Diabetes tipo 2 expo guias ada 2024 apuntes y materal
Anestesia para el paciente obeso
1.
2.
3. Obesidad
0 Importante problema de salud publica
0 IMC
0 30-34.9 Obesidad grado I
0 35-39.9 Obesidad grado II
0 40-44.9 Obesidad Mórbida
0 > 45 Obesidad Hipermorbida
0 Enfermedades asociadas
0 Cardiovascular
0 DM
0 Cáncer
0 Osteoartritis
0 Pulmonares
0 Gastrointestinales
4. Retos en anestesia
0 Valoración preanestésica
0 Acceso venoso
0 Vía aérea
0 Farmacocinética y farmacodinamia
0 Monitorización
0 Cirugía laparoscópica
0 Hipoxemia
0 Tiempo quirurgico (floruro inorganico, insuf. Renal) (sevoflurano – despertar y analgesia)
5. Incidencia:
0 El 33% de Norte América es obesa; el 5% son obesos
mórbidos
0 En la obesidad mórbida, la mortalidad es 3.9 veces
mayor que en los no obesos
6. Valoración preanestésica
0 Examen físico
0 Movilidad cuello artrosis
0 Tórax: expansión forma, utilización músculos accesorias
0 Cardiovascular: rscs, perfusión distal
0 Respiratorio: excursión del tórax, tolerancia al decúbito,
rsrs, obstrucción de las vía aérea
0 Abdomen: tamaño compromiso hemodinámico con el
decúbito, lesiones en piel
0 Extremidades : enfermedad vascular edemas
7. Calculo del peso ideal
0 a) Ecuación de Hamwi
0 Mujer: 45.5 Kg para los primeros 150 cm de
talla (Aumentar 2.27 kg por cada 2.5 cm que
aumente la talla por encima de 150 cm)
0 Hombre: 47.7 Kg para los primeros 150 cm de
talla (Aumentar 2.72 Kg por cada 2.5 cm que
aumente la talla por encima de 150 cm)
0 Restar o sumar 4.5 kg al resultado final ,si el sujeto
es de contextura pequeña o grande
respectivamente. En los sujetos pequeños, restar
2.3 a 2.7 kg al valor 45.5 o 47.7 kg según el sexo,
por cada 2.5 cm por debajo de 150 cm de talla.
0 c) Índice de Broca
0 PI = Talla(cm) - 100
0 d) Fórmula de Perroult
0 PI = Talla(cm) – 100 +
[(Edad(años)/10)x(9/10)]
8. Respiratorio
0 Aumento peso volumen peso del tórax, restricción
abdominal
0 Aumento de la tasa metabólica
0 Consumo de O2 y producción de Co2
0 Disminución de la distensibilidad de la caja torácica
mayor en decúbito
9. Vía aérea superior
0 Limitación de los movimientos de flexoextensión
cervical, por las almohadillas grasas cervicotorácicas.
0 Apertura de boca limitada por la grasa
submnetoniana.
0 Disminución del diámetro de la vía aérea superior por
el aumento de tamaño de partes blandas, con
predisposición a la obstrucción, especialmente
durante el sueño.
0 Glotis alta y anterior.
10.
11. Cardiovascular
0 Exceso de masa corporal
0 ↑demandas metabólicas
0 ↑ gasto cardiaco (C.O.)
0 ↑ volumen sanguineo
0 Masa magra 70-80 % agua
0 Masa grasa 40-45 % agua
0 ↑ Volumen sistólico y trabajo sistólico incrementa en proporción
IMC
0 Dilatación/hipertrofia del ventrículo izquierdo.
12. Cardiovascular
0 Hipoxia/hipercapnia
0 Vasoconstricción pulmonar
0 Hipertensión pulmonar crónica
0 Fallo ventricular derecho.
0 ↑ riesgo de arritmias secundario a:
0 Hipertrofia
0 Hipoxemia infiltración grasa del sistema de conducción
cardiaco
0 ↑ catecolaminas, apnea del sueño.
15. Sistema endocrino y
metabólico
Glucosa
• Aumento de ingesta calórico
• Aumento de glicemia
• Hiperinsulinismo
• Intolerancia a los carbohidratos
• Retención de Na
• Diabetes
Ácidos grasos
• Aumento de triglicéridos circulantes
• Depósitos en los tejidos
• Aumento de la producción de colesterol HDL
• Formación de cálculos y enfermedad coronaria
16. Consideraciones en Obstetricia
0 ↑ riesgo de hipertensión crónica
0 Mayor dificultad de parto difícil o anormal e
incidencia de inducción del parto y cesáreas.
0 ↑ incidencia de macrosomía, con riesgos y dificultad
en el nacimiento.
0 ↑ pérdida mayor de sangre durante la cesárea, la
cirugía tiende a ser más larga, y mayores
complicaciones postoperatorias.
17. Consideraciones en Obstetricia
0 Aumento de la morbi/mortalidad fetal. Algunos
estudios muestran una mayor incidencia de distress
fetal.
0 La pérdida de la función muscular intercostal durante
la anestesia espinal puede crear mayores porblemas
respiratorios en la parturienta obesa comparada con
la parturienta no obesa.
0 La posición supina y en Trendelenburg puede
disminuir más rápidamente la capacidad resudual
funcional aumentando la posibilidad de hipoxemia.
19. Consideraciones Farmacológicas
0 ↑ volumen de distribución
0 ↑ vida media de eliminación.
0 Aumento de la filtración glomerular
0 ↑ drogas no transformadas.
0 Los aumentos de depósitos grasos
pueden aumentar los requerimientos
para el aclaramiento de los anestésicos
solubles en la grasa.
20. Consideraciones Farmacológicas
0 Guia para la dosificación de ciertos anestésicos:
0 Sux: algunos sugieren dosis/total peso., otros sugieren -- 120-140
mg dosis absoluta para todos los pacientes.
0 Pancuronio: baja liposolubilidad, dosis/total peso.
0 Vecuronio: dosis/peso corporal magro -- recuperación prolongada.
0 Atracurio: dosis/total peso--tiempo de recuperación no se altera.
0 Fentanilo: dosis/total peso.
0 Alfentanilo: dosis/peso magro corporal.
0 Benzodiazipinas: dosis/total peso.
21. Consideraciones Farmacológicas
Guía para la dosificación de ciertos anestésicos:
0 Thiopental: Altamente lipofílico--usar dosis altas absolutas--
esperar mayor duración de acción.
0 Lidocaina (IV): dosis/total peso.
0 Anestésicos locales epidural/espinal: dosis/peso corporal
total, pero disminuir dosis entre 20%-25%.
0 Agentes inhalatorios: el metabolismo de los agentes
inhalatorios está aumentado por encima de los pacientes no
obesos. Son vistas concentraciones más altas de fluor con el
enflurane y metoxiflurane en comparación con los no obesos.
22. Manejo Anestésico
Prequirurgico:
0 Evitar opioides y sedación.
0 Bloqueantes H2 , metoclopramida, son apropiados.
0 Evitar inyecciones intramusculares (IM) debido a la
absorción impredecible.
0 Electrocardiograma (EKG): buscar, isquemia, arritmias,
pruebas de esfuerzo, & hipertrofia.
0 Rx de torax: examinar tamaño del corazón & vasculatura
pulmonar (para evidenciar la hipertensión pulmonar).
0 Considerar evaluación cardiovascular de confianza.
23. Manejo Anestésico
0 Intraoperatorio:
0 Considerar regional, si es posible & no contraindicada.
0 Apropiado manguito de tensión arterial no invasiva es
importante, si es demassiado corto, la presión
sanguinea será sobre estimada ( la longitud deberia
exceder la circunferencia del brazo en un 20 % ).
25. Manejo Anestésico
Inducción:
0 Estar preparados para una intubación
dificil y a dificultad para la ventilación
con mascarilla.
0 La inducción puede causar colapso de la
vía aérea produciendo una obstrucción
de la vía aérea superior.
0 Considerar la intubación despierto (con
mínima o ninguna sedación): evitar
colapso de la vía aérea con la inducción.
0 Considerar tener un kit de traqueostomia
y un cirujano preparado por si es
necesario el manejo de la vía aérea
urgente
26. Manejo Anestésico
Mantenimiento:
0 La combinación epidural/general puede ser beneficiosa
por disminuir los requerimientos de anestesia general.
0 Considerar una anestesia balanceada disminuyendo las
dosis requerida de cada agente.
0 Considerar el uso de agentes de corta diración (ej.:
alfentanilo, propofol, midazolam, atracurio), y evitar usar
agentes de acción prologada. (ej.: morfina, pancuronio)
0 Ventilador:
0 Usar volúmenes corrientes grandes -- 15-20 ml/kg de peso
corporal ideal.
27. Manejo Anestésico
0 Postoperatoria:
0 Incremento de la mortalidad -- 6.6% vs. 2.7 %
en no obesos.
0 Proporciona un buen alivio del dolor -- las
dosis deben ser basadas en el peso corporal
ideal.
0 La vía epidural es preferida porque esta
permite administrar dosis más pequeñas
que la vía IV.
0 Deben esperarse disminuciones de las
capacidades pulmonares al menos 5 días del
postoperatorio.
0 La obstrucción aguda de la vía aérea es más
probable en pacientes obesos cuando además
tienen apnea del sueño.
28. Manejo Anestésico
Postoperatoria:
0 Aumento de la incidencia de infección de la herida.
0 Incremento de la incidencia de enfermedad tromboembólica y
embolismo pulmonar (casi 2 veces más que en los no obesos).
0 Medidas para prevenir complicaciones pulmonares:
0 Dejar a los pacientes en posición semi sentada (30 - 45 grados).
0 Comenzar pronto con fisioterapia respiratoria.
0 Uso nocturno de presión positiva continua de la vía aérea de 10-15
cm H2O, si hay presencia de Apnea del Sueño Obstrucitva.
0 Extubar sólo cuando esté completamente despierto. Considerar
tener un cirujano entrenado para traqueotomía de emergencia
(especialmente si el paciente ha tenido dificultad de intubación).
a) Incremento del volumen circulante(10), a causa del incremento de masa corporal; se incrementan
proporcionalmente el volumen sanguíneo y el plasmático.
b) Incremento del gasto cardíaco(10), por el aumento del flujo sanguíneo a través del tejido graso
en términos absolutos, aunque se mantiene normal el flujo relativo (2-3 ml/100 g/min).
Los flujos sanguíneos regionales permanecen normales, salvo un incremento próximo al
20% en el flujo esplácnico(16).
c) Hipertensión arterial sistémica asociada frecuente.
d) Alteraciones de la contractilidad ventricular por incremento crónico de precarga (volumen circulante),
postcarga (resistencias vasculares sistémicas elevadas por la hipertensión) y gasto
cardíaco, con hipertrofia ventricular izquierda y aumento del tamaño de su cámara. La función
contráctil y la fracción de eyección inicialmente se mantienen normales(18), pero posteriormente
la fracción de eyección no puede incrementarse proporcionalmente a las abruptas
demandas de gasto cardíaco durante el ejercicio(19), aumentando crónicamente la presión
telediastólica del ventrículo izquierdo y la presión capilar pulmonar.
e) Hipertensión pulmonar, a causa del incremento de volumen circulante pulmonar y la vasoconstricción
pulmonar hipóxica resultante de las complicaciones respiratorias
Comparados con personas de peso normal, los obesos severos presentan una prevalencia
entre 5-15 veces superior de cardiopatía isquémica, entre 2-11 veces superior de hipertensión
arterial, más de 5 veces superior de enfermedad vascular periférica, entre 5-25 veces más de diabetes
mellitus y casi el doble de litiasis biliar(28). La tasa de mortalidad global se sitúa entre 12
veces mayor de la esperada en obesos severos entre 25-34 años y 2 veces superior en obesos
entre 65-74 años(29). La incidencia de muerte súbita es hasta 40 veces mayor que en la población
general
Lofateo izq, ramped derecha
Colocar al paciente en “posición en rampa”,
elevando la porción superior del tronco y la
cabeza 20 a 30°, con objeto de alinear el meato auditivo externo y el hueco supraesternal, antes
de la inducción e intubación traqueal
La obesidad mórbida, reconocida históricamente
como uno de los factores de riesgo de vía
aérea difícil, hoy, a la luz de la experiencia en cirugía
bariátrica, no constituye un factor de riesgo por
sí misma, excepto en presencia de predictores de
difi cultad reconocidos y de SAOS
