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Varices de  miembros inferiores unsaac
 

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    Varices de  miembros inferiores unsaac Varices de miembros inferiores unsaac Presentation Transcript

    • UNIVERSIDAD NACIONAL SAN ANTONIO ABAD DEL CUSCOCarrera Profesional de Medicina HumanaEncuentra las videosclases en: http://www.youtube.com/channel/UCgZGxUTlxGuZV3MYDcLWEBg?feature=watch
    • UNIVERSIDAD NACIONAL DE SAN ANTONIO ABAD DEL CUSCOFACULTAD DE MEDICINA HUMANACARRERA PROFESIONAL DE MEDICINA HUMANADOCENTE: Dr. AMERICO MORALES ALFAROALUMNO : CARLOS HANAMPA ROQUECUSCO, JUNIO 2013
    • A.- DEFINICIÓN Se denomina comúnmente várices de losmiembros inferiores a las dilataciones patológicas(tortuosas) del plexo venoso superficial.
    • B.- BREVE RECUERDO ANATÓMICO DE LAS VENAS DEMIEMBROS INFERIORES Sistema venoso profundo Sistema venoso superficial Sistema venoso comunicante
    •  Sistema venoso profundoTibialesanterioresTibialesposterioresPeroneasTroncoTibioperoneoVenaPoplíteaSafenaexternaVenaFemoralsuperficialVenaFemoralProfundavenaFemoralcomúnvenaSafenainterna
    •  El sistema venoso superficialSistema comunicante:Ambas venas safenas en todo su trayecto emiten ramas queatraviesan la aponeurosis y desembocan en las venasprofundas de la pierna y el muslo, son las venas del sistemacomunicante, de gran importancia en la fisiología del retornovenoso.Vena Safena internaVena Safena externaVena dorsolateralinterna del pieVena dorsolateralexterna del pie,
    • VENA SAFENA INTERNAVENA SAFENAEXTERNAEl sistema venososuperficial
    • Según su etiopatogenia, se clasifica a las várices en: Primitiva, también llamadas esenciales o idiopáticas Secundarias1.- Várices primitivas. Existen factores predisponentes y desencadenantes. El factor predisponente más importante es la herencia. Los factores desencadenantes comprenden el embarazo, la obesidad, la posiciónprolongada de pie y los traumatismos. Durante el embarazo actúan dos mecanismos patogénicos: la vasodilatación venosapor acción de estrógenos y progesterona, y la compresión uterina del sistema venoso,que genera hipertensión. La obesidad.- ya que el aumento de peso suele asociarse con la aparición de várices ocon agravación de las preexistentes. Las personas que durante su trabajo permanecen de pie por períodos prolongados sonpropensas a las várices. También pueden aparecer várices en territorios venosos superficiales previamentetraumatizados.C.- ETIOPATOGENIA
    • CLASIFICACIÓN DE LAS VÁRICES PRIMITIVAS.El examen clínico y los procedimientos diagnósticoscomplementarios permiten clasificar a las várices encuatro grados: GradoI: telangiectasias y microvenas no mayores de 2mm GradoII: várices de la safena interna y accesorias Grado III: várices de la safena interna y externa,perforantes y comunicantes Grado IV: várices de safena interna y extema,perforantes y comunicantes, con golfos venosos.
    • 2.- VÁRICES SECUNDARIAS. La tromboflebitis profunda, al producir la obstrucción delsistema venoso y/o destruir las válvulas, favorece el desarrollode circulación colateral a través del sistema venoso superficial. Las fístulas arteriovenosas congénitas se asocian por logeneral al síndrome de Klippel-Trenaunay o a otrasangiodisplasias venosas o arteriales. Las fístulas arteriovenosas adquiridas son por lo comúnconsecuencia de traumatismos abiertos y pueden ocurrir tantoen vasos superficiales como profundos. Asimismo, los traumatismos leves y repetidos, que lesionanprogresivamente las paredes venosas, pueden provocar várices. El análisis de los mecanismos patogénicos antes descriptosavala el concepto, actualmente aceptado, de que en lasvárices primitivas, la insuficiencia valvular es secundaria ala dilatación varicosa. Por el contrario, en la tromboflebitisprofunda, la dilatación varicosa superficial es el resultadode la insuficiencia valvular y las várices sólo representanuna circulación colateral.
    • CLASIFICACIÓN DE LAS VARICES POR SU FORMA YDISTRIBUCIÓN. Variculas: se presenta como filamentos. Varices en forma de red subcutánea(telangiectasia). Varices colaterales: de forma variable ydistribución difusa. Varices tronculares: generalmente ampulosas oserpiginosas. Dependen de un tronco venosoprincipal.
    • Definiciones• Telangiectasias: venas dilatadas con calibre entre 0,1 y1mm en la dermis.• Venulectasias: venas dilatadas con calibre > 1 hasta 2mmen la hipodermis.• Várices reticulares: venas dilatadas con calibre >2 hasta4mm en la hipodermis. No palpables comunicadas con elsistema profundo a través de perforantes.• Várices tronculares: >4mm de diámetro; palpables, contrayecto bien definido
    • A.-TELANGIECTASIAS0.1 – 1 mm de diametroB) VENULECTASIASmás de 1mm de diametro)
    • C) VENAS RETICULARES E) VENAS TRONCULAREScalibre >2 hasta 4mm >4mm de diámetro
    • CLASIFICACION DE HACHI.-VARICES DEL TERRITORIO DELA SAFENA INTERNAII.-VARICES DEL TERRITORIODE LA VENA SAFENA EXTERNAArnoldi, C.C. The aetiology of primaryVaricose Veins. Dan. Med. Bull.1957,4,102-107.
    • CLASIFICACION DE HACH:I.-Várices del territorio de lavena safena interna:Grado 1: várice de la rama lateralincipiente de la vena accesorialateral.Grado 2: várice de la rama lateralincipiente de la vena accesorialateral y de la vena safenaaccesoria.Grado 3: Con insuficiencia de lasramas laterales del muslo, así comode la vena arqueada anterior yposterior.Grado 4: con destrucción detodas las válvulas troncales y delas ramas laterales.Arnoldi, C.C. The aetiology of primary VaricoseVeins. Dan. Med. Bull. 1957,4,102-107.
    • II.-VÁRICES DEL TERRITORIO DE LA VENA SAFENA EXTERNA:Grado 1: várice de la rama de conexión a la vena arqueadaposterior.Grado 2: rama lateral insuficiente en la pantorrilla, medial ylateral. todo el trayecto de la vena safena externa desde el huecopoplíteo hasta el centro de la pierna, es insuficiente.Grado 3: marcada várice de rama lateral de la pierna y posibleunión distal al tronco de la vena safena interna medial. Todas lasválvulas del trayecto de la vena safena externa, desde ladesembocadura en la vena poplítea hasta el maléolo externo, soninsuficientes.Arnoldi, C.C. The aetiology of primaryVaricose Veins. Dan. Med. Bull. 1957,4,102-107.
    •  Alrededor del 30 % de la población mundial padecevárices. En diversas series la incidencia de esta patología es 4veces más frecuente en las mujeres, aunque estopodría deberse a que son más proclives que losvarones a la consulta médica por causa estética. En cambio, la edad está estrechamente relacionadacon la aparición de várices. A los 60 años la incidenciade várices es 4 veces mayor que a los 20 años.D.- EPIDEMIOLOGÍA
    • REVISTA CHILENA CRG 2007: PREVALENCIA DEVARICES EN M`S I`S EN PERSONAL DEL HOSPITAL DECLÍNICASEdad de aparición de varices10 - 19 17%20 – 29 51%30 - 39 21%40-49 9%Mayor de 50 2%
    • 1. Herencia:2. Embarazo:3. Edad:4. Ortostatismo prolongado5. Otros factores:E.- FACTORES DE RIESGO
    • 1.-Presentación clínica. La presencia y severidad de lossíntomas de las varices no se correlacionan en absolutocon el tamaño de las mismas. Los síntomas másfrecuentes son: sensación de pesadez. Cansancio. Dolor. Quemazón. Picor. Parestesias (hormigueos).La clínica característicamente empeora con el calor, enperiodo estival, los primeros días del ciclo menstrual, alsentarse o al estar mucho tiempo de pie y mejoran conla marcha o con la elevación de la extremidadF.- DIAGNÓSTICO
    • La clínica se ha dividido en grados para la mejorvaloración del paciente con varicesGrado I: limitado a la aparición de varios en sus distintasformas y tamaños.Grado II: síntomas ortostaticos (pesadez, cansancio,edema, calambre, dolor, adormecimiento de losmiembros inferiores).Grado III: síntomas de sufrimiento cutáneo aparecen(hipopigmentación de la piel, prurito, atrofia de la piel)generalmente esta sintomatología se produce en laparte inferior de la pierna.Grado IV: constituyen los grados más avanzados que hayulceras feblostaticas (ulcera varicosas que se presentanen la parte interna de la piel), generalmente a nivel delos maléolos internos. Si las ulceras se encuentran enmaléolos externos el problema es arterial
    • 2.- Examen físico.Otros hallazgos de la inspección son: El edema maleolar, La hiperpigmentación La úlcera. El examen físico incluye también una serie depruebas clásicas para investigar la insuficiencia delas safenas y perforantes y la permeabilidad delsistema venoso profundo..
    • 3.- Pruebas Clínicasa.- Prueba de Brodie-Trendelenburg.Investiga la suficiencia valvular de la safena interna y de lasperforantes. Se la realiza elevando el miembro inferior paravaciar el sistema venoso, después de lo cual se coloca unlazo de goma por debajo del cayado de la safena interna y sepone al enfermo de pie: Si después de 20 a 30 segundos, las venas aparecencolapsadas y al retirar el lazo se rellenan, esto indicainsuficiencia valvular de la safena. Si con el lazo colocado las várices se rellenan nuevamente,esto indica insuficiencia de perforantes Si al retirar ahora el lazo, la dilatación venosa aumenta másaún, esto indica que además existe insuficiencia valvularsafena
    • Prueba de TrendelemburgPrueba PositivaPrueba NegativaPrueba doblementePositiva
    • b.- Prueba de Perthes. Investiga la permeabilidaddel sistema profundo. Con el paciente en posiciónde pie y las várices evidentes, Se coloca un lazo degoma en la raíz del miembro. Si luego de hacercaminar al enfermo, las várices desaparecen, elloindica permeabilidad del sistema profundo. Si lasvárices persisten y el miembro se hace doloroso, elsistema profundo está obstruido.
    • Prueba de Schwartz( Signo de la oleada) Evalúa el estadovalvular superficial, tiene valor solo si espositiva.Al percutir con los dedos de la mano setransmite una onda de sangre. Si lasválvulas superficiales son competentesse transmitirá sólo en sentidoascendente, si lo hace en sentidodescendente es patológico.Pruebas Clínicas del Sistemavenoso superficial
    • 4.- Estudios complementarios.Por su no invasividad y repetibilidad, los métodos diagnósticosque utilizan el efecto Doppler son actualmente de primeraelección.a.- Estudio Doppler. El ultrasonido Doppler permitediagnosticarla permeabilidad u obstrucción de los diferentesvasos y las insuficiencias valvulares, tanto de las venassuperficiales (válvula ostial) como de las profundas.b.- Dúplex scan. El eco-Doppler modo B permite identificarmorfológicamente el vaso, y en tiempo real registra su flujo.Puede visualizar directamente las válvulas, así como trombosadheridos o flotantes. Utilizando transductores de 10 MHz seobservan venas de 2 mm de diámetro, e incluso venas máspequeñas pueden ser investigadas con transductores demayor frecuencia.
    • c.- Pletismografía.Determina los cambios de volumen sanguineo de la extremidad que resultande la actividad respiratoria o de la compresión proximal de las venas. Aunqueexisten distintos métodos pletismográficos, los más empleados son lapletismografía neumática y la de anillos de mercurio (strain gauge)..d.- Flebografía. Consiste en la visualización de las venas mediante lainyección de sustancias radioopacas. La flebografía puede ser directa (porpunción o cateterización) o indirecta (arterioflebografía). La flebografía másampliamente usada sigue siendo la directa, ya sea ascendente o descendente.La flebografía ascendente se realiza mediante la inyección del contraste através de una aguja en una vena dorsal del pie, o mediante la cateterización dela vena safena interna. La inyección debe ser monitoreada por radioscopia y sedeben obtener imágenes del miembro en reposo y después del ejercicio. Estasúltimas permiten evaluar el desagüe venoso y los reflujos patológicos..e.- Flebografía radioisotópica. La flebografía que resulta de la inyección desustancias radiactivas brinda imágenes de menor definición.
    • G.- TRATAMIENTO
    • A.- VÁRICES GRADO I.1.- La escleroterapia es el tratamiento indicado en las telangiectasias.Consiste en la inyección de sustancias esclerosantes, ya sea en formaintravascular o zonal. En ambas formas se produce una flebitis químicaque hace desaparecer las telangiectasias. Se utilizan polidecanos endistintas concentraciones (0,5 a 1 %) y soluciones.Detergentes: Morruato de sodio Etanolamina oleato Sotradecol (tetradecil sulfato sódico) Polidocanol Glicerina…Sustancias hipertónicas Suero salino hipertónico. Sclerodex (25% dextrosa y 10% cloruro sódico) Yodo poliyodado…Toxinas celulares
    • ESCLEROTERAPIAINDICACIONES: Telangiectasias 1 mm Varicosidades 1-3 mm. Sin reflujo valvular Venas residuales postoperatorias Malformaciones venosas Várices hemorrágicasCONTRAINDICACIONES Embarazo y Lactancia Afecciones febriles y procesos infecciosos Inmovilidad del pacientes Obesidad Insuficiencia arterial concomitante Alergia al esclerosante Coagulopatías Secuela postflebítica Micro y Macroangiopatía
    • QUIMICASol. Salina Hipertónica : 20%Polidocanol 5% Oleato de Etanolamina 0,5% - 5% 0.5%-3% Tetradecil sulfato de sodio (STS)Tisi PV, Beverley CA. Tratamiento con inyecciones esclerosantes para las venas varicosas(Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, número 4, 2004. Oxford,
    • Técnica de la Esclerosis Se marca en la piel con marcador . Con una solución de Dextrosa al 5% se rebaja laconcentración del Polidocanol del 3% a la deseada,pudiendo ser de 1% ó 0,5 %,. Para la preparación de la espuma se siguió la técnica creadapor Tessari y que en resumen es la siguiente: se toma 1 mlde esta solución y se mezcla mediante la utilización de dosjeringuillas desechables y una llave de tres vías, a unaproporción de 1 ml en 4 ml de aire ambiental, creando unflujo turbulento o de Venturi del líquido esclerosante, Elevamos la extremidad en un soporte metálico, a un ángulode 30 grados sobre el nivel horizontal Canalizamos entonces la vena a tratar y lentamenteadministramos la espuma contenida en el interior de lajeringa, tomando en cuenta que la misma ha de entrar en elespacio vascular sin resistencia y en sentido de proximal adistal.
    •  Mediante la palpación podemos ubicar eldesplazamiento de la espuma en el vaso grueso, asícomo el vasoespasmo que se produce; mientras que enlas microvarices la desaparición de la red superficial nosindica la llegada al mismo del medicamento. Una vez introducido el medicamento, se retira lajeringuilla y se fija un paquete de torundas sobre el sitiode la punción con cinta adhesiva. Por regla general en las microvarices se empleado eluso de vendas elásticas por un periodo de 12 horasmientras que en las varices tronculares lorecomendamos por 30 días para deambular. A los 7 días retiramos la compresión local del paquetede torunda del lugar de la punción, y damos cita pararevaloración al cabo de los 30 días.
    • 2.-Láser de telangienctasias y venas reticulares:a. Está indicado en aquellas telangiectasias/venulectasias menores de3mm de diámetro y se usa en aquellas situaciones de resistencia a laesclerosis (que sigue siendo el gold-standard), en vasos no canulables yen fobias a las agujas. b. Contraindicaciones relativas son la piel oscura, embarazo,anticoagulación, enfermedades fotosensibilizantes o personas contendencia a la cicatrización hipertrófica o a hacer queloides. Deberealizarse por un equipo médico cualificado ya que no es una técnicainocua. c. Mecanismo de acción: la fototermólisis selectiva se fundamenta enel daño selectivo que una determinada longitud de ondaelectromagnética es capaz de provocar al absorberse preferentementepor un cromófobo determinado. El cromófobo es la hemoglobina d. En general, las venas canulables (3mm o mayores) deben tratarsemediante escleroterapia y las menores con técnicas de láser (menosinconvenientes cosméticos que la microesclerosis). e. Resultados: el 90% de los pacientes se encuentran claramentesatisfechos cuando se les pregunta pocos meses después deltratamiento. El beneficio máximo se obtiene pues de forma gradual.
    • B.- VÁRICES GRADOS II, III Y IVLa cirugía es el único tratamiento utilizado en las várices degrados II, III y IV. Está especialmente indicada cuando existenevidencias de insuficiencia venosa crónica (hiperpigmenlación,celulitis, úlcera), tromboflebitis superficiales de repetición ohemorragia varicosaProcedimientos quirúrgicos.1.- Fleboextracción de la safena interna. Consiste en laextracción de la vena safena interna previaligadura de lastributarias del cayado.Se realiza una incisión en la ingle, sobre el cayado de la vena.Allí se disecan y ligan todas las tributarias, después de lo cualse liga y secciona la safena al nivel de su desembocadura.Posteriormente se efectúa una pequeña incisión transversalpor debajo del maléolo interno, para disecar y ligar a ese nivel lasafena interna.
    •  Se introduce un fleboextractor y se lo desliza a lo largo de lavena hasta hacerlo emerger por el extremo de la safenaligado en la ingle. Se fija la campana del fleboextractor al cabo inguinal de lasafena y traccionando del extremo inferior del instrumento seproduce la . Dado que la extracción se realiza por arrancamiento, esimprescindible comprimir durante varios minutos el trayectode la safena para evitar hematomas voluminosos. Minicirugía de las comunicantes, accesorias yperforantes.La extirpación de comunicantes.y accesorias se realizamediante miniincisiones sobre trayectos marcados en elpreoperatorio.La extracción de la vena se efectúa con agujas tipo crochet ypinzas. Fleboextracción de la safena externa. Se realiza medianteuna incisión poplítea (en el cayado) y otra maleolar. Laubicación del cayado puede requerir una ecografía o unaflebografía intraoperatoria
    • Otros procedimientos.La cura quirúrgica conservadora hermodinámica(CHIVA) se basa en la ligadura selectiva de los reflujosvenosos, determinados mediante estudio Doppler ydúplex scan. La valvuloplastia de la safena internapersigue la cura de las várices mediante el tratamientode la insuficiencia valvular safena.Los objetivos del CHIVA son: Fraccionamiento de la columna de presión paradisminuir la presión hidrostática Interrupcion de los shunts veno-venosos Preservacion de la perforantes de reentradahacia unsistema venoso profundo continente
    • H.- COMPLICACIONES POSOPERATORIASLas complicaciones postoperatorias más frecuentesen la cirugía de las várices primitivas son: Los hematomas y la infección de las heridasoperatorias. La tromboflebitis profunda y el tromboembolismoson complicaciones infrecuentes cuando se indicala deambulación precoz. La lesión intraoperatoria de la vena o de la arteriafemoral es una complicación excepcional, debidapor lo general a inexperiencia Ocasionalmente puede ocurrir linfedema porsección de conductos linfáticos.
    • I.- PREVENCION En trabajos que requieran estar mucho tiempo de pie: usarmedias elásticas. No usar medias no elastizadas, con bordes elásticos muyajustados en piernas o muslo, ya que impiden el retorno venososuperficial del miembro inferior. Mantener un peso adecuado Evitar la exposición del calor directo sobre las piernas (estufas,inmersión en agua caliente) y exposición al sol durante muchashoras, en verano. Cuando se tiene várices groseras, no es aconsejable el uso deAnticonceptivos Orales, por riesgo de trombosis o tromboflebitis. Alimentación equilibrada: alimentos ricos en fibras y vitamina C. Durante el embarazo debe usar medias elásticas y seguir losconsejos del médico tratante. Los ejercicios reglados, ayudan a mejorar el retorno venoso. Evitar las depilaciones de miembros inferiores con ceras oproductos similares.
    • COMPRESION mmHG IndicacionesBAJA 10 -15 ProfilácticasMEDIANA 15 - 20 TerapéuticasFIRME 20 - 30 PostQx -TerapéuticasEXTRA-FIRME 30 -40 PostQx - TerapéuticasCullum; EA Nelson; AW Fletcher; TA Sheldon Cochrane Rev Abstract 2004. © 2004 The Cochrane Collaboration
    • BIBLIOGRAFIA Cirugía de Michans. 5ta edición. Editorial el Ateneo. 2008 SCHWARTZ. PRINCIPIOS DE CIRUGÍA. 9na edición. 2011. Ed.McGraw Hill Interamericana Hernández -Rivero I. Utilización de laescleroterapia con espumaenRevista Cubana de Medicina General Integral .2010; 26(3)576-582 úlceras varicosas de miembros inferiores. Daniel García . VARICES DE MIEMBROS INFERIORESPrevención y tratamiento. www.drdanielgarcia.com.ar Riera del Moral. Angiología y Cirugía Vascular. HospitalUniversitario “La Paz”. Sanatorio Nuestra Señora del Rosario.Madrid . FABIOLA ESPINOLA. Prevalencia de várices en miembrosinferiores en el personal del Hospital de Clínicas. Tev.Chilena deCirugía. Vol 59 - Nº 5, Octubre 2007; págs. 342-347