0.25 0.94 0.46–1.89 Sangrado Menor 9.70 8.19 1.21 1.07–1.36 Las tasas de hemorragia intracraneal fueron bajas para ambas dosis de Dabigatrán
    53. 53. EVC y eventos isquemicos : RELY- ABLE® 5851 pacientes seguimiento medio de 2.3 Años D150 y D110 = dabigatran 150 y 110, 2 veces al dia , respectivamente; HR = tasa de riesgo ES= Embolismo sistemico  Evento D150 (%/años) D110 (%/años) HR 95% CI EVC / ES 1.46 1.60 0.91 0.69–1.20 Todos los EVC 1.24 1.38 0.89 0.66–1.21 Isquémico 1.15 1.24 0.92 0.67–1.27 Hemorragico 0.13 0.14 0.89 0.34–2.30 Infarto del miocardio 0.69 0.72 0.96 0.63–1.45 Embolia Pulmonar 0.13 0.11 1.14 0.41–3.15
    54. 54. EVC y eventos isquemicos : RELY- ABLE® 5851 pacientes seguimiento medio de 2.3 Años D150 y D110 = dabigatran 150 y 110 2 veces al dia , respectivamente; HR = tasa de riesgo ES= Embolismo sistemico  Evento D150 (%/años) D110 (%/años) HR 95% CI EVC / ES 1.46 1.60 0.91 0.69–1.20 Todos los EVC 1.24 1.38 0.89 0.66–1.21 Isquémico 1.15 1.24 0.92 0.67–1.27 Hemorragico 0.13 0.14 0.89 0.34–2.30 Infarto del miocardio 0.69 0.72 0.96 0.63–1.45 Embolia Pulmonar 0.13 0.11 1.14 0.41–3.15 Las tasas de EVC isquémico fueron consistentes con los de RE- LY® – baja con la dosis de 150 mg BID al comparada con 110 mg BID
    55. 55. EVC y eventos isquemicos : RELY- ABLE® 5851 pacientes seguimiento medio de 2.3 Años D150 y D110 = dabigatran 150 y 110 2 veces al dia , respectivamente; HR = tasa de riesgo ES= Embolismo sistemico  Evento D150 (%/años) D110 (%/años) HR 95% CI EVC / ES 1.46 1.60 0.91 0.69–1.20 Todos los EVC 1.24 1.38 0.89 0.66–1.21 Isquémico 1.15 1.24 0.92 0.67–1.27 Hemorragico 0.13 0.14 0.89 0.34–2.30 Infarto del miocardio 0.69 0.72 0.96 0.63–1.45 Embolia Pulmonar 0.13 0.11 1.14 0.41–3.15 Tasa de IM fue baja durante RELYABLE® y comparable con ambas dosis de dabigatran
    56. 56. Mortalidad total: RELY- ABLE® 5851 pacientes, seguimiento medio 2.3 Años BID = , 2 veces al dia ; D150 y D110 = dabigatran 150 y 110 mg BID, respectivamente; HR = tasa de riesgo 0 Años 1 2 0.05 0.10 0.15 0.20 0 RiesgoAcumulado No. at risk D110 D150 D150: 3.02 %/años D110: 3.10 %/años HR: 0.97 95% CI: 0.80–1.19 2914 2853 2748 2937 2848 2760 Dabigatran 150 mg BID Dabigatran 110 mg BID La mortalidad total fue similar para ambas dosis de dabigatrán durante el RELY-ABLE®
    57. 57. Mortalidad total: RE-LY® + RELY-ABLE® BID = dos al dia; D150 y D110 = dabigatran 150 y 110 mg BID, respectivamente; FU = seguimiento; HR = tasa de riesgo 0 Años 1 2 0 RiesgoAcumulado No. en riesgo D110 D150 D150: 1.54 %/años D110: 1.58 %/años HR: 0.97 95% CI: 0.80–1.18 Unicamente pacientes RELY-ABLE® 5851 pacientes, media FU 4.25 años 3 4 0 Años 1 2 0 D150: 3.46 %/años D110: 3.54 %/años HR: 0.98 95% CI: 0.88–1.09 Todos los pacientes con dabigatran 12 091 pacientes, media FU 3 años 3 4 0.05 0.10 0.15 0.20 0.05 0.10 0.15 0.20 2914 2914 2885 2771 1965 6015 5775 4284 2801 1981 2937 2937 2905 2761 1965 6076 5828 4362 2791 1980 Dabigatran 150 mg BID Dabigatran 110 mg BID
    58. 58. Mortalidad y beneficio neto: RELY- ABLE® Evento RELY-ABLE® D150 (%/años) D110 (%/años) HR 95% CI Mortalidad total 3.02 3.10 0.97 0.80–1.19 Mortalidad Vascular 1.67 1.62 1.03 0.78–1.35 EVC incapacitantes , sangrados mortales o muerte 4.53 4.45 1.02 0.86–1.20 EVC, embolismo sistemico, infarto del miocardio, embolia pulmonar, sangrado mayor o muerte 7.36 6.89 1.07 0.94–1.22 5851 pacientes followed for mean of 2.25 Años D150 y D110 = dabigatran 150 y 110 mg twice daily, respectively; HR = hazard ratio El Beneficio clínico neto fue similar para ambas dosis de Dabigatrán, lo cual otorga la ventaja de tener ambas dosis
    59. 59. Conclusiones o Durante 2,3 Años de tratamiento adicional después de RE-LY® (media de seguimiento 4.3 Años), las tasas de EVC y sangrado mayor permanecieron bajas con dabigatrán y son consistentes con los observados durante el RE-LY® o Dabigatran 150 vs dabigatran 110 • Ambas dosis tienen tasas muy bajas de EVC, a mas de 4 + Años • Con dabigatran 150, hay una menor tasa de accidente cerebrovascular isquémico, pero una mayor tasa de hemorragia mayor • Ambas dosis tienen una mortalidad similar Dabigatran es el unico nuevo ACO con reporte de seguimiento a largo plazo
    60. 60. Conclusiones o Durante 2,3 Años de tratamiento adicional después de RE-LY® (media de seguimiento 4.3 Años), las tasas de EVC y sangrado mayor permanecieron bajas con dabigatrán y son consistentes con los observados durante el RE-LY® o Dabigatran 150 vs dabigatran 110 • Ambas dosis tienen tasas muy bajas de EVC, a mas de 4 + Años • Con dabigatran 150, hay una menor tasa de accidente cerebrovascular isquémico, pero una mayor tasa de hemorragia mayor • Ambas dosis tienen una mortalidad similar La comparación entre ambas dosis proporciona datos y la oportunidad de colaborar con los médicos y continuar el dialogo en materia de protección a la medida con dabigatran
    61. 61. Datos Adicionales o En los pacientes que continuaron con dabigatran posterior al estudio RE-LY® , las tasas de EVC y sangrado mayor continuaron bajas o No se han presentado alertas de seguridad durante el periodo de seguimiento extendido del estudio o Los resultados del RELY-ABLE® son altamente consistentes con aquellos observados en el RE-LY®
    62. 62. Nuevos Anticoagulantes Orales o Los nuevos anticoagulantes orales • Dabigatrán, Rivaroxabán y Apixabán • Han demostrado ser por lo menos igual a Warfarina • Dabigatran 150 mejor que warfarina en prevenir eventos embolicos • Apixaban es mejor que warfarina para eventos hemorrogagicos • Apixabán contra aspirina demostró ser superior a esta • Son una realidad y opción terapéutica para aquellos casos que no se pueda usar warfarina
    63. 63. CONCLUSIONES o La terapia para la FA ha cambiado en los últimos años • Identificación del riesgo tromboembólico • Tratamiento preventivo o La terapia antiagregante plaquetaria no es efectiva en los pacientes con riesgo moderado y alto o La warfarina y los nuevos anticoagulantes orales son la opción terapéutica en este grupo
    64. 64. Gracias por su Atención
    65. 65. Sangrado Gastrointestinal
    66. 66. Tasa de IM (%/año) en estudios clínicos de FA Estudio clínico Tratamiento N. Pac Warfarina Comparador ACTIVE W CLOPIDROGEL/ASA 6,706 0.55 0.86 ACTIVE A ASA 7,554 0.90 AMADEUS IDRAPARINUX 4,576 0.60 0.80 SPORTIF III XIMELAGATRAN 3,407 0.60 1.1 SPORTIF IV XIMELAGATRAN 3,922 1.40 1.0 BAFTA ASA 973 1.10 1.2 AFFIRM WARFARINA 4,060 0.99 NA RE LY D 110 C/12 HR 18,114 0.64 0.82 RE LY D 150 C/12 HR 18,114 0.64 0.81 AVERROES ASA 81 A 324MG 5,999 NA 0.90 AVERROES APIXABAN 5 MG C/12 hr 5,999 NA 0.80 ARISTOTELES APIXABAN 5 MG C/12 hr 18,201 0.61 0.53 ROCKET RIVAROXABAN 20 MG 14,236 1.12 0.91 www.someec.com
    67. 67. VALIDACION European Heart Journal (2012) 33, 1500–1510
    68. 68. VALIDACION (ECV) European Heart Journal (2012) 33, 1500–1510

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