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Les effets immédiats des corticostéroïdes inhalés dans l'asthme aigu ...

Les effets immédiats des corticostéroïdes inhalés dans l'asthme aigu
Gustavo J. Rodrigo, MD
Chest 2006; 130:1301-1311


Résumé et présenté au Journal Club de Saint Luc par CABALLE Isabelle et DESCLAUX Nicolas

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  • Les effets immédiats des corticostéroïdes inhalés dans l'asthme aigu Gustavo J. Rodrigo, MD CABALLE Isabelle - DESCLAUX Nicolas Chest 2006; 130:1301-1311
  • objectifs
    • Analyser les impacts cliniques immédiats des corticostéroïdes inhalés (ICS) sur des patients atteints d’asthme aigu.
  • introduction
    • - définition de l’asthme
    • - la médication sur crise sévère
    • - les corticostéroïdes : effets génomiques et non génomiques
  • Mécanismes d’action des effets non génomiques
    • ICS baisse du débit sanguin dans les muqueuses des VA par action non génomique (max à 30 min)[16].
    • Activation sympathique par inhibition des récepteurs EMT post synaptiques
    • vasoconstriction
    • diminution du débit sanguin
  • But de l’étude
    • analyser l es meilleure s preuve s des effets cliniques immédiats des ICS sur la crise d’asthme aiguë.
    • Problématique :
    • L’association ICS + ß2 agonistes diminue-t’elle les admissions en hôpital ou/et augmente-t’elle le nombre de sorties des urgences ?
  • Matériel et méthodes
    • 5 stratégies de recherche
    • 4 critères d’inclusion
    • Analyse statistique : méta-analyse
  • Résultats
    • 17 études : 6 sur adultes et11 sur enfants
    • randomisées, en double-aveugle, groupe contrôle placebo.
    • 1133 sujets : 470 adultes + 663 enfants
    • ≠ ICS utilisés (beclométhasone, dexaméthone, flunisolide, budesonide, fluticasone) donnés en aérosol doseur (7) ou nébuliseur (10).
    • 3 types de protocole :
    • - ICS vs placebo (8 études)
      • - ICS+SCS vs SCS (3 études)
      • - ISC vs SCS (6 études)
    • 2 modalités d’administration des ICS influant sur l’intensité du traitement :
    • « multiple dose » : 3 doses ou + avec intervalles ≤ 30 minutes (7 études).
    • « single dose » : 2 doses ou - avec intervalles ≤ 30 minutes, ou 1 dose ou + avec intervalles > 30 minutes (10 études).
  • Taux d’admission pour hospitalisation dans les 2 à 4 h du protocole
    • 7 études (N=601patients ; adultes et enfants)
    • 2 paramètres croisés : protocole / intensité du traitement ICS 4 groupes :
      • ISC vs placebo (MD)
      • ISC + SCS vs SCS (SD)
      • ISC vs SCS (MD)
      • ISC vs SCS (SD)
    • Baisse significative du taux admissions pour les patients traités par ICS , en particulier , pour la modalité MD, malgré l’hétérogénéité statistique
    • 1 étude aux résultats contraires : Schuch et al . : SCS > ICS .
  • Taux de sortie des services d’urgences après 2 à 3 h de protocole
    • 6 études (N = 545 patients)
    • 2 paramètres croisés : protocole / intensité du traitement ICS 3 groupes :
      • ISC vs placebo (MD)
      • ISC + SCS vs SCS (SD)
      • ISC vs SCS (MD)
    • Pour toutes les études : ICS une proportion de sorties des services d’urgences significativement plus grande.
    • ISC en MD probabilité de sortir des services d’urgences x 4,7.
    • Résultat statistiquement homogène.
  • Spirométrie
    • 7 études (enfants et adultes)
    • 3 paramètres croisés : temps / protocole / intensité du traitement ICS 4 groupes :
    • Mesures du PEF et/ou du FEV1 à 60 min, 120 min et 180 à 240 min selon :
      • ISC vs placebo (SD)
      • ISC vs placebo (MD)
      • ISC + SCS vs SCS (SD)
      • ISC vs SCS (MD)
    • Amélioration significative homogène du PEF et hétérogène du FEV1.
    • Effet dose - dépendant = bénéfice > sur le PEF avec des doses multiples de ICS.
  • Autres résultats
    • Baisse significative des scores cliniques après traitement aux ICS vs placebo ou SCS.
    • amélioration dose-dépendante des signes cliniques.
    • Pas d’effets secondaires majeurs des ICS.
  • Discussion (1)
    • But de cette revue systématique : analyser l es meilleure s preuve s des effets cliniques immédiats des ICS sur la crise d’asthme aigue.
    • ICS baisse du débit sanguin dans les muqueuses des VA par action non génomique [16]
    • [16,17] pas d’améliorations significatives de la conduction des VA ou paramètres pulmonaires fonctionnels en rapport avec les réponses du débit sanguin dans les VA. Or, spirométries réalisées 60 min après injection de ICS en SD.
    • Patients avec obstruction moyenne à modérée en état stable.
    • Donc, effets cliniques rapides (avant 60 min)≠ mécanismes génomiques
    Discussion (2)
  • Cette méta analyse confirme:
    • L’administration de doses répétées de ICS à intervalles de temps courts (MD) induit :
    • Une baisse significative du taux des admissions pour hospitalisation dans les 2 à 4 h suivant le protocole (seuls 10 sujets traités sur 133)// non négligeable vu les frais que ces admissions représentent dans les dépenses de santé consacrées à l’asthme !
    • Une amélioration plus rapide que placebo ou SCS, augmentant la probabilité d’une sortie plus précoce des urgences .
    • LE + IMPORTANT = relation dose - temps d’administration (> dose totale administrée)
    • des bénéfices rapides tant cliniques que spirométriques (1 à 2 h).
    • Le meilleur bénéfice en spirométrie : ICS en doses multiples combinés avec des β agonistes .
  • Points forts
    • Éviter les biais méthodologiques par une stratégie systématique :
      • Randomisée
      • Double aveugle
      • Mesures effectuées à ≤ 4h du protocole pour limiter confusion effets génomiques et non génomiques ;
    • Homogénéité des études incluses en terme de sévérité de base de la crise d’asthme =modérées à sévères (échelle de GINA : 3 à 4).
  • Limites
    • La qualité et la quantité des recherches existantes
    • La manière de reporter les données
    • importance du moyen d’administration des ISC : la nébulisation peut être inefficace pour traiter une crise d’asthme sévère !
      • * 2 études [48, 49] : doses adéquates de β agonistes en aérosol doseur (MDIs)+ chambre d’expansion bronchodilatation supérieure, - effets secondaires et – temps aux urgences que doses conventionnelles par nébulisation
  • Implications pratiques
    • Buts du traitement en cas d’exacerbation de l’asthme :
    • Maintenir une SaO 2 correcte = supplémenter en O2.
    • Réduire l’obstruction bronchique par administration répétée de bronchodilatateurs à action rapide.
    • Réduire l’inflammation des VA.
    • Prévenir une nouvelle crise par administration de SCS.
    • Conclusion de la revue : en faveur de l’utilisation de ICS en cas d’exacerbation pour leurs effets précoces et probablement non génomiques [50] !
  • Recommandations
    • Fluticasone ou budesonide par aérosol-doseur avec chambre d’expansion ou nébuliseur toutes les 10 à 30 min.
    • Dose minimale efficace à nébuliser :
    • 500 µg toutes les 15 min
    • 800 µg toutes les 30 min
    • Plus on augmente les doses, plus traitement efficace.
    • Période minimale d’administration = 90 min; mais bénéfices augmentent avec le prolongement du traitement.
  • Perspectives de recherches
    • Clarifier les relations entre les doses administrées, la sévérité de la crise d’asthme et la réponse au traitement.